БОЛИ
Боль — своеобразное психическое состояние человека, возникающее на почве неблагоприятной для организма совокупности патологических процессов в центральной нервной системе вследствие сверхсильного или разрушительного раздражения.
Боли — одна из наиболее частых жалоб гинекологических больных.
Патогенез болевых ощущений весьма сложен и обусловлен многочисленными экзо- и эндогенными факторами. Важное значение в механизме развития боли, ее характере, интенсивности и распространении имеет функциональное состояние нервной системы. Чувство боли следует рассматривать как корковый процесс, представляющий собой ответную реакцию на раздражение болевых рецепторов на периферии. Возникновение болевых ощущений на периферии происходит вследствие раздражения тончайших неинкапсулированпых нервных окончаний в коже; в значительном числе они содержатся также во внутренних органах, сосудах, серозных оболочках, мышцах, фасциях, связках, сухожилиях.Возникновение болевого импульса' при заболеваниях внутренних органов начинается с раздражения интерорецепторов, которое распространяется далее по болевым проводникам. Термины «болевые рецепторы», «болевые проводники» являются в известной мере условными, так как само болевое ощущение формируется в центральной нервной системе. В настоящее время установлено, что в смешанных нервных стволах есть два вида проводников: «медленные волокна» боли и «быстрые волокна» боли. Первые волокна являются безмиелиновыми и проводят возбуждение со скоростью 1—2 м в секунду; вторые волокна имеют, вероятнее всего, миелиновую оболочку и проводят возбуждение со скоростью 15—20 M в секунду. Физиологическое обоснование существования двух видов болевых проводников в настоящее время еще не достаточно.
В формировании болевых ощущений принимает участие ряд подкорковых образований: гипоталамус, ретикулярная формация ствола и таламуса и особенно лимбическая и поясная область коры больших полушарии.
Новейшие электроэнцефалгографические исследования на животных с применением болевых раздражителей показали возникновение корковых реакций на болевое раздражение. Если же до применения периферического раздражителя ввести подопытному животному аминазин, то корковая реакция прекращается. Это блокирование болевых раздражений с периферии происходит на уровне ствола мозга, очевидно, в его ретикулярной формации.Таким образом, опыты с аминазином показывают, что в области ствола мозга находится узловой пункт, через который проходят болевые ощущения раньше, чем они сформируют осознанное болевое ощущение (П. К. Анохин). Боль как ощущение возникает в результате объединения генерализованных вегетативных реакций подкорковых аппаратов, вступающих в динамическое взаимодействие с корковыми процессами.
Интенсивность болевой чувствительности у различных женщин колеблется в значительных пределах и определяется индивидуальными свойствами организма, его реактивностью, а также анатомо-топографическими особенностями и функциональным состоянием патологически измененного органа (или системы). Важное значение имеют размеры подвергаемого вредному воздействию интерорецептивного поля — количество раздражаемых висцеральных рецепторов (суммация раздражений в пространстве) и повторяемость и длительность раздражений (суммация во времени).
У одних больных преобладают болевые ощущения, воспринимаемые с поверхности нижнего отдела живота и наружных половых органов (экстероцептивная чувствительность), другие больные отмечают более выраженную болезненность в глубине малого таза (проприоцептивная чувствительность) или ассоциируют свои болевые ощущения с тем или иным органом: «болит матка», «болит во влагалище» и т. и. (интероцептивная чувствительность).
Как справедливо отмечал В. Ф. Снегирев, дифференциация различных видов болей затруднительна, так как на болевые ощущения, обусловленные основным патологическим процессом, наслаивается влияние многих дополнительных факторов (менструация, половой акт, психогенные воздействия, деятельность пищеварительных и мочевыделительных органов, трудовая нагрузка и др.).
У гинекологических больных преобладают смешанные боли экстеро- интероцептивного характера; при переходе заболевания на мышцы, суставы, кости (воспалительные инфильтраты, раковые метастазы и др.) присоединяется и проприоцептивный компонент.
Болевые ощущения при гинекологических заболеваниях часто не соответствуют тяжести и распространению патологического процесса; иногда незначительные расстройства гениталий вызывают резкие боли, тогда как некоторые тяжелые заболевания совершенно не сопровождаются болезненностью, например начальные формы рака.
«Рак не болит», и это одна из главных причин поздней обращаемости больных раком в лечебные учреждения. Боли при раке — поздний симптом; они наблюдаются при запущенных формах, когда раковый инфильтрат начинает сдавливать нервные стволы. Отсутствуют боли у гинекологических больных и при свободно лежащих доброкачественных новообразованиях, а также при воспалительных опухолях придатков (в хронической стадии), не сопровождающихся значительными сращениями с окружающими органами.Основными патогенетическими факторами боли у гинекологических больных являются изменения кровенаполнения тазовых органов (В. Ф. Снегирев) и интоксикация (А. П. Губарев).
Повышение кровенаполнения тазовых органов чаще всего наблюдается при инфекции как сопутствующая воспалительная реакция. Прилив крови с явлениями застоя может вызываться и другими патологическими состояниями гениталий: новообразованиями, аномалиями положения половых органов, неблагоприятными условиями труда (вынужденное положение тела и др.), coitus interruptus, чрезмерными психосексуальными раздражениями, нейро-эндокринными нарушениями.
Роль интоксикации в патогенезе болей обусловлена воздействием на нервные окончания токсических продуктов межуточного обмена в пораженном органе.
Частой причиной болей при гинекологических заболеваниях является механическое раздражение больного органа или рядом лежащих органов (компрессионные боли). Такие боли наблюдаются при сдавлении нервных стволов раковым или воспалительным инфильтратом, при обширных кровоизлияниях в малом тазу (внематочная беременность, apoplexia ovarii, травматические гематомы). К болям механического происхождения относятся также боли, возникающие при натяжении резко чувствительной париетальной брюшины. Своеобразным проявлением боли считают наблюдающуюся у некоторых женщин в период овуляции кратковременную острую боль в левоіі или в правоіі половине живота.
Несмотря на общность для всех женщин механизма лопания граафова пузырька (истончение и натяжение белковой оболочки), боли при овуляции встречаются лишь в единичных случаях; это позволяет думать, что здесь имеют значение глубокие нейро-эндокринные факторы.Важное место в патогенезе гинекологических болеіі занимают явления реперкуссии (распространение болевых ощущений за пределами болезненного очага или концентрация боли на противоположной больному участку стороне); примером отраженных болей у гинекологических больных являются головные боли и боли в области сердца при дисменорее, френи- кус-симптом при нарушенной трубной беременности.
Главной зоной локализации гинекологических болей является гипогастральная область — книзу от линии, соединяющей обе верхнепередние ости подвздошных костей, с иррадиацией в нижние конечности. Вместе с тем необходимо помнить о том, что ряд советских авторов (Г. М. Шпо- лянский, М. А. Петров-Маслаков) выделяют особую форму заболевания — неврогенную дистрофию половых органов; это заболевание может возникнуть после аборта и выражается в общих неврогенных явлениях, болевых ощущениях (ганглионевриты солнечного и подчревного сплетений, га- стральгии, реперкуссионные боли) или нарушениях эндокринного характера (нарушения менструальной функции, ожирение); объективные изменения со стороны половых органов обычно незначительны.
В ряде случаев локализация источников болей затруднительна, так как гинекологические заболевания часто сочетаются с другими заболеваниями и оказываются вторичным проявлением патологического процесса.
Преобладающими причинами болей внизу живота генитального происхождения являются:
1) острые воспалительные заболевания половых органов, тазовой брюшины и клетчатки;
2) хронические воспалительные процессы, сопровождающиеся выраженным нарушением жизнедеятельности органов (ограничение подвижности, индуративные изменения и др.);
3) опухоли — ущемленные, инфицированные, перекручивающиеся; злокачественные новообразования;
4) недоразвитие половых органов (альгоменорейный синдром);
5) инородные тела;
6) глистные инвазии.
К эк ст рагенита л ьным заболеваниям, вызывающим боли внизу живота, относятся:
1) аппендицит, тифлит, перитифлит, сигмоидит, периосигмоидит, колит (запоры), геморрой;
2) пиелит, цистит, опущение почки, стриктуры и камни мочеточников
3) грыжи — пупочные, белой линии, передней брюшной стенки,’ паховые;
4) новообразования смежных с гениталиями органов и костей малого таза;
5) туберкулез, сифилис, бруцеллез;
6) флебэктазии в органах и клетчатке малого таза.
Наряду с болями внизу живота специфичными для гинекологических больных являются пояснично-крестцовые боли, наблюдающиеся у женщин значительно чаще, чем у мужчин.
Этиология этих болей весьма многообразна; в большинстве случаев они вызываются заболеваниями гениталий (смещение, опущение и выпадение половых органов, адгезивные, инфильтративные воспалительные процессы, малоподвижные опухоли, прогрессирующий раке переходом на заднюю стенку таза и особенно при метастазах в крестец, расстройства менструального цикла — альгеоменорея).Из экстрагенитальных причин люмбоишиальгического синдрома наиболее частыми являются утомление и перенапряжение спинных и поясничных мышц профессионального характера (сидячий труд, работа в стоячем положении и др.), нарушения статико-динамического равновесия туловища в результате врожденных или приобретенных костно-мышечных аномалий, невриты стволов и корешков, исходящих из крестцового и седалищного сплетений, воспалительные заболевания крестцово-поясничного, крестцово-подвздошного п крестцово-копчикового сочленений, нарушения половой жизни (мастурбация, половые излишества, coitus interrup- tus), острые инфекционные заболевания (грипп, ангина, сепсис, скарлатина, малярия, колит), общие инфекции (сифилис, туберкулез, бруцеллез), нарушение обмена (диабет, подагра), ревматизм, почечнокаменная болезнь, плоскостопие, заболевания и' деформации позвоночника, аномалии развития (spina bifida occulta), эндокринные нарушения (arthropathia Ovaripriva), психогенные расстройства.
Боли в области копчика (coccygodynia) наблюдаются у некоторых женщин уже при легком его смещении или надавливании на копчик, при дефекации, а иногда без видимых причин. Они чаще носят первичный характер и связаны с травматическими или воспалительными изменениями (переломы костей, вывих, деформации, анкилозирование крестцово-копчикового сочленения, родовая травма, инфекционный артрит, периостит, остеомиелит).
В тех случаях, когда данные анамнеза, пальпаторное исследование (комбинированное наружно-ректальное обследование копчика) и рентгенография не позволяют выявить изменений крестцово-копчиковой области, которыми можно было бы объяснить боли в копчике, пх следует рассматривать как отраженные, исходящие из генитальных или экстрагенитальных патологических очагов.
Наиболее часто вторичная кокцигодиния наблюдается при радикулитах различного происхождения; ее причинами могут быть постлюетические изменения в костях, последствия таких инфекций, как грипп, бруцеллез, туберкулез, нарушения половой жизни (coitus interruptus, онанизм, половые излишества).Особой разновидностью болей у гинекологических больных являются боли в области плеча и лопатки [phrenicus symptoum Элекера (F. Oehlecker)], возникающие при раздражении окончаний диафрагмального нерва кровью (трубная беременность и др.), экссудатом (пельвеоперитонит и др.) или воздухом (при продувании труб).
Топическая диагностика источников болей разработана Г. А. Захарьиным и Гедом (H. Head). Ими установлено распределение на коже болевых точек (корешковые зоны) при различных заболеваниях и выяснена связь этих чувствительных зон с периферической и центральной нервной системой. У гинекологических больных иррадиация болей с гениталий на кожу изучена Ю. В. Снегиревым (1908).
Как и при заболеваниях других внутренних органов, болевое ощущение передается из гениталий в гиперальгезированные метамерные участки на поверхности брюшной стенки в виде висцеромоторного и висцеросен- сорного рефлексов. Характер рефлекса определяется функциональным состоянием и особенностями иннервации пораженного органа (связь с определенным сегментом спинного мозга). Преобладающим типом передачи отраженного болевого ощущения при гинекологических заболеваниях является висцерокутанный рефлекс, который возникает как защитная реакция при острых воспалительных процессах в брюшной полости (defense musculaire); висцеро-висцеральный рефлекс реализуется при передаче болевого раздражения с матки, яичников, труб на рядом лежащие органы — мочевой пузырь, кишку и наоборот.