КЛАССИФИКАЦИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ И ОБЩИЕ ПРАВИЛА ИХ ТЕХНИКИ
C технической стороны все гинекологические операции можно разделить на две группы: операции, не сопровождающиеся вскрытием брюшной полости, и операции, при которых имеет место вскрытие ее,— чревосечения.
Без вскрытия брюшной полости обычно производят операции при локализации доброкачественных заболеваний на наружных половых органах, во влагалище и на шейке матки. При заболеваниях тела матки, ее придатков и связочного аппарата, а также при злокачественных опухолях шейки матки и влагалища применяется чревосечение. class=a6 style='text-indent:18.0pt;line-height:92%'>Брюшная полость может быть вскрыта либо с помощью разреза брюшной стенки — брюшностеночное чревосечение (лапаротомия), либо влагалищным путем, через разрез в переднем или в заднем влагалищном своде — влагалищное чревосечение (кольпотомия). Оператор, прошедший хорошую акушерско-гинекологическую школу, обычно владеет методикой и техникой обоих методов. Выбор пути операции зависит от ряда условий: лапаротомию следует предпочесть в тех случаях, когда из-за обширных сращений или при наличии плотных рубцов в околоматочной клетчатке матка плохо низводится, а также если у нерожавшей женщины имеется большая опухоль.Большое значение при операции имеет правильное положение больной на операционном столе.
БРЮШНОСТЕНОЧНОЕ ЧРЕВОСЕЧЕНИЕ (ЛАПАРОТОМИЯ)
При операции путем брюшностеночного чревосечения больную переводят в положение с приподнятым тазом (рис. 14) — тренделенбургов- ское положение, благодаря чему кишечные петли и сальник уходят вверх к диафрагме и операционное поле становится хорошо доступным.
Такое положение противопоказано, если в брюшной полости имеется свободная жидкость, например при внематочной беременности, при гнойном содержимом кисты и пр.
В этих случаях больную переводят в трен- деленбурговское положение лишь после удаления жидкости из брюшной полости. Закончив основную операцию, полезно перевести больную
Рис. 14. Тренделенбурговское положение больной при лапаротомии (по Вумму).
в горизонтальное положение, так как при этом кишечные петли и сальник принимают нормальное положение. После этого приступают к зашиванию брюшной раны.
При брюшностеночном чревосечении разрез брюшной стенки может быть продольным или поперечным.
Преимуществом продольного разреза является быстрота, с которой он производится, простота его выполнения, а также возможность удлинить его, продолжив выше пупка, что важно при операции удаления больших опухолей, особенно в тех случаях, когда необходим осмотр всей брюшной полости.
Продольный разрез ведут по средней линии живота от лона до пупка, л в случае необходимости — дальше кверху, обходя пупок с левой стороны. Кожу и подкожную клетчатку разрезают острым ножом до апоневроза. Кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают тонкими кетгутовыми лигатурами. Затем разрезают апоневроз по средней линии; так как разрез апоневроза не всегда приходится по средней линии, т. е. между прямыми мышцами, то при этом может быть вскрыт передний листок влагалища одной из прямых мышц и обнажен ее медиальный край. Прямые мышцы раздвигают тупым путем и таким же образом отделяют друг от друга пирамидальные мышцы. Теперь в нижнем углу раны видна подбрюшинная жировая клетчатка, а под ней лежит поперечная фасция (fascia transversa) с брюшиной. Перед вскрытием брюшины больной придают тренделенбурговское положение.
Разрез брюшины начинают сверху вблизи пупка. Двумя анатомическими пинцетами оперирующий и его помощник высоко поднимают складку брюшины, следя за тем, чтобы не захватить кишку. Как только будет вскрыта брюшина, края разреза с обеих сторон захватывают зажимами и раздвигают. Теперь ведут раз1- рез вниз (при этом надо помнить о близости мочевого пузыря). Брюшину по направлению к пупку разрезают также под контролем глаза. Кишечник защищают от возможного повреждения средним и указательным пальцами левой руки.По вскрытии брюшной полости края париетальной брюшины захватывают зажимами (очень удобны зажимы Микулича) и прикрепляют эти края к полотенцам, положенным на кожу, по краям раны. Таким образом хорошо защищают весьма восприимчивую к инфекции подкожную жировую клетчатку.
По окончании целевой операции больную переводят в горизонтальное положение; из брюшной раны удаляют полотенца или салфетки. C последней салфеткой извлекается и сальник, припаявшийся к ней во время операции, и благодаря принятому положению больной он ложится на свое место, в нижнем отделе брюшной раны.
Приступая к зашиванию брюшной раны, следует сменить перчатки; если же операция производилась без перчаток, то, быстро отмыв руки в физиологическом растворе и обтерев их стерильным полотенцем, протирают руки спиртом. Брюшную стенку зашивают послойно: сначала непрерывным швом (кетгут № 2) зашивают брюшину; если разрез был большой и имеется расхождение прямых мышц, то их соединяют несколькими кетгутовыми швами (эти швы не следует сильно затягивать во избежание наступления атрофии мышечных волокон). На апоневроз накладывают отдельные кетгутовые швы.
Поперечный разрез брюшной стенки по Пфанненштилю (Pfannenstiel) имеет некоторые преимущества перед продольным, прежде всего несомненно в косметическом отношении.
По мнению многих авторов, возникновение послеоперационных грыж при применении поперечного разреза наблюдается значительно реже. Все же при операциях по витальным показаниям в случае удаления больших опухолей, требующих кускова- ния, при операции по поводу злокачественных новообразований, при гнойных процессах, когда приходится дренировать брюшную полость, следует делать продольный разрез.Поперечный разрез проводят по надлобковой кожной складке через кожу и подкожножировую клетчатку (примерно на 3 см выше лонного сочленения). Перерезанные сосуды перевязывают тонким кетгутом. Апоневроз рассекают скальпелем также в поперечном направлении соответственно длине кожного разреза. Прямые мышцы разъединяют в продольном направлении; для этого края разреза апоневроза отодвигают вверх и вниз от мышц. Так как апоневротическая ткань вдоль белой линии глубоко вдается между пирамидальными мышцами, то апоневроз приходится отделять от мышц острым путем, подсекая его вверх (к пупку) и вниз (к лобку). После этого легко отодвигаются друг от друга как пирамидальные, так и прямые мышцы. Затем складку брюшины захватывают двумя пинцетами и вскрывают в продольном направлении.
При поперечном разрезе рану зашивают следующим образом: париетальную брюшину и прямые мышцы живота зашивают, как и при продольном разрезе. Даже минимальное кровотечение должно быть остановлено самым тщательным образом во избежание образования субфасциальной гематомы, нагноение которой может способствовать образованию грыжи. Отдельными кетгутовыми швами зашивают апоневроз в поперечном направлении. Первый шов накладывают посередине поперечного разреза, остальные — по обе его стороны на равном расстоянии друг от друга. Кожу и подкожную клетчатку зашивают, как и при продольном разрезе, узловатыми шелковыми лигатурами или непрерывным подкожным кетгутовым швом.
ВЛАГАЛИЩНОЕ ЧРЕВОСЕЧЕНИЕ (КОЛЬПОТОМПЯ)
Кольпотомпей называется операция вскрытия брюшной полости через влагалище. Различают переднюю колыютомию и заднюю.
Передняя кольпотомия.
Эту операцию следует делать у женщин, уже рожавших. Больная лежит на операционном столе так же,
Рис. 15. Положение помощников при влагалищном чревосечении.
как при гинекологическом исследовании, но ноги ее, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, должны быть сильно притянуты к животу. В этом положении их удерживают два помощника (рис. 15).
Техника передней кольпотомии. После дезинфекции наружных половых органов, влагалища и опорожнения мочевого пузыря катетером захватывают переднюю губу маточного зева пулевыми или иными зубчатыми щипцами; влагалищную часть матки энергично низводят к преддверию влагалища.
Рис. 17. Лоскут влагалищной стенки отделяется ножницами от шейки матки.
Рис. 16. Влагалищная часть'шей- ки матки низведена щипцами Mio- зо. Произведен разрез передней стенки влагалища в форме лоскута. Ножницами разрезается подлежащая влагалищной стенке фасция.
Разрез передней стенки влагалища п подлежащей фасции может быть различной формы. Мы рекомендуем делать поперечный разрез в переднем своде параллельно последней columnae rugarum (она соответствует месту при крепления дна мочевого пузыря к шейке матки). К поперечному разрезу на обоих его концах добавляют по небольшому разрезу, который ведут в вертикальном направлении, что придает разрезу форму лоскута (рис.
16). За разрезом влагалищной стенки следует разрез подлежащей фасции в том же направлении. После этого приступают к отделению мочевого пузыря от шейки матки. Мы настоятельно советуем делать это острым путем, как показано на рпс. 17 и 18. Обнажают (рис. 19) и затем вскрывают (рис. 20) пузырно-маточную складку брюшины, что открывает доступ в брюшную полость. По окончании целевой операции закрывают непрерывным кетгутовым швом отверстие, сделанное в брюшине пузырно-маточной складки. На рпс. 21 изображен прием,
Рис. 18. Отделение мочевого пузыря от шейки матки острым путем.
Рис. 19.' Указательным пальцем левой руки стягивают книзу складку брюшины и захватывают ее пеаном.
Рис. 20. В отверстие, сделанное в пузырно-маточной складке брюшины, введен указательный палец левой руки и под защитой его расширяется ножницами отверстие. которым мы всегда пользуемся для нахождения края вскрытой брюшины. Разрез влагалищной стенки с ее фасцией зашивают рядом узловатых кетгутовых швов.
Техника задней к о л ьпо то мни. Для лучшего доступа к заднему влагалищному своду оператор должен сидеть на более низком табурете, чем при операции передней кольпотомии. Пулевыми или дву-
Рис. 21. Прием для нахождения края вскрытой брюшины. Указательный палец правой руки, согнутый в виде крючка, извлекает край брюшины, а указательный палец левой руки отодвигает стенку мочевого пузыря.
зубчатыми щипцами (щипцы Мюзо) захватывают заднюю губу маточного зева, а влагалищную часть матки сильно оттягивают кпереди (к лону). Длинное заднее влагалищное зеркало заменяют коротким операционным. По средней линии в продольном направлении проводят разрез через стенку заднего влагалищного свода. Захваченную и подтянутую пинцетом складку брюшины прямокишечно-маточного углубления вскрывают ножницами. Если для целевой операции требуется большой разрез, то посередине продольного разреза (его нельзя увеличить, так как при этом можно поранить прямую кишку) проводят еще один разрез в поперечном направлении. По окончании операции, ради которой была сделана коль- потомия, края раны зашивают послойно, оставляя, если необходимо, отверстие для дренирования.
Сравнивая оба вида кольпотомии, можно прийти к выводу, что в техническом отношении передняя кольпотомия является более тонкой операцией, требующей пристального внимания и осторожности, так как иначе можно повредить мочевой пузырь. Повреждение может быть незамеченным, а в результате образуется мочевой свищ.
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ влагалищно-промежностный разрез
Этот разрез может быть поверхностным (эпизиотомия) и глубоким — так называемый разрез Шухардта (Schuchardt).
Поверхностный влагалищно-промежностный разрез применяется преимущественно в акушерской практике для профилактики разрыва
J3HC. 22. Глубокий влагалищно-промежностный Рис. 23. Наложение швов на вла- разрез. Видна влагалищная часть шейки матки галищно-промежностный разрез (по Бумму). (по Бумму).
промежности при прорезывании головки плода через вульварное кольцо. Разрез Шухардта применяется в гинекологической практике в тех случаях, когда при операции влагалищным способом необходимо создать свободный доступ к внутренним половым органам при наличии узкого, не поддающегося расширению влагалища. Причиной ригидности и сужения влагалища может явиться старческий возраст больной, рубцовые изменения в подлежащей тазовой клетчатке, возникшие в результате бывшего воспалительного процесса.
Неподатливость влагалища и непосредственно прилегающих к нему слоев тазовой клетчатки нередко наблюдается после проведенного физиотерапевтического лечения, особенно после применения лучевой терапии (рентген—радий).
Техника разреза. Половую щель растягивают двумя пальцами, введенными во влагалище. Разрез ведут со стороны влагалища через вульварное кольцо влево от заднепроходного отверстия почти до верхушки копчика. Рассекают мышцу левого леватора. Рис. 22 иллюстрирует анатомические детали разреза. Все артериальные сосуды следует захватить и тщательно перевязать, хотя обильного артериального кровотечения при этом разрезе не бывает. Иногда при наличии варикозного расширения вен бывает довольно сильное венозное кровотечение; расширенные вены надо захватить и перевязать. Закончив целевую операцию, глубокий вспомогательный разрез тщательно зашивают, начиная с верхнего угла разреза (рис. 23). На концы рассеченного леватора и на клетчатку накладывают погружные швы и заканчивают операцию соединением краев кожного разреза.