МЕРОПРИЯТИЯ НО БОРЬБЕ C АСФИКСИЕЙ НОВОРОЖДЕННЫХ

13 случаях применения родоразрешающей операции при живом плоде еще в процессе подготовки к ней следует принять меры, предупреждаю­щие возникновение асфиксии, и обеспечить проведение необходимых меро­приятий, если она уже наступила.

При оживлении новорожденных, родившихся в состоянии асфиксии, длительное время применялись различные методы, которые нередко явля­лись травматичными или могущими привести к тем или иным осложне­ниям у новорожденного. Некоторые методы искусственного дыхания (качание по Шульце и др.), купание ребенка, родившегося в асфиксии, попеременно в горячей и в холодной воде с течением времени перестали применяться.

Появилосі> стремление оберегать ребенка от охлаждения с момента его рождения. Альфельд, а затем Н. 3. Иванов (1926) рекомендовали погружать находящегося в асфиксии новорожденного в теплую воду после того, как отсосана слизь из дыхательных путей.

Г. Г. Гентер указывал, что целесообразно ждать с перевязкой пупови­ны до прекращения пульсации ее сосудов, так как новорожденный, родив­шийся в асфиксии, получает часть «резервной крови», находящейся в плодовой части плаценты, в составе которой находится не только жидкость и гемоглобин, но и кислород, что особенно важно при асфиксии.

Ю. П. Челомбитько пропагандировала (1941) с целью борьбы с асфик­сией новорожденных способ Стенсфильда (Stansfeld), состоящий в «сдаи­вании» крови по пуповине от матери к ребенку. Валле и Феррарис (Valle et Ferraris), А. Д. Аловский, сотрудник клиники Г. Г. Гентера, предложил помещать новорожденного, родившегося в асфиксии и неотделенного от матери, в теплую ванну и производить, не вынимая из воды, искусствен­ное дыхание по Верту.

В.

В специальных инструкциях Наркомздрава СССР за 1938 г. и Мини­стерства здравоохранения СССР за 1947 г. о способах оживления новоро­жденных рекомендовалось не перевязывать пуповину до прекращения пульсации ее сосудов и не охлаждать ребенка.

Однако ребенка, родившегося в асфиксии, не отделяли от матери лишь в случае, если имелась пульсация сосудов пуповины. Г. Г. Гентер отмечал: «При легкой степени асфиксии следует выжидать минуты 2—3—4, а при тяжкой асфиксии мы перевязываем пуповину скорее», приступая к искусственному дыханию и другим методам оживления.

При белой асфиксии пульсация сосудов пуповины не определяется. В подобных случаях до 1947 г. акушеры немедленно отделяли ребенка от.матери и начинали применять различные методы и способы оживления, что сопровождалось большим процентом неудач.

И. С. Легенченко (1947) в противоположность всем другим авторам предложил не отделять ребенка от матери и в тех случаях асфиксии, когда пуповина спадается и не пульсирует. Он исходил из того, что плацен­тарный круг кровообращения полностью не выключается и при бледной асфиксии. Пока у плода имеется сердечная деятельность, а легкие нахо­дятся в спавшемся состоянии и не функционирует малый круг кровообра­щения, плод получает необходимый ему кислород через плацентарный круг кровообращения.

Целесообразность метода И. С. Легенченко подтверждается исследова­ниями Р. А. Хентова, показавшего, что у родившихся в асфиксии ново­рожденных при неперевязанной пуповине в крови пупочной вены содержа­ние кислорода колеблется от 17 до 5% (норма 18—20%) и не меняется в течение многих минут, что свидетельствует о сохранении на некоторое время плацентарного газообмена через пуповину.

Для того чтобы ребенок не охладился, его погружают в ванночку, поставленную между бедер матери, и отсасывают слизь из дыхательных путей. Пуповину перевязывают только после того, как новорожденный начинает глубоко дышать и кричать.

И. С. Легенченко сущность предложенного им физиологического метода оживления мнимоумерших новорожденных усматривает в том, что при неотделении от матери ребенок продолжает получать кислород, постепенно выходя из состояния асфиксии.

Широкое внедрение метода И. С. Легенченко в акушерскую практику позволило резко снизить число неоживленных новорожденных, родив­шихся в асфиксии.

В настоящее время акушеры изыскивают и другие методы оживления новорожденных, родившихся в асфиксии, чтобы ускорить процесс вос­становления жизненных функций организма, так как длительная гипоксия может сопровождаться неблагоприятными воздействиями на центральную нервную систему, отрицательно сказываясь в дальнейшем на здоровье ребенка.

В решении X Всесоюзного съезда акушеров-гинекологов записано: «Для оживления новорожденных, находящихся в асфиксии, в качестве основного рекомендуется метод Легенченко. В тех условиях, когда этот метод не может быть применен (кесарево сечение, отслойка плаценты и др.) или не дает эффекта, рекомендуется метод Персианинова.

Уже в древности зародилась мысль о введении воздуха в дыхательные пути новорожденного, находящегося в состоянии мнимой смерти.

Способ вдувания воздуха изо рта оживляющего соединяет в себе механическое раздувание легких и раздражение рецепторов бронхов, а через них и дыхательного центра углекислотой выдыхаемого воздуха. Механическое раздувание легких, по мне­нию И. А. Аршавского, является наиболее мощным фактором повышения возбуди­мости дыхательного центра. Углекислота также возбуждает дыхательный центр при определенном содержании ее во вдыхаемом воздухе. Исследованиями Д. Я. Дарона установлено, что углекислота в количестве 5—10% возбуждает дыхательный центр, при содержании ее в 10—20% происходит его угнетение, а при 20—30% наступает смерть.

По предложению Гендерсона (Henderson) для оживления новорожденных упо­требляют смесь, состоящую из 95% кислорода и 5% углекислоты.

Способ непосредственного введения углекислоты изо рта оживляющего лишен точности дозировки и таит в себе опасность инфекции. В литературе имеются описа­ния случаев внесения инфекции при вдувании воздуха изо рта акушера [3ayep (Sauer)₁ Шютт (Schiitt)]. Однако при соблюдении обычных правил обследования медицинского персонала и если производить вдувание через многослойную стерильную маску, этот способ может находить применение наряду со способом Рибемон-Дессеня (Ribemont- Dessaignes), предложившего пользоваться резиновым баллоном для введения воздуха через трахеальный катетер (после отсасывания слизи). Этот способ, конечно, не может претендовать на точность давления, под которым вдувается воздух. Между тем искус­ственное раздувание легких, если его производить под большим давлением, может привести к разрыву альвеол. Коррилос (Corrylos) и Бирнбаум (Birnbaum) наблюдали разрывы альвеол при нагнетании воздуха под давлением 140 мм ртутного столба.

'∙^f Зарубежными авторами предложено много аппаратов для искусст­венного нагнетания воздуха в дыхательные пути новорожденного. В Совет­ском Союзе аппаратуру для искусственного дыхания при оживлении новорожденных рекомендует В. А. Неговский. Применяют аппараты для искусственного дыхания при оживлении новорожденных в клиниках, ру­ководимых И. Ф. Жорданиа, А. И. Петченко, В. Ф. Матвеевой, И. И. Яков­левым и др. Часто аппараты для искусственного дыхания используют в случаях тяжелой асфиксии и даже, когда отсутствует не только дыха­ние, но и сердцебиение.

Чистый кислород вводят ребенку не только в трахею, но и в желудок, учитывая, что из него кислород быстро всасывается [Оцинский и Гарри­сон (Ozinsky a. Harrison), Акерен и Фюрстенберг (Akerren u. Fursten- herg)] в прямую кишку, а также под кожу. А. И. Петченко рекомендует вводить под кожу в область лопатки IOO мл кислорода.

Применение аппаратного искусственного дыхания физиологически обосновано, так как при введении воздуха в дыхательные пути возникает рефлекс с рецепторов, заложенных в стенках бронхов и альвеол. Пред­ложенные аппараты для оживления новорожденных все более и более совершенствуются, но уже и сейчас могут быть применены для практи­ческих целей.

Впрочем, И. С. Легенченко и др. считают, что техника аппаратного искусственного дыхания довольно сложна и имеется известная опасность разрыва легочных альвеол.

Применение «гуморальных стимуляторов» дыхания, таких, как лобе­лии, цититон, при асфиксии новорожденных в малых дозах не дает эффек­та, большие же дозы могут усилить торможение дыхательного центра (В.

Более физиологичными являются методы рефлекторного воздействия на дыхательный центр с рецепторов сосудов пуповины при введении в них лекарственных веществ и крови.

Введение в вену пуповины растворов глюкозы, кофеина и адренали­на (Г. А. Колегаев) оказывает положительное действие лишь при более легких степенях асфиксии.

Вливание в вену пуповины крови в количестве 10—15 мл (С. Л. Кей­лин, 1948; Б. Ф. Шаган, 1953) также не дает положительного эффекта при тяжелых степенях асфиксии.

Валле и Феррарис сообщают о положительных результатах введения в вену пуповины 30—50 мл обогащенной кислородом крови при оживлении новорожденных, родившихся в асфиксии. Однако, как показали иссле­дования Л. С. Персианинова, быстрое введение 30—60 мл крови в вену пуповины новорожденному, находящемуся в тяжелом состоянии, ведет к еще большему переполнению системы воротной вены и правого сердца, затрудняет его деятельность и может оказаться гибельным для ребенка.

Исследования и клинические наблюдения Л. С. Персианинова пока­зали, что при лечении тяжелой асфиксии новорожденных наиболее эффективными являются внутриартериальные вливания гипертониче­ских растворов хлористого кальция и глюкозы или хлористого кальция и 30—40 мл крови.

Л. С. Персианинов, отводя ведущую роль нервной рецепции в меха­низме действия внутриартериальных вливаний при асфиксии, разрабо­тал свой метод.

Ребенка, родившегося в состоянии тяжелой асфиксии, отделяют от матери и на стерильной пеленке кладут на подогреваемый пеленальный стол. Пуповину после протирания ватой, смоченной спиртом, отсекают острыми ножницами на расстоянии 10—12 см от пупочного кольца. Край среза пуповинного остатка захватывают зажимом Пеана. Послед­ним целесообразно зажать и вену, чтобы она не кровоточила. Поддержи­вая пальцами одной руки пуповину и наложенный на край ее среза зажим Пеана, второй рукой осторожно слегка вращательным движением вводят в просвет одной из артерий пуповины иглу. Иглы употребляют без острия, срезанные предварительно в поперечном направлении, так как острая игла легко прокалывает стенку артерии. После того как игла вошла в просвет артерии на 1,5—2 см, пуповину вместе с иглой захватывают зажимом Кохера или Пеана, который хорошо удерживает иглу в артерии. К игле присоединяют шприц с раствором хлористого кальция, вводя его в артерию толчкообразными движениями поршня. Эти толчки следует производить приблизительно из расчета 40 в минуту и с тем, чтобы каж­дый раз вводить около 1 мл раствора. Если введение одного хлористого кальция (3 мл 10% раствора) не дает положительного эффекта, который наблюдается обычно немедленно, вводят 7—10 мл 40% раствора глюкозы такими же толчкообразными движениями поршня. При безуспешности введения гипертонических растворов хлористого кальция и глюкозы производят ритмическое пульсаторное переливание в артерию пуповины 35—40 мл консервированной резусотрпцательной крови группы Oj под давлением до 220 мм ртутного столба. Трансфузию крови производят из обычной ампулы, на верхний тубус которой надевают резиновую трубку, соединенную при помощи стеклянного тройника с манометром или сфиг­моманометром и резиновым баллоном. Систему для внутриартериального переливания крови соединяют с иглой, введенной ранее в артерию пуповины.

При более легких степенях асфиксии, когда еще заметна пульсация сосудов пуповины, целесообразно сочетающее применение методов JIeren- ченко и Персианинова с целью быстрейшего выведения новорожденного из состояния асфиксии. При этом, не отделяя ребенка от матери, пупови­ну слегка сдавливают двумя пальцами на расстоянии 8—10 см от пупоч­ного кольца: сосуды наливаются кровью и пульсирующие артерии начи­нают просвечивать через вартонов студень в виде синих тяжей, а вена спадается. Острой иглой пунктируют артерию на расстоянии 6—8 см т пупочного кольца. Когда в шприце показывается струйка крови, вводят 3 мл 10% раствора хлористого кальция. Эффект наблюдается немедлен­но. и новорожденный быстро выходит из состояния асфиксии. При отсут­ствии видимой пульсации пунктировать артерию не удается, и в этих случаях применяется методика, описанная выше.

При тяжелой асфиксии и наличии признаков, указывающих на кровоизлияние в мозг, Л. С. Персианинов рекомендует вводить в артерию пуповины только 3 мл 10% раствора хлористого кальция и 5—7 мл 40% глюкозы с аскорбиновой кислотой. Толчкообразное, пульсаторное введение небольших порций указанных растворов не оказывает вредного влияния на кровообращение новорожденного и выводит его из состоя­ния асфиксии.

Л. С. Персианинов (1959) сообщил, что при применении его метода у 615 новорожденных, родившихся в асфиксии процент неоживленных новорожденных колебался от 1,4 до 0,9, а процент детей, умерших после выведения из асфиксии с помощью внутриартериального введения лекар­ственных веществ, за 1957—1958 гг. составил 0,9. Число неоживленных новорожденных и детей, умерших после выведения из состояния асфик­сии, снизилось в 3 раза по сравнению с предшествовавшими годами, когда оживление новорожденных проводилось по методу Легенченко.

При отсутствии специальной аппаратуры применяется (как после операции, так и при самопроизвольных родах) трахеальный катетер (или нелатоновский № 11—12) с баллоном на конце и со стеклянным шариком посредине (последнее особенно необходимо, если отсасывание производится ртом). Основным условием успешного оживления ребенка является освобождение дыхательных путей от аспирированных в них слизи и околоплодных вод. Для этого головку ребенка обращают лицом вниз. При этом слизь и воды, проникшие в дыхательное горло, стекают. Мизинцем, обер- ііутнм марлей, осторожно очищают глотку и рот. После этого под контролем пальца вводят трахеальный катетер в дыхательное горло глубоко, до места бифуркации тра­хеи; нри введении катетера основание языка отдавливают кпереди (А. С. Снегирев). Баллоном отсасывают слизь.

При обнаружении признаков асфиксии у ребенка, извлеченного при операции, производившейся под ингаляционным наркозом, последний прекращают, женщине немедленно дают кислород; вдыхание матерью кислорода не должно прекращаться до выведения ребенка из состояния асфиксии, после чего хирург имеет полное осно­вание перевязать пуповину.

Ребенка, находящегося в состоянии асфиксии после родоразрешепия влага­лищным путем, не отделяя от матери, помещают в ванночку (вода температуры 38­39). Все последующие процедуры по оживлению ребенка проводятся при нахожде­нии его в ванне. В вену пуйовины, отступя 8—10 см от кожного кольца, вводят 0,2— 0,3 мл 1 % лобелина пли 0,1—0,2 мл 0,15% цититона, а если этого недостаточно, в арте рию пуповины же вводят 5—6 мл 10% раствора хлористого кальция. Под кожу ребенка можно ввести 10% растворы кофеина и коразола по 0,1 -0,3 мл, 20% камфарное масло в количестве 0,5--1 мл.

Из способов искусственного дыхания наименее травматичные (приемы Фогта, Верта) применяются также до извлечения ребенка из ванночки и отделения его от матери. Вынимают ребенка из ванны, как только ликвидируются признаки асфиксии или прекратится пульсация пуповины.

Если ребенок извлечен в состоянии асфиксии при кесаревом сечении, то его укладывают на бедра матери и тотчас же производят отсасывание аспирированных околоплодных вод, не прекращая подачи кислорода роженице (и отключив ингаля­ционный наркоз, если операция ^производится не под местной анестезией) до пере­резания пуповины. Отделяют ребенка от матери по выведении его из состояния асфик сии или при прекращении пульсации пуповины.

При отсутствии пульсации пуповины ребенка отделяют от матери, оставляя пупо­вину как можно длиннее. Ребенка помещают на подогреваемый пеленальный стол, производят отсасывание слизи, если это не было сделано раньше, после чего в арте­рию пуповины вводят 30- -60 мл резусотрицателыюп крови группы Oi.

Способы искусственного дыхания:

1.      Способ Фогта — кистью правой руки (большой палец па грудине и несколько вправо от нее, а остальные пальцы и ладонь на боковой и отчасти задней поверхности грудной клетки) ритмичными движениями сяіимают грудную клетку 30­40 раз в минуту (массаж сердца).

2.      Способ Верта — одна рука держит головку ребенка, другая - ножки. Ножки и головку сгибают так, чтобы колени ребенка касались рта и носа Затем следует разгибание.

Новорожденные, родившиеся в состоянии асфиксии, и в дальней­шем нуждаются в тщательном уходе, наблюдении и применении кислород­ной терапии в различной форме.