НАРКОЗ

Принято различать так называемый чистый наркоз, когда применяют какое-либо одно наркотическое вещество (эфир, хлорэтил, закись азота, циклопропан и др.), и так называемый комбиниро­ванный наркоз, когда, например, при эфирном наркозе прибегают дополнительно к местной анестезии или внутривенный наркоз сочетают с эфирным и т.

style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>В настоящее время применяют большое количество разнообразных наркотиков и анальгетиков. Мейер-Мей (Meyer-May) предлагает различать:

1)   средства, применяемые для подготовки к наркозу, и 2) истинные обезбо­ливающие вещества (газы). К первой группе он относит морфин, скопола­мин, атропин, барбитураты, авертин и углекислоту, ко второй группе— эфир, хлороформ, хлорэтил, закись азота, циклопропан и др.

Заслуживает внимания классификация, предложенная В. И. Струч­ковым, согласно которой наиболее распространенные наркотические вещества распределяются на следующие группы: 1) жидкие (эфир, хлоро­форм, хлорэтил); 2) порошкообразные (нарколан, авертин, тиопентал- натрий, пентотал-натрий, гексенал, эвипан-натрий и др.); 3) газообразные (закись азота, циклопропан, нарцилен).

Способы введения наркотических веществ разнообразны. В зависи­мости от этого различают: 1) ингаляционный наркоз; 2) неингаляционный наркоз; 3) спинномозговую анестезию; 4) местную инфильтрационную ане­стезию; 5) охлаждение.

ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ

Эфирный наркоз. Эфир и в наши дни широко применяется в хирурги­ческой и акушерско-гинекологической практике.

Серный (этиловый) эфир Aether Sulfuricum — бесцветная, прозрачная жидкость, обладающая своеобразным запахом и летучестью.

Для целей наркоза применяют специально очищенный эфир, что обя­зывает проводить перед его применением одну из следующих проб на чистоту эфира:

1)     на фильтровальную бумагу наливают немного эфира, который уже через несколько минут испаряется, не оставляя при этом ни запаха, ни пятна. Появление запаха или пятна указывает на примесь сивушного масла и эфир считается непригодным для наркоза;

2)     смоченная эфиром лакмусовая бумага не должна краснеть;

3)     смесь 10 частей эфира и 1 части раствора йодистого калия при взбалтывании в закрытом сосуде на свету в течение часа не должна давать окраски;

4)     при испарении эфира с часового стеклышка не должно оставаться кисло реагирующего осадка.

Осложнения при эфирном ингаляционном наркозе зависят не только от недоброкачественности эфира, но и от способа его применения. Разли­чают два способа дачи эфирного наркоза — открытый и закрытый. В пер­вом случае эфир наливают каплями на открытую маску Шиммельбуша, в связи с чем часть его испаряется в воздух и больная тем самым не под­вергается действию высоких концентраций эфира. Маска Шиммельбуша, как известно, закрывает только нос и рот, не плотно прилегает к лицу больной и воздух легко проникает под маску.

При закрытом методе эфирного наркоза пользуются большой маской, которая покрывает все лицо и достаточно плотно к нему прилегает. В глу­бине купола маски укреплены марлевые тампоны, которые периодически смачивают небольшими порциями эфира. При этом способе испарение эфира в воздух крайне ограничено, но больная подвергается действию сравнительно высокой концентрации эфира. Наблюдается клиническая картина удушения, в силу чего этот «удушающий» метод применения эфирного наркоза надо признать менее рациональным, чем открытый капельный способ.

Появление маски Омбредана, впоследствии видоизмененной Садовенко (рис. 2), значительно облегчило технику эфирного наркоза, позволило сравнительно легко регулировать поступление эфира в дыхательные пути оперируемой больной. Маска Садовенко имеет резервуар, заполненный войлоком. Через верхнее отверстие резервуара вливают 50—100 мл эфира, который впитывается войлоком. Маска плотно прилегает к лицу, закрывает рот и нос оперируемой. Через боковое от­верстие маска соединяется с мешком из животного пузыря, позволяющего нарко­тизатору легко наблюдать за дыханием больной. Устройство маски позволяет ре­гулировать поступление эфира из резер­вуара путем повертывания стрелки.

Противопоказаниями к эфирному нар­козу являются: 1) нарушения кровообра­щения при заболеваниях сердечно-сосуди­стой системы, гипертоническая болезнь; 2) заболевания органов дыхания (пневмо­ния, тяжелые формы туберкулеза, острые распространенные бронхиты); 3) болезни печени, сопровождающиеся желтухой, циррозы; 4) заболевания почек (нефриты, нефрозы); 5) тяжелые степени кахексии, анемии.

Накануне операции и утром в день операции желательно подготовить желудочно-кишечный тракт очистительными клизмами.

Для усиления действия эфирного наркоза рекомендуется вводить за 30 минут до операции 1 мл 2% раствора пантопона или 1 мл 1% раст­вора морфина и 1 мл 0,1% раствора атропина.

Целесообразно применение базис-наркоза в виде внутривенного вве­дения гексенала (эвипан-натрия) или тиопентал-натрия (пентотал-натрия).

Ингаляционный эфирный наркоз желательно начинать не в опе­рационной, а в специально предназначенной для этой цели комнате. За неимением последней наркоз можно начать в предоперационной комнате.

Прежде чем приступить к наркозу, анестезиолог обязан проверить состояние своего наркозного столика, на котором должно быть загото­влено все необходимое как для обезболивания, так и для оказания необ­ходимой помощи в случаях осложнений при наркозе.

В распоряжении анестезиолога должны быть следующие инструменты и медикаменты: 1) роторасширитель, 2) языкодержатель, 3) корнцанги,

4)    стерильные марлевые салфетки, тампоны для туалета ротовой полости,

5)    почкообразный тазик для рвотных масс, 6) стерильные шприцы, 7) вазе­лин, 8) необходимые сердечные средства (20% камфарное масло, 10% кофеин), 9) лобелии (1% раствор), эфедрин (1% раствор), адреналин (в концентрации 1 : 1000).

Течение эфирного наркоза. Принято различать сле­дующие четыре основные стадии (фазы): 1) стадия анальгезии, характе­ризующаяся легким опьянением, ослаблением болевой чувствительности при сохраненных рефлексах; 2) стадия возбуждения, т.

Однако мы, как и С. М. Рубашов, склонны полагать, что следует учи­тывать, кроме описанных выше четырех стадий, еще две стадии: первая из них является стадией «вступления в н а р к о з» и послед­няя (шестая) — так называемая пос ленаркозная стадия. Эти стадии достаточно отчетливо выражены и их учет представляет боль­шое практическое значение. Так, стадия вступления в наркоз обязывает анестезиолога к исключительной бдительности, так как именно в этот момент идет «налаживание» наркоза во всех его звеньях.

Последняя, шестая, стадия — это посленаркозная стадия, т. е. «период после пробуждения больного от наркозного сна до прекращения запаха эфира в воздухе, выдыхаемом больным» (В. И. Стручков). Этот период, хотя и характеризуется сознательной адаптацией больной к окру­жающей обстановке, тем не менее по своему состоянию больная продолжает нуждаться в специальном уходе (туалет рта, жалобы на неудобное поло­жение тела, жалобы различного характера на субъективные ощущения, жажда и другие моменты). Именно в эти минуты присутствие наркотиза­тора и сестры, их заботливый уход и теплое слово значительно облегчают переживания больных, перенесших наркоз и операцию. Последняя стадия может продолжаться от нескольких часов до 1—2 суток.

В посленаркозной стадии чаще всего наблюдаются клинические сим­птомы различных осложнений в связи с перенесенным наркозом и опера­цией. Таким образом, деление клиники эфирного наркоза на 6 стадий является обоснованным и дисциплинирующим фактором.

Осложнения в течении эфирного наркоза, по данным В.

Из тяжелых осложнений наблюдаются остановка дыхания, паралич сердца, коллапс, которые могут иметь место как во время наркоза, так и в посленаркозном периоде. Из других осложнений следует указать на рвоту, обильное отделение слюны, отсутствие расслабления мышц. В посленаркозной стадии иногда наблюдаются осложнения со стороны органов дыхания, сердечная недостаточность, олигурия и ряд других осложнений различной степени тяжести.

Эфирно-кислородный наркоз

Стремление анестезиологов и хирургов снизить процент осложнений при эфирном наркозе привело к созданию специальной аппаратуры, с помощью которой представляется возможность применять эфирно-кисло­родный наркоз. Многочисленные наблюдения отечественных и зарубеж­ных хирургов и гинекологов свидетельствуют о том, что эфирно-кислород- ный наркоз вызывает наименьшие изменения в состоянии больного, дает быстрое наступление наркоза без выраженных стадий возбуждения, создает хорошее, глубокое обезболивание, легкий посленаркозный период и относительную безопасность во время наркоза. Преимущества эфирно-кис­лородного наркоза по сравнению с чистым эфирным очевидны. Количества поглощаемого эфира уменьшаются примерно в 2 раза, а число послеопера­ционных осложнений незначительно.

В настоящее время в Советском Союзе изготовляется аппаратура раз­личных систем, среди которых большой популярностью пользуются аппа-

Рис. 3. Аппарат для газового наркоза. Детали аппарата: дозиметр и регулятор кругообращения газов с абсорбером.

раты для эфирно-кислородного наркоза завода «Красногвардеец». Данный аппарат сконструирован таким образом, что представляется возможность проводить не только эфирно-кислородный наркоз, но и наркоз закисью азота и циклопропаном, пользуясь при этом открытым, закрытым и внутри- трахеальным методами дачи наркоза.

Аппарат (рис. 3) состоит из следующих составных частей: 1) редук­тора, 2) дозиметра, 3) регулятора кругообращения газов с абсорбером, 4) эфирницы, 5) маски с тройником и двумя гофрированными трубками и 6) тележки для аппарата с баллонами.

Конструкция аппарата позволяет вести наркотизирование с круго­обращением (рециркуляцией) газов, т. е. с использованием выдыхаемых больной паров эфира для повторного введения их в легкие. Выдыхаемая смесь очищается от углекислого газа и влаги путем пропускания ее через поглотитель (абсорбер) — натронную известь.

Помещаемая ниже схема аппарата для эфирно-кислородного наркоза (рис. 4) дает отчетливое представление о структуре и принципах закрытой системы наркотизирования, системы рециркуляции. Рециркуляция газов приводит в конечном итоге к экономии наркотизирующего вещества (в данном случае — эфира), уменьшению опасности чрезмерного охлажде­ния легких поступающим эфиром и, наконец, к охране воздуха операцион­ной от ядовитых наркотических газов. В клинике Центрального института усовершенствования врачей на базе Больницы имени С. П. Боткина нако­плен 15-летний опыт применения эфирно-кислородного наркоза при гинекологических операциях. Количество осложнений, связанных с нарко­зом, незначительно, степень их легкая, летальных исходов не было.

Рис. 4. Схема аппарата для кислородно-эфирного наркоза.

Внутритрахеальный (интубационный) наркоз

Внутритрахеальный наркоз был впервые осуществлен в эксперименте Н. И. Пироговым еще в 1847 г.

Во второй половине XIX столетия внутритрахеальный наркоз эфиром и закисью азота продолжал экспериментально разрабатываться рядом зарубежных и отечествен­ных авторов [Сноу (Snou), Мак Юэн (Mak Ewen), С. Кликович и др.[. В первой чет­верти XX века в разработке внутритрахеального наркоза приняли участие В. М. Мыш, H. Н. Бурденко, Г. Г. Стромберг, В. Н. Шамов и др. После второй мировой войны этот метод обезболивания был широко изучен в ведущих хирургических клиниках Совет­ского Союза (П. А. Куприянов, А. Н. Бакулев, Б. В. Петровский, М. А. Антелава, Е. Н. Мешалкин и др.).

При гинекологических операциях внутритрахеальный наркоз одним из первых начал с успехом применять Я. С. Рабинович с 1947 г.

Сущность данного вида наркоза заключается в том, что наркотическое вещество подводится к нижнему отделу трахеи.

При даче внутритрахеального наркоза используется аппарат для эфирно-кислородного наркоза. В дополнение к аппаратуре надо иметь набор внутритрахеальных трубок различных размеров с различными диаметрами просвета (от 8 до 12 мм). Трубки должны иметь определенный изгиб, соответствующий направлению дыхательных путей.

Для интубационного наркоза применяют эфир, закись азота, цикло­пропан, этилен и др.

Преимущества внутритрахеального наркоза перед эфирным масочным очевидны: 1) остановка дыхания в связи со спазмом голосовой щели исклю­чается; 2) скопление в дыхательных путях рвотных масс и слизи не может иметь места; в случае же скопления слизи, крови или пищевых масс последние удаляют при помощи отсасывателя; 3) точное дозирование •наркотического вещества и сокращение его количества; 4) в случае необ­ходимости возможно управляемое дыхание

ная накануне операции получает снотворное; утром, в день операции,

face="Times New Roman">Рис. 5. Интубация при впутритрахеальном нар­козе через рот и через нос.

Техника внутритрахеального наркоза. Боль­очищают кишечник. За 30 ми­нут до операции больной вводят 1 мл 1 % раствора морфина, а за 10—15 минут до операции—1 мл 0,1% ра­створа атропина для профи­лактики излишней секреции слизистой дыхательных пу­тей. Интубацию проводят че­рез нос или рот (рис. 5). Для того чтобы ввести вну’тритра- хеальную трубку, рекомен­дуется два способа предва­рительной подготовки. При первом способе производят анестезию слизистых оболо­чек неба, корня языка и вхо­да в гортань путем смазыва­ния 5% раствором кокаина или 1% раствором дикаина. В. И. Стручков во избежа­ние отравления дикаином или кокаином предлагает проводить анестезию 5—10% раствором новокаина, кото­рый дает достаточное обезбо­ливание. При втором спосо­бе подготовки больная полу­чает перед операцией базис- наркоз (пентотал-натрий, тио­пентал-натрий, гексенал или эфир). Предпочтение следует отдавать второму способу подготовки.

Трубку вводят под контролем пальца или гортанного зеркала, или ларингоскопа. После введения трубки ее соединяют с аппаратом для газового наркоза.

Течение интубационного наркоза имеет свои особенности. Так, например, стадия возбуждения выражена слабо, засыпание протекает спокойно, рвотного рефлекса, как это наблюдается при масочном эфирном наркозе, в данном случае не наблюдается. Сон наступает спокойно, пульс редкий, соответствует дыхательным экскурсиям. Спокойно протекает и стадия пробуждения; рвоты не наблюдается. Интубационную трубку удаляют в послеоперационной палате примерно через 1—2 часа после окончания операции.

По данным В. И. Стручкова, внутритрахеальный наркоз дает ослож­нения в большом проценте случаев (2, 5). Из осложнений следует отметить ларингиты, бронхиты, фарингиты, пневмонии. Ряд осложнений возникает в результате технических погрешностей (попадание трубки в один из бронхов, закупорка трубки слизью, кровотечение и др.).

Интубационный наркоз с применением мышечных релаксантов

Гинекологические лапаротомии имеют ряд особенностей и трудно­стей по сравнению с большинством общехирургических операций. Многие гинекологические операции являются сложными, продолжительными, в труднодоступной области малого таза, сопряжены со значительной трав­мой в наиболее чувствительных рефлексогенных зонах. Эти трудности во многом усугубляются спускающимися в малый таз петлями кишечника. Вот почему гинекологические лапаротомии принято выполнять в поло­жении Тренделенбурга, т. е. при значительном опускании головного конца тела больной. Положение Тренделенбурга не является физиоло­гичным; в таком положении развивается значительное нарушение оттока венозной крови от верхней половины тела, происходит венозный застой в головном мозгу. Венозное давление в шейных венах в положении Трен­деленбурга повышается до 600—700 мм водяного столба.

Тренделенбурговское положение приводит к нарушению легочной вентиляции за счет смещения диафрагмы в сторону грудной полости и ограничения движений диафрагмы лежащими на ней петлями кишеч­ника, прижимаемыми к тому же салфетками. Объем легочной вентиляции снижается примерно на 25% и более от исходного уровня.

Длительное (в течение 2—3 часов) пребывание больной в тренделен- бурговском положении может дать парадоксальную реакцию снижения артериального давления. Одной из причин этого явления можно считать депонирование крови в сосудах верхней половины тела. Подобное сни­жение артериального давления носит рефлекторный характер и насту­пает в ответ на повышение до определенных величин внутричерепного давления. Не исключена возможность нарушения мозгового крово­обращения местного характера. Таковы особенности тренделенбургов- ского положения больной во время операции.

В настоящее время большинство гинекологических лапаротомий выполняется под наркозом, причем для достижения необходимой степени расслабления мускулатуры наркоз доводится до глубоких уровней, обыч­но до третьего уровня III стадии наркоза. Длительное поддержание наркоза на такой глубине далеко не безопасно для больной. Эфир в кон­центрациях, необходимых для достижения третьего уровня III стадии наркоза, оказывает токсическое воздействие на различные органы. Наряду с этим III стадия наркоза характеризуется нарушениями дыхания, а в ряде случаев — почти полным прекращением грудного дыхания. Эти дыхательные нарушения усугубляются нахождением больной в тренде- ленбурговском положении и могут приводить к тяжелой стадии дыхатель­ной гипоксии. Учитывая нефизиологичность и опасность длительного нахождения больной в тренделенбурговском положении, а также токсиче­ское воздействие эфирного наркоза, проводимого на глубоких уровнях, хирурги, естественно, изыскивают новые методы и виды анестезии, кото­рые были бы безопасными и физиологичными для больной.

В настоящее время анестезиология располагает возможностями достижения полного расслабления мускулатуры с помощью мышечных релаксантов. В сочетании с ними стало возможным ввести в широкую практику безопасный поверхностный наркоз в стадии анальгезии. Легко достигаемое расслабление мускулатуры в свою очередь позволило отка­заться от значительных наклонов головного конца операционного стола и тем самым сделать положение больной при гинекологической операции более физиологичным. Применение мышечных релаксантов привело к управляемому дыханию на весь период операции; нарушения дыхания и связанные с ними гипоксические осложнения при этих условиях пол­ностью исключаются. Интубационный метод поверхностного ингаляцион­ного наркоза с применением мышечных релаксантов при гинекологиче­ских лапаротомиях получает широкое применение в гинекологических клиниках Советского Союза (Ф. А. Сыроватко, Е. А. Дамир, Д. К. Тонха, Г. П. Умеренков, Е. М. Капустин и др.).

Курареподобные веществ а в хирургической прак­тике впервые применили Гриффит и Джонсон в 1942 г. Наибольший кли­нический интерес представляет алкалоид кураре—тубокурарин, открытый в 1935 г. и в настоящее время хорошо изученный. Применение кураре- подобных веществ в сочетании с наркозом создает значительное рас­слабление поперечнополосатой мускулатуры, понижает тканевый обмен, что позволяет намного снизить общую дозу применяемого наркотического вещества.

«Применение кураре и курареподобных веществ основано на свой­ствах этих веществ прекращать химическое взаимодействие рецептивной субстанции мышечной клетки с ацетилхолином, который образуется на окончаниях двигательных нервов при их функционировании. Вслед­ствие этого блокируется передача импульсов в синапсах скелетной муску­латуры и наступает расслабление поперечнополосатой мускулатуры, столь необходимое при различного рода хирургических вмешательствах» (М. С. Григорьев и М. Н. Аничков).

Мышечные релаксанты не оказывают заметного действия на миокард, т. е. не обладают токсичностью [Грей (Gray)]. Применение курареподоб­ных веществ обычно углубляет наркоз, сами же по себе эти вещества обезболивающего эффекта не дают.

В настоящее время предложено много новых синтетических кураре­подобных веществ отечественного производства (диплацин, пиролаксон, дитилпн и др.), которые по своему действию не уступают импортному кураре и полностью его заменяют.

В хирургической практике применяются только релаксанты крайне периферического действия; релаксанты центрального действия в клини­ческой практике себя не оправдали. Принято различать релаксанты кон­курентного (недеполяризующего) и поляризующего типа.

Методика интубационного наркоза с при­менением мышечных релаксантов. Подготовка боль­ных к наркозу проводится в двух вариантах. По первому варианту боль­ная получает на ночь накануне операции и за 2—3 часа до операции сно­творные препараты из группы барбитуратов, в частности нембутал в дозе 0,1 г; за 1 —1¹∕₂ часа до операции производится инъекция 20 мг (1 мл 2% раствора) промедола и, наконец, за 5 минут до начала наркоза внутри­венно вводится атропин.

Второй вариант преследует цель потенцирования. Накануне опера­ции на ночь больная получает смесь, состоящую из 25 мг аминазина, 25 мг супрастина и 20 мг промедола. Ту же смесь больная получает за 3 часа до операции. За 30 минут до операции вводят подкожно 1 мл 2% раствора промедола и за 5 минут до начала наркоза — внутривенно атропин.

Больные, подготовленные к наркозу указанными способами, отме­чают глубокий, спокойный сон накануне операции; в день операции поведение больных спокойное, уравновешенное. Артериальное давлении у этих больных в операционной, как правило, не превышает уровня арте­риального давления, наблюдаемого в обычные дни в палате. Эти больные быстрее поддаются насыщению наркотическими веществами (эфир, закись азота).

Вводный наркоз обычно осуществляется с помощью барбитуратов короткого действия, в частности тиопентала-натрия. Методика вводного наркоза сводится к следующему. У больных молодого возраста при отсут­ствии патологии со стороны сердечно-сосудистой системы тиопентал при­меняется в 5% или 2,5% растворе, вводится быстро из расчета 2,5 мг на 1 кг веса больной. Расходуется при этом минимальная доза препарата, сон наступает быстро, наблюдается кратковременное апноэ. У больных пожилого возраста или с патологией сердечно-сосудистой системы тио­пентал применяется всегда в 2,5% растворе, вводится медленно, с большой осторожностью для профилактики опасного снижения артериального давления.

Вводный тиопенталовый наркоз противопоказан больным с брон­хиальной астмой. G наступлением вводного наркоза приступают к инту­бации трахеи в условиях полного расслабления мышц, достигаемого введением мышечных релаксантов. Для этой цели применяют чаще релак­санты деполяризующего типа (дитилин, листенон, миорелаксин, проку- ран). Действие этих релаксантов наступает очень быстро и таким образом интубация может быть выполнена в сроки, пока не закончилось действие тиопентала. Только после выполнения интубации анестезиолог приступает к проведению основного наркоза (эфирно-кислородный или закись азота.) Наркоз проводится на неглубоких уровнях (чаще на первом—втором). Точная дозировка наркотика во вдыхаемом воздухе осуществима на обычном наркозном аппарате «Красногвардеец» только при пользовании газообразными наркотиками, в частности закисью азота. Применяемая концентрация закиси азота (в смеси с кислородом) колеблется в пределах 66—75%. При проведении эфирного наркоза желательно использование аппаратов со специальными испарительницами с дозированной подачей наркотика (типа аппарата Макинтоша «ЭМО»).

Интубационный наркоз сочетается с введением мышечных релаксантов. В выборе релаксантов руководствуются характером операции, ее слож­ностью, продолжительностью, возрастом больной, отягощенностью анамне­за, состоянием сердечно-сосудистой системы, общим состоянием больной пе­ред операцией. При операциях продолжительностью в пределах одного часа применяются релаксанты короткого действия (листенон, дитилин, миорела­ксин) путем дробных инъекций по 25—50 мг через каждые 5—7 минут. Всего на операцию расходуется в среднем от 300 до 600 мг препарата. При опера­циях продолжительностью до 1¹∕₂ часов применяют комбинацию: для инту­бации — релаксант короткого действия (листенон, дитилин в количестве 50—100 мг); с появлением дыхательных движений вводят релаксант длительного действия — диплацин (в дозе 150—200 мг) или тубокурарин (в дозе 15—25 мг). Расход релаксанта на всю операцию обычно не превы­шает для диплацина 400 мг и для тубокурарина — 50 мг. Следует пом­нить, что после применения релаксантов длительного действия необхо­димо по окончании операции введение прозерина как антидота.

C появлением самостоятельного дыхания достаточной частоты и глу­бины у больных отмечается реакция на интубационную трубку. Анесте­зиолог удаляет при помощи электрического отсоса скопившуюся слизь из трубки и ротовой полости. По просьбе анестезиолога больная откры­вает глаза и показывает язык, что служит критерием окончания действия релаксантов, ибо их действие в последнюю очередь заканчивается в мыш­цах лица и шеи. Таким образом, больная переводится в палату будучи кон­тактной, что в значительной мере облегчает уход за больной в первые часы после операции.

Применение интубационного наркоза на поверхностных стадиях дает возможность добиться полного восстановления сознания больной сразу после окончания операции. При эфирном наркозе дача эфира прекра­щается с момента наложения швов на апоневроз, и анестезиолог произ­водит активную вентиляцию легких кислородом с целью быстрого уда­ления эфира из организма больной и ее пробуждения к моменту оконча­ния операции. В тех же случаях, когда наркотизирующим веществом является закись азота, дача ее прекращается только с момента наложения швов на кожу, так как закись азота очень быстро выводится из орга­низма.

Применение интубационного наркоза в комбинации с мышечными релаксантами позволяет проводить операции при слабо выраженном тренделенбурговском положении, а в ряде случаев — при гиризонталь- ном положении тела больной.

Данный вид анестезии может быть выполнен только специально под­готовленным анестезиологом и является методом выбора при длительных и травматичных полостных гинекологических операциях.

Газовый наркоз

Закись азота была открыта Пристли (Priestly) в 1776 г. Однако закись азота как наркотическое вещество стала известна с 1799 г., когда Деви (Davy) испытал его боле­утоляющее действие при зубной боли. Успешное применение газового наркоза в зубо­врачебной практике, а затем при кратковременных хирургических операциях отно­сится к 1860—1868 гг. Эндрюс (Andrews) и Бер (Ber) предложили применять закись азота в смеси с кислородом (1868—1878). С. К. Кликович впервые в мире(1880—1881) применил закись азота в качестве обезболивающего средства при родах. Он уже уста­новил процентное соотношение между закисью азота (80) и кислородом (20). Однако конец XIX и первая четверть XX столетия характеризуются только единичными сооб­щениями о применении закиси азота как обезболивающего средства. Начиная со вто­рой четверти текущего столетия в СССР появляется значительное количество работ, посвященных применению закиси азота преимущественно в хирургической и меньше в акушерской практике (Д. Ф. Мишин, Д. А. Арапов, М. Н. Аничков и М. С. Григорь­ев и др.). Чрезвычайно мало работ посвящено применению закиси азота в оперативной гинекологии (А. П. Горбунова, 1938; Я. С. Рабинович, 1956).

Закись азота (N₂O) — газ, в 1¹∕₂ раза тяжелее воздуха, не имеет цвета и запаха, слегка сладковатый на вкус. Закись азота без­вредна для организма. Действие газа отмечается вскоре после начала вды­хания, сон наступает быстро, период возбуждения отсутствует, побочные осложнения (тошнота, рвота, головные боли и др.) как во время наркоза, так и после него не отмечаются. Пробуждение быстрое, вскоре после пре­кращения вдыхания газа. Артериальное давление, дыхание и сердечная деятельность почти не претерпевают никаких изменений. Все перечислен­ное свидетельствует о ценности данного вида обезболивания.

Однако опыт показывает, что закись азота сама по себе не дает дли­тельного, глубокого наркоза, не дает релаксации поперечнополосатой мускулатуры, что так необходимо для выполнения сложных и длительных гинекологических операций. Этот отрицательный фактор газового нар- коза легко устраняется прибавлением небольших доз эфира (Д. А. Ара­пов). Подобного рода комбинированное обезболивание, проводимое при помощи специальной аппаратуры, повышает глубину наркоза и дает должную релаксацию мускулатуры. Релаксации мускулатуры можно добиться также применением кураре и курареподобных препаратов.

Техника наркоза закисью азота. Газовый нар­коз проводится при помощи специальной аппаратуры, устройство кото­рой описано выше. Только с помощью указанного аппарата представляет­ся возможность осуществить принцип комбинированного наркоза. В на­стоящее время единого метода наркоза закисью азота не существует. Так, Ф. М. Данович, Д. А. Арапов и др. предлагают вначале использо­вать чистую закись азота и только после нескольких (5—8) глубоких вды­ханий переходить на применение 80% закиси азота и 20% кислорода. Другие клиницисты предлагают сразу начинать наркоз с вдыхания смеси закиси азота с кислородом (в соотношении 80% и 20%). Я. С. Рабинович рекомендует начинать наркоз с вдыхания чистого воздуха (3—4 глубоких вдоха), а затем переходить на применение газовой смеси. Наркозный сон при даче закиси азота наступает быстро и в среднем через 10—15 минут после начала вдыхания газовой смеси можно приступить к разрезу. В этот момент рекомендуется прекратить подачу закиси азота и перейти на кислородно-эфирный наркоз. Комбинированное применение закиси азота и эфира дает глубокий наркоз и полное расслабление мышц. Опе­рация заканчивается обычно дачей закиси азота.

Ответ на вопрос, как велико количество расходуемой закиси азота и эфира при выполнении различных полостных гинекологических опера­ций, мы находим в работе Я. С. Рабиновича, который установил, что «не всегда характер оперативного вмешательства определяет расход наркотического вещества и, в частности, закиси азота». Так, для расши­ренной экстирпации матки требуется от 100 до 500 л закиси азота, в то время как при надвлагалищной ампутации матки расходовалось от 60 до 600 л закиси азота.

Этим же автором установлена своеобразная закономерность в расхо­довании эфира: чем больше употребляется закиси азота, тем меньше уходит эфира. Что касается расходования кислорода, то его количество соответ­ствует количеству закиси азота. В среднем в минуту расходуётся 1 л кислорода.

Клиника газового наркоза достаточно изучена. Различают следующие стадии наркоза (П. М. Старков, Ф. М. Данович, Д. Ф. Мишин, Д, А. Арапов);

Первая стадия наркоза ■— это стадия опьянения, которая в из­вестной мере соответствует эфирному оглушению; пульс слегка учащен, дыхание замедленно.

size=2 color=black face="Times New Roman">Вторая стадия характеризуется потерей болевой и тактиль­ной чувствительности. Пульс и дыхание выравниваются. Зрачки сужены, на свет не реагируют. Эта стадия соответствует глубокому эфирному нар­козу и является желательной на протяжении всей операции.

Третья стадия — стадия токсических явлений, связанных с передозировкой закиси азота; наблюдается избыточное накопление углекислоты, кислородное голодание. Дыхание неровное, выдох значи­тельно удлинен, пульс учащен. В ряде случаев наблюдаются тошнота, рвота, непроизвольные движения конечностями.

Четвертая стадия связана с продолжающейся передози­ровкой закиси азота, а тем самым с усиливающимся кислородным голо­данием. Пульс учащен, слабого наполнения, дыхание редкое с удлинен­ным вдохом, отмечаются судорожные движения (конвульсии). Четвертая стадия наблюдается исключительно редко.

Количество послеоперационных осложнений в слу­чаях применения наркоза закисью азота в комбинации с другими видами обезболивания очень незначительно.

Все клиницисты, прибегавшие к наркозу закисью азота в комбинациях с другими методами обезболивания, дают высокую оценку газовому нар­козу и не видят абсолютных противопоказаний к данному методу обез­боливания. Мы не можем согласиться с подобного рода расширенными показаниями к наркозу закисью азота.

Циклопропан. В 1929 г. был открыт новый наркотический газ из группы углеводородов — циклопропан (триметилен). Этот газ имеет все положительные свойства, присущие закиси азота, и вместе с тем дает значительную глубину наркоза, необходимую для выполнения дли­тельных гинекологических операций. К отрицательным свойствам цикло­пропана относится его легкая воспламеняемость; вместе с кислородом, закисью азота и воздухом циклопропан легко взрывается.

Газовый циклопропановый наркоз, судя по литературным данным, является самым безвредным и самым эффективным видом ингаляцион­ного наркоза. Циклопропан применяется с помощью тех же наркозных аппаратов, что и закись азота, т. е. закрытым методом с полной адсорб­цией углекислоты. В Советском Союзе циклопропан испробован в хирур­гических клиниках. Есть основание полагать,что он найдет применение и в оперативной гинекологии.

Хлорэтиловый наркоз

Данный вид обезболивания успешно применяется при таких кратко­временных операциях, как вскрытие абсцессов большой железы преддве­рия, молочной железы и т. п., а в ряде случаев и в виде смешанного инга­ляционного наркоза (хлорэтил и эфир).

Хлорэтил известен с 1848 г., но в качестве наркотика при хирурги­ческих операциях стал применяться с 1901 г.

Техника хлорэтилового наркоза несложна, одна­ко она требует от наркотизатора и хирурга большой настороженности. Применяется обычно маска Эсмарха, каркас которой накрыт марлей в четыре слоя. Маска покрывает только нос и рот больной, поэтому лицо следует закрывать полотенцем, оставляя небольшое отверстие, через которое на маску направляют струю хлорэтила. Наркотизатор должен внимательно следить за дыханием больной. Хирургическая фаза нар­коза наступает быстро (через 1—2 минуты) и характеризуется спокойным, ритмичным и глубоким дыханием. Если дыхание задерживается или сов­сем останавливается, то необходимо прекратить дачу хлорэтила. Реф­лекторная задержка дыхания объясняется или передозировкой хлор­этила и его токсичностью или западанием языка. При хирургической фазе хлорэтилового наркоза глазные симптомы ненадежны: зрачки в тече­ние всего наркоза могут оставаться расширенными наряду с небольшим страбизмом (Мейер-Мей).

Пробуждение от хлорэтилового наркоза наступает быстро.

Хлороформ открыт в 1831 г., при хирургических операциях стал приме­няться с 1847 г. Вторая половина XIX столетия в истории обезболивания характери­зуется чрезмерным увличепием хлороформным наркозом. Однако уже в конце XIX 25 Руководство по акушерству, т. VI

и в первой четверти XX столетия были достаточно полно изучены отрицательные стороны этого вида обезболивания и хирурги стали постепенно отходить от примене­ния хлороформа при операциях. В настоящее время хлороформный наркоз ни в хи­рургической, ни в гинекологической практике не применяется.

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ

В современной гинекологической и хирургической практике доста­точно широко применяется неингаляционный наркоз, при котором нар­котические вещества вводятся не посредством ингаляции, а внутривенно, внутрикостно, подкожно, внутримышечно, в серозные полости, прямо­кишечно и перорально.

Первые попытки применить неингаляционный (прямокишечный) наркоз принад­лежат Н. И. Пирогову (1847). В том же году А. М. Филомафитский впервые предложил наркотические вещества вводить внутривенно.

Наиболее распространенным в настоящее время методом неингаля­ционного наркоза является внутривенный способ введения наркотиков.

Из наркотических веществ, применяемых для неингаляционного наркоза, наиболее распространенными являются препараты барбитуро­вой кислоты, хорошо изученные в эксперименте и испытанные в клинике (И. С. Жоров, Ф. А. Сыроватко, А. С. Рыжиков и др.). Неингаляцион­ный наркоз показан в тех случаях, когда противопоказаны другие виды анестезии.

Подготовка больных к внутривенному наркозу принципиально не отличается от таковой при ингаляционном наркозе.

Внутривенный гексеналовый наркоз

Гексенал (аналог эвипан-натрия)— снотворный препарат отечествен­ного производства, стал применяться с 1937 г.; представляет собой белый кристаллический порошок, легко растворимый в воде. Гексенал выпу­скается по 1 г в стерильных ампулах емкостью 10 мл. К каждой ампуле прилагается другая ампула, содержащая 10 мл дважды дистиллирован­ной воды. Разведение 1 г гексенала дает таким образом 10% раствор гек- сенала. Следует помнить, что гексенал легко разводится в подогретом (до 40°) физиологическом растворе. Для целей внутривенного наркоза пользуются 5% и 10% растворами гексенала.

Техника наркоза. За 30 минут до операции вводят 1 мл 1% раствора морфина, а через 15 минут — 1 мл 0,1% раствора атропина. Больную укладывают на операционный стол с таким расчетом, чтобы ее правая рука была доступна для анестезиолога. Руку больной укла­дывают на специальный столик, область локтевой вены обрабатывают спиртом. В распоряжении анестезиолога находится второй столик, на котором находятся стерильные иглы и шприцы емкостью 10 и 20 мл, рото­расширитель, языкодержатель, сердечные препараты (камфара, кофеин), стерильные салфетки.

Растворы гексенала заготавливают заранее: 5% раствор в шприце емкостью 20 мл, 10% раствор в шприце емкостью 10 мл. Наркоз начи­нают с внутривенного введения 10% раствора гексенала с таким расче­том, чтобы первые 3—5 мл раствора вводились медленно, в течение 2 — 3 минут. Больная засыпает очень быстро. Уже после введения 1—2 мл 10% раствора гексенала вскоре наступает глубокий сон. Дальнейшее введение раствора проводится мелкими порциями с интервалами, в тече-

ние которых через ту же иглу вводят физиологический раствор поварен­ной соли. После введения 10 мл 10% раствора гексенала приступают к введению 5% раствора. Как показывает опыт, для выполнения кратко­временных операций расходуется обычно 1 —1,5 г гексенала, для выпол­нения сложных и длительных гинекологических операций требуется 2 — 2,5 г препарата. Передозировка гексенала прежде всего приводит к рас­стройству дыхания, реже — к расстройству сердечной деятельности-

Внутривенный тиопентал (пентотал)-натриевый наркоз

В последнее десятилетие в клиниках Советского Союза и за рубежом получил распространение внутривенный тиопентал-натриевый (пентотал- натриевый) наркоз. Экспериментальные и клинические наблюдения показали, что тиопентал-натриевый внутривенный наркоз дает значительно меньшее количество осложнений, чем гексеналовый (А. С. Рыжиков, А. В. Чаклин, В. Д. Дедова, Мазолля (Masolla), Куртис (Curtiss) и др.].

Тиопенталовый внутривенный наркоз не понижает артериального давления, допускает выполнение длительных операций без добавочной анестезии, не вызывает мышечных сокращений и судорог, быстро ней­трализуется при помощи аналептиков (А. С. Рыжиков).

Тиопентал-натрий — зеленоватый аморфный порошок, горький на вкус, легко растворим в воде и алкоголе. Препарат выпускается в ампу­лах по 1 г, к каждой ампуле прилагается ампула емкостью 50 мл с дважды дистиллированной водой. Поскольку растворы тиопентал-натрия нестой­ки, рекомендуется раствор готовить ex tempore. Растворы тиопентал- натрия прозрачного цвета с едва заметным запахом серы. Мутные растворы препарата не пригодны к употреблению. Для внутривенного введения применяют обычно 2—2,5% раствор тиопентал-натрия, реже — 4—5% раствор.

Тиопенталовое внутривенное обезболивание может применяться как вводный наркоз, базис-наркоз и как постоянный наркоз, который в свою очередь может носить кратковременный и длительный характер и осуще­ствляться капельным или фракционным методом. Подготовка больных к операции не отличается от таковой к ингаляционному наркозу.

Техника наркоза. Внутривенное введение тиопентал-нат­рия начинают после того, как хирург обработал операционное поле. В течение первой минуты вводят 4—5 мл 2% раствора тиопентал-натрия. После 1—2 минут перерыва введение наркотика возобновляют. Обычно после введения 10 мл 2% раствора тиопентал-натрия больная засыпает. Глубокий сон наступает после введения 20—30 мл 2% раствора и в даль­нейшем поддерживается фракционным введением раствора в количестве 1—2 мл. В интервалах между введениями раствора тиопентал-натрия в ту же вену вводят физиологический раствор (по совокупности до 200 мл) и 40% раствор глюкозы (по совокупности до 50—60 мл).

Для выполнения длительной (1¹∕₂—2 часа) гинекологической опера­ции требуется 1,5—2 г наркотика. В тех же случаях, когда указанная доза оказывается недостаточной для окончания операции, следует пере­ходить на другой вид обезболивания (эфир, местная новокаиновая анесте­зия). В связи с тем что точных дозировок тиопентал (пентотал)-натрия не существует, могут наблюдаться передозировка препарата и токсиче­ские осложнения (угнетение дыхания, цианоз). В подобных случаях наркоз прекращают, дают в избытке кислород, подкожно — цититон, лобелии (1 мл 1% раствора).

Roman">Внутривенный наркоз малопригоден для длительной операции и обычно используется или при кратковременной операции, или в комби­нации с другими анестезирующими средствами.

Рис. 6. Положение больной при спинно­мозговом обезболивании.

СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ (ИНТРАДУРАЛЬНАЯ, СУБАРAXHO ИДАЛЬНАЯ)

В 1899 г. впервые появилось сообщение Бира (Bier) «Об опытах кокаинизации спинного мозга». Новый способ анестезии был встречен с большим интересом во всех странах, и в частности в России. Однако уже очень скоро увлечение новым видом обез­боливания стало заметно остывать, так как появились сообщения о ряде как непосред­ственных, так и отдаленных осложнений (головные боли, тошнота, рвота, боли в спине, парезы нижних конечностей и др.).

C появлением в 1904 г. нового анесте­тика стоваина и особенно с открытием в 1905 г. новокаина спинномозговая ане­стезия вновь обрела своих многочислен­ных сторонников и данный вид обезболи­вания стал применяться наравне с инга­ляционными видами наркоза. В гинеко­логической практике спинномозговую ане­стезию впервые применил А. И. Грамма- тикати (1900).

В последние 25—30 лет спинно­мозговая анестезия применялась сравнительно редко.

Применением новых препара­тов, в частности совкаина (пер- каина), достигнуто значительное сни­жение отрицательных свойств, при­сущих спинномозговой анестезии.

Техника спинномоз­говой а н е с т е з и и не пред­ставляет трудностей и не сопряжена с опасностью, если анестезия выпол­няется с соблюдением строгих пра­вил. Основная задача сводится к введению анестезирующего веще­ства субарахноидально, в спинномозговой канал. Анестезирующий рас­твор, введенный в канал, смешивается с ликвором и приходит в сопри­косновение со спинным мозгом.

Положение больной при спинномозговом обезболивании обычно сидя­чее. Больная садится на край операционного стола, изгибая спину дугой как можно больше вперед (рис. 6). Если же имеются противопоказания или больная по своему состоянию не может занять указанное положение, то пункция может быть произведена и в лежачем положении на том или ином боку; голова и колени больной при этом приводятся к туловищу.

Наиболее благоприятным местом для введения анестезирующих веществ при гинекологических операциях следует признать промежуток между II и III или между 1II и IV остистым отростком поясничных позвонков. Кожу обрабатывают обычно эфиром, а затем спиртом. Обработки кожи йодной настойкой следует избегать, так как опыт показывает, что попадание хотя бы незначительного количества йода в иглу, а тем самым и в спинномозго­вой канал влечет за собой появление сильных головных болей (С. М. Py- башов, Ф. А. Сыроватко и др.).

Для спинномозговой анестезии пользуются обычно шприцами емкостью 5 мл и тонкими длинными (8—10 см) иглами, которые имеют пре­имущество перед иглами Бира. Пункция толстой иглой Бира, как показы­вает опыт, более болезненна; из места укола нередко наблюдается истече­ние спинномозговой жидкости.

Следует обращать внимание на форму кончика иглы, который дол­жен быть острым и коротким, т. е. не иметь большого скоса. Игла должна быть с мандреном. Дозировки новокаина для спинномозговой анестезии различны у разных авторов.

Наиболее целесообразным является применение 3—4 мл 5% раствора новокаина. При правильном положении больной с хорошо выгнутой спи­ной место намечаемого укола легко определяется путем плотной фикса­ции пальцем левой руки. Больную предупреждают об уколе и просят соблюдать спокойствие и не менять положение. C помощью тонкой малень­кой иглы внутрикожно вводят небольшое количество 0,25% раствора ново­каина, — создается «лимонная корочка». Затем берут длинную иглу с мандреном и достаточно энергичным движением вводят перпендикулярно коже, строго по средней линии между остистыми отростками поясничных позвонков. Если игла упирается в кость, ее надлежит извлечь полностью или частично и придать ей новое, правильное направление. Вытекание спинномозговой жидкости является доказательством нахождения иглы в субарахноидальном пространстве, в связи с чем дальнейшее продвиже­ние иглы прекращают.

До настоящего времени не существует единого мнения в отношении преднамеренной эвакуации спинномозговой жидкости еще до введения анестезирующего вещества. Большинство советских гинекологов склонно допускать вытекание небольших количеств ликвора (1—5мл), т. е. такого количества, которое соответствовало бы количеству вводимого анесте­зирующего вещества. Нет единого мнения и в отношении того, нужно ли перед введением анестетика в канал разбавлять анестезирующее веще­ство путем насасывания в шприц того или иного количества ликвора. Следует признать, что разбавление ликвором первоначального раствора анестезирующего вещества является оправданным; действие анестетика будет менее резким, а введение большего объема препарата расширяет сферу действия анестетика (Е. А. Шевелева).

Анестезирующий раствор, смешанный с небольшим количеством лик­вора, медленно вводят в субарахноидальное пространство, после чего иглу удаляют, а место укола смазывают йодной настойкой. Вытекания жидкости из места укола обычно не наблюдается.

Необходимо помнить, что удельный вес 5%раствора новокаина тяже­лее удельного веса спинномозговой жидкости. Следовательно, при сидя­чем положении больной введенный новокаин опускается к крестцу и всту­пает в контакт с задними и передними корешками. Анестезирующее веще­ство всасывается нервными тканями, в связи с чем и происходит анестезия.

Вначале больная отмечает исчезновение болевой чувствительности (в нижних конечностях, тазовом поясе, внизу живота), затем теряется температурная чувствительность и последней — тактильная. Несколько позже больная теряет мышечное чувство, а затем и висцеральные ощущения. Характерно, что возвращение всех видов чувствительности, кроме терми­ческой, происходит в обратном порядке. Термические ощущения теряются на более продолжительный срок. К сожалению, об этом нередко забывают врачи и медицинские сестры, что и приводит в таких случаях при приме­нении грелок к ожогам больных в первые часы и дни послеоперацион­ного периода.

Таким образом, учитывая удельный вес введенного в спинномозго­вой канал 5% раствора новокаина и его способность опускаться книзу от места укола, больная после введения анестетика должна находиться в вертикальном положении несколько (2—3—5) минут, после чего ее переводят в горизонтальное положение. После обработки операционного поля больную можно перевести, если в том есть необходимость, в тренде- ленбурговское положение. Анестезия наступает через 5 —10 минут и со­храняется в среднем в течение часа.

Отсутствие анестезии или ее слабая эффективность, по литературным данным, отмечается в 2, 6 — 14% случаев (Е. А. Шевелева, Б. А. Петров, Ф. А. Сыроватко, И. Т. Мильченко).

Из осложнений во время операции следует указать на появление в ряде случаев бульбарных симптомов (рвота, тошнота, бледность, циа­ноз и др.), которые, однако, сравнительно быстро проходят. Артериальное давление нередко снижается на 20—30 мм ртутного столба. Из профилак­тических соображений Б. А. Петров рекомендует применять предвари­тельно (за 3—4 часа до операции) средства, повышающие уровень арте­риального давления (кофеин, стрихнин), а за 10 минут до анестезии вво­дить подкожно 1 мл 5% раствора эфедрина.

Из осложнений в послеоперационном периоде сравнительно часто наблюдаются головные боли, которые сохраняются в ряде случаев в тече­ние нескольких дней. Головные боли очень часто сопровождаются тошно­той, рвотой, зрительными галлюцинациями. Описаны случаи расстройств двигательной сферы в виде парезов и параличей нижних конечностей.

А. Л. Гоберман нередко наблюдал повышение температуры до 38—40°. Наконец, этот же автор отмечал иногда появление вторичного парен­химатозного кровотечения, которое он склонен трактовать как осложне­ние после спинномозговой анестезии.

Для снижения токсичности новокаина рекомендуется внутривенное введение за 5—10 минут до операции 50 мл 40% раствора глюкозы (К. Д. Утегенова, О. А. Огородникова, Е. А. Шевелева). Для купирования головных болей, развившихся уже после операции, рекомендуется подкож­ное введение кофеина (1 мл 10% раствора) в течение 4—5 дней, внутривен­ное введение 40% раствора уротропина, глюкозы, физиологического раствора.

Для уменьшения головных болей Бокхоум (Bakhoum) после спиналь­ной пункции применяет дезоксикортизон. Канту (Cantii) отметил, что с тех пор как он применяет при спинальной пункции тонкие иглы, жалобы больных на головные боли стали встречаться только в 1 % случаев.

Противопоказаниями к спинномозговой анестезии являются: 1) заболевания центральной нервной системы, 2) деформации позвоночника, 3) гипотония, 4) выраженная гипертония, 5) экзема, эксу- дативный плеврит, 6) сепсис, 7) склероз сосудов, 8) общее тяжелое со­стояние больной, 9) кахексия, 10) шоковые состояния и 11) психические заболевания.

Совкаиновая спинномозговая анестезия. Совкаин (ана­лог перкаина) синтезирован Магидсоном и Федоровой. Совкаин — белый или жел­товато-белый кристаллический порошок, без запаха и вкуса, не разлагается при кипячении и легко растворим в воде, физиологическом растворе и спирте. Вы­пускается в порошке и в ампулах по 1 мл 1% раствора или в ампулах по 2 мл 0,5% раствора.

Согласно литературным данным (Ф. А. Сыроватко, И. М. Мостковый, Б. А. Пет­ров, А. Я. Медведев и др.), совкаиновая спинномозговая анестезия имеет значитель­ные преимущества перед новокаином как по длительности и глубине анестезии, так и по значительно меньшему проценту различных осложнений, нередко наблюдаемых при люмбальной новокаиновой анестезии.

Техника спинномозговой совкаиновой анестезии та же, что и новокаиновой. Следует, однако, помнить особую чувствительность совкаи- на к щелочам, которые лишают его анестезирующих свойств. Поэтому приготовление раствора совкаина производится на дистиллированной воде, не содержащей щелочей, а также на изотоническом растворе. Поскольку шприцы стерилизуются обычно в ще­лочном растворе, шприц необходимо несколько раз промыть физиологическим раство­ром во избежание помутнения раствора совкаина.

Что касается дозировок совкаина, применяемых для спинномозгового обезболи­вания, то они, так же как и дозировки новокаина, значительно варьируют. Опыт пока­зывает, что прекрасный анестезирующий эффект наблюдается в равной степени при дозировках от 0,5 до 1 мл 1% раствора совкаина. Совкаин не требует добавления адре­налина и не теряет своих свойств после многократных кипячений.

Удельный вес 1% раствора совкаина легче удельного веса спинномозговой жид­кости, поэтому после введения анестетика в канал совкаин будет перемещаться пре­имущественно кверху от места укола. Это обстоятельство дает основание переводить больную тотчас после введения совкаина из вертикального положения в горизон­тальное.

ПЕРИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

В 1920 г. Паже (Page) предложил вводить анестезирующее вещество не субарахноидально, а перидурально. Анестетик, введенный периду- рально, будет действовать только на корешки спинномозговых нервов. В этом отношении перидуральная анестезия очень близка к спинномозго­вой, что и дает основание описывать ее в этом разделе.

Для перидуральной анестезии могут быть использованы те же иглы, что применяются для спинномозговой анестезии. Из анестезирующих веществ используют 60—70 мл 1% раствора новокаина или 30—35 мл 2% раствора новокаина.

В настоящее время для перидуральной анестезии применяется 15 — 25 мл раствора дикаина в концентрации 3 : 1000 (0,3% раствор), т. е. от 45 до 75 мг дикаина (Инструкция Министерства здравоохранения СССР по применению перидуральной анестезии за 1955 г.). Непосредственно перед операцией в приготовленный раствор дикаина добавляют одну каплю 0,1% раствора адреналина на 5 мл анестезирующего раствора.

Техника перидуральной анестезии сложна. Больная занимает на операционном столе такое же положение, как и при спинномозговой анестезии. После соответствующей обработки укол произ­водят между II и III остистым отростком поясничных позвонков (для полостных операций) или между III и IV остистым отростком (для вла­галищных операций). Иглу вводят на глубину примерно 2 см, после чего к игле присоединяют шприц емкостью 10 мл с 5 мл физиологического раствора и пузырьком воздуха. При прохождении иглы в плотных тканях поршень шприца под давлением пальца будет пружинить, физиологиче­ский раствор не будет проходить, а пузырек воздуха будет сжиматься. Если игла проникает в рыхлую клетчатку перидурального пространства, то она как бы проваливается в пустоту. Физиологический раствор сво-

бодно поступает в перидуральное пространство и после снятия шприца вытекания жидкости из иглы не отмечается.

Убедившись в правильном попадании иглы в перидуральное про­странство, хирург набирает в шприц 3—5 мл приготовленного раствора дикаина и медленно вводит его в перидураль­ное пространство. После этого рекомендуется выждать 5 минут.

После такого выжидания в случае отсутствия явлений спинномозго­вой анестезии вводят вторые 5 мл раствора дикаина и ждут еще 5 минут. Если в данном случае не последует вытекания жидкости из иглы и не наступит анестезии нижних конечностей, то вводят оставшиеся 10—15 мл раствора дикаина.

После введения полной дозы раствора дикаина иглу извлекают, место укола смазывают йодной настойкой и больная через 2—3 минуты принимает горизонтальное положение. К операции приступают через 25—30 минут после введения последней порции раствора дикаина. Про­должительность анестезии от 3 до 5 часов.

Полное обезболивание при перидуральной анестезии наблюдается примерно в 90% случаев. Летальность при этом виде анестезии составляет 1 случай на 2000.

Противопоказания к перидуральной анестезии те же, что и к спинно­мозговой.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ (САКРАЛЬНАЯ) АНЕСТЕЗИЯ

Эпидуральная анестезия была впервые предложена французским урологом Кателеном (Cathelin) в 1902 г. При этом виде обезболивания анестезирующее вещество вводят в крестцовый канал (spacium epidurale) через крестцовое отверстие (hiatus sacralis), что и приводит к соприкосно­вению анестетика с корешками сакрального сплетения (Я. Н. Полонский, С. Б. Голубчин).

В качестве анестезирующего вещества применяют 20—25 мл 2% раствора новокаина с прибавлением 0,25 мл адреналина (1 : 1000). Тех­ническое выполнение эпидуральной анестезии должно быть четким, без­укоризненным. Только при этом условии хирург вправе рассчитывать на полноценную анестезию и избежать, например, таких осложнений, как субарахноидальное или внутривенное введение анестезирующего вещества.

За 30—45 минут до эпидуральной анестезии больной вводят морфин. В зависимости от физического состояния больная занимает или коленно­локтевое положение, или же положение на левом боку с приведенными к животу бедрами. Иглу вводят в hiatus sacralis толчкообразными движе­ниями по средней линии под углом примерно 20° к поверхности кожи. Затем направление иглы меняют, причем оно должно совпадать с напра­влением крестцового канала. Иглу вводят осторожно на глубину 5 см. Если при введении иглы встречают какое-либо препятствие, то ее извле­кают и меняют направление.

Для выполнения больших полостных гинекологических операций необходимо обеспечить высокую эпидуральную анестезию, для чего вводят до 50—60 мл анестезирующего раствора; больная принимает положение с умеренно приподнятым тазом. В этих случаях анестезия рас­пространяется до VIII грудного сегмента. После вскрытия брюшной полости рекомендуется дополнительно провести блокаду рефлексоген­ных зон (нресакрального нерва); для этой цели на уровне мыса забрюшинно вводят до 50—70 мл 0,5% раствора новокаина (Я. Н. Полонский).

Полноценная эпидуральная анестезия наступает через 20—25 минут и сохраняется в течение 1—2 часов.

Противопоказания к эпидуральной анестезии те же, что и к спинно­мозговой.

Большого распространения в гинекологической практике данный вид обезболивания не получил.

ЗАМОРАЖИВАНИЕ

Обезболивание путем охлаждения было известно еще в XVI сто­летии. G середины XIX века в целях обезболивания применялся эфир путем его распыления, а в конце XIX века в связи с открытием хлор- этила он получил признание хирургов и достаточно широко применялся при выполнении небольших хирургических операций. Хлорэтил нашел применение и в гинекологической практике. Техника обезболивания хлорэтилом несложна. Струю хлорэтила, находящегося в герметически закрытых ампулах, снабженных специальным пружинным затвором, направляют на участки кожи, которые подлежат замораживанию. Потеря чувствительности начинает проявляться уже спустя 15—20 секунд.

В 1950 г. Бигело, Каллахан и Хоппе впервые применили в виде обезболивания охлаждение всего тела — так называемую гипотер­мию. Гипотермия достигается путем применения под наркозом различ­ных ганглиоплегических средств (димедрола, фанергана, динаркола, мега­фена) и холода. В результате подобных мероприятий достигается сниже­ние температуры тела до 25—20°.

В оперативной гинекологии анестезия путем гипотермии приме­нения не находит.

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

За последние годы в гинекологической и хирургической практике разрабатываются комбинированные методы обезболивания. Так как под обезболиванием следует понимать комплекс мероприятий, направленных к освобождению больного от болевых ощущений и связанных C ними отрицательных эмоций, то мы обязаны учитывать обез­боливание не только во время самой опера­ции, но и проводимое в предоперационном и послеоперационном периоде. В последнем случае получается обезболивание комбинированного характера: во время опе­рации имеет место основной вид той или иной анестезии, дополняемой применением перед операцией и после нее различных наркотиков, аналь­гетиков и снотворных. Однако большинство хирургов под комбинирован­ными методами обезболивания понимают характер обезболивания, про­водимого во время самой операции. В одних случаях хирург преднаме­ренно намечает методику комбинированного обезболивания, когда при­меняется сочетание 2—3 методов, например, эфирный наркоз и местная анестезия; внутривенный гексеналовый (тиопенталовый) наркоз, затем эфир; спинномозговая анестезия плюс местная инфильтрационная ново­каиновая анестезия и другие комбинации. Иными словами, современный хирург оперирует не по формуле «или — или», а по формуле «и—и», когда каждый из методов может быть самостоятельным.

В других случаях хирург намечает провести операции под каким- либо одним видом анестезии (местная анестезия или перидуральная анес­тезия), но по ходу операции вынужден прибегнуть к дополнительной той или иной анестезии. В конечном итоге получается комбинированный метод обезболивания.

Комбинированное обезболивание должно рассматриваться как положительный фактор и применяться не в вынужденном, а в пред­намеренном порядке.

Только комбинированное применение обезболивания дает возмож­ность безболезненно провести операцию и предупредить травматизацию центральной нервной системы путем выключения местных интерорецеп- торов. Применяя различные виды обезболивания, всегда следует блоки­ровать раствором новокаина шокогенные зоны.

АНЕСТЕЗИЯ C ПРИМЕНЕНИЕМ ГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ

В зарубежных хирургических и гинекологических клиниках анесте­зиологи наряду с релаксантами достаточно широко применяют гипо­тензивные средства (резерпин, арфонад, дериваты метония и др.), что делает оперативные вмешательства почти бескровными.                                  ,

Фургове (Voorlioeve) продемонстрировал на Всемирном конгрессе по анестезиологии (Гаага, 1955) фильм, который отобразил применение гипотензии в гинекологической практике. В качестве гипотензивного средства автор применил арфонад. Операция проходит при артериальном давлении у больной в пределах 60/30—70/40 мм ртутного столба. Крово­потеря, по данным Фургове, в 60% гинекологических операций не пре­вышает 25 мл.

Применение гипотензивных средств при гинекологических опера­циях практикуется в США, Англии, Голландии и других зарубежных странах.

Гипотензивные препараты (арфонад, гексоний, пенталин) нашли применение в хирургических клиниках Советского Союза, в гинеколо­гических же клиниках применяются пока еще редко.

New Roman">МЕСТНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

П. В. Маненков

Одним из эффективных видов обезболивания при гинекологических операциях, заслуживающим внимания практического врача, является местная инфильтрационная анестезия. Научная разработка и внедрение в хирургическую практику этого способа анестезии начаты в СССР в 1922 г. А. В. Вишневским. Им же даны принципиальные методические установки для местной инфильтрационной анестезии при гинекологических опера­циях. C этих установок и начал в 1925 г. разработку местной анестезии в гинекологии А. И. Тимофеев. За истекшие 35 лет местная инфильтра­ционная анестезия завоевала прочное место в советской хирургии и полу­чила широкое распространение в ряде акушерско-гинекологических кли­ник (В. П. Михайлов, В. А. Покровский, Л. С. Персианинов, С. Б. Голуб- чин, П. В. Маненков и др.).

Этот вид обезболивания основан на принципе непосредственного кон­такта анестезирующего раствора с периферическими нервными элемен- тами. Он осуществляется по методу ползучего инфильтрата, путем тугой послойной инфильтрации тканей в месте разреза или вблизи от него сла­быми, безвредными для организма растворами новокаина с последующим разрезом без выжидания. При этом виде обезболивания происходит и блокада рефлексогенных зон.

Местная инфильтрационная анестезия выгодно отличается от других видов обезболивания тем, что она: 1) почти не имеет противопоказаний к применению; 2) безвредна для больного; 3) не требует наркотизатора и 4) облегчает ориентировку в операционной ране и послеоперацион­ный уход за больной.

Местная инфильтрационная анестезия показана при всех гинеколо­гических операциях и при всяких состояниях больных, за исключением психических и судорожных заболеваний. Следовательно, по широте показаний с ней не может конкурировать ни один способ обезболивания.

Для успешного обезболивания при операциях под местной инфильтра­ционной анестезией необходима подготовка больных. Она начинается с момента поступления их в стационар. Способы этой подготовки у раз­ных авторов различны. Основой ее является психопрофилактическая подготовка. При этом стремятся прежде всего снять у больной страх по поводу боли при предстоящей операции под местной анестезией и убе­дить ее в безопасности этого вида обезболивания по сравнению с другими способами наркоза. C этой целью готовящуюся к операции больную поме­щают вместе с больными, успешно оперированными под местной анесте­зией; большую роль играют также беседы врача с больной о выгодности и безопасности местной анестезии при операциях. Далее, при подготовке к операции инструктируют больную о том, как она должна вести себя во время операции. Кроме того, для уравновешивания возбудительного и тормозного процессов в коре головного мозга полезно перед операцией введение внутривенно 5—10 мл 10% раствора бромистого натрия и под­кожно во время операции — кофеина.

Инструментарий и растворы для местной инфильтрационной анестезии

Для быстроты выполнения операций под местной инфильтрационной анестезией важное значение имеет инструментарий для анестезии. Самым простым инструментарием является предложенный А. В. Вишневским набор рекордовских шприцев емкостью 2,5 и 10 мл, а также игл различ­ного диаметра и длины. Однако пользование этим инструментарием несколько замедляет ход операции. Для ускорения процесса анестезии сконструированы (П. В. Маненков, Б. Ф. Сметанин, К. С. Фаттахов) шприцы непрерывного действия (рис. 7 и 8). Они значительно ускоряют и облегчают операции под местной анестезией.

Для местной инфильтрационной анестезии обычно применяют 0,25% раствор новокаина. Наиболее простым и всем доступным является раствор следующего состава: хлористого натрия 5 г, новокаина 2,5 г и дистилли­рованной воды 1000 мл. При приготовлении этого раствора нужно полу­ченный из аптеки 0,5% раствор хлористого натрия вскипятить, в кипя­щую жидкость всыпать новокаин и после этого продолжать кипячение не более одной минуты. В приготовленный таким образом раствор можно добавить 200 000 ЕД пенициллина.

А. В. Вишневский пользовался раствором новокаина более сложного состава, а именно: хлористого натрия 5 г, хлористого калия 0,075 г, хло­ристого кальция 0,125 г, дистиллированной воды 1000 мл, новокаина 2,5 г и раствора адреналина (1 : 1000) 2 мл. Для лапаротомии требуется обычно от 800 до 2000 мл анестезирующего раствора.

Техника местной инфильтрационной анес­т е зии. Эта анестезия производится самим хирургом на протяжении

Рис. 7. Шприц Маненкова.

анестезии важным моментом является тугая послойная инфильтрация

Рис. 8. Шприцы Сметанина и Фатта- хова.

всей операции и техника анестезии переплетается с техникой оперирова­ния. Местная инфильтрационная анестезия требует и правильной тех­ники анестезии, и соответствующей ей техники оперирования. В технике тканей по линии разреза и в окружности его, не боясь вве­дения больших количеств (до 2—3 л) анестезирующего раст­вора. В технике оперирования необходима тактика нежных и бережных манипуляций хирур­га в операционной ране. При операциях под инфильтрацион­ной анестезией следует избегать резких, порывистых движений и грубого растяжения тканей в ране, а также вхождения ру­кой в брюшную полость. От со­блюдения этих правил и зави­сит обычно успех обезболива­ния при операциях под местной инфильтрационной анестезией.

Техника анесте­зии при влагалищ­раствор к краям m. levator ani. При операциях на шейке матки необхо­димо ввести большие количества (по 80—100 мл) раствора в оба парамет­рия (рис. 9) путем уколов длинной иглой в заднебоковые участки влага­лищных сводов на глубину не больше 0,5 см.

ных операциях. При этих операциях прежде всего необходима инъекция анестезирующе­го раствора в толщу тканей промежности. Анестезия промежности уменьшает болезненность ее при растягивании влагалищными лож­кообразными зеркалами. При операциях на наружных половых органах, промежности и влагалищных стенках производится тугой инфильтрат раствора по линии разреза. При пластике промежности нужно подвести

Техника анестезии при лапаротомных опе­рациях. Некоторые хирурги начинают местную инфильтрационную анестезию при гинекологических чревосечениях с промежностной преса- кральной анестезии путем введения 150—300 мл анестезирующего рас­твора в пресакральную клетчатку через укол длинной иглой спереди

Рис. 9. Параметральная анестезия.

Рис. 10. Анестезия кожи при чревосе­чении.

от верхушки копчика. Другие считают промежностную пресакральную анестезию излишней, мотивируя это тем, что, пока хирург достигнет при чревосечении органов малого таза, анестезирующее действие пресакраль- ного инфильтрата уже проходит. Эти авторы рекомендуют заменить про­межностную пресакральную анестезию чрезбрюшинной пресакральной анестезией, которая осуществляется по вскрытии брюшной полости путем инъекции раствора в пресакральную клетчатку со стороны полости таза позади прямой кишки.

Одним из важных моментов в технике инфильтрационной анестезии при лапаротомных операциях является тугая послойная инфильтрация раствором тканей брюшной стенки в области разреза. Эта инфильтрация начинается введением раствора уколами тонкой иглы в толщу кожи с образованием полоски с поверхностью лимонной корки по линии пред­стоящего разреза (рис. 10). Затем уколами более толстой иглы через анестезированную полоску кожи туго инфильтрируют лежащую под ней, между кожей и апоневрозом, клетчатку до образования заметного валика по линии разреза. После этого без всякого выжидания разрезают до апо­невроза кожу с подкожной клетчаткой и перевязывают кровоточащие сосуды. Клетчатку то острым, то тупым путем отделяют на 1 —1,5 см в обе стороны от белой линии до обнажения прилежащих к ней передних сте­нок влагалищ прямых мышц. Уколами иглы через передние стенки влага­лищ прямых мышц туго наливают раствором футляры прямых и пира­мидальных мышц до образования борозды по белой линии и валиков но бокам ее (рис. 11). Далее разрезают апоневроз по средней линии и бли­же к пупку вскрывают брюшную полость. Края брюшины захватывают зажимами, натягивают и производят анестезию брюшины уколами иглы изнутри иод брюшину с боков сделанного разреза и дальше книзу ио линии предстоящего разреза брюшины. После разреза брюшины на всем протяжении раны и наложения зажимов на ее края последние приподнимают

Рис. 11. Введение раствора во влагалище прямых мышц яш- вота.

влечением за зажимы и инъецируют раствор уколами длинной иглы со стороны брюшной полости под париетальную брюшину по всей окружности раны от верхнего до нижнего ее конца. При этом желательно анестезировать большой участок брюшины, а именно на ширину ладони вокруг раны. Это осущест­вляется обычно в два приема. Сначала рас­твор вводят в участки брюшины, близкие к краям ее разреза (первый пояс), доступ­ные уколу при поднятии краев разреза брю­шины зажимами. Затем поднимают края брюшной раны сначала с одной стороны, а потом с другой пальцами или ложкообраз­ными зеркалами и вводят раствор под брю­шину в участки, более удаленные от краев раны (второй пояс). Особенно тщательно нужно анестезировать брюшину в области пупка.

Закончив анестезию брюшной стенки, осторожно раздвигают края раны зеркала­ми. При этом в случаях достаточной ане­стезии брюшной стенки больная не прояв­ляет беспокойства, края раны легко разво­дятся, прямые мышцы мягки и податливы на растяжение, сальник и кишечные петли уходят в глубь раны, становится доступным осмотру содержимое полости малого таза. При недостаточной же анестезии больная беспокойна, брюшные мышцы напряжены, операционное поле закрывается выпячиваю­щимся в рану кишечником, а иногда появляется тошнота и рвота. В таких случаях необходима дополнительная анестезия путем введения раствора в футляры прямых мышц, под брюшину в окружности раны, особенно у пупка. Если кишки не уходят в глубину раны, то можно ввести раствор в корень брыжейки выпячивающихся кишечных петель. Если и это не помогает, можно извлечь выпячивающиеся петли кишок из раны наружу и окутать их салфетками, смоченными теплым физиоло­гическим раствором.

Для предупреждения рвоты при появившейся тошноте и в целях устранения наступившей рвоты можно использовать при операции три средства: глубокие вдохи оперируемой, подкожную инъекцию кофеина и вдыхание кислорода. Особенно эффективно в борьбе со рвотой вдыха­ние кислорода.

Дальнейшая техника местной инфильтрационной анестезии при лапа- ротомных гинекологических операциях различается в зависимости от характера патологического процесса и объема оперативного вмешатель­ства. Она типична и легка в тех случаях, когда нет больших сращений в брюшной полости, когда органы подвижны, а объем хирургического вмешательства невелик. При наличии же сращений, неподвижности орга­нов и значительном объеме вмешательства техника анестезии становится нетипичной и более трудной. Операционное поле в том и другом случае анестезируется путем инъекций раствора по линии разреза тканей и по окружности его в определенные точки (рис. 12 и 13).

Рис. 12. Места инъекции раствора при операциях на матке и ее придатках.

1 ■— круглые связки; 2 — меэосальпинкс; з — параметрии;

4 — пузырно-маточная складка брюшины.

При операциях на придатках матки анестезирующий раствор обычно впрыскивают в круглые связки на всем их протяжении от угла матки до пахового канала (рис. 12, 13, 1) в толщу мезосальпинкса (2), в тазо- воронковую связку до боковой стенки таза (5) и в собственную связку яич­ника (10).

При операциях подвешивания и фиксации матки к передней брюш­ной стенке инфильтрируют раствором обе круглые связки на всем их про­тяжении (7), мезосальппнкс (2), воронко-тазовые связки (5), оба пара­метрия уколами через передние листки широких связок между круглыми связками и ребрами матки (3) и пузырно-маточную клетчатку уколами иглы под пузырно-маточную складку брюшины (7). Если после этого при подтягивании дна матки к передней брюшной стенке появляется болез­ненность, то впрыскивают раствор в толщу маточно-крестцовых свя­зок (7) или в пресакральную клетчатку (внутрибрюшная пресакральная анестезия) (9).

При простой и расширенной экстирпации матки после инфильтра­ции анестезирующим раствором круглых маточных связок, обоих мезо- сальпинксов и параметриев, а также пузырно-маточной брюшины, как указано на рис. 12, оттягивают придатки матки кпереди и проводят тугую инфильтрацию подбрюшинной клетчатки уколами иглы в воронко-тазо­вые связки (и извлечения матки и опухолей, что часто делается при наркозе.

К концу длительных лапаротомных операций в случаях болезнен­ности при перитонизации раны и зашивании брюшной стенки следует производить добавочную инфильтрацию окружности раны уколами под брюшину, апоневроз и кожу.

Проводниковая анестезия при чревосечении и пуден­дальная анестезия описаны в главе I первой книги VI тома.

26 Руководство по акушерству, т. VI