МЕТОДЫ СЛОВЕСНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

А. ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ Теоретическое обосновение метода

Физиологическое учение И.

Опыт показал, что применение фармакологических средств (наркоти­ческих, снотворных, анальгетических) иногда сопровождается отрицатель­ными явлениями, а именно: 1) действие обезболивающего средства сохра­няется в течение лишь короткого времени; 2) применение некоторых аналь­гетиков вызывает ослабление родовой деятельности и связанное с этим за­медление родов, увеличение числа асфиксий новорожденных, увеличение количества пособий и др.; 3) некоторые из применяемых средств вследствие своей токсичности оказались вредными для матери и плода, особенно в дозах, необходимых для полного обезболивания.

В то же время и метод внушения и гипноза, не имеющий этих отри­цательных свойств, также полностью не мог удовлетворить акушеров, хо­тя давно известно, что в гипнотическом состоянии болевая чувствитель­ность понижается, а словесным внушением в гипнозе это понижение может быть доведено до полного обезболивания.

Тем не менее этот метод не может стать массовым, так как достаточно хорошей гипнотической внушаемостью, необходимой для достижения хо­рошего эффекта обезболивания, отличается сравнительно небольшое число женщин.

Отсюда ясна целесообразность поисков такого метода, который, гово­ря'’ словами А. В. Вишневского, «не погружал бы во тьму целый город, ког­да нужно потушить свет в одном квартале». А. В. Вишневский в этом смыс­ле противопоставил ингаляционному наркозу местную анестезию.

Психопрофилактическая система выдвигает в замену гипносуггестии другой метод — метод речевого воздействия через вторую сигнальную сис­тему, рассчитанный не на торможение коры, а на обеспечение ее деятель­ного состояния в родах, которое должно сопровождаться уменьшением возбуждения в подкорке и вести к нормализации у рожениц взаимоотноше­ний между корой больших полушарий мозга и нижележащими отделами центральной нервной системы.

В этом подходе, основанном на принципах физиологического учения И. П. Павлова, кроется главное отличие советского метода психопрофилак­тической подготовки к родам от метода Рида (Read), положившего в основу подготовки беременных к родам представление о целесообразности и необ­ходимости заторможенного состояния и абсолютного снижения остроты умственных восприятий и амнезию.

В противоположность этому при психопрофилактической подготовке по нашему методу ставится задача добиться бодрого состояния женщины в момент родов, максимальной ясности у нее сознания, высокого тонуса коры и развития так называемой доминанты родов.

Сама идея психопрофилактической подготовки беременных к родам не нова.

Эти замечательные слова одного из выдающихся ученых второй поло­вины XVIII века по своей сути являются призывом к проведению предва­рительной подготовки беременных женщин к родам.

В прошлом веке И. П. Лазаревич указывал на зависимость родовой деятельности от психического состояния женщины, ее душевного контак­та с врачом и акушеркой и из заботливого отношения к ней. У В. П. Алек­сандровского (1939, клиника Г. Г. Гентера) можно найти основные элемен­ты системы предварительной психической подготовки беременных и пси­хогигиенического ведения родов при медикаментозном обезболивании родов. Большое значение дородовой психической подготовки беременных к родам придавали К. К. Скробанский, А. П. Николаев, Р. Г. Лурье и др.

Метод психопрофилактики болей в родах в том виде, в котором он предложен и применяется в настоящее время, рассчитан:

1)     на создание в коре головного мозга роженицы новых доминантных очагов иррадиирующего раздражения, способных затормозить остроту восприятия интероцептивных сигналов, восходящих из сокращающейся матки;

2)     на угашение старой доминанты — условнорефлекторных корковых связей, образованных в.течение жизни женщины и участвующих в форми­ровании родовых болей;

3)     на ликвидацию у беременной и роженицы отрицательных эмоций и прежде всего эмоции страха, а также воспитание у них положительных эмоций, связанных с предстоящим материнством.

И.

Осуществление задач психопрофилактического метода достигается пу­тем заблаговременной подготовки беременных к родам. Подготовка в дородовой период проводится при помощи специальных занятий в женской консультации. Эти занятия имеют следующие цели:

1.     Ознакомить беременных в доступной форме с физиологическим те­чением родов с учетом личных переживаний и показать, что боли при родах необязательны.

2.     Разъяснить возможность сознательного участия женщины в управ­лении родами, цель которого —предотвращение болевых ощущений

3.     Обучить беременных специальным приемам обезболивания, с по­мощью которых может быть достигнуто безболезненное течение родов.

'. Г. Зыбелин. Избранные произведения. 1954, стр. 150 — 151.

Основной задачей при проведении психопрофилактической подготовки беременных к родам является перевоспитание укоренившегося веками взгляда и предубеждения о мнимой роковой неизбежности родовых болей (К. И. Платонов). Успех всякого метода обезболивания, а особенно этого, зависит от характера и степени подготовленности беременной женщины к предстоящим родам. Женщина, подготовленная к обезболиванию, верящая в него, поддается воздействию любого метода, тогда как женщина, убежден­ная в невозможности освобождения от страданий, испытывает боли при любом методе.

Приемы обезболивания, выполняемые роженицей в моменты схваток и потуг, заключающиеся в специальных манипуляциях (поглаживание и прижатие определенных зон кожной поверхности живота и поясницы, соче­таемые с дыханием), играют существенную роль в повышении тонуса коры.

Физиологические механизмы, лежащие в основе этих приемов обез­боливания, являются весьма сложными и полностью в настоящее время еще не изучены.

И. П. Павлов неоднократно подчеркивал огромное значение кинесте- зических раздражений для высшей нервной деятельности. Он говорил о чрезвычайных выгодах, которые представляет физиологу кожный анали­затор с его огромной и вполне доступной рецепторной поверхностью.

Следует допустить, что действия, производимые руками роженицы, при целеустремленном выполнении приемов возбуждают двигательные отделы коры, повышают ее возбудимость. Вместе с тем по закону отрицательной индукции затормаживаются импульсные раздражения, поступающие из матки, и таким образом обеспечивается преимущество экстероцепции над интероцепцией. Это торможение углубляется нанесением кожных раздра­жений, вызывающих образование конкурирующих очагов возбуждения.

Обезболивающее действие других раздражений, присоединяемых к болевым раздражениям, находит основание в том, что, как указывает К. М. Быков, «... все виды чувствительности связаны между собой и сос­тавляют сложный комплекс в динамике корковых образований». К. М. Бы­ков приходит к заключению, что «испытываемые нами дифференцирован­ные ощущения интегрированы в центральной нервной системе подобно то­му, как интегрированы отдельные составные части сложных звуковых раздражений, обычно составляющих комплекс отдельных свойств раздра­жителя (высота, сила, тембр и другие качества сложного звукового раз­дражителя)». В тех случаях, когда такая интеграция отсутствует, как, например, при спинной сухотке, когда выпадает чувство прикосновения и мышечное чувство, возникают внезапные, ничем не утолимые боли.

Присоединение к болевому раздражению другого вида раздражений умеренной силы — тактильных, температурных и других — ведет к ослаб­лению или утолению болевого ощущения.

Для болеутоления в медицине эмпирически давно практикуется при­менение физиотерапевтических процедур тепла, холода и пр., в народе же широко применяется прикладывание холодной монеты к ушибленному месту и т.

Выдающийся русский клиницист Г. А. Захарьин задолго до Геда, впер­вые научно установил существование зон обостренной чувствительности в определенных участках кожи при заболеваниях различных внутренних органов. Это явление объяснялось висцеросенсорным рефлексом, т. е. рас­пространением импульсов, вызываемых раздражением симпатических ре­цепторов внутренних органов, на клетки соматических нервов, имеющих общие с этими рецепторами сегменты в спинном мозгу. Однако лишь в ре­зультате работ И. П. Павлова стало понятным, что связь чувствительности кожи с чувствительностью внутренних органов определяется и самым высшим отделом центральной нервной системы — корой полушарий голов­ного мозга.

Roman">Можно полагать, что раздражающий эффект при раздражении кож­ных участков достигается не только непосредственным воздействием на местный очаг поражения, но и процессом взаимодействия в центральной нервной системе болевой импульсации с импульсацией другого рода. Известно, что до открытия местной анестезии в прошлом столетии у неко­торых зубных врачей имелись помощники, которые щипали больных в момент удаления зуба, что уменьшало болевое ощущение. Известно также, что нетерпимые боли при каузальгии уменьшаются или вовсе прекра­щаются при прикладывании холодного влажного компресса.

Обезболивающее действие приемов, рекомендуемых методом психо­профилактики, имеет в своей основе два физиологических механизма. Кинестезические раздражения, возникающие при действиях, производи­мых роженицами, вызывают возбуждение двигательных зон коры голов­ного мозга, повышая, таким образом, ее активность. Авторы метода огра­ничиваются описанием этого механизма. Однако важно выделить элемен­ты описываемых приемов, имеющие другой физиологический механизм. Поглаживание, давление и пр. определенных участков кожи как раздра­жения, присоединяемые к имеющемуся болевому ощущению, подавляют последнее вследствие развития внешнего торможения.

Терапевтическая роль внешнего торможения, развивающегося по механизму отрицательной индукции, недавно подчеркнута А. О. Доли­ным, выдвинувшим задачу: «научиться направлять торможение, эту важ­нейшую сторону нервной деятельности, на,,выручку организма¹¹».

Психопрофилактическая подготовка создает у женщины установку на то, что ее активное поведение в родах обеспечит их благополучие и без­болезненность. Эта психическая установка еще в большей степени, чем приемы обезболивания, способствует деятельному состоянию коры полу­шарий во время родов, что ведет к перестройке индукционных отношений в коре и между нею и подкорковыми образованиями. У беременной женщи­ны и роженицы создается новая более сильная доминантная установка, не совместимая с ранее установившейся по отношению к родам.

Приведенными предпосылками не исчерпывается теоретическое обос­нование метода психопрофилактики. Оно не может считаться выясненным. Дальнейшие клинические наблюдения и исследования высшей нервной деятельности беременных и рожениц в связи с применением психопрофилак­тики болей в родах будет содействовать углубленному изучению нервных механизмов, лежащих в ее основе. Но очевидно и теперь, что болеутоляю­щий эффект, получаемый как советскими, так и зарубежными авторами с помощью этой системы, доказывает высокую полезность ее, дающую осно­вание считать, что психопрофилактическая подготовка беременных жен­щин к родам, сочетанная с психогигиеническим ведением самих родов, является наиболее совершенным и безвредным методом обезболивания родов [А. П. Николаев, А. Ю. Лурье, А. А. Терехова, М. А. Петров-Мас­лаков и Я. А. Дульцин, В. Н. Шишкова, P. М. Бронштейн, Е. И. Ивано­ва, П. П. Никулин, Ламаз, Драп и Шисман (Draps и Schoysman), Вермо- рель, Валлер (Waller)].

30 Руководство по акушерству, т. 2

Организация подготовки

В последние 6 недель беременности беременная женщина должна прой­ти заключительный этап психопрофилактической подготовки, посещая груп­повые занятия по определенному расписанию 1 —2 раза в неделю. Общее количество занятий, согласно решению Всесоюзного совещания (1956), в последние 5 недель беременности должно быть не менее 4, а в случае необ­ходимости и больше; при решении этого вопроса подходить индивидуаль­но. Наблюдения В. Н. Шишковой и наши показали целесообразность про­ведения не менее 5 занятий.

Число беременных, занимающихся в группе, не должно превышать 10—12 человек. Комплектование групп для занятий должно проводиться с учетом некоторых индивидуальных качеств беременных женщин. В част­ности, методически неправильным будет в группу молодых первородящих включать пожилую многорожавшую женщину со скептическим складом мышления. Тем более нежелательно будет в общую группу здоровых бере­менных женщин включать женщин, перенесших акушерские операции, имевших в прошлом неблагополучные роды и проч. Такие беременные женщины, рассказывая со всеми подробностями о перенесенных ими забо­леваниях, могут вселить у других беременных женщин страх и опасения предстоящих родов. C ними надо вести занятия отдельно, лучше всего гото­вить их в индивидуальном порядке.

В каждой женской консультации для проведения занятий по психо­профилактике должно быть оборудовано специальное помещение (кабинет), оснащенное наглядными пособиями (фантом, кукла, плакаты и др.). Про­ведение занятий где-либо в коридорах, в случайно свободных кабинетах и др. является нецелесообразным. Нужно помнить о громадном значении возникающих под влиянием внешних раздражителей условнорефлектор­ных реакций и их стереотипности. Постоянная обстановка, одни и те же раздражители, сочетающиеся с положительным влиянием, которое оказы­вает беседа врача, приведут к стойким условнорефлекторным реакциям и повышению качества подготовки.

Возникает вопрос: кто должен проводить всю психопрофилактическую подготовку? Первый этап — бесспорно только врач — акушер женской консультации. Второй этап (групповые занятия) тоже обязан проводить врач-акушер. Однако опыт по привлечению к этой работе акушерок в ка­честве инструкторов-специалистов по обезболиванию родов, проведенный на Украине под руководством А. Ю. Лурье, можно признать удачным. Ока­залось, что акушерки, специально подготовленные к этой работе, могут хорошо проводить групповые занятия с беременными женщинами. В сель­ской местности всю работу по психопрофилактической подготовке беремен­ных к родам должна проводить акушерка.

Большое значение в смысле эффективности психопрофилактической подготовки вообще и обезболивающего эффекта ее в частности имеет преем­ственность подготовки в консультации с той обстановкой и наблюдением, которое осуществляется в отношении роженицы в стационаре. В ряде слу­чаев хорошо проведенная психопрофилактическая подготовка может быть сведена на нет не только плохой обстановкой в стационаре, но даже отдель­ными неправильно данными ответами или сделанными замечаниями роже­ницы. При этом роженицы часто придают значение случайно оброненной фразе, неудачному слову, нередко не имеющему к ним прямого отношения, а также плохой обстановке, неряшливому виду санитарки, открывающей дверь приемного покоя, и проч.

Поэтому в комплекс психогигиенической обстановки должны войти так­же мероприятия, которые охватили бы внимательным и заботливым ухо­дом роженицу с первого момента поступления ее в стационар, начиная с территории, на которой расположен родильный дом, и кончая послеродо­выми палатами и выписной комнатой.

Особую заботу и внимание к роженице должен проявить персонал пред­родового отделения и родовой палаты, в которых женщина находится в тече­ние всего первого периода родов. Самым тягостным для рожениц, по их заявлению, является невнимание к их состоянию. Надо помнить, что пос­торонние разговоры врача или акушерки о своих и чужих домашних делах воспринимаются некоторыми роженицами как бездушное и оскорбитель­ное к ним отношение.

Принципиально правильной следует признать такую организацию психопрофилактической подготовки беременной к родам, при которой ли­цо, проводящее подготовку, участвовало бы в наблюдении за родами. Осу­ществление такого порядка в настоящее время, естественно, сопряжено с большими трудностями, которые становятся почти непреодолимыми в крупных городах и крупных родовспомогательных учреждениях.

Наш опыт показывает, что эти трудности могут быть в известной сте­пени преодолены при выделении из числа участковых ординаторов врача- инструктора по психопрофилактической подготовке беременных к родам.

Этому врачу-методисту, освобожденному от работы участкового орди­натора, должно быть вменено в обязанность: 1) организация и руководство участковыми врачами по ведению занятий с беременными женщинами; 2) личное проведение двух заключительных занятий с группами беремен­ных, прошедших предыдущие 3 занятия с участковыми врачами; 3) осу­ществление личного контакта (в дневное, рабочее время) с теми рожени­цами, которые находятся в данный момент в родильном зале; проводить с ними дополнительный инструктаж, а главное выяснять все нежелатель­ное, что может возникнуть в представлении у них, и устранять путем со­ответствующих разъяснений.

В помощь по организации групп, вызову беременных на занятия, уче­ту посещаемости, а также для наблюдения и соответствующего инструкта­жа рожениц в вечернее и ночное время могут быть выделены 2 —3 акушер­ки-инструктора. На обязанности их должно лежать поочередное дежурство, во время которого они все свое внимание сосредоточивают на роженицах, прошедших подготовку, и больше всего на тех из них, которые в какой-ли­бо степени проявляют беспокойство или утратили навыки по применению приемов обезболивания.

Необходимость выделения врачей-методистов и акушерок-инструкто­ров по психогигиеническому ведению родов в значительной степени помо­жет более правильному обслуживанию женщин в тех родовспомогатель­ных учреждениях, которые в настоящее время не имеют отдельных помеще­ний для рожениц, прошедших подготовку, и рожениц, по тем или иным причинам не прошедших ее или проявляющих беспокойство. Естественно, что выделение специальных лиц возможно только в крупных родовспомо­гательных учреждениях с большими штатными возможностями.

В небольших учреждениях указанные обязательства должны выпол­няться наиболее способным лицом из состава врачей и акушерок как часть основной их работы.

В маленьких родовспомогательных учреждениях (акушерское отделе­ние участковой больницы, колхозный родильный дом), обслуживающих определенные контингенты беременных женщин, преемственность в обслу- 30*- живании их до родов и в момент их может быть соблюдена полностью. При умелом сочетании санитарно-просветительной и патронажной работы с психопрофилактической подготовкой к родам акушерка может добиться, как показал опыт Украины и ряда областей РСФСР, во-первых, стопроцент­ного охвата беременных подготовкой, во-вторых, высокой эффективности обезболивания и благополучного течения родов. Помимо сказанного о за­дачах подготовки и поведении персонала у постели роженицы, условия психогигиенического режима требуют, чтобы роженицы, прошедшие под­готовку, не находились в одной предродовой и родильной комнатах с те­ми, которые не прошли подготовки. Особенно нежелательным бывает сов­местное пребывание с теми из них, которые ведут себя беспокойно.

Следовательно, возникает необходимость организации в каждом родильном доме двух изолированных предродовых и двух родильных палат (в проектах новых родильных домов предусматривается такое строи­тельство).

Методика подготовки беременных в консультации

Авторы психопрофилактического метода предлагали начинать система­тическую подготовку беременных по обезболиванию при сроке беремен­ности 35 недель и проводить ее в форме специальных занятий с демон­страцией рисунков и схем.

Теперь считается более целесообразным начинать подготовку с пер­вых посещений беременной женской консультации. При этом врач вначале должен установить с беременной женщиной контакт, полный доверия с ее стороны, и проявить к ней самое серьезное и внимательное отношение при клиническом обследовании и ознакомлении с ее условиями труда и быта, реакцией ее на беременность, предстоящие роды и материнство.

Чрезвычайно важным является выяснение условий формирования личности беременной женщины, ее отношение к окружающему и к себе, ее реакций и поведения в различных жизненных ситуациях. «Образ пове­дения человека и животного обусловлен не только прирожденными свой­ствами нервной системы, но и теми влияниями, которые падали и постоянно падают на организм во время его индивидуального существования» ^[XVII].

Большое внимание врач-акушер, ведущий подготовку беременных к родам, должен уделить установлению у них индивидуальных суждений и понятий о беременности и предстоящих родах, т. е. установить наличие у беременных женщин личных условных связей, личных условных рефлексов. Разъясняя и опровергая многие из них (с этой целью крайне необходимы индивидуальные собеседования с беременными женщинами), врач помогает женщине критически разобраться в собственных ощущениях, которые воз­никают у нее в родах, и отбросить, затормозить все то, что не соответствует действительности. Нужно добиваться того, чтобы успокоить беременную жен­щину. Необходимо помнить, что источники опасений у беременных женщин не только чрезвычайно разнообразны, но подчас, с точки зрения акушера, просто нелепы. Одна первобеременная на вопрос, что ее волнует, заявила: «Боюсь разрыва». А разрывы, по ее мнению, «это что-то ужасное, у меня бу­дут выливаться все внутренности». При этом женщина рисовала в своем воображении действительную картину выпадения внутренних органов. Большого труда стоило разъяснить ей, что следует понимать под разры­вом, возникающим в родах.

Нужно стремиться к тому, чтобы беременная женщина была подго­товлена.к активному и разумному восприятию в родах собственных ощу­щений, а не пассивному ожиданию болей и угнетенному состоянию психи­ки. Активная деятельность коры головного мозга, ясность цели, к которой стремится женщина и в чем ей помогает медицинский персонал, создадут предпосылки для разумного анализа ощущений и состояния, возникающих у нее в процессе родов.

Суждения о том, что главным элементом предварительной подготовки должно быть устранение страхов как основной причины болевых ощущений в родах, не являются правильными. Задача подготовки более разносторон­няя. C наличием страха в полном значении этого слова у беременных жен­щин в условиях нашей страны мы встречаемся, но, по-видимому, не так часто.

Как показывает наш личный опыт, это ощущение скорее всего может возникать по типу ипохондрической реакции лишь у женщин определен­ного склада. Отправным пунктом этого состояния у них является слышан­ное или пережитое что-либо неприятное, в то же время связанное с бере­менностью и родами. В связи со склонностью к чрезмерному беспокойству о своем здоровье при недостаточной критической оценке собственных ощу­щений появление в родах схваток ассоциируется ими с многочисленными устрашающими представлениями, в результате чего может возникнуть неадекватная болевому ощущению двигательная и речевая реакция, полу­чившая в последнее время определение «срыва» подготовки.

Поэтому одной из задач психопрофилактической подготовки следует считать необходимость выяснения склонности той или иной беременной женщины к подобным реакциям. Очевидно, что на современном этапе на­ших знаний и опыта психопрофилактической подготовки беременных к ро­дам врач-акушер не может в ряде случаев довольствоваться только дан­ными соматического и специального акушерского исследования беремен­ных женщин, он должен уметь разбираться и в некоторых отклонениях в функции нервной системы. Это поможет ему выявить болезненные реак­ции на беременность, к которым следует отнести резко выраженное чувство страха, неприязнь к ребенку и пр.

Надо признать также целесообразным для более совершенной подго­товки беременных к родам выявление у них типологичес­ких особенностей высшей нервной деятельнос­ти, ее основных черт — силу, уравновешенность и подвижность нерв­ных процессов.

К сожалению, в настоящее время мы не располагаем общепризнанной схемой определения типологических свойств высшей нервной деятельности. Предлагаемые методики громоздки, требуют большого времени и поль­зование ими в условиях женской консультации весьма затруднительно.

Приводимая нами схема клинического определения типологической направленности высшей нервной деятельности, по И. Ф. Жорданиа, хотя и несвободна от указанного недостатка, но заслуживает внимания тем, что в ней дается характеристика основных типологических свойств с учетом особенностей женского организма, некоторых его функций и со­стояний (период полового созревания, половой зрелости, климактерий И др.)

Схема И. Ф. Жорданиа включает характеристику 4 основных типов: сильного неуравновешенного (возбудимого), сильного уравновешенного (живого), сильного уравновешенного (инертного) и слабого неуравнове­шенного (тормозного) (табл. 4). Пользование этой схемой в клинических

Таблица 4

Схема клинического определения типологической направленности высшей нервной деятельности по И. Ф. Жорданиа

Продолжение

условиях (дородовое отделение) целесообразно, в женской же консульта­ции она может оказаться полезной только при выборочном обследовании тех беременных, которые проявляют известную неуравновешенность и, естественно, требуют более тщательного обследования.

Клиническими наблюдениями установлено, что у женщин со слабым типом высшей нервной деятельности чаще наблюдается неуспех («срыв») психопрофилактической подготовки. У них под влиянием отрицательных эмоций легко развивается парадоксальная фаза торможения, в связи с чем слабые подболевые импульсы, возникающие от сокращений матки, могут восприниматься корой как сильные болевые ощущения.

Рис. 70. Первый прием обезболивания.

Естественно, что эти категории беременных женщин требуют более тщательной, а в ряде случаев и индивидуальной подготовки, тем не менее в родах они все-таки ведут себя беспокойно и нуждаются в дополнитель­ном медикаментозном обезболивании.

Тщательное клиническое обследование, подробное выяснение всех анамнестических данных, в том числе установление и конкретизация страхов и опасений, а также разъяснение необоснованности их относятся к предварительной индивидуальной подготовке беременной женщины к предстоящим родам. Заключительная подготовка должна проводиться в последние 5—6 недель беременности. Она распадается на два этапа. Первый включает разъяснительную работу с целью создать у беременной женщины правильное представление о физиологическом течении родового акта и убедить ее в необязательности болевых ощущений в родах. Второй этап включает обучение приемам обезболивания и разъяснение их целе­сообразности.

Правильное представление о родах как нормальном физиологиче­ском процессе формируется у беременных женщин на занятиях, посвя­щенных разъяснению процессов зачатия и развития внутриутробного плода, механизмам раскрытия шейки матки и прохождения плода по родо­вому каналу и особенно подробно формированию болевых ощущений. Подчеркивается, что роды —не заболевание, а естественная физиологиче­ская функция женского организма, обеспечивающая продолжение челове­ческого рода. Разъясняется, что в возникновении болей в родах значи­тельную роль играет чувство страха перед родами, внушаемого часто род­ными, знакомыми, чтением литературы и т. п., а также таинственностью родового акта, о сущности которого женщины не осведомлены. Все непо­нятное, как известно, пугает.

В этом отношении прав Д. Рид, когда он говорит, что невозможно предохранить женщину от страданий в родах, если она не будет осведом­лена о своем положении. В то же время нет необходимости разъяснять ей все физиологические детали родового акта.

Необходимо помнить, что существо метода, как указывает В. И. Кон­стантинов, заключается не столько в разъяснении беременной женщине механизма физиологического акта родов, сколько в том, чтобы внушить ей уверенность в спокойном, безболезненном течении родов.

Рис. 71. Второй прием обезболивания.

Второй этап заключительной подготовки беременной к родам, как указывалось выше, имеет задачу обучить беременных женщин специаль­ным практическим приемам обезболивания. Точное выполнение их должно быть опосредовано как болеутоление.

Первый прием обезболивания (рис. 70) заключается в глубоком и равномерном дыхании в физиологическом темпе. Ему по­лезно обучить беременных женщин, так как у них вследствие высокого стояния диафрагмы дыхательные экскурсии понижаются, газообмен уменьшается, плод может испытывать недостаток кислорода. Глубокое и равномерное дыхание выполняется при возникновении схватки и должно проводиться при осуществлении всех последующих приемов.

Второй прием обезболивания (рис. 71) состоит в том, что роженица в момент схватки должна производить мякотью пальцев обеих рук легкое поглаживание кожи нижней части живота — в зонах повышенной кожной болевой чувствительности. C началом схватки кисти располагаются внизу живота у средней линии, чтобы начать движение. При этом движения рук должны сочетаться с ритмом дыхания, а именно: при вдохе руки направляются в стороны от средней линии, при выдохе они скользят обратно к средней линии. Пальцы рук не должны оказы­вать сильного давления, а лишь касаться кожи живота. Такое поглажи­вание должно производиться непрерывно в течение схватки в такт с дыха­нием. При движении пальцы охватывают кругами обширную область кожной поверхности живота от лона к пупку. При возрастании интенсив- ности схваток и в тех случаях, когда при схватке чувство сдавливания больше отражается в верхней половине живота, этот прием рекомен­дуется проводить так, чтобы руки при входе направлялись от средней линии нижней части живота вверх, охватывая область живота и над пуп­ком, и затем возвращались бы при выдохе вниз к средней линии. При усилении схваток следует углублять дыханние.

Обучение элементам этого приема производится в следующей после­довательности: предлагается, положив кисти выше лона так, чтобы сред­ние пальцы соприкасались своими кончиками, сделать вдох и одновре­менно начинать скольжение руками по животу, ведя их от средней линии, затем сделать выдох и вести руки к средней линии.

Вызывает некоторые трудности одновременное выполнение правиль­ного ритмичного дыхания и поглаживания кожи живота. Однако после нескольких повторений удается добиться вполне удовлетворительного усвоения и закрепления путем упражнений второго приема обезболива­ния.

Во время обучения беременных этому приему полезно изложить им в популярной форме сущность приема, напомнить болеутоляющее значение различных легких поглаживаний ушибленного места и убедить их в целесообразности хорошего усвоения его. Выполнение этого приема показано на рис. 71.

Третий прием обезболивания (см. рис. 72) заключается в том, что роженица должна в момент схватки производить частое прижа­тие большими пальцами рук, расположенных ладонями вдоль бедер, областей, соответствующих пер’едневерхним остям подвздошных костей с обеих сторон. Элементы этого приема преподаются в следующей после­довательности:

1)      предлагается положить руки вдоль бедер,

2)      каждой беременной показываются точки кожной поверхности, соответствующие передневерхним остям подвздошных костей;

3)      предлагается положить большие пальцы рук на эти точки и про­изводить ими вибрирующие движения — прижатия;

4)      при выполнении приема рекомендуется глубокое равномерное дыхание, однако указывается, что в данном случае ритм дыхания и дви­жений пальцами не совпадают.

На рис. 72 показано выполнение этого приема.

Четвертый прием обезболивания (см. рис. 73) заклю­чается в прижатии кулаками точек, соответствующих наружным углам поясничного ромба, с обеих сторон. Это прижатие производится в такт с глубоким дыханием. C началом схватки следует подводить кулаки под поясницу с таким расчетом, чтобы они разместились на некотором рас­стоянии один от другого. Элементы приема преподаются следующим образом:

1)      предлагается подложить кулаки под поясницу и начать глубокое равномерное дыхание;

2)      с каждым вдохом рекомендуется производить прижатие поясницы кулаками или опускаться поясницей на кулаки; при каждом выдохе отдыхать;

3)      такое прижатие производить на протяжении всей схватки.

При обучении этому приему необходимо добиваться четкости и пра­вильности его выполнения. Он является, по-видимому, одним из самых трудных приемов, хотя давно уже отмечено, что сами роженицы очень часто хватаются руками за поясницу. Выполнение этого приема показано на рис. 73.

Пятый прием обезболивания (см.рис. 74) представляет собой отрывистое массирование крестцово-поясничной области ладонями рук в положении роженицы на боку. Акушерами также давно отмечено, что роженицы очень часто при наступлении у них схватки растирают себе поясницу.

Обучение этому приему не представляет каких-либо трудностей. Одна­ко необходимо научить беременных женщин выполнять его в сочетании с дыханием. Рекомендуется производить массирование поясницы резким движением ладони только в момент вдоха и отнимать руку в момент выдоха.

Такое комбинирование массажа с дыханием в известной мере услож­няет задачу, требует от роженицы при выполнении этих приемов более сосредоточенного внимания, что и приводит к активизации корковых про­цессов.

Одна из основных задач подготовки беременной к родам заключается в том, чтобы научить ее быть активной в родах, освободить от страха и ожиданий наступления схватки. Выполнение пятого приема показано на рис. 74.

Рис. 73. Четвертый прием обезболивания.

Слушательницам объясняется, что выполняемые ими приемы имеют физиологическое обоснование. Указывается на существование в нормаль­ных физиологических условиях рефлекторной связи между внутренними органами и определенными участками кожи, вследствие чего при некото­рых заболеваниях этих органов появляется повышенная болевая чув­ствительность в определенных участках кожи.

Наличие этих зон повышенной болевой чувствительности отличается довольно большим постоянством локализации. Для каждого внутреннего органа типична своя кожная зона. Для матки и яичников типичной кожной зоной служит область нижней части живота и поясницы. Точнее этими участками являются спереди средние отделы подвздошных областей, соответствующие проекции придатков матки при отсутствии беременности, а сзади область пояснично-крестцового ромба. При нали­чии сильного раздражения во внутренних половых органах, как показали наблюдения некоторых авторов, в том числе и наши исследования, зоны каждой гиперестезии не только значительно расширяются, но нередко возникают в отдаленных от типичного расположения местах (область подреберий, подложечная область и др.).

Зоны гиперестезии имеют тенденцию не только к генерализации, но и к известного рода перемещению. Поэтому при развившейся родовой деятельности у некоторых рожениц участки повышенной кожной болевой

Рис. 74. Пятый прием обезболивания.

чувствительности могут наблюдаться не только в нижней части живота и в области поясницы, т. е. в типичных зонах, но и в других отделах живота и спины (верхняя половина живота, подложечная область и др.). Врачу-акушеру, наблюдающему роды, это обстоятельство необходимо учи­тывать с тем, чтобы в таких случаях изменить место поглаживания, а мо­жет быть, и модифицировать прием обезболивания.

В то же время врач должен очень хорошо помнить, что одним из при­знаков преэклампсического состояния роженицы являются боли под ложечкой. Следовательно, наблюдая за состоянием кожной болевой чув­ствительности и болевыми ощущениями роженицы вообще, нельзя пропу­стить этот очень важный симптом, требующий иных мероприятий и прежде всего применения курса магнезиальной терапии Sol. Magnesii Sulfurici 25% 24 мл внутримышечно с промежутками 4 часа.

Беременным можно указать, что в медицине уже давно пользуют­ся наличием проекции болей на поверхность тела при заболеваниях внут­ренних органов для терапевтического воздействия с кожной поверх­ности на тот или иной внутренний орган, заболевание которого предпо­лагается.

Полезно напомнить, что болеутоляющее действие ряда процедур, при­меняемых на кожу (грелки, согревающие компрессы, втирания и пр.) при тех или иных заболеваниях внутренних органов, во многом зависит именно от того, что объектом воздействия этих процедур является не сама кожа, а окончания нервной системы, заложенные в ней.

Следовательно, разъясняя беременным женщинам в наиболее доступ­ной форме физиологическое обоснование применяемых приемов, мы тем самым опровергаем нередкие скептические замечания некоторых из них, будто бы эти приемы обезболивания рассчитаны на «простое отвлечение». Беременных нужно убедить в том, что этими приемами действительно достигается обезболивающий эффект. При этом разъясняется важность последовательного применения предложенных приемов. В первые часы периода раскрытия обезболивающий эффект может достигаться при помощи одного правильного дыхания.

При значительном учащении схваток рекомендуется перейти к погла­живанию живота, при дальнейшем сокращении интервалов между схват­ками и возрастании интенсивности последних следует начать прижатие точек в области остей подвздошных костей и в поясничной области, чере­дуя их с поглаживанием живота, а при положении на боку применять отрывистый массаж поясницы.

Напоминается важность соблюдения равномерного глубокого дыха­ния на протяжении каждой схватки при выполнении любого приема. Особо подчеркивается значение тщательного, старательного и правиль­ного выполнения приемов. Врач, ведущий занятие, наблюдает за правиль­ностью и точностью выполнения приемов, при необходимости заставляет повторять их и делает исправляющие указания.

Некоторые авторы рекомендуют роженице в период раскрытия сле­дить по часам за продолжительностью каждой схватки и сосчитывать число схваток в течение определенного промежутка времени, например каждые 30 минут, чтобы иметь возможность судить, правильно ли протекает родовая деятельность. Несомненно, что счет, создавая в мозговой коре новый очаг возбуждения, способствует затормаживанию импульсов, поступающих из матки. Однако следует считать неправильным пред­ложение, чтобы сами роженицы оценивали состояние родовой деятель­ности, так как у них при этом могут необоснованно возникнуть тревога и беспокойство.

Хотя авторы психопрофилактической системы и подчеркивают поло­жительное значение выполнения приемов в указанной последовательности и предостерегают от беспорядочного применения их или применения всех их сразу в начале родов, что должно, по их мнению, привести к прежде­временному исчерпыванию их действия, однако опыт показывает, что неко­торые роженицы по-своему модифицируют приемы, иногда вносят свои движения или предпочитают один из приемов другим как наиболее эффек­тивным.

Поэтому, если в процессе наблюдения за родами отчетливо выявляет­ся стремление роженицы пользоваться преимущественно каким-либо одним или некоторыми приемами, то препятствовать этому при достаточ­ной эффективности их не следует.

Дело будущего обобщить в этой области наблюдения акушеровJи внести полезные изменения и дополнения как в самый характер приемов, так и в последовательность их применения. В педагогических же целях пока следует отстаивать определенность и последовательность системы приемов.

Специальное занятие должно быть посвящено поведению женщины и выполнению ею приемов обезболивания в период изгнания. Это занятие должно начинаться с ознакомления беременных женщин с особенностями периода изгнания (состоянием родовых путей к его началу, продвижением плода по родовому каналу и особенностями потуги). Подчеркивается значение энергичного и правильного потужного напряжения. Правиль­ная поза (на спине, с ногами, согнутыми в коленях, с приподнятым плече­вым поясом, подбородком, прижатым к груди, и пр.), захватывание рука­ми краев кровати или «вожжей», глубокие, короткие вдохи (1—2 в тече­ние потуги) при задержанном выдохе, напряжение мускулатуры опосре­дуются с болеутоляющим действием и разъясняются как приемы обезбо­ливания.”

Таким образом, полноценная психопрофилактическая подготовка беременных к родам осуществляется в два этапа. В период предваритель­ной подготовки — первый этап — врач знакомится со всеми индивидуаль­ными особенностями каждой беременной женщины с момента первона­чального посещения ею женской консультации и тщательно наблюдает за течением всей беременности. При этом необходимо выяснить все осо­бенности семейно-бытовой обстановки. Врачу очень важно знать отноше­ние к будущему ребенку не только мужа, но и близких родственников, с которыми беременная женщина живет, так как их отношение, создаю­щее иногда конфликт, является той предпосылкой, на основе которой у беременной женщины развивается страх будущего материнства.

Было бы ошибкой полагать, что подробное выяснение этих вопросов может быть сделано быстро. Только после более или менее длительного контакта врача с беременной женщиной и повторных вопросов удается добиться полной ее откровенности и расположения. Предварительному этапу психопрофилактической подготовки нужно уделить значительно больше внимания, чем обычно это делается, так как от этого будет зави­сеть успех окончательной подготовки и обезболивающий эффект в родах.

Механизм действия

Вопрос о механизме действия метода психопрофилактической под­готовки беременных к родам остается пока не полностью выясненным. Некоторые авторы (И. 3. Вельвовский, К. И. Платонов, В. А. Плотичер H Э. А. Шугом) склонны получаемый эффект обезболивания отнести за счет активизации корковых процессов. Исходя из предпосылки, что родовая боль по своему существу является кортикальным, т. е. условнорефлек­торным, элементом, протекающим, как полагают эти авторы, на фоне заторможенного состояния кортикальных функций, можно путем пред­варительной психопрофилактической подготовки и применения приемов обезболивания в родах добиться активизации корковых процессов, а вследствие этого снижения и даже прекращения болевых ощущений при схватках.

В формировании родовой боли как условнорефлекторного компонента, возникшего вначале на основе отклонений от физиологического течения родов, большое значение придается страху, который на протяжении тыся- челетий воспитывался и поддерживался социальными, экономическими бытовыми и другими условиями (И. 3. Вельвовский, В. М. Чернов).

Однако следует признать, что родовая боль представляет собой более сложное явление, чем только один условнорефлекторный компонент. Она возникла в процессе эволюционного развития человека и состоит в основном из двух главных компонентов: а) анатомо-физиологической основы (раздражение интерорецепторов родовых путей, проведение и вос­приятие этих раздражений в коре головного мозга) и б) эмоционально­психической надстройки условнорефлекторного характера, проявляю­щей свое действие и различно влияющей на восприятие боли в зависимо­сти от ряда факторов, в частности от типологических особенностей высшей нервной деятельности, воспитания, перенесенных заболеваний, отноше­ния к материнству, семейной и бытовой ситуации и других воздействий, испытываемых женщиной как до, так и во время беременности.

При этом, если говорить о механизме возникновения родовой боли в аспекте эволюционного развития человека (а так именно и следует), то нужно признать, что формирование болевого чувства в родах шло при одновременном развитии и совершенствовании интеро-экстерорецеп- торного аппарата, всей системы проводников и всех центральных воспри­нимающих механизмов, т. е. коры головного мозга. Естественно, что в процессе этого развития возникали попутно и условнорефлекторные элементы. Иначе и представить себе нельзя, потому что не может быть такого положения в эволюционном развитии, что сначала возникнут высшие нервные аппараты, а потом появятся условнорефлекторные связи. Все развивается и совершенствуется одновременно, взаимно влияя друг на друга.

Стремясь обезболить роды путем психопрофилактической подготовки, нужно иметь в виду всю эту сложность механизма родовой боли. Кроме того, родовая боль может усиливаться за счет ряда осложняющих роды факторов (ригидность зева, плотный пузырь, некоторые особенности вставления головки, та или иная форма таза и проч.).

Таким образом, назначение психопрофилактической подготовки заклю­чается в снятии условнорефлекторного компонента родовой боли, удель­ный вес которого во многих случаях является весьма значительным, и в ослаблении восприятия безусловного компонента родовой боли.

Механизм воздействия в процессе подготовки слагается из двух.фак­торов:

а) дидактики — обучения беременных женщин и разъяснения им особенностей физиологического акта родов и активирования корковых процессов;

в)    внушения, элементы которого возникают при первом же обращении беременной женщины к врачу; они увеличиваются в период заключитель­ной подготовки к родам и в той или иной степени осуществляются в момент родов.

И. 3. Вельвовский склонен считать, что главным в методе психо­профилактики является обучение и воспитание. Бесспорно, изложение основных понятий о физиологии беременности и родов, принципах советского родовспоможения и непосредственное обучением приемам обезболивания представляют собой систему мероприятий по обучению беременных женщин, однако в каждой системе обучения, а в особенности в этой, большое место занимает элемент внушения. Он вступает в действие с первого же разговора врача с беременной женщиной. Разъясняя и успокаивая ее, врач внушает беременной женщине, что страхи ее необо­снованны, роды протекут благополучно. Уже поведение врача при приеме беременных женщин содержит в себе элементы внушения (Г. М. Салган- ник) и в значительной степени Усиливается на заключительном этапе психопрофилактической подготовки беременных к родам, когда врач, стереотипно повторяя сформулированные положения о физиологичности родового акта, безболезненности схваток и пр., создает новые условно­рефлекторные связи, подавляющие старые представления о болезненности родового акта.

Таким образом, создавая при помощи слов в коре новые очаги воз­буждения, склонные по закону индукции к иррадиации и вызывающие возникновение зон торможения, мы добиваемся сосредоточения коры на этих новых рефлекторных связях, что приводит к ослаблению восприятия болевых импульсов.

В связи с тем что психопрофилактическая подготовка к родам при­водит к глубоким нейро-гуморальным сдвигам, возникающим, по-види­мому, вследствие изменения корковых и подкорковых взаимоотношений, высказываются вполне обоснованные соображения, что натренированное корковое торможение, развиваемое методом психопрофилактической под­готовки, иррадиирует на подкорковые образования и тем самым тормозит деятельность подкорки, а следовательно, и возникновение отрицательных эмоций.

Известно, что подавление эмоций сопровождается изменением коли­чественного содержания в крови ацетилхолина и адреналина. П. П. Нику­лин установил, что содержание адреналина и ацетилхолина в крови у женщин в процессе родов резко возрастает по сравнению с дородовым и послеродовым периодом.

При психопрофилактической подготовке подобные взаимоотношения изменяются в том смысле, что у рожениц, прошедших психопрофилакти­ческую подготовку, содержание адреналина и ацетилхолина значительно меньше, чем у рожениц, не прошедших этой подготовки.

А. М. Арнольдова при исследовании морфологического состава крови и мочи на содержание ацетона во время беременности и в различные периоды родового акта у женщин, прошедших и не прошедших психопро­филактическую подготовку, установила существенные сдвиги этих пока­зателей, указывающих на более благоприятные взаимоотношения цент­ральных регулирующих аппаратов (кора и подкорка).

Исследования методом энцефалографии (Ф. А. Сыроватко, В. И. Яхон­тов) показали некоторую перестройку высшей нервной деятельности у рожениц, прошедших предварительную психопрофилактическую под­готовку. У них при схватках появляются бета-колебания, амплитуда альфа-волн почти не изменяется. У неподготовленных во время схватки амплитуда альфа-волн снижается, а нередко и совсем исчезает, появля­ются бета- и гамма-волны различной амплитуды.

У обезболенных медикаментозно во время схватки отмечается зна­чительное снижение альфа-волн и более устойчивое выявление бета-волн. Во время паузы альфа-ритм несколько снижен. Это указывает на возни­кающие под влиянием подготовки некоторые сдвиги в реакциях на появ­ляющиеся во время схваток болевые ощущения.

Психопрофилактика родовых болей, по П. К. Анохину, подходит к одной из форм подавления болевого ощущения, при которой физиоло­гическая структура складывается таким образом, что заблаговременно создается сильная доминанта обратного значения, вследстве чего насту­пающие родовые боли не могут достигнуть сознания женщины. Здесь 31 Руководство по акушерству, т. 2 в бодрственном состоянии создается нечто подобное тому, что происходит в гипнозе, когда человеку внушают желательные для врача представления. Родовая боль, как указывалось выше, относится к весьма сложным явлениям, содержащим в себе, помимо безусловного компонента (раздра­жение соответствующих рецепторов, передача его в центральную нервную систему, формирование в коре как болевое ощущение), еще и условнореф­лекторный компонент, сложившийся в процессе эволюционного развития человека и изменяющийся в той или иной степени в период жизни данной беременной женщины. Воздействие на этот компонет через вторую сигналь­ную систему может оказаться весьма эффективным и способствовать ослаб­лению болевого ощущения.

Помимо этого, родовая боль относится к категории «ожидаемой» боли, которую человек воспринимает всегда сильнее, чем внезапно насту­пившую боль. При резко выраженной доминанте боль нередко совсем не ощущается. Хорошо известно, что воин, занятый выполнением боевого задания, часто в момент ранения не испытывает боли. Родовую же боль беременная женщина все время ждет, все время страшится ее и находится во власти ожидаемых ощущений.

Поэтому, рассеивая предварительной подготовкой эти представления, мы ослабляем влияние фактора ожидаемой боли и в конечном итоге доби­ваемся уменьшения болевых ощущений в родах.

Степень эффекта устранения фактора ожидаемой боли будет зависеть от индивидуальных особенностей каждой роженицы и качества той подго­товки, которая будет применена в каждом отдельном случае.

Методика этой подготовки должна заключать в себе элементы внуше­ния; они должны быть усилены как в процессе предварительной подготовки, так, особенно, в процессе наблюдения за родами. Помимо слова, т. е. воздействия через вторую сигнальную систему, элемент внушения в ро­дах может быть усилен при помощи назначения средств, обладающих сла­бым обезболивающим эффектом (пирамидон, свечи с белладонной и пр.), прием которых должен быть опосредован как обезболивающее средство.

C этой целью можно пользоваться бромистой микстурой с кофеином (Sol. Natrii bromati 1% 1100 мл, Coffeini natrio-benzoici 0,5 г) по 1—2 столовые ложки, которую допустимо повторять 2—3 раза с промежутками 2—3 часа. Можно применять порошки, свечи и др. (см. фармакодинамиче­ские методы обезболивания родов).

Во время предварительной подготовки и в течение всего родового акта необходимо стремиться к усилению и закреплению элемента внуше­ния. Вся система подготовки беременных женщин и обслуживания посту­пающих рожениц должна быть построена таким образом, чтобы убедить их в благополучном исходе родов и безболезненном их течении, укрепить у них доверие к родильному дому и медицинскому персоналу, который будет оказывать им помощь во время родов. C этой целью в некоторых клиниках (И. Ф. Жорданиа) беременным женщинам предварительно пока­зывают учреждение и знакомят их с медицинским персоналом. Все эти мероприятия безусловно содержат элементы внушения и их надо совер­шенствовать при проведении психопрофилактической подготовки беремен­ных к родам.

Положительный результат, достигнутый многими учреждениями нашей страны как в смысле охвата предварительной подготовкой (до 80%), так и в смысле болеутоления — до 52,3% полного обезболивания (А. П. Николаев, С. Н. Астахов), абсолютная безвредность этого вида обез­боливания для матери и ребенка сделали метод психопрофилактической подготовки беременных к родам поистине массовым методом обезболива­ния, избавляющим женщину от тягостных мук во время родов.

_t Кроме того, применение этого метода положительно сказывается на течении беременности и родов и количестве осложнений при них. На­пример, поздние токсикозы у прошедших подготовку отмечаются не так часто, как у не прошедших ее. По данным А. А. Тереховой, в родильных домах Москвы поздние токсикозы у прошедших подготовку встретились в 3,65%, у не прошедших ее — в 6,8%.

Наблюдения за продолжительностью последового периода и величи­ной кровопотери в родах у рожениц, подготовленных психопрофилакти­ческим методом, позволяет авторам, изучавшим этот вопрос, высказать предположение о некотором влиянии психопрофилактической подготовки также и на течение последового периода. А именно, отмечена различная величина кровопотери при различном эффекте психопрофилактической подготовки: при полном эффекте средняя кровопотеря 135,2 см², при ча­стичном — 165,8 см², при отсутствии эффекта — 199 см². Средняя крово­потеря при психопрофилактической подготовке — 154 см², в контроль­ной группе — 200 см² (М. И. Донигевич). Эти наблюдения нашли подтвер­ждение в исследованиях французских акушеров (Ламаз, Веллей и др.), которые на основании анализа 2000 родов, проведенных с психопрофилак­тическим обезболиванием, установили уменьшение кровопотери при успеш­ной психопрофилактической подготовке.

Анализ наших данных, приведенных у трех групп рожениц: а) про­шедших подготовку в нашем учреждении, б) прошедших подготовку в дру­гих учреждениях по не известной нам методике и в) не прошедших под­готовку, всего в общем количестве 11 955 рожениц, показал улучшение многих основных акушерских показателей. Акушерские щипцы в группе прошедших полностью подготовку накладывались у 1-рага в 2,2 %, у неподго­товленных — в 3,1 %. Слабость родовой деятельности выявилась соответст­венно в 1,2 и в 4,6%, атонические кровотечения — в 1,8—2% у подготовлен­ных и 3,9 —4,8% у неподготовленных. Число кесаревых сечений в группе подготовленных также было ниже (0,4 % у І-para и 1,4% у ш-рага), чем у неподготовленных (1,4% у І-para и 2% у ш-рага). Это уменьшение про­изошло за счет сокращения числа рожениц, страдающих слабостью родо­вой деятельности.

Приведенные данные показывают, что метод психопрофилактической подготовки беременных к родам обладает разносторонним действием, регулирующим родовой акт и дисциплинирующим роженицу. Обезболи­вающий эффект составляет один из компонентов этого разностороннего действия и бывает выражен достаточно хорошо у тех рожениц, которые полностью прошли предварительную подготовку в период беременности.

•

Методика психогигиенического ведения родов

Под психогигиеническим ведением родов следует понимать прежде всего полную реализацию того, что говорилось во время подготовки, соче­танную самым внимательным отношением к роженице, своевременным выполнением необходимой акушерской помощи ей и соблюдением всего комплекса охранительного режима. Культурное обслуживание, своевре­менная реакция на неприятные ощущения, возникающие у роженицы, и всемерная готовность помочь ей явятся наилучшими средствами, закре­пляющими результаты предварительной подготовки.

Особенно важным бывает внимательное отношение к роженице в тот момент, когда она поступает в предродовую комнату, а также на протя­жении всего периода раскрытия. Следует понимать всю остроту пережи­ваний роженицы, попавшей в необычную и устрашающую ее обстановку. Требуется такая организация работы и обслуживания роженицы, чтобы она чувствовала интерес к ее положению и ощущала доверие к персо­налу. Самое обидное для роженицы, возмущающее ее до глубины души — это безразличие к ее состоянию и тем более грубость. Как бы ни был занят персонал, нельзя роженицу оставлять одну.

Указанные выше положения могут быть осуществлены при наличии следующих условий.

1.     Достаточно хороших знаний всеми врачами стационара, методики психопрофилактической подготовки беременных к родам, причин наступ­ления родовой боли и положений, определяющих условия лечебно-охра­нительного режима.

2.     Знакомства акушерок родильного дома с методикой психопрофи­лактической подготовки, техникой применения приемов обезболивания и основами лечебно-охранительного режима.

3.      Знакомства акушерок послеродовых палат и сестер комнат ново­рожденных с научными положениями, определяющими условиями лечеб­но-охранительного режима. Те же самые знания, но в соответственно мень­шем объеме, должен иметь и младший медицинский персонал (санитарки приемного покоя, родильной комнаты, послеродовых палат, палат ново­рожденных).

4.     Организация обслуживания рожениц и родильниц должна осущест­вляться таким образом, чтобы в родильном отделении соблюдалась тишина и образцовый порядок, правильная и преемственная сдача дежурств, не допускались посторонние разговоры.

5.      Осуществление психогигиенического ведения родов должно начи­наться с момента поступления роженицы в стационар, т. е. с приемного покоя, и продолжаться на протяжении всех родов. Принимающий роже­ницу должен прежде всего обратить внимание, как она реагирует на окру­жающую обстановку, появившиеся схватки, спокойна ли она; выяснить, проходила ли она психопрофилактическую подготовку и в какой мере она владеет приемами обезболивания.

После соответствующего акушерского и общесоматического обсле­дования роженица направляется в родильное отделение (родильную комнату), в предродовую палату^[XVIII]. Здесь она снова подвергается деталь­ному обследованию, при котором выявляются все особенности родового акта, устанавливается диагноз и этап родов (степень открытия зева, высота предлежащей части, особенность ее вставления и пр.).

После обследования проводится разъяснительная беседа и дается указание о выполнении приемов обезболивания в соответствии с этапом родового акта (см. методику подготовки).

За правильным выполнением всех приемов следит акушерка и дежур­ный врач. В крупных родовспомогательных учреждениях, как указыва­лось выше, целесообразно иметь врача-методиста, а круглосуточно — аку­шерок-инструкторов.

При намечающемся срыве психопрофилактической подготовки необ­ходимо выяснять причины его (ригидность зева, запоздалый разрыв плодного пузыря, нарушение биомеханизма родов и пр.) и, если воз­можно, устранять их. В этих случаях о всех применяемых воздействиях (вскрытие плодного пузыря, влагалищное исследование, впрыскивание глюкозы, применение спазмолитиков) роженица должна быть осведомлена как о факторах, облегчающих наступление родов (опосредованное дей­ствие). Помимо этого, допустимо в известной мере применить не только косвенное, но и прямое внушение.

C наступлением периода изгнания роженице даются советы соответ­ственно проведенной ранее подготовке; по указанию врача (акушерки) она вырабатывает потугу, вне которой отдыхает. Очень важно научить роженицу отдохнуть вне потуги, заставить ее расслабить скелетную мускулатуру, выключиться по такому типу, какой применяется после тяжелой физической нагрузки. Крайне полезно для роженицы в этот момент успокоительное разъяснение, что «все идет благополучно», «ребе­нок чувствует себя хорошо», «скоро все закончится». Слова успокоения и ободрения в сочетании с применением кислорода, а если нужно и глю­козы с аскорбиновой кислотой являются весьма целесообразными элемен­тами психогигиенического ведения родов в период изгнания. В момент выведения головки напоминается все то, чему женщина была обучена в период подготовки.

Для того чтобы упомянутые выше мероприятия оказались в полной мере эффективными, нужно, чтобы весь персонал учреждения понимал смысл этих мероприятий и верил в целесообразность их применения. Надо добиться такого состояния, чтобы обслуживающие роженицу врачи, акушерки, санитарки и учащиеся (студенты, курсанты) в обращении с ней были ласковыми, сердечными и чутко реагировали на любую просьбу.

Учет эффективности

Несмотря на многочисленные попытки разработки точных методов оцен­ки степени родовой боли, а следовательно, и эффективности применяемых методов обезболивания, мы до сих пор не имеем такого метода, который позволил бы нам вполне объективно оценить достоинства одного и недо­статки другого метода обезболивания. Поэтому оценка метода психопро­филактической подготовки, так же как и других методов обезболива­ния, основывается на данных так называемого объективного наблюдения за поведением роженицы (двигательные и речевые реакции, общее беспо­койство и крики) п на суждениях самой роженицы о наличии и степени болевых ощущений.

Оба критерия оценки родовой боли не могут считаться достаточно точными, так как боль, где бы она ни возникала и от чего бы ни зависела, не всегда пропорциональна, как указывает Баумгартен (Baumgarten), тяжести болевого раздражения и не всегда соответствует месту приложе­ния последнего. Акушеры очень хорошо знают, насколько различны бывают реакции рожениц на проявление родовой схватки.

Возникшая трудность в оценке степени обезболивания родов методом психопро" филактпческой подготовки привела к тому, что в 1953 г. Министерством здравоохране­ния СССР была издана специальная инструкция ^[XIX], предусматривающая раздельное определение эффекта обезболивания: 1) для начала периода раскрытия (от начала родо­вой деятельности до раскрытия в 3-3^,∕_ti поперечных пальца), обозначаемого кратко PH (раскрытие — начало), 2) для конца раскрытия (от раскрытия в 3—3^[XX]∕₂ поперечных пальца до начала изгнания), обозначаемого PK (раскрытие — кульминация) и 3) для всего периода изгнания, обозначаемого буквой И (изгнание).

Предусматривалось также определение продолжительности течения каждого этапа родов, обозначаемого буквой Т, и характер его (нормальное и осложненное).

Помимо этого, предусматривался учет поведения роженицы на каждом этапе, обозначаемого буквой П (поведение) и жалоб самой роженицы на боли, как они выра­жаются («очень больно», «немного больно», «тяжело» и др.), обозначаемых буквой Ж (жалобы). При буквах, обозначающих поведение (П) и жалобы на боли (Ж), простав­ляется оценочный балл по пятибалльной системе.

TH Примерная запись для первого этапа родов могла выглядеть так: 8,5 PH.

Il₅STi₅ Это значило, что 8 часов 30 минут длился период раскрытия до 3—3½ поперечных пальца, протекал он нормально (TH), роженица вела себя совершенно спокойно (∏₅) и на боли не жаловалась (Ж₅).

Если учесть, что по каждому из названных выше трех этапов родового акта (на­чало периода раскрытия, кульминация его, период изгнания) следовало составлять подобные таблицы, а потом выводить комплексное обозначение успеха обезболивания родов в целом (при этом итоговая оценка должна являться не только среднеарифмети­ческим расчетом, а выводиться с учетом всех обозначенных элементов), то станет ясно, что практическое применение наставления по комплексной оценке результатов обезбо­ливания родов в первоначальном виде оказалось весьма затруднительным, формулы оценок были сложными, а в ряде случаев они записывались формально.

В 1954 г. была создана более упрощенная, ныне действующая инструк­ция ¹, в которой указывается, что «Оценка эффективности психопрофилак­тической подготовки женщины дается тотчас по окончании родов впачом, проводившим роды... При этом оценивается отдельно: поведение роже­ницы во время родов по наблюдению персонала и отзыв роженицы о ее самочувствии и ощущениях.

На основании наблюдения персонала за поведением роженицы и учета ее отзывов о самочувствии и ощущениях выводится общая оценка, опре­деляемая словами,,полный эффект*¹,,,частичный эффект**, „отсутствие эффекта**...

... Тех рожениц, у которых, несмотря на проведенную психопрофи­лактическую подготовку, возникла во время родов необходимость в назна­чении болеутоляющих средств, следует рассматривать как обезболен­ных смешанным способом обезболивания».

Зарубежные авторы (Валлер) при определении эффективности подготовки также предлагают пользоваться: а) наблюдениями за роженицами и б) данными самонаблю­дения.

При наблюдении обращается внимание: 1) на положение всего тела, 2) на мимику и 3) внешние проявления боли.

1.        Описание положений всего тела и оценка могут быть даны в следующем виде: а) спокойна, уверена, решительна, вынужденное состояние = —|—к; б) временами неспокойна, перемена положения, неспокойное состояние конечностей, повертывание, стремится за что-то держаться, =++; в) бросается, вскакивает, невыдержана, теряет бодрость, разливает и разбрасывает все =—.

2.        Описание мимики: а) естественна, веселая,улыбается, спокойна, не напряжена, подтянута=-]—[—1-; б) временами мучается болями, испугана, необщительна = +÷', в) изведена болями, в состоянии крайнего испуга, необщительна=—.

3.        Описание внешних проявлений боли: а) без голоса мычит, стонет=-]—|—; б) вре­менами стонет и жалуется =-[—|-; в) временами хнычет, стонет, вздыхает==; г) кри­чит=—.

Данные самонаблюдения могут быть собраны путем опроса каждой роженицы или в последующем путем заполнения определенной анкеты, содержащей такие вопросы: как действует 1) техника дыхания, 2) поглаживание и раздражение кожи, 3) испы­тывала ли страх, 4) хотела ли ребенка, 5) знакома ли с процессом родов и др.

На основании собранных сведений выводится заключение о результатах обезбо­ливания.

Приведенные данные о методике учета эффективности психопрофилак­тической подготовки не могут считаться в достаточной мере точными, а потому этот вопрос нуждается в дальнейшей научной разработке.

В заключение необходимо отметить, что психопрофилактический метод подготовки беременных и психогигиеническое ведение родов пред­ставляют собой новые прогрессивные методы обезболивания родов, осно­ванные на принципах павловской физиологии, дающие акушерам могу­чее средство борьбы с родовой болью и поднимающие культуру совет­ского родовспоможения на большую высоту. Однако нельзя сказать, что введением метода психопрофилактики проблема обезболивания всех родов (физиологических и патологических) полностью была бы разрешена.

При современном уровне наших знаний о природе родовой боли и тех механизмах, которые управляют течением родового акта, борьба с родо­вой болью должна вестись в трех направлениях: 1) путем дальнейшего улучшения психопрофилактической подготовки в женских консульта­циях с максимальным охватом всех состоящих на учете беременных жен­щин; 2) путем проведения более качественного психопрофилактического воздействия на протяжении всего родового акта; 3) путем достаточно широкого использования эффективных болеутоляющих средств, не обла­дающих нежелательным побочным действием.

Таким образом, для полноценного обезболивания всех рожениц тре­буется проведение комплекса мероприятий, т. е., помимо психопрофилак­тической подготовки, применение и болеутоляющих средств.

Для акушерства нужны такие анальгетики, которые наряду с боле­утоляющим эффектом обладали бы способностью ускорять наступление родов и одновременно с этим не оказывали бы вредного действия на мать и ребенка.

Б. ГИПНОЗ И ВНУШЕНИЕ

Этот метод обезболивания введен в медицинскую (хирургическую) практику уже давно.

Попытка объяснения сущности гипноза была сделана в конце XVIII века венским врачом Месмером, объяснившим влияние гипноза проявле­нием особой силы, которая передавалась от одной личности к другой в виде невидимой жидкости — флюида.

Представление о гипнозе как своеобразном сне, который можно вызывать различными приемами, в том числе и словесным внушением, впервые было высказано в 40-х годах XIX века хирургом Брэдом, кото­рый использовал гипноз не только для лечения различных болезненных состояний, но и для обезболивания хирургических операций.

В конце XIX века за рубежом на сущность гипноза наметились два взгляда, две школы. Представители одной (Шарко и его последователи), изучавшие явления гипноза у больных истерией, пришли к неправиль­ному заключению, что состояние гипнотизма есть искусственно создавае­мый истерический невроз, который может быть вызван только у больных истерией. Представители другой, нансийской, школы (Бернгейм и его последователи), изучавшие гипноз у здоровых людей, рассматривали гипноз как частичный сон.

В начале XX века было выдвинуто много других теорий, пытавшихся объяснить явления гипноза: одни считали гипноз состоянием сильного раздражения головного мозга, другие — состоянием угнетения, третьи— как наивысшую степень бодрствования.

Сущность гипноза была раскрыта И. П. Павловым, определившим его как особый вид торможения определенных отделов коры больших полу­шарий головного мозга. Гипнотический сон, согласно учению И. П. Пав­лова, характеризуется превалирующим в коре мозга неполным торможением корковых клеток со специфическим для этого состояния функциональным расчленением мозга на сонные и бодрствующие участки и наличием в ней зоны так называемого рапорта (общения), с помощью которого и осущест­вляется речевая связь с усыпившим, т. е. гипнотизером.

Первые операции под гипнозом проведены в 1821 г. Рекамье (Re- camier), в 1840 г. Есделем (Esdaile), т. е. до применения эфира, а в дальнейшем Форелем (Forel), Фойтом (Voigt) и др.

Первые сообщения о родах, проведенных в гипнотическом сне, отно­сятся к 70—90-м годам прошлого столетия (М. В. Добровольская и др.). М. В. Добровольская с успехом пользовалась косвенным внушением, А. Н. Ховрин — гипнотическим внушением.

В 1908 г. насчитывалось более 50 сообщений русских, немецких, анг­лийских, американских и французских врачей по обезболиванию родов методом гипноза. Отечественные авторы (А. В. Семянников) вели на стра­ницах наших журналов серьезную полемику с некоторыми зарубежными авторами в защиту гипноза для обезболивания родов.

Однако применение гипноза в нашей стране до 1920 г. носило не систем­ный характер и являлось механическим переносом в область акушерства того опыта, который имели невропатологи и психиатры при лечении душев­ных и нервных заболеваний. Лишь после 1920 г. метод гипноза начинает широко, внедряться в акушерскую практику сначала благодаря успехам и пропаганде крупного украинского психоневролога К. И. Платонова и его учеников (И. 3. Вельвовского и др.), а потом этот метод широко стали применять и акушеры (А. П. Николаев, В. И. Здравомыслов, М. В. Вигдорович, Э. А. Каган, М. М. Сыркин и др.).

Метод гипноза для обезболивания родов применялся в двух модифи­кациях:

а)    роженица переводится в состояние глубокого гипнотического сна, в котором и проводит роды;

б)    роды проводятся в бодрствениом состоянии под влиянием пост­гипнотических внушений, сделанных беременным женщинам во время подготовительных сеансов.

Преимущество последней модификации гипноза, введенной в практику родообезболивания в нашей стране К. И. Платоновым в Харькове и А. П. Николаевым в Киеве еще в 1923 г., независимо от Когерера (Вена), которому приписывается приоритет, доказано практикой большого коли­чества успешно проведенных наблюдений (тысячи родов) многих авторов (В. И. Здравомыслов, М. В. Вигдорович, М. Л. Донпгевич, Б. А. Токар- ский и др.).

Установлено, что с помощью специальной подготовки в форме ли инди­видуальных гипнотических сеансов, или в форме групповых сеансов гип­ноза в специально организованных помещениях (гппнотариях), как это делал М. В. Вигдорович, можно добиться продолжительного обезболиваю­щего эффекта в родах.

Предварительная подготовка беременной женщины по шшносуггестив- ному методу начинается, так же как и при психопрофилактической подго­товке, с беседы, во время которой устраняются страхи женщины перед предстоящими родами, для чего ей объясняется физиологическая сущность предстоящих родов и предупреждающее значение схваток.

Техника гипнотического сеанса обычная. Большинство авторов поль­зуется несколькими раздражителями: звуковыми, фиксацией зрения, пассами и пр. Некоторые авторы (А. П. Николаев) предпочитают поль­зоваться одним раздражителем. Сущность гипносуггестивной подготовки заключается в том, что женщине внушается безболезненное течение и бла­гоприятное окончание родов, хорошее и радостное настроение. Количество проводимых сеансов различно (1—15 по К. И. Платонову и А. П. Николаеву, 1 —16 по В. И. Здравомыслову, 10—14 по Лорану). Много зависит от инди­видуальных качеств беременной женщины, применяемой методики гипно­сеансов и опытности гипнотизирующего.

Кларк (Klark) подготовку к проведению родов под гипнозом начинает с того, что беременных знакомит с брошюрой, в которой содержится крат­кое описание методов применения гипноза в области медицины. В даль­нейшем беременную знакомят с техникой расслабления мышц методом дыхания в различные периоды родов и поведением во время потуг. Во время первого занятия (продолжительностью 30—45 минут) беременная слушает голос врача в записи на пленку, которая содержит информацию, сходную по содержанию с прочитанной брошюрой, а также объяснения техники расслабления мышц тела. При этом якобы около 50% беремен­ных впадают в состояние гипноза. Второе занятие (продолжительностью около 30 минут) посвящается обучению беременных методам расслабле­ния мышц. Гипнотическое состояние наступает у 75% беременных без дополнительных внушений. Последующие занятия длятся от 15 до 30 минут. Всего проводится от 5 до 8 занятий, число которых в случае необходимости может быть увеличено. Во время последующих занятий беременной внушается, что роды у нее протекут безболезненно. Помимо этого, каждая женщина обучается самогипнозу, ей рекомендуется трени­роваться 2—3 раза в день. Применение гипноза ранее 6 месяцев беремен­ности не рекомендуется. Продолжительность родов под гипнозом, по Клар­ку, у первобеременных в среднем 5 часов, у повторнородящих — от 3 до 1 ⅛ часов. Наблюдая роды у некоторой части рожениц, прошедших подготовку в гипнотарии у М. В. Вигдоровича в 30-х годах, мы лично не могли отметить ни столь короткой продолжительности родов, ни столь высокого обезболивающего эффекта.

Обезболивание родов методом внушения как в гипнотическом сне, так и в бодрственном состоянии может проводиться и без предварительной подготовки (Р. Г. Красновская). Особенность этой подготовки заключается в следующем: в связи с тем что основную роль в выработке временных условных рефлексов, снимающих родовую боль, играет вторая сигналь­ная система, т. е. смысловое значение слова, следует прежде всего внушить доверие роженице к себе, к той обстановке, в которой она находится, к тем лицам, которые в нужный момент окажут ей необходимую и самую квалифицированную помощь.

Приступая к сеансу внушения, следует стремиться создать роженице такие условия, чтобы она быстро успокоилась и уснула: положение на боку с приведенными к животу бедрами, успокаивающие монотонные фразы, убеждение, что родовые боли легко устранимы. Внушение следует проводить между схватками. Помимо успокаивающих слов, для выработки условных рефлексов используются и другие раздражители: тиканье часов, звук падающих капель воды, фиксация взгляда на горящей лампочке. При таком способе обезболивания добиваются в 14% отличных и в 71,5%' хороших результатов. Отмечено, что под влиянием внушения наступает некоторое усиление родовой деятельности при родах двойнями, тазовых предлежаниях и у старых первородящих (Р. Г. Красновская).

В свое время отечественными авторами была дана весьма положи­тельная оценка гипносуггестивному методу. C помощью его достаточно хороший обезболивающий эффект, по В. И. Здравомыслову, был получен у 88% рожениц при отсутствии какого-либо вреда для матери и ребенка.

В настоящее время методу гипноза для целей обезболивания родов можно дать следующую оценку: хотя гипноз и не стал методом массового обезболивания родов, несмотря на значительное число поборников его (К. И. Платонов, А. П. Николаев, В. И. Здравомыслов, М. В. Вигдорович), он все же сыграл положительную роль в развитии методов словесного воздействия на роженицу. Можно спорить, есть ли в психопрофилактиче­ской подготовке элемент внушения (по нашему мнению, он есть и должен быть) и не является ли вся система психопрофилактики своего рода сугге­стивным методом, все же следует признать, что гипноз в том виде, в кото­ром он применялся раньше и применяется в настоящее время, не может претендовать на широкое распространение, не может быть признан мас­совым методом, которым бы могли овладеть все врачи и акушерки. Он все же имеет ряд отрицательных сторон и прежде всего необходимость присут­ствия гийнотизера в момент родов, невозможность вывести из состояния гипноза другим лицом и пр. Стоит только представить себе всю слож­ность положения, которое может возникнуть в момент родов у врача-аку­шера, наблюдающего за родами, например при кровотечении, в тот момент, когда роженица будет находиться в состоянии гипноза и вывести ее из этого состояния почему-либо не удается. Поэтому метод гипноза и усту­пил свое место более совершенному в смысле возможности самого широкого применения методу психопрофилактической подготовки.