МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Состоянием женщины и плода определяется не только выбор опера­ции и время ее производства, но и способ обезболивания.

Общие принципы обезболивания и техника применения отдельных видов его в основном не отличаются от таковых при гинекологических операциях (см.

Большинство акушеров избегает применять морфин или пантопон в составе базис-наркоза перед родоразрешающими операциями, так как морфинные препараты угнетают дыхательный центр плода, и при рожде­нии ребенка в ближайшие 2 часа после введения медикамента возможно возникновение асфиксии.

В клиниках, руководимых И. И. Яковлевым, с целью базис-наркоза (для достижения некоторого потенцирования) за 30—40 минут до начала операции при чревосечениях применяется атропин (1 мл раствора 1 : 1000 под кожу) и сернокислая магнезия (25—30 мл 25% раствора внутримышеч­но). Раствор же морфина (1%) или пантопона (2%) вводят в количестве 1 мл лишь после извлечения плода. Л. С. Персианинов рекомендует вводить в вену перед операцией кесарева сечения 1 мл 2,5% аминазина в сочетании с 50 мл 40% раствора глюкозы.

Влияние словесного воздействия с древнейших времен и по настоящее время остается важнейшим звеном в цепи обезбо­ливающих мероприятий.

За столетие, прошедшее со времени введения наркоза в акушерскую практику, предложено немало медикаментов [Уэтсон (Watson)] не только общего (ингаляционно, внутривенно), но и местного или блокирующего действия.

Эфир некоторое время уступал первое место хлороформу. О преимуществах хлороформа перед эфиром в свое время писал А. Я. Крассовский. В настоящее время эфир вновь является «самым распространенным и лучшим из наркотических средств» [Смит (Smith)]. Эфир легко проникает в организм плода, но так же легко и выво­дится через его дыхательные пути. Асфиксия плода наступает не в результате приме­нения наркоза, а от нарушений снабжения кислородом. Кроме того, асфиксия во многих случаях является показанием к применению операции. В последнее время для наркоза применяют смесь эфира с кислородом, иногда смесь закиси азота с кисло­родом. Хотя закись азота и мало нарушает рефлекторную деятельность организма (Е. М. Вихляева, Г. Г. Хечинашвили), но пз сравнения действия закиси азота и эфира на плод некоторые авторы вынесли убеждение о преимуществе эфира перед закисью азота (Смит). Вообще опасения о вреде эфира для плода преувеличены, они не под­тверждаются практикой, а применение аппаратов с возможностью дозировки наркоза и контроля за функциональным состоянием организма значительно облегчает прове­дение ингаляционного наркоза. Использование аппаратов, позволяющих следить за насыщенностью крови кислородом [Е. М. Крепе, А. II. Булавинцева, Е. II. Ива­нова, Штембера (Stembera) и др.], еще больше расширяет возможности применения ингаляционного наркоза.

В последнее время используется метод и ц т р а т р а X е а л ь н о г о (инту­бационного) введения наркотических веществ.

В зарубежной литературе имеются сообщения о значительном количестве аку­шерских операций, проведенных с применением интратрахеального наркоза [Леоне (Leone), Хохули (Hochuli), Вигель (Wiegel), Бах (Bach)].

Надо полагать, что при непродолжительной акушерской операции нет надоб­ности в применении интратрахеального наркоза.

Наркоз снижает респираторную функцию, поэтому по возможности его заменяют местной анестезией.

Инфильтрационная анестезия при операции кесарева сечения пропагандировалась еще В. С. Груздевым. После VIII съезда акушеров- гинекологов (1928) местная инфильтрационная анестезия при операции кеса­рева сечения нашла применение у многих отечественных авторов (А. И. Тимо­феев, П. В. Маненков, Л. С. Перспанинов и др.).

В настоящее время в СССР местная анестезия рекомендуется во всех случаях кесарева сечения, когда нет прямых показаний к ингаляционному наркозу (эклампсия, психоз, угрожающий разрыв матки и т. д.). Приме­нение местной анестезии имеет особенное значение для плода.

Техника инфильтрационной анестезии при операции кесарева сечения в облас­ти разреза, как и анестезии париетальной брюшины по вскрытии брюшной полости, не отличается от инфильтрационной анестезии, проводимой при гинекологических операциях (см. т. VI, кн. 2). Из-за большой подвижности матки и более легкой растяжимости брюшины при беременности местную анестезию при кесаревом сече­нии врачи применяют даже охотнее, чем при гинекологических операциях (А. И. Ти­мофеев). В случаях применения разреза матки в нижнем сегменте, инфильтрируют’ пузырно-маточную складку, в случаях корпорального разреза в этом надобности нет, так как стенка матки в месте разреза нечувствительна. Если матку не выводить в брюшную рану, то инфильтрации круглых связок не требуется. Во избежание причи­нения боли рекомендуется неторопливое извлечение плода. После этого матери вводят нод кожу морфию или пантопон, а внутривенно — 30 мл 40% раствора глюкозы с 5 мл 10% аскорбиновой кислоты, 1 мл 0,6% витамина B₁ и 10 мл 10% хлористого кальция (В. А. Покровский).

В ряде случаев после извлечения плода приходится переходить на эфирный наркоз, количество которого для достижения сна в этих случаях ничтожно.

Инфильтрационная анестезия применяется также и при операциях, проводимых при устранении повреждений промежности.

Проводи и к ов ая анестезия в акушерстве применяется как при влагалищных операциях, так и при операции брюшностеночного кеса­рева сечения. Проводниковая (регионарная) анестезия для чревосечений в гинекологической практике была разработана В. С. Фриновским (1950). Техника ее проста, а эффективность полная.

В клиниках, руководимых И. И. Яковлевым, в настоящее время применяется проводниковая анестезия по методике В. С. Фриновского, несколько видоизмененной для операции кесарева сечения С. Г. Липмапович. Этот вид обезболивания проводится во всех случаях операции кесарева сечения, когда нет показаний к наркозу.

После предварительного применения обычного, принятого в наших клиниках базис-наркоза (см. стр. 18) роженице дают вдыхать кислород, а в случае признаков асфиксии плода применяют триаду А. П. Николаева и приступают к анестезии брюш чюй стенки. Раствор 0,25% новокаина вводят тонкой иглой. Инъекции производятся по линии, очерчивающей овал на передней брюшной стенке. Шприц употребляют емко­стью 5—10 мл. Первый укол делают на 2 см ниже мечевидного отростка. Проколов кожу в направлении, перпендикулярном ее поверхности, предпосылают раствор ходу

Pιπ∙. 2. Парацервикальная анестезия.

иглы и проводят последнюю под апоневроз, где и опорожняют шприц в подбрюшиннои клетчатке. Затем несколько извлекают иглу, но не выводят ее за пределы кожи, а производят (опять предпосылая раствор ходу иглы) инъекцию в направлении сосед­него (следующего) укола по линии обезболивания, а затем также в противополож­ную сторону.

Для проведения кесарева сечения под проводниковой анестезией обычно рас­ходуют 700—800 мл раствора.

Особо возбудимым женщинам после извлечения плода из полости матки мы вводим под кожу 1 мл 1% раствора морфина или для выключения сознания приме­няем с помощью специального аппарата эфирно-кислородный наркоз. До перерезки пуповины женщина должна непрерывно вдыхать кислород.

Техника парацервикальной анестезии в оперативном аку­шерстве ничем не отличается от таковой при гинекологических опера­циях (А. И. Тимофеев, В. К. Рымашевский) (рис. 2).

В случае необходимости расширения шейки и снижения сопротивляе­мости мышц тазового дна, при мертвом или нежизнеспособном плоде, может быть применено обезболивание по методу И.

Рис. 3. Анестезия по Легенченко.

После обязательной катетеризации иглой в 7—8 см длины прокалы­вают над лобком кожу, подкожную клетчатку, апоневроз и мышцы до предпузырной клетчатки и вводят 20 мл 0,5% раствора новокаина. Меняя направление иглы, под горизонтальную ветвь лобковой кости с обеих сторон вводят по 20 мл раствора. Затем, подтянув иглу, дополнительно вводят под апеневроз с обеих сторон еще по 10 мл. Общее количество рас­твора новокаина составляет около 80 мл (рис. 3).

Регионарная анестезия срамного нерва разра­ботана в 1910 г. Зельгеймом (Sellheim). Значительные дополнения в мето­дику ее внесли К. М. Фигурнов, Г. И. Довженко, В. А. Покровский и др. Пудендальная анестезия применяется для обезболивания при операции наложения акушерских щипцов, зашивании повреждений влагалища и промежности. Если анестезия была применена во втором периоде родов, то эффект обезболивания сохраняется и при операции по устранению повре­ждений влагалища и промежности [С. С. Шахпоронян, Гаррис (Harris)]. Н. Д. Шапиро и Б. Л. Ахтеров применяли пудендальную анестезию не только при наложении щипцов или восстановлении повреждений влагалища и промежности, но и для ручного обследования полости матки.

Произведя пудендальную анестезию, некоторые авторы советуют вколоть ту же иглу у верхушки копчика на глубину 1 см по передней его поверхности и ввести 15 мл раствора новокаина. Затем продвигают иглу на глубину 6 см к внутренней поверх­ности седалищного бугра и вводят еще по 15 мл раствора с каждой стороны. Подоб­ную прекокцигеальяую анестезию применяли Гейт и Даттон (Gate, Dutton) при наложении щипцов.

В клиниках, руководимых И. И. Яковлевым, пудендальная анестезия приме­няется по методике К. М. Фигурнова при наложении щипцов, извлечении плода за тазовый конец, восстановлении повреждений промежности, если нет показании к наркозу.

Спинномозговая анестезия в виде люмбальной (субарахнои­дальной или перидуральной) введена в акушерство Долери (Doleris), сакральной или каудальной (эпидуральной) Штекелем. Техника и результаты применения спинно­мозговой анестезии описаны многими авторами, как отечественными, так и зарубеж­ными (см. т. VI, кн. 2). Этот вид анестезии в акушерстве широко применяется в Запад­ной Европе и особенно в Америке. Так как спинальная анестезия способствует сокра­щению матки, то зарубежные авторы считают этот вид обезболивания методом выбора для проведения кесарева сечения [Рид (Reed), де Карле (de Carle)].

В Советском Союзе спинальная анестезия применяется в акушерстве очень редко, так как при ней число осложнений у беременных женщин вследствие свойствен­ной им вазомоторной неустойчивости больше, чем у небеременных (Е. К. Алексан­дров, Поттер и Пендер (Potter and Pender)].

Некоторые акушеры, особенно за рубежом, применяют внутривенный способ введения наркотических веществ. C этой целью используются барбитураты (гексе­нал, пептотал, эвипап и др.). Внутривенный наркоз применяют преимущественно при чревосечениях, так как влагалищные операции не требуют продолжительного спа. Трудности дозировки, опасность возникновения асфиксии плода при этом виде наркоза ограничивают его применение.

Метод гибернации также испробован акушерами [Лима и Феррац (Lima, Fer raz)]. Однако необходимость применения этого метода в оперативном акушерстве вызывает большие сомнения.

В разных странах значительно варьирует применение как тех или иных видов обезболивания, так и медикаментов для целей наркоза.

За рубежом распространен интратрахеальный метод введения наркоза. Соответ­ственно этому там шире применяют и подготовку к нему нейроплегическими (спазмо­литическими) средствами. Наряду с широко применяемым повсюду эфиром для инга­ляционного наркоза зарубежные авторы используют циклопропан (особенно в Аме­рике) или его аналог сукцинил-холин-хлорид (Швеция, Италия).

Ингаляционный наркоз комбинируют с кураре и курареподобными веществами, расслабляющими скелетную мускулатуру. Бек (Beck) сообщил о непроходимости плаценты для кураре. Громан (Grohmann) после применения кураре в комбинации с сукцинил-холином наблюдал длительные состояния апноэ.

В СССР в настоящее время, если показан наркоз (с выключением сознания), применяют чаще всего ингаляционный эфирно-кислородный наркоз; если нет прямых показаний к применению наркоза (если сознание выключать не обязательно), применяют инфильтрационную и проводни­ковую анестезию как для операции чревосечения, так и для влагалищных акушерских операций.