НЕКОТОРЫЕ ФОРМЫ ШОКА И КОЛЛАПСА В АКУШЕРСКО- ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Родовой шок. Наиболее сложным является вопрос о родовом шоке. Этим термином обычно обозначают шокоподобные состояния, наступающие после самопроизвольных родов, не сопровождавшихся ни травмой, ни операцией, ни кровопотерей.

Имеются наблюдения о том, что у беременных «на сносях» при быстром принятии горизонтального положения с низко опущенной головой может наступить обморочное состояние со снижением артериального давления [Рид (Reid)]. Симптомокомплекс подобного состояния близок к снижению артериального давления при спинномозговой анестезии, но состояние бере­менной быстро улучшается при придании ей положения на боку. Эти случаи нельзя расценивать как шок, так как при них отсутствуют тя­желые патофизиологические нарушения, характерные для этого со­стояния.

Шок, развивающийся внезапно в течение родов, может быть связан с амниотической эмболией или эмболией околоплодными водами.

Одной из теорий шока является эмболическая. Экспериментальные данные говорят о том, что жировая эмболия может быть одним из факторов, предрасполагающих к шоку и отягчающих его течение (В. И. Попов). Теория амниотической эмболии близка к теории жировой эмболии при шоке.

Патологоанатомические исследования, произведенные в ряде случаев внезапной смерти женщин в течение родов, показали наличие закупорки мелких легочных сосудов клеточными элементами околоплодных вод и мекония.

У рожениц при этом наблюдалась бурная родовая деятельность.

В этих случаях, возможно,, происходит надрыв краевого синуса пла­центы; через него околоплодные воды попадают в ток крови матери и в си­стему легочной артерии. Количество проникающих околоплодных вод относительно невелико; поэтому нельзя считать, что смерть наступает про­сто в результате эмболии легочной артерии; закупоренными оказываются мелкие сосуды легкого, поэтому механизм смерти иной, чем при эмболии легочной артерии.

Беллер (Beller) предполагает, что в результате попадания околоплод­ных вод в кровеносное русло рефлекторно возникает спазм сосудов во всем организме, который приводит к шоку. Возможно, что мы имеем при этом тяжелую степень аллергической реакции.

Диагноз амниотической эмболии может быть установлен только на аутопсии, при тщательном микроскопическом исследовании легких.

ШОК ПРИ РАЗРЫВАХ МАТКИ

Типичным в акушерско-гинекологической практике должен быть при­знан шок, возникающий при разрыве матки (М. С. Малиновский, В. А. По­кровский, Л. С. Персианинов, И. И. Фейгель, Штеккель и др.). Если еще недавно большинство акушеров считало, что тяжелое состояние при разры­ве матки обычно связано с внутрибрюшным кровотечением, то изучение этого вопроса показало, что при разрыве матки нередко наблюдается очень тяжелая степень шока при незначительном внутрибрюшном кровоте­чении.

По данным Я.

При разрывах матки может развиться типичный шок, близкий по свое­му характеру к травматическому. Эта форма шока часто наблюдается при выхождении плода в брюшную полость и связана с чрезмерным раздраже­нием нервных окончаний брюшины.

Однако тяжелая форма шока может наступить при разрывах матки, закончившихся родами через естественные родовые пути. Разрыв и раз­мозжение тканей в области шейки матки являются очень сильными раздра­жителями, которые способны вызвать быстрое наступление тяжелейшей степени шока (первичный шок).

Возможно, что в механизме развития шока при разрывах матки неко­торую роль играет абсорбция токсинов, образующихся в результате раз­мозжения тканей матки и их некроза.

По наблюдениям А. Н. Проскуриной, среди 26 рожениц с разрывами матки шок II и III степени наблюдался у 21. Однако следует помнить, что при разрыве матки шок со снижением артериального давления чаще развивается спустя некоторое время после происшедшей катастрофы — через 4—6 часов (вторичный шок).

Чем больше времени прошло от момента образования разрыва, тем степень выраженности шока становится тяжелее; если женщина поступает в медицинское учреждение через 1—1¹∕₂ суток после происшедшего разры­ва, то обычно наблюдается коллапс, связанный с интоксикацией и с нача­лом развития перитонита.

ШОК ПРИ ВЫВОРОТЕ МАТКИ

Выворот матки является редким осложнением. В настоящее время в Советском Союзе при поголовном охвате всех рожениц медицинской помощью и очень высоком проценте стационарной помощи в родах выворот матки встречается исключительно редко.

Выворот матки, как в родах, так и онкогенетический, может сопровож­даться развитием шока. В. Ф. Снегирев указывал, что тяжесть состояния больной при вывороте матки связана не только с кровопотерей, но и с шо­ком.

Шок при разрывах матки бывает выражен значительно тяжелее, чем при выворотах, так как при разрыве матки в большей степени раздражают­ся нервные окончания брюшины. Тем не менее и при вывороте матки может развиться шок III степени, даже смертельный [Кнауер (Kna- пег) ].

ШОК ПРИ РУЧНОМ ОТДЕЛЕНИИ ПОСЛЕДА

На возможность развития шока при ручном отделении последа имеется ряд указаний в литературе [И. В. Попандопуло, Девис, Рид, Готшлих (Gottschlich)]. Большинство акушеров считает, что при ручном отделении последа может развиться шок, в связи с чем обязательно применение нар­коза. Но при этом следует учитывать, что применение наркоза у женщин при острой степени кровопотери является небезразличным. В Воронежской клинике в течение последнего десятилетия ручное отделение последа произ­водится без наркоза, однако случаев шока при этом не наблюдалось. Поэтому можно думать, что к наркозу при ручном отделении последа или ручном обследовании полости матки следует прибегать только у перворо­дящих, а также при спазме шейки матки.

Если ручное отделение последа производится у женщины, еще не обес­кровленной, и ей тотчас производится переливание крови, то шок обычно не наблюдается.

ШОК 2 ПРИ АБОРТАХ

При абортах, произведенных по медицинским показаниям, типичный шок, по-видимому, не бывает, но может наблюдаться кратковре­менное обморочное состояние (синкопе), особенно у женщин с неустойчи­вой реактивностью организма.

ШОК В СВЯЗИ C ВНУТРИВЕННЫМ ВЛИВАНИЕМ ПИТУИТРИНА

В ряде случаев в связи с особой чувствительностью организма жен­щины к питуитрину последний может обусловить возникновение шока. Чаще всего это осложнение наблюдается при внутривенном введении пре­парата, поэтому его следует производить осторожно, очень медленно, луч­ше всего в виде капельного, длительного вливания.

Ряд авторов [Девис, Пласс (Plass)] указывает на склонность к шоку рожениц с теми или иными формами позднего токсикоза беременности. У беременных при нефропатии, эклампсии и гипертонической болезни артериальное давление, снизившись, может оставаться на уровне, который обычно считается нормальным; например, максимальное давление может быть 115—IlO мм ртутного столба, но для этих рожениц такое давление говорит о его резком падении.

Пласс полагает, что склонность к шоку у больных эклампсией связана с повышенной свертываемостью и сгущением крови, т. е. с теми изменениями крови, которые характерны и для шока. Этот автор считает, что высокий процент летальности при хирургической терапии эклампсии обусловлен в значительной степени именно шоком, наступающим после операции. При магнезиальной, консервативной терапии частота случаев наступления шока при эклампсии невелика.

ШОК ПРИ ОТСЛОЙКЕ НОРМАЛЬНО ПРИКРЕПЛЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

При маточно-плацентарной апоплексии в ряде случаев во время или после родов развивается тяжелая степень шока, не соответствующая вели­чине образовавшейся ретроплацентарной гематомы.

Пласс высказывает предположение, что шок при отслойке нормально прикрепленной плаценты близок по своей природе к гистаминовому и обусловлен повреждением мышечных волокон, наступающим в ре­зультате кровоизлияний в стенку матки (маточно-плацентарной апоп­лексии).

В своих исследованиях Дикманн (Diekmann) доказал, что при отслой­ке нормально прикрепленной плаценты может наблюдаться гипоафибри­ногенемия.

По вопросу возникновения гипо- и афибриногенемии в родах имеется две теории (Беллер).

1.     Теория тромбопластиновой интоксикации, или теория «использования».

2.     Теория фибриногенолиза, по которой в крови женщины появляется фибринолитический фермент, который разрушает фибриноген, еще не пере­веденный в фибрин.

В обоих случаях имеется резкое снижение способности крови к свер­тыванию и опасность развития смертельного коллапса. Акушеры до послед­него времени не уделяли должного внимания беременным с несостоявши- мися родами (missed labour); в то же время роды при мертвом плоде нередко могут вести к кровотечению, опаснейшему для жизни женщины. В слу­чаях missed labour, как и при отслойке нормально прикрепленной пла­центы, тяжелая клиническая картина нередко не соответствует степени кровопотери, так как, по-видимому, имеется одновременно сочетание острой формы кровопотери и шока.

ШОК ПРИ НАРУШЕННОЙ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ]

Ряд акушеров’считает, что тяжелое состояние женщин при нарушении внематочной беременности по типу разрыва трубы связано только с вну- трибрюшным кровотечением. Наряду с этим некоторые акушеры указы­вают, что при нарушенной внематочной беременности, помимо острой ане­мии, может наблюдаться также и шок (И. Л. Брауде, Ф. Я. Венцов).

Бесспорно, что при нарушенной внематочной беременности очень часто имеется массивное внутрибрюшное кровотечение, и в этих условиях тяжесть состояния больной связана с острой анемией (коллапсом); в дру­гих же случаях, хотя внутрибрюшное кровотечение может быть незначи­тельным, однако у женщины развивается обморочное состояние (синкопе), снижается артериальное давление, т. е. развивается совершенно ясная кар­тина шока I степени.

В тех случаях, когда организм женщины благодаря своим аккомода­ционным способностям справляется с временно наступившими нарушения­ми гемодинамики, иногда и при большом количестве крови, излившейся в брюшную полость, артериальное давление может быть не снижено.

По А. Н. Проскуриной, у больных с нарушенной внематочной беремен­ностью максимальное артериальное давление выше 100 мм ртутного столба было в 34,1 % случаев, от 90 до 70 мм — в 47,1 %, от 70 до 45 мм — в 11,7%, не определялось — в 7,1 % случаев.

Распознавание состояния шока и коллапса, степени их выраженности имеет большое значение в клинике нарушения внематочной беременности; нельзя себе представить правильно проведенной терапии при этой форме патологии без учета степени выраженности шока.

Спасение жизни больной при нарушенной внематочной беременности решается не только технически успешно проведенной операцией, но и пред­принятыми противошоковыми мероприятиями.

ШОК ПРИ ПЕРЕКРУЧИВАНИИ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА

В этих случаях имеется болевой синдром, приводящий к шоку,— перекручивание ножки с большим количеством проходящих здесь нервных ветвей вызывает резкое их раздражение, что и приводит к шоку. Но шок при перекручивании ножки опухоли обычно является скоропреходящим явлением, в дальнейшем на первый план выступают симптомы болей, раздражения брюшины и т. д. На возможность шока при перекручивании ножки указывал еще В. Ф. Снегирев.

ШОК ПРИ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА

Апоплексия яичника вызывает довольно сильные боли, которые сопро­вождаются обмороком (синкопе); наступающий при этом кратковременный шок может иногда повести к ошибочному диагнозу внематочной беремен­ности.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ШОК

Гинекологи недооценивали этой возможности и нередко не распознава­ли послеоперационный шок, который может наступить после длительно протекавших операций. Следует также учитывать возможность падения артериального давления в ходе операции при потенцированном наркозе.

Если в настоящее время послеоперационный шок является не столь опасным, это обусловливается тем, что во время операции обычно прово­дятся соответствующие профилактические мероприятия (внутривенное введение крови и ее заменителей).

В акушерско-гинекологической практике нужно учитывать возмож­ность посттрансфузионного шока (см. главу XII, стр. 315).

КОЛЛАПС ПРИ ОСТРЫХ ФОРМАХ АНЕМИЙ

Наиболее частой формой кровотечений в родах являются кровотече­ния в последовом периоде и кровотечения сразу после родов. Эти крово­течения нередко могут приводить к развитию коллапса. По данным акушерско-гинекологической клиники Воронежского медицинского инсти­тута, снижение артериального давления при кровотечении, превышаю­щем 400 мл, наблюдалось в каждом втором случае последового или гипо­тонического кровотечения.

Лучшее средство предупреждения коллапса — раннее распознавание I степени нарушения аккомодационной способности организма женщины; в этом отношении наибольшее практическое значение имеет повторное опре­деление артериального давления у роженицы; снижение максимального давления до 100 мм ртутного столба является свидетельством наступающего нарушения аккомодационной способности. При наличии у женщины сим- птомокомплекса позднего токсикоза с гипертонией снижение артериального давления уже до 120 мм свидетельствует о развитии коллапса.

Каждое кровотечение в родах или в раннем послеродовом периоде тре­бует, с одной стороны, энергичных мероприятий, направленных к прекра­щению кровопотери, а с другой — терапии острого малокровия.

КОЛЛАПС ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежание плаценты часто сопровождается повторными кровоте­чениями. Повторные кровотечения даже в небольших количествах при предлежании плаценты являются опасными. При анемизации организма женщины каждая последующая, даже небольшая, кровопотеря может при­вести к возникновению коллапса, поэтому врача-акушера никогда не долж­но успокаивать общее хорошее состояние женщины с подозрением на нали­чие предлежания плаценты — каждое последующее кровотечение может оказаться роковым. В связи с этим тактика в подобных случаях не должна основываться только на данных артериального давления.

По Ф. П. Патушинской, при предлежании плаценты артериальное давление перед операцией кесарева сечения было нормальным в 70% случаев и пониженным в 29,9%, т. е. в ²∕₃ случаев при нормальном арте­риальном давлении женщины подвергались операции, так как возникала угроза развития коллапса в связи с кровотечением.

По данным этого автора, среди 214 женщин с предлежанием плаценты снижение артериального давления, соответствующее I степени шока, наблюдалось у 15,4%, II степени — у 9,8% и III степени — у 5,1 %, при­чем у 6 женщин артериальное давление перед операцией определить не удалось.