ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ЯИЧНИКА

В данном разделе все многообразные злокачественные опухоли яич­ников объединены под единым термином «рак яичника», поскольку нет большого различия в методике лучевой терапии при злокачественных опу­холях разной гистологической структуры.

Большое значение при этом заболевании имеет своеобразие путей лим­фооттока и анатомическое положение яичника, выпуклый край которого свободно выходит в брюшную полость. Этим объясняется частота и разно­образие метастазирования, а также позднее появление выраженных сим­птомов при наличии обширного процесса, который развивается в брюш­ной полости.

Среди прочих опухолей женской половой системы рак яичника встре­чается сравнительно редко и занимает третье место по частоте после рака шейки и тела матки. Тем не менее в лечебных учреждениях, где применяют лучевую терапию, бывает много больных, страдающих этим заболеванием.

Хирургический метод справедливо признают ведущим при раке яич­ников, в то время как роль лучевой терапии все еще спорна. Ряд отечест­венных и зарубежных авторов отдает должное лучевому лечению в после­операционном периоде и при иноперабильных опухолях, при которых этот метод имеет самостоятельное значение. Существует и отрицательное отно­шение к лучевой терапии, которая якобы не улучшает отдаленных результатов.

Однако опыт показывает, что у больных, которые не получают после­операционной лучевой терапии, рецидивы и метастазы возникают вскоре после операции — примерно через 4—6 месяцев. У тех же больных, кото­рым было проведено это лечение, если рецидивы и метастазы после операции и появляются, то в более поздние сроки — через 2—5 лет и более.

Существующие классификации рака яичника позволяют установить стадию рака в большинстве случаев только на операционном столе, а иног­да лишь после гистологического исследования удаленного препарата.

Направляя больных на лучевую терапию после операции, хирург должен прислать в радиологическое отделение подробную выписку из истории болезни с точным указанием, что удалено, не было ли прорыва капсулы опухоли и не попало ли ее содержимое в брюшную полость, не было ли асцита, обсеменения брюшины, в каком состоянии был сальник и пр. Так как во время операции во многих случаях не удается удалить всю опухоль, хирург должен сообщить, какая ее часть оставлена и в каком виде. Чем подробнее будут все эти сведения, тем эффективнее может быть по­следующее лучевое лечение, которое нужно начинать как можно раньше после снятия швов, если это позволяют технические условия и состояние больной.

Лучевую терапию применяют после полного или частичного удаления опухолей в разных стадиях развития, при послеоперационных рецидивах и при иноперабильных раковых опухолях яичников. При этом главным образом и чаще всего используют наружную рентгено- или телегаммате- рапию. Иногда применяют внутриполостное радиевое лечение и введение радиоактивного золота.

Весь комплекс лучевой терапии при раке яичников имеет некоторые особенности в зависимости от размеров и расположения первичной опу­холи, характера предшествующей операции, а также наличия рецидивов и метастазов.

Как известно, от яичника главные лимфатические пути идут непосред­ственно в верхние парааортальные лимфатические узлы и только частич­но — в тазовые. Тем не менее рецидивы после операции часто бывают в культе влагалища, в параметрии на месте удаленной опухоли и в прямо­кишечно-маточном углублении в виде плотных бугристых неподвижных образований.

Принимая это во внимание, послеоперационную лучевую терапию после радикального удаления рака яичников нужно начинать с наружной рентгено- или телегамматерапии области малого таза.

Лечение проводят примерно по той же методике и при тех же техни­ческих условиях, как и при лучевой терапии рака матки.

Глубину расположения опухоли или области внутреннего операцион­ного рубца по отношению к коже живота, крестца и ягодиц измеряют, как и при раке шейки и тела матки, специальным инструментом — измери­телем М. М. Хрущева.

При телегамматераиии облучают три поля спереди, размером 8× 10 см, на расстоянии 35 см и два поля сзади, размером 10× 15 см; однократная доза на поле 250—300 р, суммарная — 3000—3500 р (в воздухе).

Кроме наружного облучения малого таза, проводят рентгено- или те- легамматерапию области верхних парааортальных лимфатических узлов, регионарных для яичников. Облучают два передних поля над пупком и два задних, размером 8× 10 см или 10 × 15 см. Суммарная доза на каждое поле при рентгенотерапии от 1800 до 2000 р, а при телегамматерапии от 3000 до 3500 р (в воздухе). Лечение начинают со 100 р в день и постепенно уве­личивают до 250 р на одно поле в день. При хорошей реакции на облучение можно облучать по два поля в день.

Если есть указания, что во время операции целость капсулы опухоли была нарушена и содержимое ее вылилось в брюшную полость или обнару­жено обсеменение брюшины и кишечника с наличием асцита или без него, то методику лучевого лечения изменяют. При этих условиях независимо от того, удалена ли опухоль радикально или только ее часть, облучают всю брюшную полость.

Для этой цели кожу живота делят на четыре части двумя линиями, проведенными через пупок в вертикальном и горизонтальном направле­нии.

При телегамматерапии облучают четыре поля спереди и четыре сзади тубусом 9 × 10 см или 10 × 15 см с расстояния 35 см или 60 см; однократ­ная доза 250—300 р, суммарная — 3000—3500 р.

Петерсон (Paterson, 1956) рекомендовал при раке яичника методику так называемой рентгеновской ванны (X-ray bath). При этом спереди об­лучают два поля размером 20×30 см под углом 120° и сзади одно круглое поле 30 см в диаметре. Лечение начинают с 50 р на каждое поле, ежеднев­но прибавляют по 10 р и дозу доводят до IlOpna каждое поле. При этой методике суммарную дозу можно увеличить до 2750—3000 р на каж­дое поле.

При любой методике облучение брюшной полости нужно проводить параллельно с дробными переливаниями крови, применением лейкогена, каферида, препаратов печени, фолевой кислоты и других витаминов.

Дополнительно к наружному облучению, если матка не удалена, мож­но применить внутриматочную и влагалищную радиевую терапию. Этим усиливается глубинная доза на ту область, где располагалась или имеется остаточная опухоль. Радиевую терапию, как и при раке шейки матки, чередуют с наружным облучением. Суммарная доза для полости матки на расстоянии 2 см от ее оси составляет примерно 6000 р, а для области каждого параметрия — около 1500 р. Внутривлагалищно радий приклады­вают не к шейке, которую не надо специально облучать, а к правому и к левому влагалищным сводам. При этом каждый параметрий на глубине 3 см от аппликатора получит по 2200 р.

При иноперабильной опухоли яичников следует начинать наружную лучевую терапию с небольших доз порядка 50—75 р, повторив лечение че­рез 3 дня, если нет температурной реакции.

При метастазах в брюшную полость с асцитом или при раковом обсеме­нении плевры с выпотом в плевральную полость применяют радиоактивное коллоидное золото, с помощью которого имплантанты раковых клеток об­лучаются непосредственно. Методика лечения состоит в следующем. Ра­диоактивное золото смешивают с 0,25% раствором новокаина и набирают в специальный, защитный для рук радиолога шприц. После прокола троака­ром брюшной стенки и удаления большей части асцитической жидкости через трубку троакара в брюшную полость вводят Au¹⁹⁸ в примерной дозе от 70 до 150 мк. Таким же способом вводят Au¹⁹⁸ и в плевральную полость.

Лечение будет более эффективным, если его проводить сразу после пер­вого же удаления асцитической или пеевральной жидкости. После введе­ния Au¹⁹⁸ больная должна находиться в горизонтальном положении, пово­рачиваясь время от времени вокруг оси своего тела с расчетом, чтобы радио­активная жидкость оросила возможно большую площадь брюшной и плев­ральной полости. Это лечение в сочетании с наружным облучением задер­живает дальнейшее накопление асцита и плеврального выпота.

При небольших рецидивах, выступающих во влагалище, применяют близкофокусную рентгенотерапию при напряжении 60—90 кв; однократ­ная доза 400—500 р, суммарная —5000—6000 р. Можно применять и транс­вагинальную рентгенотерапию жесткими лучами при напряжении 180—200 кв; однократная доза 500—600 р, суммарная — 5000—6000 р.

При метастазах в брюшной полости иногда выгодно применять повтор­ные курсы рентгено- или телегамматерапии на разные участки брюшной полости, где появляется метастаз.

Дополнительной и существенной частью лучевого лечения при раке яичника является применение мужского полового гормона. Используют этот гормон в виде таблеток метилтестостерона (0,005 г) по 3 таблетки 3 раза в день под язык или в виде инъекций тестостерон-пропионата по 25 мг или 50 мг в день или 100 мг через день. Курс лечения доводят до 5 г и по­степенно снижают.

После приема примерно 2—2,5 г мужского полового гормона у боль­шинства больных, особенно у брюнеток, начинается рост волос по мужско­му типу на подбородке, верхней губе, животе, а также появляется охрип­лость голоса. Вместе с тем общее состояние больных значительно улучшается.

В Государственном научно-исследовательском институте рентгено­логии и радиологии Министерства здравоохранения РСФСР по указан­ной методике проводилось лечение 205 больных по поводу рака яичников (Е. П. Иваницкая и В. Д. Лазуркина, 1959). В первой группе из 95 боль­ных, которым проводилась послеоперационная лучевая терапия, здоровы от 5 до 15 лет 44 человека (46,3%). Операция им была произведена при I — II и III стадиях рака.

Вторая группа из 77 человек лечилась по поводу рецидивов и метаста­зов в брюшной полости после операции. Из них здоровы 5 лет и более только 14 человек (18,3%).

Третья группа состояла из 33 больных, страдавших иноперабильны- ми опухолями яичника. Лечение этих больных не дало удовлетворитель­ных результатов. Лучевая терапия в этой тяжелой группе больных в не­которых случаях только успокаивала боли. Своевременно прервать луче­вое лечение, если оно не дает особого эффекта, более целесообразно, чем продолжать истощать организм больных. Однако андрогенотерапию надо продолжать в сочетании с периодическим удалением асцитической жидкос­ти и с медикаментозным лечением. Только одна больная из этой последней группы больных жила более 5 лет после лучевой терапии.

Мы обратили внимание на то, что у больных, которые в свое время не получали послеоперационной лучевой терапии, рецидивы и метастазы воз­никали рано — через 2—4 месяца после операции — и только у 5 боль­ных появились через 1 — l¹∕._irofla. У тех, кто получал после операции луче­вую терапию, если появлялись рецидивы и метастазы, то в более поздние сроки — через 2, 4, 5 лет и более, и только у 8 больных — в сроки от 4 меся­цев до года.

Таким образом, послеоперационная лучевая терапия способствует более позднему появлению рецидивов, а отдаленные результаты подтвер­ждают ценность лучевого метода лечения в общем комплексе лечебных ме­роприятий при раке яичников.