МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
В. Ф. Снегирев подразделял причины маточных кровотечений на органические и функциональные. Эта классификация маточных кровотечений в полной мере сохраняет свое значение и в настоящее время.
Уточнению подверглось в последние десятилетия понятие о функциональных маточных кровотечениях, к которым в настоящее время относят кровотечения, возникающие при отсутствии объективно определяемых изменений в гениталиях, хотя нельзя, конечно, исключить наличие в исследуемых органах глубоких морфологических сдвигов, еще не поддающихся пальпаторному обнаружению. Несомненно, в большинстве случаев так называемых функциональных кровотечений имеется и анатомический субстрат, с усовершенствованием методов исследования и диагностики все меньше будет наблюдаться кровотечений неясной этиологии. Понятие «функциональные кровотечения» является поэтому малоконкретным. Их этиология и патогенез еще недостаточно изучены. Условно можно считать, что у ряда больных эти кровотечения овариогенной природы, хотя деятельность яичников не автономна и определяется комплексом различных эндо- и экзогенных факторов. Важнейшая роль при этом принадлежит центральной нервной системе, координирующей и регулирующей все биологические процессы в человеческом организме, а также взаимокорелляции яичника с другими эндокринными железами [гипофиз, щитовидная железа, надпочечники (А. А. Лебедев, Е. И. Гуревич, В. М. Ло- тис, К. Н. Жмакин, М. Д. Моисеенко)]. Поэтому гистопатологические изменения, обнаруживаемые в яичниках при функциональных маточных кровотечениях, чаще всего имеют вторичное происхождение. Однако эти изменения все же являются конечной причиной, вызывающей нарушение ритма менструального цикла и его качественных особенностей.2 Руководство по акушерству
Маточные кровотечения могут наблюдаться как при гиперфункции яичников и избыточной стимуляции матки половым гормоном, так и при эстрогенной недостаточности, обусловливающей понижение контрактильности мускулатуры матки и замедление регенераторных процессов (эпите- лизации) в эндометрии.
Состояние матки, ее тонус и сократительная способность, гистологическая структура эндометрия и его капилляров имеют большое значение в патогенезе функциональных маточных кровотечений; их возникновение возможно нс только при гиперплазии эндометрия, описанной ранее Шредером под названием геморрагической метропатив (metropathia haemorrhagica), но и при атрофических процессах в матке и ее слизистой оболочке.Функциональные маточные кровотечения могут протекать по типу Гиперменореи (hipermenorrhoea), полименореи (polymenorrboea) с учащением ритма менструации (proyomcnorrhoea), с удлинением ритма менструации (opsomenorrhoea). Часто наблюдается сочетание перечисленных патологических отклонений менструальной функции.
Все разновидности маточных кровотечений, обусловленные нарушением менструальной функции в сторону повышенной кровопотери, объединяются понятием меноррагии (menorrhagia).
Причинами меноррагии могут явиться расстройства менструального цикла, зависящие от патологических изменений функции яичников и нарушения их взаимодействия с другими эндокринными железами, от органических поражений половых органов и, наконец, от экстрагенитальных причин.
В отличие от циклических маточных кровотечений различают также кровотечения ациклические (атипические), обозначаемые как метроррагии (metrorrhagia). Оба эти вида кровотечений в большинстве случаев связаны между собой общностью этиологии и патогенеза, хотя и являются различными по своему характеру.
Клинически и патогенетически более очерчена чистая форма меноррагии, заключающейся в патологическом усилении менструаций (Iiyper- Polymenorrhoea) при отсутствии кровотечений в межменструальном периоде. Менее отчетливо понятие метроррагии. Анализ маточных кровотечений этой группы показывает, что лишь немногие из них не связаны с менструальной функцией.
Сюда можно отнести кровотечения у больных раком при распаде опухоли, при миомах, расположенных близко к слизистой оболочке матки, язвенных поражениях эндометрия различного происхождения, полипозе, сифилисе (специфический артериит и последующий склероз сосудов матки), наличии инородных тел в полости матки, травматических повреждениях матки, кровотечения в менопаузе при давно угасшей деятельности яичников. Во всех этих случаях кровотечение может возникать вне зависимости от менструального цикла.Маточные же кровотечения, наблюдающиеся при многих других патологических состояниях (нейро-эндокринные нарушения, болезни крови и кроветворных органов, гипертоническая болезнь и др.), не являются метроррагией в истинном смысле этого слова, так как нельзя исключить их овариогенного происхождения или по крайней мере тесной связи с гормональной функцией яичников. Возникновению такой метроррагии обычно предшествует меноррагия, эти кровотечения приобретают смешанный характер типа менометроррагии одной и той же этиологии и того же патогенеза.
Большинство маточных кровотечений более правильно считать ме- нометроррагией, сохраняя название метроррагии для ограниченного комплекса маточных кровотечений, происхождение которых не связано с расстройством деятельности яичников. При ряде заболеваний (миомы, воспалительные процессы и др.) вначале имеет место патологическое изменение менструального цикла, приобретающее характер меноррагии; затем наряду с усилением менструаций кровотечение начинает возобновляться и в межмепструальный период.
На фоне меноррагии возникает и мстроррагия; постепенно изменяется присущий женщине ритм менструации; промежутки между менструальными кровотечениями резко сокращаются, а иногда и вовсе исчезают.
Таким образом, причины обусловливающие развитие меноррагии, способствуют также появлению метроррагии; смешанные маточные кровотечения (менометроррагия) являются у гинекологических больных преобладающими.
В связи с этим общепринятое определение понятия метроррагии нуждается в некотором уточнении. Бесспорным является только один из отличительных признаков такого кровотечения — отсутствие этиологической и патогенетической связи с беременностью. В группу метроррагии гинекологического характера не могут включаться кровотечения, наблюдающиеся при нарушениях беременности, родов и послеродового периода (выкидыш, внематочная беременность, пузырный занос, хорионэпителиома, предлежание плаценты и др.).Менее доступным оказывается выявление другого признака метроррагии — независимости от менструального цикла; поэтому проведение четкой грани между обоими видами маточных кровотечений во многих случаях весьма затруднительно. Не подлежит сомнению, что межменструальные кровотечения, наблюдающиеся у некоторых больных, страдающих обильными менструациями, являются выражением того же патологического состояния, которое обусловило расстройство менструальной функции; эти кровотечения должны рассматриваться как дальнейшее развитие нарушения менструального цикла, вызванного той или иной причиной. Особую разновидность межменструальных кровотечений составляют так называемые овуляционные кровотечения, иногда ошибочно обозначаемые как метроррагии. Эти кровотечения существенно отличаются от других, также наблюдающихся в межменструальной паузе, своим умеренным, часто даже скудным характером и, что особенно важно, своей повторяющейся периодичностью; в некоторых случаях они становятся более обильными, но сохраняют свою цикличность.
Овариогенный патогенез таких кровотечений подтверждается их совпадением с периодом овуляции (овуляционные межменструальные кровотечения). Их происхождение, возможно, связано с колебаниями концентрации эстрогенного гормона в женском организме на протяжении менструального цикла.
Вероятно возможно, что резкое понижение содержания в крови полового гормона после овуляции вызывает последовательные изменения в функциональном слое и сосудах эндометрия, ведущие к отделению крови.
При несомненной связи с такой физиологической функцией, как менструальный цикл, межменструальные овуляционные кровотечения — явление патологическое. Клинические наблюдения показывают, что они редко наблюдаются у здоровых женщин, чаще встречаются при некоторых расстройствах половой системы (воспалительные процессы, ановулятор- ный цикл) или при забелеваниях общего характера (туберкулез, малярия, бруцеллез, сифилис и др.).
Возникновению в подобных случаях межмен- 2* струальных овуляционных кровотечений благоприятствует предсуществую- щее патологическое состояние слизистой оболочки матки.Механизм маточных кровотечений варьирует в зависимости от характера этиологических факторов и вызываемых ими в женском организме патологических изменений.
Причины маточных кровотечений можно распределить на генитальные и экстрагенитальные.
Генитальные причины маточных кровотечений:
1) расстройства менструальной функции;
2) новообразования: а) злокачественные (рак матки, яичника, влагалища, вульвы, саркома матки и яичника, хорионэпителиома, гранулезоклеточные опухоли яичников, гипернефрома яичника); б)доброкачественные (миома матки);
3) воспалительные заболевания гениталий (эндоцервицит, метроэндо- метрит, сальпингоофорит) септической и гонорейной этиологии, реже химической и паразитарной;
4) смещение, опущение и выпадение половых органов; выворот матки;
5) общие инфекционные заболевания гениталий: туберкулез, сифилис (склероз сосудов матки, apoplexia uteri);
6) эндометриоз матки, полипоз;
7) травматические повреждения половых органов: а) раны и язвы влагалища, матки (воспалительные процессы микробного происхождения; пессарии, инородные тела);
б) бытовые и производственные травмы (ушибы, ранения);
в) травмы при половом сношении, при дефлорации.
Экстрагенитальные причины маточных кровотечений:
1) нейро-эндокринные нарушения (ювенильные, климактерические, тиреогенные, гипофизарные кровотечения);
2) болезни крови и кроветворных органов (болезнь Верльгофа, болезнь Эдиссона—Бирмера, спленомегалия, миелозы, острые лейкозы);
3) психические заболевания;
4) болезни печени, почек (цирроз);
5) острые инфекционные заболевания (тиф, грипп, малярия, сепсис, скарлатина, бруцеллез, колит);
6) алиментраные дистрофии (гиповитаминозы);
7) нарушения гемодинамики в малом тазу: а) острые приливы крови (половой акт, гипертермия, психогенные воздействия); б) застойные явления в малом тазу — stasis congestiva pelvica (coitus interruptus, запоры, хронические воспалительные процессы в органах малого таза, вынужденное положение тела);
8) токсические факторы: а) промышленные яды (амидо-нитросоединения бензола, свинец, тринитротолуол, никотин, анилин и др.); б) алкоголизм.
Экстрагенитальными причинами можно объяснить кровянистые выделения из гениталий у новорожденных девочек, что зависит от резкого падения в начале впеутробной жизни содержания в крови новорожденной фолликулярного гормона, поступавшего при беременности через плаценту от матери; благоприятствующим фактором для этого может служить застойная гиперемия и общее набухание тканей плода, возникающие в период родов.
Диагностическое значение м е т р о р р а г и й
Характер маточных кровотечений при различных заболеваниях не отличается определенным постоянством и закономерностью.
Даже у одной и той же больной качественные особенности кровотечения могут периодически изменяться в отношении интенсивности, длительности, морфологического состава отделяемой крови. Например, обильное кровотечение при подслизистых миомах временами сменяется более умеренным и наоборот. Это зависит от общего состояния организма и от динамики патогисто- логических сдвигов в пораженном органе, в частности эндометрии.Некоторую специфичность имеет кровотечение при раке матки. Большую роль в ранней диагностике рака играют так называемые контактные кровотечения, возникающие при половом акте, после гинекологического исследования и т. и. Чаще причиной таких кровотечений является эндо- цервицит (эрозия, эктропион), полипоз, но они могут наблюдаться и при начальных формах рака шейки матки вследствие легкой ранимости раково измененной ткани. Поэтому обнаружение контактных кровотечений обязывает к более углубленному обследованию больных.
Отделение крови при начинающемся раке матки иногда весьма скудно, и влагалищные выделения имеют лишь слегка розоватый или при большей примеси крови коричневатый цвет. В запущенных случаях рака при прогрессирующем распаде раковой опухоли влагалищные выделения приобретают кровянисто-бурый оттенок и напоминают «мясные помои».
Цвет выделяющейся крови приобретает диагностическое значение и при других заболеваниях. Яркая, алая кровь свидетельствует о нарушении целости артериальных сосудов, более темная — характерна для венозных кровотечений. При длительном контакте с внешней средой венозная кровь, насыщаясь кислородом воздуха, может приобретать вид, присущий артериальной крови.
Важным клиническим признаком является внезапное повышение интенсивности метроррагии. Резкое усиление кровотечения может быть вызвано причинами общего или местного характера; чаще оно наблюдается при возникновении каких-либо осложнений основного заболевания (дегенеративные процессы в миоматозных узлах, злокачественное перерождение миомы, развитие в миоматозной матке ракового новообразования и ДР-).
Профузные кровотечения наблюдаются при разъедании раковой опухолью стенки крупного сосуда, при разрыве варикозных узлов расширенных вен вульвы, влагалища, матки, реже при насильственном повреждении гениталий.
class=a7 style='text-indent:18.0pt'>Причиной профузных кровотечений иногда являются психогенные факторы. Неожиданные сильные эмоции как отрицательные (испуг), так и положительные (радость) могут обусловить внезапное перераспределение кровенаполнения внутренних органов с резким приливом крови в область малого таза и последующим маточным кровотечением.Такие психотравматические воздействия иногда дают противоположный эффект и ведут к прекращению имеющегося кровотечения или менструаций.
Установление основной причины маточного кровотечения нередко оказывается затруднительным (группа метроррагий неясной этиологии). Важнейшим способом, позволяющим уточнить причину кровотечения в половозрелом возрасте, в климактерическом периоде и в старости, является пробное выскабливание матки; тщательное гистологическое исследование различных участков эндометрия облегчает во многих случаях диагностику и позволяет вовремя поставить диагноз злокачественного поражения (рак, саркома, хориопэпптелиома).