МЕТОДЫ ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

При фармакодинамических методах обезболивания родов использу­ются различные фармакологические средства, обладающие болеутоляю­щим (analgetica), успокаивающим (sedativa), снотворным (hypnotica) дей­ствием, а также такие средства, которые приводят к полной потере созна­ния, волевых движений и рефлексов (anaesthetica).

Такое деление средств, применяемых в целях обезболивания родов, является условным, ибо одно и то же средство в зависимости от дозы и спо­соба введения может обладать различным действием.

Независимо от механизма действия, вследствие которого возникает болеутоление, всякий метод обезболивания родов должен отвечать следую­щим основным требованиям:

а)     метод ни в какой мере не должен вредно влиять на здоровье матери;

б)    метод не должен ослаблять, удлинять родовую деятельность;

в)    метод не должен отражаться на состоянии плода;

г)    метод не должен вредно отражаться на течении последового и после­родового периода;

д)     осуществление метода должно быть доступно любому стационару;

е)    самое основное — метод должен давать быстрый и наиболее пол­ный болеутоляющий эффект.

Выработка такого фармакодинамического метода обезболивания родов, при котором соблюдались бы изложенные выше требования, оказа­лось делом далеко не простым.

C момента широкого внедрения обезболивания родов в СССР (1936— 1937) было изучено огромное количество средств в различных дозировках и сочетаниях, однако найти такой метод, который давал бы полную ане­стезию и не обладал бы каким-нибудь отрицательным свойством, не уда­лось.

Поэтому возникает принципиальной важности вопрос: к чему стре­миться при обезболивании родов — к полной безболезненности родов, к тому, чтобы роженица ничего не чувствовала, или только к ослаб­лению болей, к болеутолению.

Признавая обременительность для женщины и полную ненужность болей для завершения акта родов, мы не можем в настоящее время считать целесообразным отсутствие у роженицы всякого ощущения схваток, вся­кого контроля с ее стороны за течением родовой деятельности. Пока не будет найден метод (средство), с помощью которого можно было бы на про­тяжении многих часов, а иногда на протяжении суток и больше снимать всякое ощущение боли, не ослабляя родовой деятельности и не вызывая неблагоприятных явлений у плода, более правильным будет ставить во­прос об уменьшении болей и болеутоления в родах, а не о полном прекра­щении каких-либо ощущений схваток. В то же время надо подчеркнуть необходимость значительного ослабления болевых ощущений у рожениц и избавления их от ненужных страданий, строго сообразуясь с их состоя­нием и интересами младенца.

В связи с этим важно установить, когда начинать обезболивание фар­макодинамическими средствами.

Большинство авторов склоняются к тому, что обезболивание следует применить в период раскрытия. Именно этот период является наиболее болезненным, по крайней мере у первородящих и особенно у пожилых первородящих. Это и понятно еще и потому, что женщина в период рас­крытия, по выражению И. 3. Вельвовского, загружена своими пережи­ваниями и ощущениями. Находясь в состоянии ожидания, она резче ощущает наступившую боль. В период изгнания, испытывая появля­ющиеся позывы на потуги и осуществляя их, роженица проделывает огромную физическую работу: она занята ею, отчего появляющаяся своего рода доминанта приводит к тому, что возникающее болевое раз­дражение воспринимается не так сильно.

Из сказанного вытекает необходимость различать: а) обезболивание в первый период родов и б) обезболивание во второй период родов.

Особенность обезболивания в первом периоде родов заключается в том, что мы должны стремиться выполнить две задачи: а) добиться мак­симально полного болеутоления и б) укорочения родового акта. Уменьше­ние длительности наиболее продолжительного периода родов — раскры­тия — само по себе будет являться обезболивающим фактором.

Поэтому наиболее желательным методом является такой, при котором действие фармакологического средства или сочетание средств осуществля­лось быв следующих направлениях: а) в направлении ослабления болевого ощущения; б) в направлении более быстрого раскрытия шейки матки;

в)   в направлении усиления сократительной деятельности матки.

Исходя из этого, предлагались различные методы синергетического действия: пантопон (морфин), сернокислая магнезия и атропин в комби­нации с хинином или маммофизином (М. С. Малиновский) и др.

При обезболивании во втором периоде родов возникает задача добиться такого болеутоления, при том наиболее полного, при котором не наступало бы ослабления общего тонуса мускулатуры. Возникновение расслабления мышц не только равносильно отсутствию эффекта обезболивания, но, что еще хуже, очень опасно для плода. Следовательно, в период изгнания со всей остротой возникает необходимость добиваться такой акушерской анестезии, при которой роженица могла бы активно тужиться, не испы­тывая болевых ощущений.

Некоторые авторы считают желательным, чтобы роженица во втором периоде родов находилась бы в сумеречном сне (Dammerschlaf), для того чтобы у нее не осталось тягостного воспоминания.

В то же время особенно желательным надо считать обезболивание именно последнего момента периода изгнания — прорезывания головки как наиболее болезненного вследствие значительного растяжения мышц и кожи промежности, давления на область клитора и т. п. Этот момент чаще всего оставляет следовые реакции.

Таким образом, задача акушерского обезболивания значительно отли­чается от хирургической анестезии. Это отличие зависит, во-первых, от того, что акушерская анестезия должна быть длительной (6—8—10—12 часов), во-вторых, она должна быть различной в зависимости от периода родов (раскрытия, изгнания), в-третьих, она должна легко прерываться. Нельзя допустить, чтобы легкая акушерская анальгезия перешла в глубо­кий хирургический наркоз, при котором может наступить расслабление мускулатуры, угнетение или ослабление родовой деятельности, ухудше­ние газообмена между материнским организмом и плодом и пр.

Поэтому фармакодинамический метод обезболивания родов должен быть таким, чтобы в него входили средства, отвечающие требованиям, предъявляемым к обезболиванию первого периода родов, в него должны входить средства, с помощью которых можно было бы легко осуществлять обезболивание второго периода родов. При этом и те и другие средства не должны обладать отрицательными свойствами, о которых говорилось выше.

Специфика акушерского обезболивания привела к тому, что большин­ство клинических учреждений стало на путь применения комбинирования фармакодинамических средств. В комбинированных методах анальгетики подбирались, во-первых, с учетом их специфического действия в тот или иной период родов; во-вторых, они не доводились до токсических доз, в-третьих, осуществлялся подбор таким образом, чтобы получить потен­цирование действия одного средства другим.

C этой точки зрения заслуживают внимания сочетания лидола или текодина с обезболиванием зон Снегирева—Геда в период раскрытия, с анестезией n. pudendi или акушерским наркозом (a la reine) в период изгнания.

Особый интерес для целей обезболивания родов представляют новые синтетические препараты (промедол, изопромедол и др.), действие кото­рых осуществляется в двух направлениях: а) в направлении максимального болеутоления и б) в направлении усиления сократительной деятельности матки и более быстрого раскрытия маточного зева.

Идеальным средством для обезболивания родов явился бы такой пре­парат, который при полном отсутствии токсичности обладал бы отличным болеутоляющим эффектом и усиливал бы сократительную деятельность матки. Несмотря на то что в литературе описано более 600 методов обезбо­ливания, ни один из них не отвечает таким высоким требованиям.

Помимо особых качеств, которым должен обладать всякий фармакоди­намический метод обезболивания родов, для осуществления его требуется проведение ряда организационных мероприятий. К ним должны быть отне­сены следующие.

1.      Расход и хранение обезболивающих средств должны быть налажены в соответствии с установленными правилами по хранению наркотических средств.

2.     В родильном зале должна быть инструкция по применению средств в случае возникновения нежелательных побочных явлений у роженицы от приема наркотиков.

3.      Дежурный врач (акушерка) должна иметь набор средств для уси­ления родовой деятельности (хинин, питуитрин, прозерин и др.).

4.      Должен быть налажен строгий контроль за сердечной деятель­ностью плода с записью результатов наблюдения в истории родов.

5.      При применении различных наркотиков необходим строгий учет суммарной дозы, для того чтобы не допустить передозирования, особенно пагубно действующего на плод.

6.      В родильном зале должно быть все оборудование для принятия мер по борьбе с асфиксией плода как до, так и после его рождения.

Все предложенные до сих пор средства для обезболивания родов некоторые авторы (А.

1.      Средства, оказывающие действие первоначально и преимущест­венно на кору головного мозга, а отсюда путем нисходящего торможения также на подкорковый слой. К таким средствам должны быть отнесены: морфин и его дериваты, сернокислая магнезия, скополамин, хлоралгидрат, хлороформ, эфир, закись азота, гипноз.

2.      Средства, оказывающие действие в основном на гипоталамус. К ним относятся: веронал, мединал, пирамидон, гексенал, амитал-натрий и другие, преимущественно гипнотические, а не наркотические средства.

3.     Спинномозговой блок со всеми относящимися сюда видами ане­стезии (люмбальная, сакральная, паравертебральная).

4.     Местная инфильтрационная анестезия (анестезия зон Геда—Снеги­рева, пудендальная).

5.      Средства спазмолитические, облегчающие раскрытие шейки матки. Сюда относятся: атропин, белладонна, антипирин, лидол и др.

6.      Средства, действующие как на центральную, так и на перифериче­скую нервную систему в направлении уменьшения ее возбудимости в целом, т. е. повышения порога возбудимости. К ним могут быть отнесены витамин B₁, глюкоза и соли кальция.

lang=RU style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>В связи с тем что строго изолированного влияния в целостном орга­низме на одни механизмы, например на кору головного мозга, при отсут­ствии действия на другие механизмы, например на подкорковые центры, почти не бывает, нам представляется целесообразным разделение всех медикаментозных средств на: 1) применяемые в период раскрытия и 2) применяемые в период изгнания. Для практики это удобнее. В первую группу войдут средства общеанестезирующего действия, анальгезирующие, жаропонижающие и витамин B₁; во вторую — наркотические, местная анестезия и некоторые виды регионарной и проводниковой анестезии.

ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ПЕРИОД РАСКРЫТИЯ

Общеанестезирующие средства

К числу средств, наиболее часто применяемых для обезболивания родов в период раскрытия, относят группу морфина и ряд новых средств, обладающих сходным с морфином действием (лидол, текодан) и их комби­нации с другими веществами.

Морфин (πιorphium muriaticum, morphin) обладает способностью избирательного действия на болевые корковые центры больших полуша­рий головного мозга, в результате чего наступает притупление болевой чувствительности. Особенностью действия морфина на кору головного мозга является состояние эйфории (т. е. приятного психического состоя­ния), характеризующееся ощущением душевного и физического покоя, устранением всех гнетущих физических ощущений и психических пере­живаний. Не исключена возможность, что анальгезирующее действие морфина зависит от его угнетающего влияния на зрительные бугры, вслед­ствие чего нарушается передача болевых импульсов, поступающих с пери­ферии на последний нейрон, несущий их в коре (В. В. Закусов).

Сон, вызванный терапевтической дозой морфина, характеризуется малой глубиной и наличием ярких сновидений. Эта особенность морфин­ного сна, вероятно, зависит от того, что при нем наряду с торможением значительной части корковых центров ряд центров остается незатормо­женным и, возможно, находится в состоянии возбуждения. Возникает «мозаичное» распределение заторможенных и возбужденных пунктов (С. В. Аничков и М. А. Беленький).

Для акушерской практики морфин представляется ценным анальге­тиком, потому что он, по наблюдениям большинства авторов (К. К. Скро- банский, Г. Г. Гентер, А. И. Петченко и др.), обладает свойствам не только не ослаблять родовую деятельность, но, как правило, усиливать ее. Е. М. Курдиновский, изучивший экспериментально влияние морфина на беременных и небеременных матках кроликов, пришел к заключению, что морфин не только не парализует сокращений матки, но, напротив, по-видимому, может вначале даже усиливать их. Примененный при сла­бости родовых схваток и утомлении роженицы морфин вызывает в течение нескольких часов сон, а в дальнейшем нормализацию родовой деятельно­сти: схватки становятся интенсивными и ритмичными. Ослабление боле­вых ощущений наступает скоро: через 10—15 минут после введения под кожу 1 мл 1 % раствора морфина роженица успокаивается и обычно засы­пает. При этом очень часто можно отметить нарастание интенсивности родовой деятельности. Длительность анестезии морфина при указанной дозировке до 2 часов.

Оценивая высокоанальгетические свойства морфина при применении его для обезболивания родов, надо иметь в виду некоторые отрицательные свойства его:

1)       морфин не всегда действует одинаково;

2)       к морфину особенно чувствителен дыхательный центр;

3)       морфин может вызывать спазм сфинктера мочевого пузыря.

В большинстве случаев, как указывалось выше, под влиянием морфи­на наступает угнетение корковых процессов и сон, у некоторых же людей вместо этого возникает состояние психического возбуждения и беспокой­ство. Эти различия в характере действия морфина обусловлены типом выс­шей нервной деятельности, а именно силой, подвижностью и уравнове­шенностью возбудительного и тормозного процессов в коре головного мозга (С. В. Аничков и М. Л. Беленький). Подобное состояние у рожениц, естественно, является нежелательным.

Чувствительность дыхательного центра к морфину может проявиться угнетением его у ребенка и наступлением асфиксии, так как морфин, про­ходя через плаценту, поступает в кровь плода. Поэтому морфин не реко­мендуется применять в период изгнания и вообще в тех случаях, когда рождение ребенка ожидается в ближайшие 2—4 часа. Наиболее благо­приятным для применения морфина будет начало и середина первого периода родов.

Положение об отрицательном действии морфина на дыхательный центр плода нельзя признать бесспорным. Многие авторы эти опасения считают преувеличенными (К. К. Скробанский, А. П. Николаев, А. М. Фой и др.).

Спастическое сокращение сфинктера мочевого пузыря, наступающее иногда вследствие введения морфина, приводит к задержке мочи у роже­ницы. В этих случаях рекомендуется своевременная катетеризация.

face="Times New Roman">Так или иначе морфин пользуется славой хорошего анальгетика и широко применяется не только для обезболивания нормальных родов, но главным образом для обезболивания тех рожениц, у которых родовая деятельность протекает беспорядочно, неэффективно и сопровождается сильными болевыми ощущениями. В таких случаях морфин действует не только как болеутоляющее, но и как спазмолитическое средство, спо­собствующее более быстрому раскрытию маточного зева.

Нередко морфин применяется с другими фармакодинамическими средствами. Наиболее эффективной для обезболивания родов комби­нацией является одновременное введение морфина с сернокислой магне­зией. Более полный эффект объясняется явлением синергизма этих двух веществ. Сернокислая магнезия обусловливает более длительное действие морфина.

Методика применения морфина. При открытии зева в 2—2¹∕₂ пальца при наличии выраженных болевых ощущений вво­дится 1 мл 1 % раствора морфина. При комбинированном применении мор­фина с сернокислой магнезией одновременно с морфином вводится 4 мл 25% раствора или 2 мл 50% раствора сернокислой магнезии. Эффект обезболивания наступает через 10—15 минут, длится до 1¹∕₂—2 часов.

В комбинации с атропином и сернокислой магнезией применяется следующая пропись по М. С. Малиновскому и Е. И. Кватеру: 1 мл атро­пина в разведении 1:1000, 0,5 мл 1% раствора морфина и 5—10 мл 25% раствора сернокислой магнезии. При этой прописи обезболивающий эффект от морфина сочетается с расслабляющим действием атропина и сернокислой магнезии на шейку матки. Этот результат есть следствие синергизма атро-

пина и магнезии и потенцирующего влияния вводимых веществ (М. С. Ма­линовский и Е. И. Кватер).

Пантопон (pantoponum), или омнопон (omnoponum), представ­ляет собой опий, очищенный от балластных веществ. В него входят все алкалоиды, содержащиеся в опие в виде хлористоводородных солей. Содер­жание морфина в пантопоне составляет около 50%. Вследствие потенци­рованного действия других алколоидов, входящих в его состав, анальге- зирующий эффект пантопона не ниже морфина, зато влияние его на дыха­тельный центр и общая токсичность слабее. В этом его преимущество.

Вопрос о действии пантопона на моторную функцию матки не являет­ся в полной мере выясненным. Большинство авторов на основании наблю­дений (К. К. Скробанский, К. Н. Жмакин, Б. И. Рессин, Р. А. Чертков, Н. П. Лебедев, А. И. Петченко и др.) считают, что пантопон не вызывает угнетения родовой деятельности. Некоторые авторы (А. Софотеров, В. Ф. Гливенко, H. Е. Сидоров и др.) под влиянием пантопона отметили ослабление сократительной деятельности матки. Последнее обстоятель­ство заставляет предостеречь от комбинированного применения пантопона и сернокислой магнезии, способной в свою очередь вызывать угнетение сокращений изолированного рога матки кролика (И. И. Михайловский). Об этом же свидетельствуют данные о понижении потребления кислорода роженицами, подвергшимися обезболиванию пантопоном и сернокислой магнезией, что обусловливается, по-видимому, как уменьшением двига­тельных реакций роженицы, так и понижением сократительной деятель­ности матки (С. Фудель-Осипова и Ю. Высоцкая).

В связи с отсутствием явных преимуществ пантопона перед морфином некоторые авторы (П. А. Белошапко и А. М. Фой) в целях обезболивания родов предпочитают пользоваться морфином, особенно в тех случаях, когда имеются резко выраженные болевые ощущения, необходимость регу­ляции родовой деятельности при неэффективных схватках и утомление роженицы.

Методика применения пантопона. При открытии зева в 2 —2¹∕₂ пальца при выраженных болевых ощущениях производится инъекция под кожу 1 мл 2 % раствора или применяются свечки: Pantoponi 0,01 —0,02. Butyr cacao 2,0. Эффект анальгезирующего действия не превышает 1¹∕₂—2 часов. При комбинированном применении пантопона с сернокислой магнезией или атропином и сернокислой магнезией назначают те же про­писи, что и при морфине.

Л идо л (синоним —долантин). По своему химическому строе­нию лидол имеет известное сходство с морфином, поэтому и фармаколо­гическое действие его во многом напоминает морфин. Получен синтети­ческим путем. За рубежом аналогичные препараты носят названия: долан­тин, петидин, демерол, изопекаин, эйдолат.

Анальгезирующее действие лидола намного слабее морфина (в 10 раз по С. В. Аничкову и М. А. Беленькому, в 2—3 раза по М. Г. Созиной). Токсические свойства лидола также выражены значительно слабее. Однако большие дозы его могут привести к явлениям угнетения дыхания и депрес­сорному воздействию на кровообращение. В связи с последним свойством лидол представляет особый интерес для акушерской практики. Он не про­тивопоказан при наличии высокого артериального давления, зато его неже­лательно применять (особенно повторно) у рожениц, имеющих гипотонию.

Помимо анальгезирующего действия, лидол оказывает спазмолитиче­ское влияние на гладкую мускулатуру. Преимущественно он вызывает расслабление гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта и моче-

точников, вместе с тем он, как и морфин, вызывает спазм сфинктера Одди и ведет к повышению давления в желчном пузыре. Кроме того, лидол обладает слабым атропинизирующим действием, которое проявляется в расширении зрачков, понижении слюнной секреции и ослаблении чув­ствительности сердца к импульсам, поступающим по блуждающему нерву (по С. В. Аничкову и М. А. Беленькому).

Малая токсичность, спазмолитические свойства, проявляющиеся в ускорении раскрытия шейки матки и депрессорном воздействии на кро­вообращение при наличии достаточно хорошо выраженного анальгети­ческого действия лидола, делают его особо ценным средством для акушер­ской практики. Помимо этого, эксперимент и акушерская практика пока­зали, что лидол обладает способностью стимуляции сократительной дея­тельности матки. В опытах на изолированных рогах белых мышей лидол уже в концентрации 1 :100 000 приводит к четкому учащению ритма сокра­щений. При более высоких концентрациях (1 : 75 000, 1 : 50 000) отмечается не только учащение ритма, но и повышение амплитуды сокращений (А. М. Фой и А. Л. Чайковская).

Согласно клиническим данным, болеутоляющее действие лидола выра­жено достаточно отчетливо у 50% рожениц, менее отчетливо — у 25%, отсут­ствие эффекта наблюдается у 25% (3. Н. Павловская). Болеутоляющий эффект длится 2—3 часа, обычно он бывает неполным, но после инъекции лидола роженицы начинают вести себя более спокойно.

Родоускоряющий эффект лидола обнаружен у нас в клинике Я. А. Дульциным и Б. М. Ровинской и многими другими авторами. Отри­цательного влияния на плод и последующее его развитие не отмечено (А. П. Николаев, К. М. Фигурнов, Я. А. Дульцин и Б. М. Ровинская и др.).

Методика применения. При установившейся родовой деятельности, при открытии зева на 1¹∕₂— 2 пальца и сглаженной шейке подкожно вводится 3 мл 3% раствора лидола. Можно пользоваться 5% раствором в количестве 2 мл, а также вводить в свечах (или микроклиз­мах 0,1 г). Эффект после инъекции наступает через 15—20 минут и длится 2—3 часа. Повторное применение лидола допустимо не ранее как через 4—5 часов после первой инъекции.

Промедол — новый синтетический препарат, по своей химиче­ской структуре близок к лидолу. Обладает более высоким анестезирую­щим действием, превосходящим даже морфин (С. В. Аничков и М. А. Бе­ленький), лучше переносится больными. В эксперименте под влиянием промедола отмечено усиление сокращений мускулатуры матки (А. М. Фой и Б. И. JIeгостев), а в клинических условиях—усиление и учащение схваток.

Методика применения. Выраженное свойство промедола усиливать сокращения матки при одновременной анальгезии позволяет применить его в начале периода раскрытия. Препарат вводят подкожно в количестве 1—2 мл 2% раствора или 3 мл 1% раствора. При необходи­мости инъекцию повторяют через 4 часа в той же дозировке.

Изопромедол по своим качествам близок к промедолу. При клиническом испытании (3. С. Зембицкая) хороший болеутолящий эффект получен примерно у половины рожениц, частичный — у четверти и отсут­ствие эффекта — также у четверти рожениц. Схватки после введения изо­промедола у значительного числа рожениц учащались, однако заметного укорочения продолжительности родов не отмечено. Вредного влияния на плод изопромедол не оказывает. Методом оксигемометрии отмечено повышение уровня насыщения крови кислородом по сравнению с необез- боленными. Полученные удовлетворительные данные при отсутствии ТОК- 32 Руководство по акушерству, т. 2

сичности дают основание считать изопромедол эффективным средством для обезболивания периода раскрытия.

Методика применения. Изопромедол может применяться при малом открытии зева в количестве 1 мл 2% раствора. Однократная инъекция под кожу.

Текодин (Thecodin) за рубежом известен под названием эукодал а. Текодин имеет преимущество перед морфином в том, что он, обладая высо­ким обезболивающим эффектом, в меньшей степени угнетает дыхательный центр. Вследствие этого может быть с успехом применен не только в период раскрытия, но и в период изгнания. После введения 1 мл 1 % раствора теко­дина (за ¹∕₂ часа до рождения ребенка) прорезывание головки протекает почти безболезненно [Валеш (Walesch)].

Обезболивающий эффект наступает через 10—15 минут. Снижение болей у многих рожениц сопровождается наступлением неглубокого сна. Длительность действия 1—2 часа. Хороший обезболивающий эффект полу­чен у 83,3% рожениц (Я. А. Дульцин). Повторное введение (1 —1,5 мл 1 % раствора) допустимо не ранее чем через 3 часа после первой инъекции (3. Н. Павловская).

Интенсивность родовой деятельности обычно не снижается. Средняя продолжительность родов не увеличивается (А. М. Фой, 3. Н. Павлов­ская). Впрочем, это мнение полностью не всеми авторами разделяется (В. Г. Бутомо).

По мнению большинства авторов, текодин в дозе 1 мл 1% раствора является безвредным для матери и плода. Однако, по данным нашей кли­ники (Я. А. Дульцин и Б. М. Ровинская), при применении текодина несколько чаще, чем обычно, отмечается апноэ и асфиксия новорож­денных.

В связи с тем что обезболивающее действие текодина кратковременно, его нередко сочетают с другими анальгетиками (А. П. Николаев, К. М. Фигурнов). Наиболее удачным сочетанием явилось комбинирован­ное применение текодина и лидола (К. М. Фигурнов). Первый дает выра­женный болеутоляющий эффект, второй — положительное действие на сократительную деятельность матки и спазмолитический эффект на шейку матки; в итоге суммарного действия наступает удлинение обезболивающего эффекта до 3—4 часов и некоторое ускорение родов (А. М. Фой и П. A. Be- лошапко).

Из других сочетаний следует указать на комбинированное примене­ние текодина с сернокислой магнезией и текодина со стрептоцидом. Пер­вое основано на синергических свойствах сернокислой магнезии, оно удлиняет анальгезию до 4—5 часов, вызывает дремотное состояние между схватками и успокаивает роженицу. Второе основано на свойствах суль­фаниламидных препаратов, во-первых, усиливать анальгезирующее дей­ствие ряда средств —морфина, люминала, этилового алкоголя, в том числе и текодина, во-вторых, ослаблять угнетающее действие морфина и люминала на дыхательный центр (Б. И. Легостев). При клиническом испытании обоих сочетаний получен хороший эффект.

Методика применения те к о ди н а: а) при развившейся болезненности вводят под кожу 1 мл 1 % раствора текодина. Повторное введение текодина допустимо не ранее чем через 3 часа после первого введения; б) при сочетанном применении текодина и лидола одновременно вводят смесь из 3 мл 3% лидола или 2 мл 5% лидола и 1 мл 1 % текодина. Через 4—5 часов целесообразно повторное введение только лидола. Обез­боливающий эффект удлиняется; в) при сочетанном применении текодина (1 мл 1% раствора) и сернокислой магнезии (4 мл 25% раствора) оба пре­парата набирают в один шприц и впрыскивают внутримышечно; г) соче­танное применение стрептоцида и текодина проводится так: при установ­лении родовых схваток и открытии зева на 1 —1¹∕₂ пальца назначается внутрь 1 г стрептоцида, через час назначается второй порошок стрепто­цида (1 г), через 15 минут под кожу вводится 1 мл 1 % раствора текодина. Использование подобной методики способствует удлинению обезболиваю­щего эффекта до 4 часов (Ф. И. Варшавская).

Ф е н о д о н (синонимы — амидон, метадон, долофин, палемидон) — синтетический препарат морфинного ряда. Анальгезирующее действие его сходно с морфином. Согласно имеющимся, по С. В. Аничкову, экспери­ментальным данным, полученным с помощью условных рефлексов, фено- дон усиливает процессы торможения в коре головного мозга. На дыхатель­ный центр оказывает, подобно морфину, угнетающее действие.

Испытание фенодона в клинике у 224 рожениц (Т. В. Писарева) пока­зало, что этот препарат, помимо обезболивающего эффекта, который отме­чен у 68,4% рожениц, обладает выраженным родоускоряющим действием, способствуя раскрытию маточного зева. По данным А. М. Фой, А. Л. Чай­ковской и Л. М. Аксель, применивших 5 различных дозировок, обезболи­вающий эффект от фенодона получен у 30% рожениц.

Действие фенодона заметно проявляется через 20—25 минут и выра­жается в том, что появляется дремотное состояние; при этом схватки ста­новятся безболезненными или мало болезненными, но более частыми и продолжительными. Свойство фенодона, усиливающее сокращение мат­ки, подтверждено у рожениц методом наружной гистерографии, а в экспе­рименте на матке крольчих —по методу Николаева—Субботина. Во всех случаях после введения фенодона было отмечено учащение схваток, уве­личение амплитуды сокращений и удлинение их (Т. В. Писарева).

Методика применения. При болезненности схваток, при открытии зева на I¹/.,—2 пальца подкожно вводят 2 мл 0,2% раствора фенодона. Повторное введение допустимо через 2—3 часа. При повтор­ном введении необходимо тщательно следить за сократительной деятель­ностью матки, которая в этих случаях может иногда приобрести судорож­ный характер.

T и ф е и — хлоргидрат бета-диэтиламиноэтилового эфира тиодифе­нилуксусной кислоты. Обладает атропиноподобным и местноанестезирую­щим свойством. Применяется в акушерской практике, в первую очередь в целях родоускорения, однако обладает и обезболивающим эффектом.

Методика применения. Для облегчения раскрытия шейки матки в толщу ее при наличии раскрытия зева на l¹∕_a —2 пальца вводят 1 мл 0,5—1% раствора. Пробуют применять это средство и внутрь по 0,05 г на прием. Анальгезирующее действие этого препарата полностью еще не изучено (А. П. Николаев).

Анальгезирующие и жаропонижающие средства

К числу средств, широко применяемых в период раскрытия, отно­сится группа анальгезирующих препаратов, больше всего известных под названием жаропонижающих. К ним относят прежде всего фенацетин, антипирин, пирамидон, анальгин, аспирин. В связи с простотой и доступ­ностью применения эти средства широко используются всеми родовспомо­гательными учреждениями как в чистом виде, так и в многочисленных ком­бинациях с другими препаратами (атропином).

Обезболивающий и жаропонижающий эффект средств этой группы, подмеченный давно, объясняется особенностями действия их на централь­ную нервную систему. Как показали исследования, выполненные под руководством И. II. Павлова, регуляция температуры тела у высших животных осуществляется «тепловым центром», расположенным в стволо­вой части головного мозга. Однако этот центр нельзя рассматривать как строго ограниченную группу нервных клеток, наоборот, зона распростра­нения «теплового центра» захватывает зрительные чертоги, полосатые тела и серые бугры.

Известно, что все чувствительные проводящие пути проходят через зрительные чертоги, в которых берут начало конечные нейроны, несущие центростремительные импульсы к коре головного мозга. Можно полагать (по С. В. Аничкову), что жаропонижающие вещества, осуществляя свое влияние на стволовую часть мозга, одновременно оказывают угнетающее действие и на зрительные чертоги, тем самым препятствуя передаче боле­вых импульсов в кору головного мозга и ослабляя восприятие болевого ощущения.

Методика применения этих средств достаточно хорошо известна, а потому ограничимся приведением нескольких наиболее распространен­ных’’прописей.

face=Cambria>1.        Antipyrini 0,5—1,0 внутрь; можно повторить через 2—3 часа.

2.        Pyramidoni 0,3—0,5 внутрь; можно повторить через 2—3 часа.

3.        Analgini 0,3—0,5 внутрь или Sol. Analgini 50% 1,0 подкожно.

Все эти средства могут применяться в виде свечей в комбинации с другими препаратами по следующей прописи.

Rp. Antipyrini0,3

Extr. Belladon. 0,02 Butyr. Cacao 2,0 DS. Свечка

Rp. Estr. Belladon. 0,02

Pantoponi 0,02 Antipyrini 0,3 Butyr. Cacao 2,0 DS. Свечка

При ослаблении эффекта введение свечи можно через 3 —4 часа пов­торить.

Витамин B₁

Витамин B₁ (бромид-тиамин — Tliiaminum bromatum) введен в аку­шерскую практику для обезболивания родов Р. Л. Шубом в 1944. г. Вита­мин B₁ с успехом и широко применяется в невропатологической практике при полиневритах, невралгиях, каузальгиях, мигрени и других заболе­ваниях и оказывает при них болеутоляющий эффект. Являясь одним из основных регуляторов обмена веществ в организме (преимущественно углеводного), витамин B₁ обладает стимулирующим действием на нерв­ную и мышечную систему. Биологическое действие его выражается уча­стием в окислительных процессах пировиноградной кислоты. Его отсут­ствие в организме прежде всего сказывается на функции нервной систе­мы. Недостаток витамина B₁ приводит к накоплению углекислоты и кис­лых продуктов обмена мозговой ткани. Это вызывает перевозбуждение

и раздражение всех отделов нервной системы (в том числе и симпатиче­ской). Кроме того, возникшее в связи с недостатком B₁ перевозбуждение и раздражение нервной системы особенно резко сказывается на функции зрительных бугров, с состоянием которых теснейшим образом связана интенсивность восприятия болевых ощущений. При наличии повышенной чувствительности зрительных бугров к импульсам, исходящим из пери­ферии, даже незначительные раздражения, не достигающие при нормаль­ном состоянии порога чувствительности, могут стать при этом источником сильных болей.

Помимо этого, недостаток витамина B₁ сказывается на образовании в организме ацетилхолина, умеряющего возбудимость нервной системы (Л. А. Орбели) и участвующего в сократительной деятельности гладко­мышечных волокон, в том числе, как было доказано А. П. Николаевым, и матки во время родов.

Следовательно, назначение витамина B₁ при родах должно способ­ствовать улучшению окислительных процессов, нормализации углевод­ного обмена, усилению образования ацетилхолина и ослаблению процес­сов возбуждения в центральной и периферической нервной системе. По­мимо болеутоляющего эффекта, витамин B₁ обладает способностью уси­ливать сократительную деятельность матки (Р. Л. Шуб). Это действие витамина B₁ основано: 1) на его способности усиливать процесс отложе­ния гликогена в печени и мышечной ткани, создавая этим энергетический резерв, столь необходимый для нормального течения родового акта; 2) на его способности замедлять процесс утомления мышц и улучшать фос­форный обмен, который тесно связан с процессами распада и синтеза угле­водов в организме (А. В. Палладии).

Эффект обезболивания автором метода (Р. Л. Шуб) отмечен у 91,4% рожениц (полное обезболивание — у 40,2%, продолжительное болеутоле­ние — у 51,2%, кратковременный эффект —у 3,2%, отрицательный результат —у 5,6%). Столь высокий болеутоляющий эффект, получен­ный Р. Л. Шубом в первой серии клинических наблюдений, другими авто­рами не подтвержден. Учитывая общебиологическое действие витамина B₁, следует считать целесообразным комбинированное применение его с анальгетиками (с лидолом, текодином и др.).

Методика применения витамина B₁ (по Р. Л. Шубу). Схема № 1: при появлении болезненных схваток в начале родовой деятель­ности внутримышечно вводят 60 мг витамина B₁, при повторном появле­нии болей дополнительно вводят 40 мг витамина B₁. Схема № 2: при тех же условиях дают через рот порошок, содержащий 50 мг кристаллического витамина B₁, затем по 50 мг с интервалами один час, всего 150 мг.

Комбинированное применение витамина B₁ с лидолом (по А. П. Нико­лаеву): при раскрытии зева не менее чем на 2—2¹∕₂ пальца и выраженных болезненных схватках вводят 40 мг лидола и внутримышечно 40 мг вита­мина B₁. В случае надобности такую же дозу лидола и витамина B₁ повто­ряют через 1—2 часа.

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ПЕРИОД ИЗГНАНИЯ

Для обезболивания родов в период изгнания чаще всего применяются:

а)   наркотические средства, б) местная анестезия и в) некоторые виды регио­нарной и проводниковой анестезии.

Наркотические средства

1.      Закись азота (веселящий газ) с успехом применяется не только в период раскрытия (преимущественно в конце периода раскрытия), но и в период изгнания. Примененная в смеси с кислородом (80% закиси азота и 20% кислорода), она обладает выраженными наркотическими свой­ствами. При вдыхании закиси азота наркоз наступает очень быстро и про­буждение происходит почти сразу вслед за прекращением вдыхания газа. Сон, вызываемый закисью азота, в отличие от других фармакодинамиче­ских средств наиболее близок к физиологическому (И. И. Яковлев и В. А. Петров).

Как известно, закись азота введена в практику обезболивания родов К. С. Кликовичем —ординатором клиники С. II. Боткина в 1880 г. В дальнейшем ее применяли А. Я. Крассовский, Э. Ф. Черневский и др. В советское время закись азота применялась во многих клиниках (К. К. Скробанский, С. М. Беккер, А. М. Фой и многие другие).

Общий эффект обезболивания —свыше 80%. Полное обезболивание отмечено у 40% рожениц, значительное уменьшение болезненности — у 41%.

Моторная деятельность матки при обезболивании родов закисью азота, как показали исследования, не изменяется.

Методика применения. В начале каждой схватки из спе­циального аппарата дается газ в соотношении 80% закиси азота и 20% кислорода, делается несколько вдохов. Вдыхание газа может регулиро­вать сама роженица.

2.     Перемежающийся ингаляционнный эфир­ный наркоз. Этот вид анестезии является самым распространенным видом акушерского обезболивания, впервые примененным Симпсоном 9 января 1847 г. и получившим название «наркоза a Ia геіне».

Последовательное распространение наркотического действия эфира на различные отделы центральной нервной системы позволяет выделить в течении эфирного наркоза несколько периодов. Первый период (оглушение) характеризуется спутанностью сознания и потерей чувстви­тельности (в первую очередь болевой), наступающих в связи с нарушением деятельности высших отделов головного мозга. Второй период (воз­буждение), наступающий, согласно исследованиям школы И. П. Павлова, от резкого ослабления тормозного процесса в коре головного мозга и характеризующийся повышением рефлекторной возбудимости, не может быть использован ни в хирургической, ни в акушерской практике. В этот период возможны опасные для жизни осложнения. Третий период (глубокого «хирургического» наркоза), при котором полностью отсутствует сознание и чувствительность, а также исчезают все спинномозговые реф­лексы и наступает расслабление скелетной мускулатуры, не подходит для целей обезболивания родов в связи с угнетением сократительной дея­тельности матки.

Следовательно, наиболее подходящим для обезболивания родов явля­ется первый период эфирного наркоза — период оглушения. Состояние анальгезии при нем можно поддерживать в течение длительного времени (К. К. Скробанский). При этом полностью сохраняется деятельность матки и сократительная способность поперечнополосатой мускулатуры, что подтверждено в свое время наблюдениями А. Я. Крассовского, В. М. Флоринского, И. П. Лазаревича и др. и делает возможным и удоб­ным применение эфирного наркоза в период изгнания.

В период раскрытия эфирный ингаляционный наркоз также приме­няется, но не столько для обезболивания родов, сколько для того, чтобы упорядочить родовую деятельность, во-первых, если она протекает осо­бенно бурно, во-вторых, в тех случаях, когда отмечается утомление роже­ницы длительной и беспорядочной сократительной деятельностью матки. Нередко в этих случаях утомленная роженица засыпает от нескольких капель эфира. Сон продолжается 1 —2 часа. После него родовая деятель­ность обычно налаживается.

Особенно ценным эфирный наркоз оказывается при выведении после­дующей головки при родах и в тазовом предлежании у первородящих, так как он снижает сопротивление вульварного кольца и мышц промеж­ности.

Методика применен и я. Эфирный наркоз может даваться капельным способом через обыкновенную маску или, еще лучше, с по­мощью аппарата для газового наркоза, через который легко осуществить одновременно и подачу кислорода.

face="Times New Roman">Акушерский наркоз ( a la reine) требует выполнения особой методики и умения удержать роженицу в состоянии опьянения и анальгезии. Нель­зя дать развиться следующему (второму) периоду наркоза, при котором могут наступить нежелательные явления возбуждения, что, впрочем, у рожениц бывает крайне редко. Тем более нежелателен глубокий наркоз (третий период), при котором наряду с потерей сознания и всех видов чувствительности наступает полное расслабление мускулатуры. Необхо­димо отметить, что роженицы, утомленные многочасовой родовой деятель­ностью и бессонницей, обычно легко засыпают и у них наркоз скоро пере­ходит в третий период. Следовательно, от наркотизатора требуется боль­шое умение и осторожность. Лучше всего, если этот вид анестезии будет проводить специалист-наркотизатор, что и осуществляется в ряде учреж­дений нашей страны.

Местная анестезия

Сущность местной анестезии, или анестезии срамного нерва (n. puden- di), состоит в том, чтобы путем введения анестезирующего раствора в пара- вагинальную клетчатку по возможности полностью блокировать нервные стволы, идущие к шейке матки, связочному аппарату и находящимся в этой области сосудам. Вследствие этого прерывается передача болевых раздражений по центростремительным волокнам в центральную нерв­ную систему.

Предложенная впервые Ильмером и Зельгеймом анестезия n. pudendi подверглась в СССР подробной и всесторонней разработке и клинической проверке (М. С. Малиновский и Е. И. Кватер, К. М. Фигурнов и др.). Из предложенных модификаций, имеющих целью увеличить анальгези- рующий эффект этого вида обезболивания родов, наиболее точной и ана­томически обоснованной является модификация, разработанная в послед­нее время К. М. Фигурновым и его сотрудниками (Г. И. Довженко, P. Р. Майоровым и др.), изучившими топографические особенности хода срамного нерва, выработавшими более точную методику и испытавшими действие- различных анестезирующих веществ (новокаина, лупикаина, аникаина).

Анатомо-топографическими исследованиями (Г. И. Довженко) уста­новлено, что иннервация наружных половых органов у женщин очень разнообразна и осуществляется одним, двумя, тремя и четырьмя нервами. Основным источником иннервации является п. pudendus. Степень участия других нервов в иннервации наружных половых органов различна: про­межностной ветвью заднего кожного нерва бедра— в 80 % случаев, ветвью и. Spermaticus externus —в 60%, ветвью n. Ieoinguinalis —в 50%; эта особенность во многом зависит от формы разветвления срамного нерва. При концентрированной форме срамной нерв выходит из поло­сти малого таза одним мощным стволом и делится ниже lig. Sacrotuberosum на небольшое число ветвей, не анастомизирующих между собой; при рас­сыпной форме он начинается несколькими (тремя) отдельными ство­лами, образующими сложную сеть и анастомозы. В связи с этими особен­ностями иннервации наружных половых органов проводится следую­щая методика анестезии срамного и других нервов (по К. М. Фигур­нову).

а)    Иглу шприца вкалывают между верхушкой копчика и седалищным бугром по линии, соединяющей кончик копчика с седалищным бугром, и на 2 см кнутри от края последнего. Вначале иглу направляют в глу­бину и в сторону до внутренней поверхности седалищного бугра; в этом месте создают депо из 10—15 мл 0,5% раствора новокаина.

б)    Затем иглу немного вытягивают обратно и опять вводят почти на такую же глубину, но прямо и несколько кзади, где создают второе депо из 15—20 мл новокаина. Если игла введена правильно, то ясно ощущается упругая крестцово-бугровая связка.

в)    Далее иглу проводят кзади и внутри (из того же укола), чтобы ане­стезировать веточку нижнего геморроидального нерва и веточку копчи­кового нерва, куда и вводят 10—15 мл раствора новокаина.

г)    Для выключения боковых веточек срамного нерва, идущих к про­межности и к наружным поверхностям больших губ, нужно из того же укола иглой ввести в область больших половых губ до средней их трети около 10—15 мл новокаина.

Таким образом, выключаются чувствительные проводники срамного нерва, что вполне обеспечивает безболезненность родов во втором периоде.

Для получения обезболивающего эффекта путем местной анестезии не только в периоде изгнания, но и в конце периода раскрытия может быть использована паравагинальная анестезия, разработанная Г. И. Довженко. Она состоит из введения анестезирующего вещества в область тазового сплетения. Для этого вкалывают иглу со стороны влагалища в средней его трети над мышцей, поднимающей задний проход, и вверх на глубину 2—3 см. Созданное таким образом депо анестетика ведет к блокаде не толь­ко нервов, идущих к мышцам тазового дна, но и всего тазового сплетения, так как жидкость, введенная в паравагпнальную клетчатку, поднимаясь кверху, в область околошеечных нервных ганглиев, вызывает перерыв идущих по ним центростремительных импульсов.

Примененная методика местного обезболивания второго периода родов и конца периода раскрытия позволяет, кроме новокаина, с успехом использовать для обезболивания родов новые советские анестетики: раствор люпикаина (1:2000), обладающего свойством действовать более длительное время (до 3 часов) и усиливать сократительную деятельность матки (А. Я. Крупко); раствор аникаина (1:1000), предложенный С. В. Аничко­вым, дающий хороший обезболивающий эффект (до 80%), и др.

Однако необходимо подчеркнуть, что для применения этого вида ане­стезии требуются хорошие знания анатомо-топографических особенностей женских половых органов и умение обнаружить противопоказания к этому виду обезболивания (варикозные расширения вен наружных половых орга-

нов и др.). Поэтому применение местной анестезии для обезболивания ро­дов должно быть ограничено и проводиться только в условиях родовспо­могательного стационара, в котором обеспечено постоянное наблюдение врача-специалиста.

Местная анестезия безусловно является методом выбора при наличии противопоказаний к эфирному наркозу или наркозу закисью азота (забо­левания легких, сердца и др.), а также для обезболивания при выполне­нии некоторых акушерских операций (щипцы, извлечение), применяемых по показаниям со стороны матери, при которых противопоказано общее обезбо л ива нпе.

Анестезия п. piidendi с успехом применяется в нашей клинике на про­тяжении последних 5 лет при наложении щипцов в период изгнания, при некоторых формах порока сердца, туберулезе легких и др. Особенно желательным является применение этого вида анестезии в период изгна­ния при тазовых предлежаниях, главным образом у первородящих, с целью расслабления мышцы промежности и вульварного кольца.

Некоторые виды регионарной и проводниковой анестезии

Из методов регионарной и проводниковой анестезии для обезболива­ния родов были использованы следующие их разновидности: спинномоз­говая, паравертебральная, парасакральная и транссакральная, сакраль­ная (эпидуральная) и прекокцигеальная.

Каудальная (экстрадуральная) анестезия получила некоторое распространение в США. Применялась непрерывная каудальная анестезия по специальной методике (Hingson и Edwards) — повторная блокада как в чистом виде, так и в сочетании с дру­гими обезболивающими средствами (амитал-натрий и другие барбитураты). Эффектив­ность обезболивания достаточно высокая. Полное обезболивание достигалось у 93,8"∕_ft рожениц, но наряду с этим отмечается исключительно высокий процент применения щипцов (у 52% рожениц), возникновение в отдельных случаях эпи- или субдуральных абсцессов, ослабление родовой деятельности и другие осложнения.

Эти виды анестезии в СССР не получили сколько-нибудь значительного распростра­нения, так как применение их для обезболивания родов, помимо того что сопряжено с рядом технических трудностей, часто бывает, как указывалось выше, небезопасным для роженицы. В частности, при сакральной анестезии возможно попадание раствора в одну из многочисленных вен эпидурального пространства, возможно впрыскивание раствора индурально вследствие прокола мозговой оболочки; и то и другое дает неже­лательные последствия.

При люмбальной анестезии обычно наступает расслабление мышц брюшного прес­са, что приводит к резкому ослаблению потужной деятельности.

На основании данных о применении спинномозговой анестезии в целях обезболи­вания у 56 рожениц в Ярославской акушерско-гинекологической больнице (1952) Е. К. Александров, анализировавший 2 случая смерти, вполне обоснованно приходит к выводу о необходимости пересмотра вопроса о допустимости применения этого метода у беременных вообще и в особенности у рожениц.

Кроме того, этот вид анестезии может дать значительное понижение артериального давления, что особенно неблагоприятно может сказаться у женщин, имеющих арте­риальную гипотонию.

Паравертебральная анестезия, предложенная в свое время Фригези для боль­ших гинекологических операций, оказалась недостаточно эффективной, так как при ней не наступает полной анестезии в области промежности.

В связи с изложенным подробное описание техники применения этих видов анес­тезии нами не приводится.

Прекокцигеальная анестезия, примененная в свое время Я. Н. Полонским в клинике М. С. Малиновского, не имеет указан­ных выше недостатков и технически легко выполнима.

Методика ее выполнения. В положении роженицы на боку с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами после соответ­ствующей дезинфекции в области непосредственно впереди верхушки коп­чика вводят иглу приблизительно на 2—3 см и через нее инъецируют от 80 до 100 мл 0,125% раствора новокаина. Такое большое количество раствора образует ползучий инфильтрат, который обеспечивает весьма эф­фективную анестезию: обезболивающий эффект длится от 1¹∕₂ до 2 часов.

Метод И. С. Легенченко. Исходя из представлений, что нижний сегмент матки, иннервируемый и. pelvicus, в конце беременности и особенно в период раскрытия поднимается кверху и вплотную прилегает к передней брюшной стенке, автор в целях обезболивания родов предло­жил блокаду новокаином пучков n. pelvici посредством укола через брюш­ную стенку.

Методика. По средней линии у самого края симфиза иглой про­калывают кожу, клетчатку, апоневроз и мышцы до предпузырной клет­чатки и впрыскивают в cavuιn Retzii 20 мл 0,5% раствора новокаина. Иглу при прокалывании апоневроза направляют не строго перпендикулярно, а несколько под симфиз в предпузырную клетчатку. После этого иглу извлекают из-под апоневроза и над ним производят поворот иглы с после­дующим направлением ее поочередно под горизонтальные ветви одной и второй лобковых костей и в обе стороны вводят по 20 мл раствора; затем иглу подтягивают кверху и под апоневрозом, в области наружного отвер­стия пахового канала, с целью анестезии и. ileoinguinalis вводятся в обе стороны по 10 мл раствора.

Вся анестезия проводится с помощью одного укола. Обезболивание начинается не ранее сглаживания шейки и открытия ее не менее чем на 2 пальца при хорошей родовой деятельности. Эффект наступает через 3—10 минут. Полный эффект отмечен автором у 86,2% рожениц.

Этот метод, как и другие методы регионарной проводниковой анесте­зии, не получил широкого распространения, потому что не может быть отнесен к простым и легко выполнимым мероприятиям. Вся суть его, как указано выше, заключается в том, чтобы введенный новокаин блокировал нервные сплетения, расположенные в области нижнего сегмента. Добиться же этого не всегда удается. Кроме того, введение иглы, прокалывающей брюшную стенку, а в последующем проникающей под горизонтальную ветвь лобковой кости, сначала в одну, а потом в другую сторону, должно быть достаточно точным, в противном случае возможны крайне нежела­тельные явления (прокол мочевого пузыря, матки, кровеносных сосу­дов и др.).

Методы рефлекторного действия

Помимо указанных методов, при которых осуществляется назначение лекарственного средства либо через рот, либо введением его под кожу, в мышцы, в вену, в область распространения периферических нервов, через легкие и пр., с известным успехом для целей обезболивания могут быть использованы и методы, эффект которых основан на своеобразной чувствительности некоторых тканей, фиксации введенных веществ спе­цифическими клетками и тканями, на особенностях барьерной функции организма и пр. К таким методам рефлекторного действия должны быть отнесены: 1) анестезия зон Геда—Снегирева новокаином; 2) применение карандаша Кипарского и пасты Розенталя и 3) смазывание новокаином назогенитальных зон.

Анестезия зон Гед а—G негирева

Давно было подмечено, что многие страдания внутренних органов человека, в том числе и заболевания женских половых органов (В. Ф. Сне­гирев), сопровождаются наличием болевых ощущений в отдаленных от пораженного органа местах. Такие боли получили название реперкуссион- ных (реперкуссия—отзвук). При этом в участках кожи, в которых возни­кают болевые ощущения, было обнаружено наличие болевой, температур­ной гиперестезии (Гед) и изменение электропроводности кожи (Альбрехт и др.). Границы этих зон соответствуют дерматомам и корешковому рас­пределению кожной чувствительности.

Возникновение болевых ощущений в родах также почти всегда сопро­вождается иррадиацией болевых ощущений и повышением кожной чувстви­тельности в определенных участках кожи. Это сложное явление возникает вследствие того, что афферентные симпатические волокна, исходящие из внутренних органов, и чувствительные нервные волокна поверхности тела из определенного кожного дерматомера проходят в одних и тех же кореш­ках. Эти волокна (симпатические и спинальные) на своем пути в корешках, в спинномозговых ганглиях и в задних рогах соответственных спинальных сегментов вступают в тесные взаимоотношения, вследствие чего раздраже­ние, возникающее при заболевании внутренних органов, вызывает в чув­ствительных элементах заднего рога состояние повышенной раздражи­мости, которое передается в кору головного мозга, где и осознается как болевое ощущение. Это болевое ощущение проецируется на тот участок поверхности тела или подлежащей ткани, из которого обычно поступают в этот же сегмент различные кожные раздражения. В результате возникает «висцеро-сенсорный рефлекс» [Мекензи (Mekenzi)].

Наблюдения показывают, что если в этот период отображенные боли устранить применением обезболивающего средства, это ведет к понижению возбудимости в центре, т. е. спинном мозгу, и боли, таким образом, исче­зают (обратная реперкуссия по М. И. Аствацатурову). На этом и основа­на анестезия зон Геда—Снегирева, применяемая с лечебной целью довольно широко в гинекологической практике; она может быть с известным успе­хом использована и для целей обезболивания родов.

Обезболивание родов методом анестезии зон повышенной болевой чувствительности разрабатывалось многими авторами (К. П. Фирсова и С. И. Стремовская, А. В. Вишневский, Е. И. Кватер, Н. Марков, С. Б. Голубчик и др.), предложившими различные варианты методики введения анестезирующего вещества (новокаина).

Исходя из установленных данных относительно того, что при извест­ных условиях отраженная боль может локализоваться в зоне, не соответ­ствующей той области, где ей надлежало бы быть по установленной Гедом схеме, А. В. Вишневский в каждом отдельном случае у роженицы считает необходимым определять участки повышенной болевой чувствительности и подвергать их обезболиванию. Практически это привело к тому, что обез­боливанию подвергались обширные участки кожи как на передней стенке живота, так и сзади, со стороны спины в виде ромба, захватывающего зна­чительную часть пояснично-крестцовой области.

Е. И. Кватеромбыло разработано несколько вариантов обезболивания зон Геда. Наиболее удачным автор считает такой вариант техники введения анестезирующего вещества, при котором через один укол на передней стен­ке живота, возле пупка, производится введение 0,125% раствора новокаина в количестве 100 мл. Раствор веерообразно распыляется в области тре­угольника, вершина которого расположена на пупке и частично заходит за него, основание идет параллельно симфизу, не доходя на 2—3 см до spina ilei anterior superior. Сзади укол делается со стороны какого-либо одного конца малого поперечника ромба в положении роженицы на боку, через него вводится 75—80 мл 0,125% раствора новокаина.

В дальнейшем Е. И. Кватер считал возможным получить длительное обезболивание родов путем внутрикожных инъекций по средней линии живота (linea alba), а также по двум косым линиям с обеих сторон от белой линии живота, идущим параллельно пупартовым связкам к spinae iliacae anterior superior. Эти две крайние точки соединяются прямой линией, перпендикулярной к белой линии. Получается фигура, напоминающая якорь.

Анестезия сзади производится по средней линии спины вдоль ости­стых отростков, начиная от X грудного позвонка и до копчика. Дополни­тельно анестезируются линии вдоль гребешков подвздошной кисти до spina ilei posterior superior, которые соединяются между собой. Длитель­ность обезболивающего эффекта при таком способе кожной анестезии, по данным автора, возросла вместо 2—2⅛ часов до 7—8—9 часов. Полный эффект получен в 70%.

Опыт показал, что проводить анестезию полностью по изложенной схеме нет надобности. В зависимости от особенностей течения родов и реак­тивности роженицы схема может значительно упрощаться. Можно прово­дить анестезию с середины белой линии с дополнением анестезии боковых линий только с одной стороны; сзади бывает достаточно произвести анесте­зию, начиная с V—VI поясничного позвонка (вместо X грудного), без добавочных линий и пр. Кроме того, оказалось целесообразным произво­дить анестезию фракционно, т. е. вначале ввести анестезирующий раствор только спереди по белой линии, на 4—5 см не доходя до симфиза, и сзади от X грудного до I крестцового позвонка. При ослаблении эффекта, когда вновь появится боль, дополнительно производить анестезию спереди и сзади боковых линий. На последнем этапе обезболивание может быть допол­нено анестезией средней линии до симфиза и сзади вдоль крестца до коп­чика и вокруг ануса.

По А. В. Вишневскому, определив наличие «отраженных» болей, про­изводят анестезию тех областей кожи, в которых гиперестезию отмечают сами роженицы.

Наиболее частыми случаями наличия болей будут такие, когда ро­женица жалуется одновременно на боли внизу передней стенки живота и в крестцово-поясничной области. Иногда боли локализуются только спереди в нижней части живота или на одной стороне боковой стен­ки живота или поясницы: нередко они захватывают верхние отделы бедер или носят поясообразный характер.

В связи с этим зона инъецирования новокаина, по А. В. Вишневскому, должна захватывать участки кожи в виде большого четырехугольника, углы которого составляются по вертикальной линии областью пупка и лонного сочленения, по горизонтали — областью на 2—3 см медиальное spina ilei anterior superior. Сзади анестезируется область пояснично-крест­цового ромба. При наличии опоясывающих болей дополнительно прово­дится анестезия боковых отделов поясничной области из двух уколов справа и слева.

Рекомендуемая пропись анестезирующего вещества: Novocaini 2,5, NaCl 5,0, KCl 0,75, CaCl 0,125, Aq. destillata 1000,0. Расход анестезирую­щего раствора определяется спереди в количестве 150—200 мл, сзади—до 100 мл, с боков — дополнительно около 40 мл. Предельная разовая доза раствора — до 300—350 мл.

Анестезию рекомендуется начинать при раскрытии зева в 2—2⅛ паль­ца. Продолжительность обезболивания составляет от 3 до 6 часов и обычно «го хватает для окончания всего периода раскрытия. В период изгнания инфильтрационная анестезия по методу А. В. Вишневского может быть продолжена дополнительным обезболиванием наружных половых органов, промежности и нижнего отрезка прямой кишки. Вначале анестезируются большие половые губы через укол, который делается на 4 пальца выше симфиза и столько же кнаружи от средней линии. Через него длинная игла 10-граммового шприца проводится под кожей до верхней границы половых губ. Движению иглы все время предпосылается инъецируемый раствор, который как бы тащит вслед за собой осторожно смещаемую иглу. C этого пункта раствор нагнетается в верхнюю половину больших поло­вых губ, которые при этом порядочно вздуваются. То же самое делается на другой стороне. Не меняя положения роженицы (на спине с разведен­ными бедрами), после соответствующей дезинфекции кожи, как обычно это принято, делаются два желвака на 3 пальца кпереди и кнаружи от ануса соответственно ишиоректальной ямке, через которые игла описанным выше способом проводится в мягкие ткани на глубину 3—4 см, при этом ей при­дается уклон с направлением к большим половым губам. C каждой сто­роны вводится до 40 мл анестезирующего раствора.

Обычно проведенная таким образом анестезия дает высокий процент безболезненного течения родов как в период раскрытия, так и в период изгнания. Отсутствие эффекта было отмечено только 1—2 раза на 257 родов (А. В. Вишневский). Однако полнота анестезии возрастает, если к сделан­ному присоединить копчиковую анестезию. Последняя осуществляется следующим образом: роженица находится в положении на боку с приве­денными к животу бедрами. Помощник или роженица отодвигает ягодицу кверху, в результате чего лучше расправляется задняя часть промежности. Производится дезинфекция кожи промежности обычным способом. После этого пальцем ощупывается верхушка копчика для того, чтобы более точно составить представление о глубине, на какую нужно продвинуть длинную иглу через предварительно наложенный в этой области кожный желвак. Игле придается направление с ориентировкой на переднюю поверхность крестца, но она отнюдь не продвигается выше верхушки копчика. Раствор в количестве 40 мл вводится только в область верхушки копчика. На пол­ную анестезию периода изгнания тратится около 160 мл раствора.

Проводя полностью обезболивание родов путем местной инфильтра­ционной анестезии по методу, предложенному А. В. Вишневским (анесте­зия гиперестезированных участков кожи на животе, пояснице, крестце, боковых отделах живота и области передней половины половых губ с при­соединением в период изгнания анестезии промежности и копчиковой), нуж­но ориентироваться при расходе анестезирующего раствора на предельно допустимую дозу 400—450 мл для обоих периодов, соответственно снижая или увеличивая количество его в зависимости от ранее расходованного количества и полученного эффекта.

Несмотря на полную безвредность для матери и плода всех вариан- тов-обезболивания родов методом анестезии зон Геда—Снегирева, их все же нельзя признать в полной мере отвечающими всем требованиям, предъяв­ляемым к обезболивающему средству. Во-первых, они сложны и тре­буют от анестезиста известных навыков и применения аппаратуры, во- вторых, эффективность их не может считаться достаточно полноценной, так как снятием отраженных болей далеко не всегда можно добиться зна­чительного ослабления родовой боли.

Как только возникли условия, при которых раздражение, возника­ющее в том или ином участке тела, оформляется как болевое ощущение, сейчас же вступают в действие факторы, закрепляющие эту реакцию в условнорефлекторную связь. Поэтому при наличии болей, исходящих из внутренних органов, необходимо иметь в виду происхождение их не только по механизму висцеро-висцеральных рефлексов, но и как услов­ных рефлексов, протекающих с участием высших корковых механизмов.

Поэтому, применяя с целью обезболивания то или иное воздействие, необходимо иметь в виду влияние его на корковый элемент боли.

C этой точки зрения заслуживают внимания такие средства обезбо­ливания родов, как карандаш Кипарского и паста Розенталя. Оба сред­ства содержат вещества, сильно раздражающие кожные рецепторы (в каран­даше Кипарского — ментол, в пасте Розенталя — йод, хлороформ и спирт), непосредственное действие которых приводит к возникновению в коре головного мозга нового очага возбуждения. Последний приводит к образо­ванию зоны отрицательной индукции, в результате чего, по установлен­ным И. П. Павловым законам, ослабляется интенсивность в ранее возник­ших очагах раздражения.

На этом механизме основано применение многочисленных наружных методов терапии и в том числе знаменитый метод китайской акупунктуры (чжен-цзютерапия).

Однако положительный эффект от применения различных средств (тепла, холода, электропроцедур и пр.) на участок тела, в котором ощу­щается боль, наступает не только потому, что ослабляется восприятие боле­вого ощущения, но оно становится менее ощутимым еще и потому, что одновременно с этим разрываются сложившиеся патологически условно­рефлекторные связи. Под влиянием наступившего ослабления болей складываются новые условнорефлекторные связи, которые закрепляют полученный болеутоляющий эффект.

Методика применения карандаша Кипарского. При возникновении болевых ощущений участки кожи живота, в которых ощущается наивысшая болезненность, смазываются ментоловым каранда­шом следующего состава: Mentholi 80?d, Paraffini 20%. Ввиду того что болеутоляющее действие этого смазывания непродолжительно (в среднем до 40—50 минут), эту процедуру можно повторять; она безвредна, легко выполнима при любых условиях, в том числе и в колхозных родильных домах, и не имеет противопоказаний. Удобство метода заключается в том, что он может быть сочетай с любым другим обезболиванием как начальная фаза или продолжение. Его применяли в сочетании с наркозом a la reine, гексеналом, закисью азота, свечами и пр. не только при нормальных, но и при патологических родах (Ш. Я. Микеладзе).

Методика применения пасты Розенталя. На кожу нижних отделов живота (места локализации болевых ощущений) наносят тонким слоем предварительно разогретую и приведенную в жид­кое состояние пасту следующего состава: Jodi pari 3,0, Ghloroformii 150,0, Spiritos vini 20,0, Paraffini solidi 30. Через 20—30 секунд на месте смазывания возникает чувство жжения, которое длится 1½ минуты, после чего схватки становятся менее болезненными. Длительность болеутоле­ния до часа. Отрицательным свойством этого метода является наступающее на коже живота раздражение, поэтому смазывание может быть применено только однократно. В целях ослабления раздражающего действия можно йод заменить ментолом в количестве 5 г. Эффективность действия пасты от этого не изменяется (А. М. Фой).

Смазывание наз о-г е витальных зон новокаи­ном основано на рефлекторном действии лекарственных веществ, наносимых на участок ткани, обладающей повышенной чувствительностью.

Воздействие на слизистую оболочку носа различными факторами, в том числе и физиотерапевтическими агентами (ионогальванизация B₁, хлористого кальция, новокаина и др.) применяется при лечении язвенной болезни, головных б^лей, при гипертонической болезни, расстройствах мозгового кровообращения и др. (Н. И. Гращенков и Г. Н. Кассиль, 1955). В акушерско-гинекологическую практику этот метод введен давно. Сма­зывание кокаином слизистой носа применяли при дисменорее, для обезбо­ливания при искусственном аборте, родах и др. (Столыпин, Волков, Рипе и др.). Полное болеутоление при смазывани новокаином слизистой носа у рожениц наступает редко (В. И. Трипольская), частичное — чаще.

Методика заключается в том, что при раскрытии зева в 2—2½ поперечных пальца, когда боли достигают значительной интенсивности, ватные тампоны, пропитанные свежеприготовленным 20% растором ново­каина, кладут в обе ноздри — в Iocris Kisselbachii. Через 15—20 минут отмечается ослабление болей, которое длится 1—1⅛ часа. После этого тампоны заменяют новыми. Отрицательных свойств этого метода не отме­чено.

Мы предлагаем следующее изменение методики воздействия через назо-генитальные зоны. Ватные или марлевые тампоны, хорошо смочен­ные 2—4% раствором новокаина, пинцетом вводят в обе ноздри как можно глубже и так, чтобы они заполняли locus Kisselbachii и плотно прилегали к слизистой оболочке носа. Концы турунд укладывают поверх небольшой клеенки на верхней губе и прикрывают свинцовой пластинкой (размером 2 ×3 см) с припаянным проводом. Нижпий край клеенки загибают кверху на свинцовую пластинку и электрод фиксируют к лицу несколькими обо­ротами бинта, после чего провод соединяют с анодом гальванического тока. Индифферентный электрод (свинцовая пластинка с влажной про­кладкой) накладывают на шею роженицы в положении на спине и фикси­руют тяжестью роженицы. Электрод соединяют с катодом. Ток включают постепенно. Сеанс продолжается на менее 10 минут. Роженица все время должна лежать на спине. При соблюдении этого правила неприятных ощу­щений не отмечается. Перед выполнением процедуры за полчаса полезно дать 2 столовые ложки бромистой микстуры с кофеином (Sol. Natrii bro- mati 8,0—200,0, Coffeine natrio benzoibi 0,5).

Изложенное выше далеко не полно исчерпывает все применяемые на практике методы медикаментозного обезболивания родов. Каждая кли­ника, каждое родовспомогательное учреждение выработали свое отноше­ние и свою методику, применяя которую, добиваются хорошего болеуто­ляющего эффекта у большинства рожениц.

Однако следует подчеркнуть, что полностью проблема обезболивания родов может быть разрешена только сочетанным применении полноцен­ной психопрофилактической подготовки всех беременных и высококачест­венного психогигиенического ведения родов с использованием в нужный момент эффективных обезболивающих и родоускоряющих средств. Только все вместе взятое может избавить женщину от страдания в родах, придаст родовому акту положительную, эмоциональную окраску и избавит жен­щину от вековечного страха и тягостного ожидания родов.