АНОМАЛИИ ПУПОВИНЫ

Аномалии пуповины могут выражаться в аномалии сосудов, в част­ности, в наличии третьей артерии. Пуповина может содержать два совер­шенно раздельных сосудистых пучка с образованием двух пуповин вблизи плаценты, что наблюдается при короткой пуповине.

В пуповине могут образоваться артериальные узлы, аневризмы, варикозное расширение вен, что создает ненормальности в кровообраще­нии плода. При этом наблюдаются большие изменения в мышечном слое сосудов. В пуповине могут возникать кровоизлияния в венах — тром­бозы с последующей гибелью плода.

Нормальная длина пуповины 50 см. Аномалией является очень длинная пуповина. Длина ее может быть от 156 (Г. Г. Гентер) до 180—210 см [Финдли (Findley)] и даже 300 см [Зейц (Seitz)].

По данным английских авторов (Финдли), длинная пуповина встре­чается в 7 случаях на 1000 родов, причем длина ее равна 100—120 см. У животных пуповина короткая и никогда не бывает такой длины, как у человека, что объясняется, вероятно, вертикальным положением туло­вища человека.

Длинная пуповина легко выпадает, вымывается отходящими водами, обвивается вокруг туловища, шеи плода, причем обвитие может быть многократным (до 8-^l-10 см), в силу чего пуповина становится относительно короткой.

При значительной длине пуповины часто образуются так называемые истинные ее узлы, хотя они могут возникнуть и при нормальной длине пуповины.

Истинные узлы могут быть двойные и единичные.

Для образования узла необходимо сочетание таких моментов, как движение плода, попадание его в петлю пуповины и т. д. Поэтому есть основание предполагать, что узлы образуются в ранние сроки беремен­ности, когда имеется относительно большее количество вод, чем в после­дующие месяцы.

Узлы пуповины редко наносят вред развивающемуся плоду, ибо обычно кровяное давление в сосудах пуповины ослабляет силу стягивания узла и циркуляция крови не прекращается. Узлы редко захлестываются так, что в пуповине прекращается кровообращение.

Если истинный узел затягивается, то наступает гибель плода. Если образуется узел без перетяжки пуповины, то пупочная вена сильно рас­ширяется в участке от узла до плаценты. Плод может родиться живым при наличии истинного узла пуповины, при условии, если поступатель­ные движения плода не вызовут затягивание узла.

При чрезмерной короткости пуповины пупочный канатик может вообще отсутствовать. Если это имеет место, то плацента соединяется с плодом или у ягодиц, или в области наружных половых органов, или у брюшной стенки.

Эта аномалия наблюдается при эвентрации внутренних органов, когда часть туловища непосредственно прилежит к плаценте. Плод в этих слу­чаях нежизнеспособен.

Относительной короткостью пуповины называется такое состояние, когда, будучи нормальной величины, она несколько раз перекручивается вокруг туловища и потому становится относительно короткой. Абсолют­ное ее укорочение констатируется при длине менее 40 см.

Короткость пуповины встречается в 1 случае на 30 родов.

Укорочение до 40 см не оказывает влияния на течение родов. Пупо­вина длиной 20—30 см влияет на течение родового процесса, хотя роды возможны и при более короткой пуповине. По различным статистическим данным, короткая пуповина при длине 17—20 см вызывает мертворожде­ние в 50% случаев, при длине до 20 см—в 36%, при длине 25—35 см —в 14% и преждевременные роды — в 32% случаев. В 1% случаев при короткой пуповине наблюдаются и уродства плода. При короткой пуповине у плода отмечается резкий изгиб позвоночника.

Вследствие короткости пуповины схватки бывают резко болезненны, головка не опускается в полость таза, характер сердечных тонов плода во время схваток резко изменяется (в сторону замедления), наблюдается преждевременная отслойка нормально расположенного детского места; возможны случаи разрыва пуповины и выворота матки при быстрых родах.

Диагностика короткости пуповины сложна. Тем не менее можно заподозрить таковую при болезненных потугах, когда в периоде изгнания головка совершает как бы пружинистые движения. При этом иногда наблюдается частичная отслойка последа, сопровождающаяся кро­вотечением.

Отхождение назад головки в промежутке между потугами, появление мекония при болезненных потугах также могут говорить о короткости пу­повины. При рождении плода короткая пуповина иногда приводит к быст­рой отслойке детского места.

Короткость пуповины часто требует наложения щипцов и крайне ос­ложняет течение родов при тазовом предлежании, задерживая врезывание ягодиц.

Обвитие пуповины вокруг шеи встречается 1 раз на 4 ро­дов, т. е. довольно часто.

Обвитие пуповины наблюдается у многорожавших в 2 раза чаще, чем у первородящих.

Обвитие пуповины может происходить вокруг туловища, шеи, ножек, ручек. Описаны случаи десятикратного обвития. Затягивание обвитой пуповины, связанное с продвижением плода, или ее тесное прижатие к участку тела, вокруг которого произошло обвитие, может привести в 2% случаев к внутриутробной гибели плода. К гибели плода ведет также и прижатие пуповины к лонному сочленению при головном предлежании. В большинстве случаев обвитие пуповины не влечет за собой каких-либо вредных последствий.

Как только обвитие пуповины будет замечено во время прорезывания головки или рождения ягодиц, оно должно быть устранено путем натяги­вания пуповины и ее перерезки. Много сложнее бороться с этим явлением до прорезывания предлежащей части плода. Тем не менее, если обвитие пуповины (при явлениях ее прижатия) будет констатировано, следует максимально ускорить родовой процесс наложением щипцов, а при ягодич­ном предлежании — извлечением плода за тазовый конец, рассечением промежности. Одновременно следует применить метод Николаева—Хмелев­ского.

Диагноз обвития пуповины может быть поставлен на основании про­слушиваемого шума пуповины, изменения сердцебиения плода при падав- ливании тремя пальцами на шею плода через брюшную стенку: сердце­биение в момент надавливания становится замедленным и глухим (А.

К аномалии развития пуповины относятся случаи сужения пупочной вены, а также наличие в пуповине варикозно расширенной вены, которая иногда достигает величины куриного яйца.

Сильно выраженное варикозное расширение вены пуповины часто приводит плод к гибели из-за разрыва сосуда, который вызывается повы­шенным внутрисосудистым давлением.

Наблюдается также толстая пуповина за счет ее отека (серозный экс­судат). Плод в этих случаях также отечен.

Перекручивание пуповины может быть полным или частичным. В последнем случае рождается живой плод. При полном пере­кручивании плод обычно погибает. Перекручивание пуповины встречается в 1 случае на 1000 родов.

Извилистая пуповина не имеет клинического значения, она образуется вследствие ограниченного в определенных участках скоп­ления вартонова студня, варикозного расширения пупочной вены, обра­зования извилин и клубков артерий.

Скопление вартонова студня носит название ложных узлов (nodii spurii funiculi) в отличие от истинных узлов, какие бывают при очень длин­ной пуповине, и узлов пуповины, образовавшихся на почве извилин клубков артерий (nodii spurii vascularis funiculi). Ложные узлы также мо­гут образовываться из-за отека пуповины.

Разрыв пуповины наблюдается при быстрых родах, при опе­ративных вмешательствах. Обычно он наступает при короткой пуповине и при наложении щипцов. Разрыв может произойти как во время беремен­ности, так и в период родов. Предрасполагает к разрыву варикозное рас­ширение вен пуповины, переполнение пуповинных сосудов кровью, нали­чие тонкой пуповины, бедной студнем, короткость пуповины, плевистое ее прикрепление, когда в пуповине имеется мало эластических волокон или когда роды происходят в положении стоя.

При разрыве пуповины края ее бывают неровные, кровотечение из пуповины часто отсутствует.

При разрыве наименьшее сопротивление оказывает вартонов студень и несколько большее — амнион. Сосуды больше всего оказывают сопро­тивление разрыву, так как имеют мышечную стенку и эластические волок­на. Пуповина чаще всего рвется ближе в плоду, в своей первой трети.

Все перечисленные моменты имеют значение при судебномедицинской экспертизе.

Ложные кисты пуповин образуются за счет размягчения вар­тонова студня, скопления жидкости и нарушения местного кровообраще­ния.

Истинные кисты пуповины образуются из аллантоиса или омфаломезентерикуса. Кисты из аллантоиса имеют продолговатую форму в виде канала.

Из опухолей пуповины описаны тератомы, миксосаркомы, миксоан- гиомы.

Лишь центральное прикрепление пуповины к детскому месту считает­ся нормальным. Часто встречается боковое и краевое прикрепление пупо­вины. Возможно оболочечное (плевистое) прикре­пление пуповины,

Оболочечным прикреплением пуповины называется такое, при кото­ром пуповина прикрепляется к оболочкам, а не к самой плаценте, т. е. на некотором от нее расстоянии, доходящим иногда до 10 см.

В этих случаях сосуды идут между оболочками и легко рвутся во время родов. При этом всегда имеет место кровотечение из сосудистой системы плода. Разрыв сосудов может наступить не только от натяжения оболочек, но и от «раздавливания» сосудов проходящей головкой.

Разрыв может произойти во время беременности и во время родов.

Оболочечное прикрепление чаще всего встречается при предлежании плаценты, у повторнородящих и при двойнях. Этиология его не выяснена. Оболочечное прикрепление плаценты имеет большое клиническое значение. При достаточном открытии можно прощупать сосуды пуповины и их пульсацию. В этих случаях, если имеется полное открытие зева, можно сделать ради спасения плода поворот на ножку с последующим извлече­нием плода. Кровотечение обычно начинается в момент разрыва оболочек, и акушер диагностирует внезапно наступившее изменение сердцебиения плода. Длина обнаженных сосудов при плевистом прикреплении последа может колебаться от 5 до 10 см. Такая аномалия встречается в 0,5—0,8% всех родов, При плевистом прикреплении преждевременные роды на­блюдаются более чем в половине случаев.