КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ (ОПЕРАЦИЯ И ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ)

Ионизирующее излучение применяют не только как самостоятель­ный метод лечения рака шейки матки, но и как дополнительное воздей­ствие перед операцией или после нее.

Многочисленные литературные наблюдения свидетельствуют о том, что рецидивы рака шейки матки чаще всего появляются в течение первого года после операции (А. И. Серебров, 1948; H. Е. Шапошникова, 1949; Е. Р. Новотельнова и К. П. Худякова, 1936). Наиболее частой локализа­цией рецидивов является послеоперационный рубец влагалища (Т. Б. Альбицкая, 1947; Э. М. Крастина, 1948).

Рецидивы возникают у больных, оперированных хирургами разной квалификации, включая тех, кто блестяще владеет оперативной техникой. Следовательно, как бы технически тщательно и расширенно ни была про­изведена операция, все же единичные раковые элементы, по-видимому, остаются или имплантируются в ходе самой операции в ткани, смежные с основным раковым поражением.

Для профилактики рецидивов Н. А. Ильяшенко (1956) рекомендует применять перед операцией близкофокусную рентгенотерапию шейки мат­ки. По данным автора, из ИЗ больных, которые не получали предвари­тельного облучения, рецидивы в параметрии после операции были выяв­лены у 23,8% и во влагалищном рубце — у 17,7%. Применение до опера­ции у 80 больных близкофокусной рентгенотерапии улучшило результаты: рецидивы в области параметрия были обнаружены только у 6,2% больных, а в области послеоперационного рубца их вовсе не было.

Для прогноза имеет большое значение не только макроскопическая, но и микроскопическая протяженность ракового процесса, определяемая гистологически.

Ф.

Работы такого рода весьма поучительны и наводят на мысль, что не всегда радикальная операция зависит от искусства хирурга. Несмотря на то что при раке шейки матки удаляют большую часть влагалищной труб­ки и операцию при I стадии рака производят в пределах здоровых тканей, рецидивы после операции — явление довольно частое.

Поскольку оперативным путем при раке шейки матки не всегда воз­можно удалить соседние, видимо неповрежденные ткани, операцию необ­ходимо дополнять последующей лучевой терапией.

Такое решение было вынесено на VII Всесоюзном съезде акушеров и гинекологов еще в 1926 г., но до настоящего времени оно полностью не реализовано. В то же время клинические наблюдения подтверждают без­условную необходимость проведения лучевой терапии после операции, а в некоторых случаях — ив предоперационном периоде.

Интервал от операции до начала лечения должен быть возможно коро­че, в пределах 2—3 недель. Однако существует мнение, что больная долж­на прежде отдохнуть, окрепнуть и только тогда может подвергнуться лу­чевому лечению.

Если рассматривать лучистую энергию как терапевтическое меро­приятие, направленное к ликвидации всего того, что не мог сделать нож хирурга, то это лечение должно начинаться как можно скорее, еще во вре­мя пребывания больной в хирургическом стационаре. Но и не следует пренебрегать общим состоянием больной.

При достаточно хорошем общем состоянии больной, гладком течении послеоперационного периода и удовлетворительном составе крови рентге­нотерапия может быть начата вскоре после снятия швов.

Направление больной сразу после операции в санаторий, как правило, не должно иметь места, но в отдельных случаях, при соответствующих показаниях может быть проведено санаторное лечение. Наиболее целесо­образно, если позволяет общее состояние больной, не теряя времени, про­вести лучевое лечение и потом направить больную в санаторий. Желатель­но, чтобы интервал между операцией и лучевой терапией не превышал 3—4 недель, если облучение по техническим причинам не может быть начато в хирургическом стационаре раньше этого срока.

Направляя больную в рентгенотерапевтическое отделение, хирург обязан сообщить диагноз с указанием стадии рака до операции, гистоло­гической структуры опухоли, метода операции и течения послеоперацион­ного периода. Спорной является практикуемая некоторыми учреждениями выдача таких справок больным на руки. Психическая травма, которую по­лучает больная, видя письменное подтверждение диагноза своего заболе­вания, иногда бывает неизгладима и накладывает отпечаток на всю пос­ледующую, часто вполне благополучную жизнь.

Больные, поступающие для лучевой терапии, особых жалоб не предъ­являют, кроме некоторых неприятных ощущений внизу живота, а иногда и нарушения функции мочеиспускания.

Несмотря на перенесенную тяжелую операцию, состояние кровотво­рення у больных перед лучевой терапией бывает удовлетворительным. Ане­мия наблюдается редко; РОЭ бывает не выше 20—30 мм в час, а при вое- палительном инфильтрате в малом тазу она иногда повышается до 50 мм, что может сопровождаться лейкоцитозом.

Психическое состояние больных, которые узнали диагноз своего забо­левания из справки, выданной после операции, бывает обычно подавлен­ным.

При осмотре перед рентгенотерапией примерно у 30% больных отме­чаются небольшие инфильтраты в области культи влагалища. Отличить такие инфильтраты от рецидивов помогает динамическое наблюдение, ана­лиз крови и реакция на лучевую терапию. Воспалительные инфильтраты в культе и в области параметрия в процессе рентгенотерапии исчезают до­вольно быстро и бесследно. Для ликвидации же рецидива требуется дли­тельное, целесообразно направленное лучевое лечение.

Считая послеоперационное лечение профилактическим, некоторые со­ветуют давать больным небольшие суммарные дозы порядка 600—700 р на каждое из 6 полей (в воздухе).

Более целесообразно рассматривать лучевую терапию, проводимую после операции, как последующее, безусловно необходимое лечебное меро­приятие и применять не профилактическую, а терапевтическую методику. Длительное время в целях профилактики назначали повторные курсы рентгенотерапии сравнительно небольшими суммарными дозами. Пример­ные физико-технические условия были следующие: напряжение 180 кв, сила тока 4л/а, фильтр 0,5 мм меди и 1 мм алюминия, кожно-фокусное рас­стояние 30—40 сл, слой половинного ослабления 0,75.о меди, поле 6 × 8 см или 10 × 12 Cjh при ежедневной дозе по 200 р на поле в один сеанс. Суммарная доза на каждое из 4—5—6 полей составляла по 1000—1200 р (в воздухе). Второй курс такого же лечения повторяли через 2 месяца после первого и третий — через 4 месяца после второго.

Такое растянутое лучевое лечение более чем на 6 месяцев нецелесо­образно. Небольшие дозы, применяемые при каждом цикле лечения, не достигали цели. Расчет на повторные курсы не всегда оправдывался, так как больные, получив первый курс рентгенотерапии и чувствуя себя хоро­шо, часто не являлись на повторное лечение.

Более рационально проведение одного курса лучевого лечения, но более интенсивного, C учетом глубинной ДОЗЫ.

Сообразно с этим наружное облучение нужно проводить при следую­щих условиях: напряжение 200 кв, сила тока 20 ма, фильтр 1 мм меди и 1 мм алюминия, кожно-фокусное расстояние 50 см, слой половинного ослабления 1,2 мм меди, размеры полей 8×10 см или 10× 15 см. Число полей зависит от внешних размеров таза. Чаще всего облучают три поля спереди (два подвздошных, одно среднее надлобковое), два крестцовых и иногда добавляют два боковых со стороны больших седалищных отверстий. Центрировать лучи с первых пяти полей следует в направлении, перпен­дикулярном к предлежащему участку тела больной, а с боковых полей — на область параметрия. В дозе 200—250 р на поле ежедневно облучают два поля. Доза на глубине 10 см составляет 42% исходной дозы (в воздухе), а при хорошей компрессии тубусом она соответственно повышается. Во время лечения нижнюю часть туловища больной приподнимают под углом 40°. Суммарная доза на каждое поле 2000—2250 р. Лечение, как указано, проводят одним курсом.

Телегамматерапия на аппарате ГУТ-Со-400 в послеоперационном пе­риоде может быть применена при следующи-х условиях: расстояние 60 см, тубус с выходным отверстием 10 × 15 см, однократная доза 250—300 р, ежедневно облучают два подвздошных или два крестцовых поля; макси­мальная доза на каждое поле (на коже) 3500—4θ00 р.

В последнее время для предупреждения рецидивов применяют радио­активный кобальт в виде гранул, активностью 0,3 ΛtCu. Гранулы покрыты золотом, задерживающим бета-излучение. Трубочки из нейлона наполня­ют гранулами через специальную воронку с помощью длинных пинцетов; такую подготовку производят для каждой больной отдельно с учетом раз­мера' опухоли и необходимой мощности дозы.

Трубочкой с гранулами, или, как ее называют, радиоактивной нитью, во время операции с помощью иглы прошивают ложе опухоли после ее удаления.

Принимая во внимание, что рецидивы особенно часто бывают в кулъте влагалища, дополнительно к наружному облучению проводят внутрипо- лостную лучевую терапию. В таких случаях можно ограничиться одной аппликацией (30—35 мг на 24 часа) к культе влагалища.

Для этой же цели применяют и близкофокусную рентгенотерапию в суммарной дозе по 2500—3000 р на каждую из трех указанных точек. Трансвагинальную рентгенотерапию жесткими лучами можно применить только на область правого и левого параметрия. От облучения культи влагалища этим способом надо воздержаться, поскольку анатомические взаи­моотношения органов малого таза после операции изменяются и создается опасность облучения жесткими лучами петель кишечника.

Если не требуется внутриполостная радиевая терапия, которую осу­ществляют стационарно, наружное облучение может быть проведено амбу­латорно. Возможность длительного пребывания на воздухе предохраняет от общей лучевой реакции. Этому же способствует проведение наружного облучения с приподнятой нижней частью туловища больной под углом 40°. При таком положении эпителий кишечника менее подвергается действию ионизирующего излучения, вследствие чего и диспепсические расстройства бывают редко.

Лейкопения при описанном комбинированном лечении у больных наб­людается примерно в 1396 случаев. Состав крови улучшается после приме­нения камполона, лейкогена, переливаний крови и пр. Выраженная луче­вая реакция кожи бывает преимущественно в области послеоперационного рубца, особенно у тучных женщин. Реакция со стороны прямой кишки и мочевого пузыря наблюдается в единичных случаях.

Отдаленные результаты комбинированного лечения рака шейки мат­ки указывают на то, что лучевая терапия повышает число излеченных больных.

А. И. Серебров (1948) считает, что целесообразность рентгенотерапии после операции в настоящее время не должна вызывать никаких сомнений и дискуссий. По сводной статистике этого автора, при комбинированном методе лечения отмечалось выздоровление при I стадии рака 60,4% боль­ных, при II — 34,2%, при III — 16,7% больных. К. В. Захарьина (1951) приводит такие данные: при I стадии выздоровление установлено у 54,4%, при II — у 28,0% и при III — у 10,1% больных.

14 Руководство по акушерству

По статистическим данным Э. М. Крастиной (1948), рентгенотерапия повышает результаты операции на 16%.

Е. С. Чернецова (1950) из 524 оперированных больных подвергла лу­чевой терапии 406 (77,4%), из которых через 5 лет были здоровы 44,3%. Среди тех больных, кто не получал рентгенотерапии, через 5 лет были здоровы только 12 %.

Заслуживают внимания данные С. С. Добротина (1952), который срав­нивал результаты операции 89 больных без последующей рентгенотерапии с результатами оперативного лечения в комбинации с рентгенотерапией у 117 больных. В первой группе получено длительное излечение у 50%, а во второй — у 68% больных. Автор придает особое значение рентгенотера­пии после операции при III стадии рака (метастазы в лимфатические узлы таза, обнаруженные во время операции), когда благодаря рентгенотерапии процент излечения повысился с 11 до 53,8.

Е. И. Беляев (1957) применял рентгенотерапию после операции у 540 больных и получил стойкое излечение при наблюдении в течение 5 лет и более в среднем у 52 % больных (при I стадии 71,1 %, при II — 40,6% и при III — 30%). Автор считает, что предоперационная лучевая терапия не дает преимуществ.

Дедик и Марковик (Dedic, Marcovic, 1959) проследили отдаленные результаты у 170 больных после операции с последующей рентгенотерапи­ей: 39,2% из этих больных жили 5 лет и более.

По данным Микулича-Радецкого (Miculicz-Radecki, 1960), за последние 43 года процент излечения больных раком шейки матки при наблюдении в течение 5 лет и более повысился с 15 до 64. Автор считает это следствием применения в послеоперационном периоде рентгенотерапии. Последние годы автор не применял после операции рентгенотерапию и убедился, что у больных вскоре появлялись рецидивы и метастазы в регионарных лим­фатических узлах. Это заставило его с 1957 г. снова всем больным прово­дить послеоперационную рентгенотерапию. Представленные данные заслу­живают внимания, поскольку все еще существуют среди хирургов скеп­тики, относящиеся к лучевой терапии отрицательно.

Спорным является вопрос о применении комбинированного лечения при параметральном варианте III стадии рака. Более целесообразно та­ких больных направлять на сочетанную лучевую терапию, которая дает до 37,7% излечения при наблюдении на протяжении 5 лет и более.

Особое место занимает предоперационная лучевая терапия, которая предшествует расширенному удалению матки с придатками. Установлено, что под воздействием предварительного лучевого лечения подавляется жизнедеятельность злокачественных клеток, сокращаются размеры опу­холи, исчезают перифокальные явления, мелкие сосуды запустевают.

По данным Арнесона (Arneson, 1948), после применения лучевой тера­пии с последующей операцией метастазы в лимфатических узлах были, выявлены у 11—23%, а без облучения — у 33—39% больных. Л. А. Но­викова (1955) обнаружила метастазы в лимфатических узлах у 10,4%, а без предварительного облучения — у 19% всех больных. Приведенные дан­ные свидетельствуют о безусловной чувствительности тазовых лимфатичес­ких узлов к ионизирующему излучению даже при тех сравнительно уме­ренных дозах, какими облучают больных перед операцией, а также о цен­ности предоперационного облучения. Поэтому лучевую терапию можно применять не только при I, но и при II стадии рака шейки матки, а после исчезновения параметрального инфильтрата завершить лечение расширен­ной операцией.

Касаясь предоперационной лучевой терапии при параметральном ва­рианте III стадии, надо отметить, что одна лучевая терапия при соответ­ствующей методике дает удовлетворительные результаты. Поэтому нет оснований прерывать курс рентгено-радиотерапии для оперативного вме­шательства, которое не всегда производят в пределах здоровых тканей.

Предоперационная лучевая терапия состоит из наружной рентгено- или телегамматерапии, а в некоторых случаях применяют внутриполост- ное облучение рентгеновыми или гамма-лучами радия. Методика лечения такая же, как и при первичном раке шейки матки, но больные до опера­ции получают примерно половину общей дозы. Вторую половину наруж­ного облучения проводят в послеоперационном периоде. Внутриполост- ную лучевую терапию после операции чаще всего не повторяют.

Операцию расширенного удаления матки с придатками производят примерно через 2 недели после лучевой терапии.

Л. А. Новикова особенно рекомендует предоперационную рентгено­терапию при инфильтратах в клетчатке, природа которых неясна, а также при увеличенных размерах первичного очага. Внутриполостную радиевую терапию она применяет при больших размерах экзофитной опухоли или при переходе процесса на верхнюю треть влагалища. Особых трудностей при производстве операции в ранние сроки после лучевой терапии Л. А. Новикова не отмечает, кроме тех случаев, когда приходилось опе­рировать больных с III стадией рака после полного курса рентгенотерапии и радиевой терапии.

Нужно указать, что некоторые авторы (А. И. Серебров и др.) возра­жают против предоперационной рентгенотерапии при раке шейки матки, основываясь на возникающих при последующих операциях затруднениях в связи с появлением спаечных образований в малом тазу под воздействием рентгеновых лучей.