НАРУЖНАЯ РЕНТГЕНОТЕРАПИЯ

Из всех видов ионизирующего излучения рентгенотерапия приме­нялась и применяется в настоящее время наиболее часто. В гинекологии рентгенотерапия используется не только при всех злокачественных опу­холях, но и при таких доброкачественных заболеваниях, как эрозия шей­ки матки, воспаление придатков, миомы матки, климактерические кро­вотечения и пр.

Наиболее сложным является вопрос о лучевом лечении злокачествен­ных опухолей.

Одномоментное облучение области малого таза с нескольких полей высокими разовыми дозами явилось одной из первых методик рентгеноте­рапии злокачественных опухолей, в частности рака шейки матки. При этом всю дозу (110% кожно-эритемной дозы) отпускали через 6—8 полеіі в один день с длительностью лечения до 6 часов [Зейтц и Винц (Se.Iz и. Wintz)].

Эта методика — так называемый «Рентген-Вертгейм» (по аналогии с радикальной операцией полного удаления матки и придатков по Верт- гейму)— не оправдала себя. Резкая общая интоксикация и значительные осложнения со стороны мочевого пузыря и прямой кишки заставили отказаться от этого лечения. В настоящее время методику одномомент- ного облучения в ее чистом виде в гинекологической клинике почти не применяют; она имеет только историческое значение.

Методика протяженно-фракционного лечения гинекологического ра­ка по Кутару (Coutard) с дроблением суммарной дозы на отдельные сеансы по 150 р и удлинением времени облучения одного поля до 30 минут, а всего срока лечения до 50 дней и более в свое время давала хорошие ре­зультаты.

Длительные по времени и часто повторяемые сеансы облучения дава­ли возможность повреждать большое число злокачественных клеток, на­ходящихся в стадии деления и особенно чувствительных к ионизирую­щему излучению. Выносливость кожи и здоровых тканей при указанной методике повышалась из-за пониженной мощности излучения. Но по­скольку облучение двух полей в день длится около часа, пропускная спо­собность рентгеновских кабинетов значительно снижалась, что п явилось в свое время одной из причин перехода на фракционный метод рентгено­терапии.

В последние годы при увлечении большими мощностями облучения протяженно-фракционный метод в гинекологии оказался и вовсе неза­служенно забытым.

Одним из этапов современного стремления к повышению глубинной дозы явилась ротационная рентгенотерапия. Этот метод был предложен для лече­ния злокачественных опухолей матки Б. А. Архангельским еще в 1929 г., но впервые был применен не у нас, а в зарубежных странах. Особенностью этого способа является облучение определенной поверхности тела с много­численных точек при центрации излучения на глубине, соответствующей расположению опухоли. При злокачественных заболеваниях органов ма­лого таза женщины это обычно осуществляется вращением трубки вокруг больной, находящейся в горизонтальном положении. Возможность до­ставить на уровень очага поражения большую дозу, способную разрушить опухоль без повреждения кожных покровов и окружающих тканей, дает этому методу преимущество при лечении глубоко лежащих опухолей.

Стремления увеличить глубинную дозу привело к конструкции рентгеновских аппаратов, дающих ультражесткие лучи. Для получения такого рода лучей требуется напряжение генерирования до 1000 кв и выше.

Хан (Hahn, 1957) применил высоковольтную рентгенотерапию при 2 Мэв и на основании клинических наблюдений и дозиметрических про­меров пришел к предварительному выводу, что эта методика показана у тучных больных, но вообще она дает те же ближайшие результаты, как и лечение при напряжении генерирования 200—250 кв.

В последнее десятилетие получили применение ускорители элемен­тарных частиц, дающие весьма жесткое тормозное (рентгеновское) и электронное излучение, генерируемое бетатронами и линейными уско­рителями, с энергией от 4 до 30 Мэв.

Возможность использования пространственного распределения из­лучения больших энергий открыла новую эру в рентгенотерапии. Создава­емое при этом однородное распределение тормозного (рентгеновского) излучения не повреждает поверхностные ткани, главным образом кожу, и создает большую глубинную концентрацию. Опасность облучения здо­ровых тканей, окружающих опухоль, и образование костных и хряще­вых некрозов также уменьшается вследствие незначительного бокового и обратного рассеяния. Поэтому и интегральная доза ниже, чем при других методах, благодаря чему общая лучевая реакция менее выражена.

Вычисление дозы при этом методе более точное, и можно применять более простую комбинацию полей облучения. Дозы при лечении на этих аппаратах обозначаются в радах, а потому при лечении на рентгеновских аппаратах с напряжением генерирования до 250 кв глубинные дозы также следует обозначать в радах.

Надо иметь в виду, что опухоли, которые до настоящего времени счи­тались радиорезистентными, остаются такими же и при облучении их на аппаратах высоких энергий.

К сожалению, отсутствие обычного биологического теста в виде кож­ной реакции ведет, по данным некоторых авторов, к передозировке и ослож­нениям со стороны глубоко лежащих смежных с опухолью органов.

При раке шейки матки III и IV стадии авторы облучали область таза с четырех полей: переднего и заднего, размером 15×10 см, и боковых, раз­мером 10× 10 см, при ежедневном облучении двух полей. Доза на уровне очага поражения составляла от 6100 до 8200 р. Из 18 больных через 5 лет жили и были здоровы 7 человек. К концу лечения у 15 больных был понос, у одной — непроходимость тонкого кишечника, у трех — лучевой цистит. Впоследствии у одной больной возник лучевой некроз шейки бедренной кости и у другой — гематурия на почве телеангиэктазий дна мочевого пузыря.

Возможность использования жесткого излучения очень высоких энергий, получаемых с помощью бетатронов и линейных ускорителей, все же занимает пока весьма ограниченное место при лечении гинеколо­гического рака.

В настоящее время в повседневной практической работе наиболее употребляемой остается методика обычной фракционной рентгенотерапии при напряжении 180—200 кв, силе тока Юма, кожно-фокусном расстоянии от 40 до 60 см и мощности дозы 25—45 p∣muh. Такое лечение длится при­мерно 7—8недельипозволяет увеличить дозу на каждое поле до 2000— 22θθ р (в воздухе) при умеренной реакции кожи и смежных органов. Этой методике сопутствует многопольность перекрестного облучения. Количество полей и кожно-фокусное расстояние определяют индивидуаль­но в зависимости от ряда топографо-анатомических условий. Существуют разновидности данной методики, применяемой в той или иной клинике, что оправдано, поскольку стандарта при лучевой терапии не должно быть.