ЛЕЧЕЙИЕ

Независимо от взглядов разных авторов на происхождение токсикоза второй половины беременности его лечение по существу построено на тех же принципах, которые были положены В.

Как известно, главным в лечении по Строганову было воздействие на нервную систему, что нашло отражение в следующих двух положениях его учения:

1)    возможное устранение всяких раздражений и успокоение больной;

2)size=1 face="Times New Roman">    планомерное введение наркотиков.

Первое из приведенных положений, по современным представлениям, отвечает понятию «лечебно-охранительный режим». Что касается второго положения, то за последние годы делается попытка, главным образом Зарубежными исследователями, заменить наркотики гипотензивными средствами, в первую очередь нейроплегиками.

Независимо от клинической формы токсикоза все беременные женщи­ны, у которых в женской консультации выявлены признаки этого заболевания, даже самые начальные, должны обязательно быть госпита­лизированы в дородовые палаты родильного дома. Ранняя госпитализация обеспечивает раннее начало лечения и улучшает его качественные пока­затели. Кроме того, это мероприятие дает возможность должным образом оценить тяжесть токсикоза и особенности его клинического течения, что небезразлично для выбора правильного метода терапии.

В родильном доме, начиная с первого его звена — приемного покоя, должны строго соблюдаться установленные правила охранительного режима.

Диета должна быть молочно-растительной, витаминизированной, с ограничением поваренной соли и жидкости. За последние годы ряд авто­ров стал вводить в диету беременных женщин, больных поздним токси­козом, белки. Г. М. Салганник отмечает, что отказ от безбелковой диеты и переход к столам, содержащим 80—90 г животного белка, не только не принесли вреда, но, наоборот, обеспечили более благоприятные резуль­таты лечения. А. И. Корнилова и Е. Р. Кратинова рекомендуют назна­чать больным токсикозом в первые 7 дней лечения молочно-растительную диету, бедную белками, а в дальнейшем добавлять белок в виде творога из расчета 2 г белка на 1 кг веса тела беременной женщины. H. Е. Логи­нова, считая, что строгое ограничение белков при токсикозе у беременных нерационально, включает в состав пищевого режима 100 г мяса и 2 яйца. Такая диета назначалась 5 дней. О. Д. Мацпанова советует давать боль­ным при токсикозе белок в виде творога и резко ограничивать яичный белок, содержащий пуриновые основания. Н. Л. Стоцик и Т. И. Орлова полагают, что пища при позднем токсикозе должна включать не менее 100 г белка, главным образом за счет молочного белка (творога). Кроме того, не противопоказано тощее отварное мясо, так же как и отварная свежая рыба. В пищевой рацион Н. Л. Стоцик и Т. И. Орлова включают также жиры в количестве, не превышающем 50 г в день (сливочное и расти­тельное масло). По Г. Г. Педанову, в диете должно содержаться достаточ­ное количество разнообразных белков (из расчета 2 г на 1 кг веса в сутки).

Из приведенного краткого, далеко не полного обзора того, что реко­мендуют сторонники включения белка в диету беременных женщин, стра­дающих токсикозом, нетрудно заметить отсутствие у них единства мне­ний. Одни из них (Г. М. Салганник) рекомендуют животный белок, дру­гие (А. Н. Корнилова и Е. Р. Кратинова, Д. Ф. Чеботарев) — молочный белок или сочетание последнего с животным белком (Н. Л. Стоцик и Т. И. Орлова, Г. Г. Педанов), О. Д. Мацпанова призывает исключить из рациона яичный белок, a H. Е. Логинова включает в него 2 яйца и т. и.

В то же время раздаются голоса, предостерегающие от введения в пищевой режим больных токсикозом белков. Так, Л. Е. Белецкая, уста­новив, что при нормальной беременности антитоксическая функция печени понижена, призывает не допускать перегрузки белковыми веще­ствами беременных женщин. Теобальд, констатируя, что в Северной Аме­рике включают белки в диету при беременности, в то же время отмечает, что «в тех местностях, где мало в пище белка, процент эклампсии низок». Г. А. Соловьева, изучая возможность влияния диеты на частоту возникно­вения и тяжесть течения эклампсии, приходит к выводу, что более благо­приятные данные имеют место при соблюдении беременными женщинами вегетарианского пищевого режима.

Основанием для включения в диету больных токсикозом белка явля­ется установление при этом осложнении беременности гипопротеинемии, главным образом за счет уменьшения в крови количества альбумина. В то же время многочисленными исследованиями установлено, что гипо­протеинемия представляет физиологическое явление при беременности, причем она также идет в основном за счет снижения количества альбу­минов.

∏φay (Pfau), отмечая также, что в конце беременности концентрация белка в сыворотке крови понижается, в то же время указывает, что абсо­лютные цифры циркулирующего в сосудистой системе сывороточного белка увеличиваются в среднем на 50 г, поэтому абсолютное содержание альбумина остается прежним, несмотря на то что относительное содержа­ние его уменьшается.

При позднем токсикозе отмечено лишь более сильно выраженная гипо­протеинемия, чем при нормальной беременности, однако зависимости между степенью нарушения белкового состава сыворотки крови и тяже­стью течения осложненной беременности не обнаружено (Пфау). Жель, -JIarpjo и Бусье (Jayle, Lagrue, Boussier), на основании исследования •белков плазмы крови при нефропатии методом электрофореза на бумаге, высказывают предположение, что изменения белков плазмы наступают вследствие потери белка с мочой.

3. С. Чулкова, И. И. Гумина и И. Н. Желоховцева отмечают, что при нефропатии происходит значительное увеличение выведения с мочой ■аминокислот, причем, в то время как при нормальной беременности каче­ственный состав их не меняется, при токсикозе их ассортимент изменяется- как качественно, так и количественно.

Сообщенное выше показывает, что вопрос о причинах изменений бел­кового состава крови как при нормальной, так и при осложненной токси­козом беременности остается невыясненным.

Вопрос о диете при токсикозе беременных имеет важное значение, и при его решении должны быть учтены следующие два обстоятельства.

1.     Согласно данным академика И. П. Разенкова, различные пищевые режимы оказывают различное влияние на нервную систему и в особен­ности на деятельность коры полушарий головного мозга. Углеводный режим ценен тем, что он понижает раздражительный процесс в коре боль­ших полушарий головного мозга и уменьшает величину безусловных и условных рефлексов.

2.      Молочно-растительная диета, которая до последних лет была принята в нашей стране при лечении токсикозов, не лишена белков и со­держит их в достаточном количестве в виде молочного белка. Именно при этой диете были достигнуты в СССР огромные успехи при лечении токсикозов второй половины беременности.

Практика показывает, что целесообразно при токсикозе ограничиться дачей молочно-растительной диеты (с включением творога). Лишь в тех случаях, когда токсикоз принимает затяжное течение или имеет место значительная протеинурия, следует дополнить пищевой рацион включе­нием животных белков в виде отварного мяса или свежей отварной рыбы в количестве 80—100 г в сутки. При малейшем подозрении на наличие нефрита, а также в тех случаях, когда поздний токсикоз развивается на фоне органического заболевания почек, белки должны быть исклю­чены из пищевого рациона.

Лечение отдельных клинических форм позднего токсикоза беремен­ных имеет свои отличия.

ЛЕЧЕНИЕ ВОДЯНКИ БЕРЕМЕННЫХ

В легких случаях водянки беременных лечение может ограничиться постельным режимом и назначением диеты с ограничением поваренной ■соли и жидкости.

За последнее время за рубежом получили распространение при лече­нии водянки беременных так называемые обменные смолы [Кери (Carey), Одел, Дженсен, Ноуэл и Ралстон (Odell, Janssen, Nowell a. Ralston). Эти смолы действуют путем связывания ионов электролитов. В отличие от других способов выведения хлоридов через почки они их выводят через кишечник.

Применяются смолы двух видов: сульфоны с молекулой, несущей SO₃H, и карбоксильные с молекулой COOH. Теобальд указывает, что лече­ние смолами небезопасно. Ими можно нарушить баланс калия, вызвать или обострить заболевание почек и пр. Поэтому их применение требует контроля за содержанием калия и натрид в крови.

Хорошим мочегонным средством, основанным на угнетении активности карбонгидразы (фермента, участвующего в процессе гидратации и деги­дратации угольной кислоты), является фонурит (синонимы — диакарб, диамокс, ацетазоламид). Применяя это средство внутрь по 0,25 г один раз в день в течение 2—4 дней, можно быстро и резко повысить суточный диурез и снять отеки (М. А. Петров-Маслаков).

Результаты лечения водянки беременных контролируются измерением суточного количества мочи, взвешиванием больной и наблюдением за исчезновением отеков.

ЛЕЧЕНИЕ НЕФРОПАТИИ БЕРЕМЕННЫХ

size=2 color=black face="Times New Roman">Лечение нефропатии проводится в условиях строго постельного- режима. Назначается бессолевая молочно-растительная диета с ограниче­нием жидкости и достаточным количеством витаминов. Введение в диету животных белков в небольшом количестве (80—100 г) допускается, как сказано выше, при затянувшемся течении болезни и при значительно выраженной альбуминурии.

Из медикаментозных средств ежедневно вводится внутривенно 40 %• раствор глюкозы (20—40 мл) с аскорбиновой кислотой (300—500 мг). Г. Г. Педанов рекомендует внутривенное введение больших доз глюкозы (200—300 мл 40% раствора) с аскорбиновой кислотой. Внутривенные массивные вливания гипертонического раствора глюкозы (20—40%) при­меняет также Д. Ф. Чеботарев при значительных отеках в сочетании с ги­пертензией и альбуминурией, при олигурии или анурии, наличии «пред­вестников» эклампсии, а также во всех случаях судорожного периода гипертензивного синдрома беременных и особенно при коматозном состоя­нии. Введение раствора в количестве 150—300 мл производится медленно, в течение 30—40 минут.

Основным медикаментозным средством лечения нефропатии является сернокислая магнезия, которая назначается по прописи, рекомендован­ной Д. П. Бровкиным: 4 раза с промежутком в 4 часа в количестве 24 мл 25% раствора внутримышечно. В первые сутки эта доза сернокислого магния дается полностью, а во вторые и последующие — в зависимости от состоя­ния больной от 2 до 4 раз, а иногда с перерывом в отдельные дни. После четырехкратного введения этого вещества повторное его введение следует производить после перерыва в 12 часов.

Учитывая болезненность, возникающую у больных в месте введения сернокислой магнезии, а также в целях профилактики инфекции, Д. П. Бровкин рекомендует сочетать введение этого средства с пеницил­лином И новокаином. Перед каждым введением сернокислой магнезии внутримышечно вводится 25000 ЕД пенициллина, разведенного в 0,5% растворе новокаина, из расчета 100000 ЕД пенициллина на 20 мл новокаи­на. На каждое введение берется 5 мл данной смеси, после чего через ту же иглу, спустя 1—2 минуты, вводят 24 мл 25% раствора сернокислой магнезии.

Число инъекций сернокислой магнезии в разные дни (кроме первого) должно варьировать в зависимости от полученного эффекта: при ухудше­нии течения болезни оно увеличивается (но не свыше 4 раз в сутки), при улучшении следует уменьшить вплоть до полного прекращения. Индиви­дуализировать можно и количество сернокислой магнезии, вводимой при каждой инъекции (10—24 мл 25% раствора).

Если сернокислая магнезия дается 2 раза или более в сутки, пауза между каждым введением должна быть в 4 часа. Общее количество вводи­мой сернокислой магнезии у разных больных различное. Обычно ohпределах 8—16 мг%.

Наряду с бромом при лечении позднего токсикоза в Институте аку­шерства и гинекологии АМН СССР в течение ряда лет испытывался кофеин (Н. В. Кобозева). Из литературы известно своеобразное действие кофеина на артериальное давление. При нормальных его величинах и при гипо­тонии кофеин повышает артериальное давление, а при повышенном — в большинстве случаев снижает (Д. А. Коган). Поэтому особенно важно при назначении кофеина больным токсикозом предварительно провести кофеиновую пробу (С. М. Беккер). Она проводится точно так же, как и бромистая проба. Кофеин вводят подкожно в дозе 1 мл 10% раствора. Лишь в том случае, если будет установлено снижение артериального давле­ния после его введения, последнее целесообразно. Для лечения кофеин назначают по 1 мл 1—2 раза в день подкожно, на курс лечения не более 10 дней.

Неплохие результаты получаются при лечении позднего токсикоза одновременно бромом в сочетании с кофеином (Н. В. Кобозева, Р. А. Бе­лиц). При недостаточной эффективности присоединяют введение сернокис­лой магнезии. Р. А. Белиц предлагает в отдельных случаях при неполу­чении должного эффекта от обычной дозы бромистого натрия увеличивать ее в 1¹∕₂—2 раза.

Иногда хорошо помогает дибазол, вводимый внутримышечно в 2% растворе по 1—2 мл 2 раза в день или per os по 0,05 г 4 раза в день (Е. Б. Деранкова). В отдельных случаях благоприятный результат дости­гается назначением карбохолина по 0,001 г (1 мг) 2 раза в день внутрь. Полезно назначение диатермии околопочечной области (0,6—1А, 20—30 минут ежедневно). Б. А. Тибилова отмечала благоприятные результаты лечения нефропатии беременных общим облучением ультрафиолетовыми лучами кварцевой лампы. Она сообщает также о положительном опыте аналогичного лечения, проведенного Гохенбихлером.

Имеются сообщения, в которых рекомендуется применять при лече­нии токсикоза повторные внутривенные введения раствора новокаина (И. И. Яковлев, М. В. Могилев, H. С. Бакшеев, С. К. Барутчев). М.В.Мо­гилев пользовался при этом 1% раствором по 10—12 мл, H. С. Бакшеев— 0,5% раствором по 5—15 мл в смеси с 40% раствором глюкозы, С. К. Барут- чев вводил капельно внутривенно 10—20 мл 0,5% раствора в смеси с 5% раствором глюкозы в количестве до 150 мл.

Следует подчеркнуть, что в случае недостаточной.эффективности серно­кислой магнезии назначение других указанных выше средств производится в порядке выбора. К сожалению, заранее нельзя сказать, какое из них окажется более эффективным или лучше переносимым. Поэтому в процессе лечения иногда приходится заменять одно средство другим.

Опыт Института акушерства и гинекологии АМН СССР с несомнен­ностью показывает, что в тех случаях, когда нефропатия не была ослож­нена наличием других сопутствующих беременности заболеваний, лечение сернокислой магнезией в большинстве случаев оказывалось достаточно успешным. Оно часто было мало успешным или вовсе безуспешным у тех беременных, у которых токсикоз развился на фоне хронических заболева­ний и особенно гипертонической болезни или хронического нефрита. Именно у таких больных приходится часто переходить на другое лечение. Если сочетание нефропатии с другими заболеваниями распознано, с самого начала следует проводить сочетанное лечение, например при сочетании гипертонической болезни с нефропатией — сернокислой магнезией с дру­гими указанными выше средствами.

Особого внимания требует вопрос о целесообразности применения сернокислой магнезии при родах у женщин, больных токсикозом. Несом­ненно, что сернокислая магнезия ослабляет сокращения матки и иногда служит причиной упорной слабости родовой деятельности. Сказанное не относится к даче этого средства при беременности вследствие быстрого выведения сернокислой магнезии из организма без последствий в отноше­нии будущих родов. X. Е. Мурзалиева, исходя из указанных соображений, рекомендует дачу сернокислой магнезии в родах сочетать с назначением стимулирующих сократительную деятельность матки средств. Такой же точки зрения держится Е. С. Эстеркин. В качестве средств, возбуждаю­щих сокращение матки и нейтрализующих ослабляющее действие серно­кислой магнезии, он рекомендует назначение касторового масла, клизмы и хинина или инъекции пахикарпина. Опыт показал также целесообраз­ность сочетания назначения сернокислой магнезии со стимулирующими средствами. Вместе с тем неплохой результат был получен также от полной замены в родах при нефропатии сернокислой магнезии внутривенным введением бромистого натрия.

Имеются попытки лечить нефропатию применением половых гормонов. C этой целью ван Гевен (v. Heven) и Петерсен (Petersen) вводили больным гормон желтого тела (прогестерон) по 5—10 мл внутримышечно ежедневно. Дальтон (Dalton) давал по 125 мг прогестерона в сутки. Теобальд суще­ственной пользы от этого лечения не получил.

И. Я. Ромм отмечала благоприятные результаты от применения проге­стерона (10 мг ежедневно внутримышечно) лишь при легких формах ток­сикоза. Бошан (Boschann) добился улучшения функции почек при позднем токсикозе беременных под влиянием лечения мужскими половыми гор­монами.

Вопрос о целесообразности гормонального лечения токсикоза требует дальнейшего изучения. В имеющейся литературе сообщаются противоре­чивые результаты лечения этими препаратами.

Для борьбы с гипоксией, развивающейся при нефропатии, полезно назначение ингаляций кислорода из подушек или с помощью соответству­ющих кислородных аппаратов. Некоторые авторы прибегают к подкожному введению кислорода. H. Н. Захарченко, например, рекомендует вводить подкожно по 200—250 см³ кислорода (в подлопаточную область). Подкож­ное введение кислорода с успехом применяли H. С. Башкеев и И. П. Иванов.

Особого рассмотрения требует вопрос о кровопускании при позднем токсикозе беременных. В настоящее время отношение к этому мероприятию значительно изменилось. При обсуждении проблемы эклампсии на симпо­зиуме в Ростоке (1956) Рунге (Runge) на вопрос о том, почему во время дискуссии никто не упоминал о кровопускании, ответил, что кровопуска­ние теперь считается противопоказанным по той причине, что плазма при нефропатии и так бедна белком. Специально этот вопрос был изучен В. И. Бодяжиной и Л. Л. Чижиковой. Они установили, что больные токси­козом особенно чувствительны к кровопотере. Поэтому даже умеренная кровопотеря может вызвать острые сосудистые расстройства. Кроме того, кровопускание усиливает степень анемии и гипопротеинемии, а уменьше­ние числа эритроцитов и гемоглобина понижает кислородную емкость кро­ви, способствуя усилению гипоксии, существующей при тяжелых токсикозах. В. И. Бодяжина и Л. Л. Чижикова подчеркивают особенную нежела­тельность кровопускания в конце беременности и во время родов, учиты­вая часто наблюдающуюся у таких лиц патологическую кровопотерю в последовом и раннем послеродовом периодах.

Таким образом, кровопускание при позднем токсикозе следует рас­сматривать как вынужденное мероприятие, к которому приходится прибе­гать лишь в крайних случаях при безуспешности консервативного лече­ния токсикоза или при необходимости быстро устранить симптомы преэк­лампсии.

Кровопускание производится с помощью венепункции. Количество выпускаемой крови зависит от степени выраженности токсикоза, процента гемоглобина крови, близости предстоящих родов, общего состояния боль­ной и ее веса. Следует избегать больших кровопусканий. Рекомендуется ограничиваться выпусканием 200—400 мл крови. Это количество оказы­вается достаточным для получения благоприятного результата. Ряд авто­ров предпочитают пользоваться для этой цели пиявками (М. А. Петров- Маслаков, В. И. Бодяжина и Л. Л. Чижикова). Однако при их назначении следует учитывать наступающее вследствие действия гирудина понижение свертываемости крови. Поэтому ими не рекомендуется пользоваться в тех случаях, когда нельзя исключить необходимости в ближайшее время, в связи с неуспехом лечения, прерывания беременности путем искусствен­ного родоразрешения. В этих условиях понижение свертываемости крови является невыгодным.

К люмбальной пункции при нефропатии прибегать не приходится. Больным нефропатией полезно назначение грелки к области почек. Как показали исследования М. Т. Ковалевой, тепловое раздражение, прило­женное к коже в области почек, вызывает рефлекторным путем снижение артериального давления.

Особенно трудно добиться излечения нефропатии у тех беременных женщин, у которых токсикоз развился на фоне гипертонической болезни или хронического нефрита. Лишь при I стадии гипертонической болезни можно рассчитывать на успех лечения. При II стадии болезни, так же как и при хроническом нефрите, в большинстве случаев приходится прибегать к досрочному прерыванию беременности, причем показанием к этому слу­жит не столько сама нефропатия, сколько основное заболевание, на фоне которого она развилась.

За последние годы для лечения нефропатии многими зарубежными авторами предложен ряд новых средств. Одни из них рассчитаны на повы­шение обмена веществ в тканях путем расширения сосудов. Это так назы­ваемые гипотензивные средства. Другие представляют собой сочетание гипотермических и снотворных средств. Это так называемая гибернация, предложенная Лабори (Laborit).

Гипотензивные средства, применявшиеся при токсикозе, отличаются разнообразием: апрессолином и гексаметонием пользовались Аш и Томас (Asche a. Thomas), пуроверин (алкалоид из растения Veratrum album), непрессол (производное фталазина) и серпазил (алкалоид из растения Rauwolfia serpentina) применял Кезер (Koser). Апрессолином, непрессо- лом и серпазилом лечили больных токсикозом также Баласси и Посси (Balassi, Possi), Талас, Хечко и Баскова, вератроном — Ассали (Assali) и т. д. При методе гибернации авторы пользуются аминазином (другие его.названия за рубежом: ларгактил, мегафен, гибернал, хлорпромазин, про- пафенин, торацин, амплиактил). Это средство обладает многообразным влиянием на организм, причем одной из интересных особенностей является способность снижать температуру тела. Последнее сопровождается пони­жением обменных процессов и снижением реактивности организма. Амин­азин применяли для лечения токсикозов беременности (главным образом эклампсии) Дюла и Жуделик (Dyula, L. Suguelik), Пижо, Тонне, Шарве и ла Сельв (Pigeand, Gonnet, Charvet et la Selve), Вартузек и Поспизил (Bartonsek, Pospisil), Крич и Никличек (Kriz, Nyklicek) и др.

Применение всех указанных выше средств при токсикозе в большин­стве случаев основано на опыте их применения при других заболеваниях. В частности, это относится к группе гипотензивных веществ, которые были испытаны при гипертонической болезни.

Нельзя сказать, что всегда это было достаточно обосновано, равным образом еще преждевременно оценивать эффективность этих средств при позднем токсикозе. Для этого еще недостаточно накоплено опыта. Во вся-.ком случае требуется известная осторожность при их применении. Об этом свидетельствует ряд следующих фактов. Аш и Томас, применив при токсикозе беременных гексаметоний, отмечали в 41% смертность плодов. Кезер, проводя лечение токсикоза упомянутыми выше средствами, наблю­дал высокую нередуцированную детскую смертность (26 на 145 леченых случаев). М. Д. Машковский, разбирая фармакологические свойства амин­азина, указывает на необходимость в связи с возможными осложнениями применять его под тщательным врачебным контролем. Он указывает также на противопоказания к применению аминазина: поражения печени и почек, нарушения кроветворной функции, коматозное состояние, выраженный артериосклероз.

Кроме того, следует признать ошибочным мнение многих авторов, полагающих, что основным в лечении нефропатии (и вообще позднего токсикоза) является снижение артериального давления. Принципы В. В. Строганова, положенные в основу современного комплексного лече­ния поздних токсикозов, выходят далеко за рамки такого узкого пони­мания задач, стоящих перед лечащим врачом.

Не совсем понятна также рекомендация широкого применения ряда гипотензивных средств при позднем токсикозе еще и потому, что их дей­ствие на артериальное давление, как о том сообщают врачи-терапевты, сказывается не сразу, а спустя тот или иной довольно длительный про­межуток времени. С. К. Киселева, проводя лечение больных гипертони­ческой болезнью серпазилом, указывает, что он действует медленно и гипотензивный эффект начинает проявляться лишь с 3—5-го дня лечения. Г. Г. Лебедева, исходя из своего опыта лечения больных гипертонической болезнью апрессином (аналог заграничного апрессолина), также отмечает, что снижение артериального давления происходит лишь на 3—5-й день лечения. О том же в отношении препаратов серпазила, резерпина, раузер- пина и раудиксина сообщают X. Кибаркис и И. Ступелис. Вряд ли целе­сообразно применение этих средств при тяжелых формах позднего токси­коза, если их гипотензивное действие начинается лишь на 3-й день лечения.

Нужно признать, что во всех отношениях сульфат магния имеет пре­имущество перед различными гипотензивными средствами вследствие широкого диапазона действия, включая благоприятное влияние на мозго­вое кровообращение и обмен веществ [Мак Келл и Cecc (Me Call a. Sass)]. Вместе с тем некоторые из новых средств получили распространение при лечении позднего токсикоза.

Наибольшая литература имеется по аминазину, обладающему много­сторонним действием (гипотермическим, адренолитическим, нейроплеги- ческим, усиливающим действие наркотиков и противовоспалительным). Внедренный в практику родовспомогательных учреждений СССР Л. С. Hep- сианиновым аминазин стал широко применяться для лечения позднего токсикоза. При нефропатии его следует применять внутримышечно по 1 мл 2,5% раствора (25 мг) вместе с 5 мл 0,25% раствора новокаина не более 3 раз в сутки с промежутком в 4—8 часов. В тяжелых случаях для получения более быстрого эффекта его вводят внутривенно в количестве 1—2 мл 2,5% раствора вместе с 50 мл 40% раствора глюкозы. Повторные инъекции производят по 1 мл 2,5% раствора 2—3 раза в день с промежут­ком в 4—8 часов (Л. С. Персианинов). В легких случаях нефропатии амин­азин можно давать внутрь по 25 мг 2—3 раза в сутки.

После приема аминазина, особенно после внутривенного и внутри­мышечного введения, необходимо, чтобы беременная лежала в течение 3—4 часов во избежание ортостатического коллапса. Вводить аминазин внутривенно надо медленно. Кроме того, учитывая, что, хотя и редко, реакция организма больной на введение аминазина может быть парадок­сальной, сопровождающейся не понижением, а повышением артериаль­ного давления, следует после первого его введения повторно, несколько раз, с промежутком в ¹∕_a—1 час проверять величину артериального давле­ния. Вообще контроль за динамикой артериального давления после вве­дения аминазина имеет еще и тот смысл, что дает возможность уловить момент прекращения его гипотензивного действия и тем самым опреде­лить время повторного его введения.

Л. С. Персианинов рекомендует применять аминазин при токсикозе беременных перед родами и у рожениц, отказавшись полностью в таких случаях от сернокислой магнезии, угнетающей родовую деятельность. При нефропатии у беременных, а также при недостаточном эффекте от аминазина Л. С. Персианинов советует сочетать его применение с введе­нием сернокислой магнезии в уменьшенной дозе (10 мл 20% раствора 1—2 раза).

Из производных раувольфии чаще всего для лечения нефропатии применяется резерпин. Однако мнения об его эффективности противоре­чивы. Большинство авторов считает, что резерпин полезен при нетяжелых формах токсикоза в сочетании с другими гипотензивными средствами. Его обычно назначают внутрь по 0,1—0,25 мг 2—3 раза в день в течение 1—2 (иногда дольше) недель в зависимости от индивидуальной переносимости и полученного эффекта. Резерпин противопоказан при язвенной болезни и при выраженном атеросклерозе. Он иногда вызывает сонливость и общую слабость (М. Д. Машковский). К числу новых средств, предложенных для лечения позднего токсикоза, в частности нефропатии, и требующих еще клинической проверки, относятся: заменное переливание крови при эклам­псии [Фарраги (Farragi)], витамин B₁₂ [Маурицио (Maurizio)], тепловой пэяс [Дольф (Dolf)], контролируемая гипотермия при эклампсии [Розен­берг, Шейденшнур (Rosenberg, Scheidenschnur)], гамма-глобулин [Вест­брук, Олин, Браун (Westbrook, Olin, Brown)].

Заслуживает внимания методика лечения нефропатии, разработанная на основании большого клинического опыта М. А. Петровым-Маслаковым, При легкой форме нефропатии он рекомендует дибазол в сочетании с глю­козой, аскорбиновой кислотой, витамином B₁; оксигенотерапию и гиру- дотерапию (пиявки на область сосцевидных отростков) 1 раз; при отсут­ствии эффекта или нарастании симптомов токсикоза—курс магнезиальной терапии. При нефропатии и преэклампсии с наличием высокой гипертонии и альбуминурии М. А. Петров-Маслаков советует применять магнезиаль­ную терапию, гирудотерапию 2 раза с промежутками 3—4 дня, оксигено­терапию, глюкозу с аскорбиновой кислотой и внутримышечное введение аминазина (2,5% раствор 1 мл 2—3 раза) в течение 10—14 дней. Отсут­ствие эффекта в течение двух недель от применяемой терапии, при жизне­способности плода, является показанием к родоразрешению, характер которого выбирается с учетом всех клинических данных.

Следует вообще сказать, что, несмотря на большой арсенал средств, которыми мы располагаем для лечения нефропатии, к сожалению, не всегда достигаются благоприятные результаты. Поэтому совет М. А. Пет­рова-Маслакова не затягивать в таких случаях лечения, а беременность прерывать досрочно, является особенно ценным как в интересах матери, так и внутриутробного плода.

Имеет практическое значение вопрос о возможности и целесообраз­ности переливания крови больным нефропатией. Этот вопрос может воз­никнуть в связи с кровопотерей как при беременности (предлежание пла­центы), так и в родах и в послеродовом периоде (последовое и раннее послеродовое кровотечение). Т. А. Корякина сообщает, что она с успехом перелила кровь 15 женщинам, страдавшим токсикозом второй половины беременности. Им было сделано 19 гемотрансфузий с целью или крово- замещения после тяжелой кровопотери, или стимуляции гемопоэза (в послеродовом периоде после тяжелой кровопотери в родах). Опыт Института акушерства и гинекологии АМН СССР (Е. И. Смолина) также показал, что переливание крови по жизненным показаниям в связи с кровопотерей в родах должно производиться. При этом не следует опа­саться наличия в моче больших количеств белка. Известно, что уже давно многие терапевты с успехом применяют переливание крови при нефро- ■ зах. При переливании крови необходимо исследовать кровь больной на резус-фактор, чтобы избежать возможных серьезных осложнений, свя­занных с трансфузией крови, несовместимой по резус-фактору. Что касается переливания крови после родов с целью стимуляции гемопоэза при низ­ком проценте гемоглобина, его можно рекомендовать лишь в тех случаях, когда обычные методы борьбы с малокровием оказались мало­эффективными.

Лечение гипертонии беременных проводится в основном так же, как и нефропатии. Так как при этой клинической форме токсикоза отсут­ствуют отеки, явные и скрытые, нет необходимости в резком ограничении поваренной соли и жидкости. Диета дается молочно-растительная, с огра­ничением соли и добавлением животных белков. Постельный режим обязателен. Из лекарственных средств применяются все те, о которых говорилось при лечении нефропатии. Е. С. Эстеркин рекомендует люминал, сальсолин, папаверин и бромиды в разных комбинациях, а также магне­зиальную терапию. Часто благоприятный эффект достигается внутривен­ным введением 10% раствора бромистого натрия или назначением диба­зола.

Если артериальное давление не снижается, несмотря на проводимое лечение, почти как правило, наблюдается присоединение альбуминурии или отеков, или того и другого. Гипертония беременных переходит в нефро­патию.

Иногда без присоединения отеков или альбуминурии возникают сим­птомы преэклампсии и могут появиться типичные припадки эклампсии.

Сдедует подчеркнуть, что от одного постельного режима у некоторых больных наступает быстрое снижение артериального давления до нор­мальных цифр. Интересно по этому вопросу мнение Теобальда. Он также указывает, что от постельного режима артериальное давление может снизиться и объясняет это снижение не покоем, который создается постель­ным режимом, а горизонтальным положением тела. В качестве доказатель­ства Теобальд ссылается на то, что даже энергичные упражнения в лежа­чем положении у этих больных вызывают лишь незначительное и кратко­временное повышение артериального давления, в то время как переход в вертикальное положение ведет к стойкому повышению давления.

Это наблюдение Теобальда представляет интерес прежде всего потому, что дает основание для применения без особых опасений у беременных женщин, больных поздним токсикозом, лечебной физкультуры в положе­нии лежа.

ЛЕЧЕНИЕ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Преэклампсия опасна возможностью возникновения в любой момент эклампсии. Предупредить последнюю является первой задачей лечащего врача. Лучше всего это достигается кровопусканием (200—400 мл). Наз­начается на 1—2 суток полуголодная диета (молоко, фруктовые соки). В остальном лечение проводится так же, как и при нефропатии. Г. М. Сал- ганник рекомендует в первые 1—2 дня сернокислую магнезию вводить внутривенно по 5 мл 25% раствора в смеси с 15—20 мл 40% раствора глю­козы; вводить следует медленно (первые 10 мл смеси в течение 3 минут). H. Е. Починок получил благоприятный результат от лечения сном, серно­кислой магнезией и кровопусканием. Л. С. Персианинов рекомендует внутривенное введение 2 мл 2,5% раствора аминазина в сочетании с 50 мл 40% раствора глюкозы.

ЛЕЧЕНИЕ ЭКЛАМПСИИ

Принципы, положенные В. В. Строгановым в основу разработанного им профилактического лечения эклампсии, не потеряли своей значймости и в настоящее время, хотя в предложенную им схему некоторыми авторами внесен ряд изменений.

Больную эклампсией следует прежде всего оградить от всякого рода раздражений. При этом надо учесть указание В. В. Строганова, что при эклампсии «бессознательная восприимчивость не только не потеряна, но, кажется, даже повышена. Громкий разговор, стук, кашель, наружное или внутреннее исследование и пр. часто ведут к припадку».

Больную надо поместить в затемненную палату, отдельную и хорошо изолированную от остальных помещений родильного блока. Комната должна хорошо проветриваться и температура в ней поддерживаться на уровне 15—16°. Обслуживание медицинским персоналом должно быть тихим, бережным и безотлучным. Постель должна быть согрета грелками еще до помещения на нее беременной женщины. Грелки кладутся также к ногам и к поясничной области. В. В. Строганов придавал большое зна­чение согреванию больной, считая, что оно ведет к потению, ослаблению сосудистого спазма, улучшению деятельности всех органов, успокоению нервной системы, а при прогревании поясничной области — к повышению диуреза. Грелки не должны быть очень горячими, их следует обернуть полотенцем во избежание ожога тела больной, имея в виду повышенную чувствительность ее кожных покровов. Туловище больной немного приподнимают с помощью подушек или подголовника. При необходимости производства тех или иных манипуляций (инъекции, катетеризация, влагалищное исследование и пр.) их выполняют под легким эфирным наркозом. Последний применяют также при возникновении первых при­знаков начинающегося припадка. В таких случаях удается иногда предупредить дальнейшее его развитие. При наступлении судорог наркоз следует оставить, ибо в этот период он не только не полезен, но даже вре­ден. Во время судорог организм беременной нуждается в подаче кислорода для устранения возникшей асфиксии. Наркоз же будет способствовать усилению кислородного голодания. Эфирный наркоз может быть полезен лишь в случае затянувшегося периода клонических судорог, для их более быстрого купирования. Кратковременный эфирный наркоз уместен также сразу после прекращения припадка. Если припадок эклампсии произошел дома, в санитарном транспорте или в приемном покое, перевод больной на койку в родильном доме должен производиться под эфирным наркозом или после однократного введения морфина (0,01—0,015 г) или пантопона (0,01-0,02 г).

Перед применением эфирного наркоза следует заблаговременно вынуть изо рта съемные протезы, если таковые имеются. При появлении припадка сразу же между коренными зубами беременной вводят специаль­ный резиновый клин или роторасширитель, а при их отсутствии — обер­нутую полотенцем или несколькими слоями марли рукоятку ложки. Их извлекают после восстановления свободного дыхания. Это мероприятие облегчает дыхание и предупреждает прикусывание языка. Рот и нос тща­тельно очищают от слизи и крови (если произошел прикус языка). В. В. Строганов рекомендует держать больных, находящихся в бессозна­тельном состоянии, на правом боку, что наряду с дачей кислорода способ­ствует лучшей деятельности лёгких. Диета в период припадков должна быть голодной, не считая введения глюкозы с аскорбиновой кислотой. В первые сутки после их прекращения разрешается сладкий чай с молоком, 2—3 стакана. В дальнейшем переходят на молочно-растительную диету с ограничением соли и жидкости.

В отношении введения медикаментозных средств имеются разные схемы.

Схема В. В. Строганова, которой он пользовался в течение 40 лет, описана им следующим образом:

1.      Начало лечения: 0,015 г (0,02—0,01 г) morphii Hiuriatici под кожу под легким хлороформным наркозом.

2.      Через час от начала лечения: 2 г (2,5—1,5 г) хлоралгидрата (при наличии сознания — per os) с молоком, при бессознательном состоянии — в клизме с молоком и физиологическим раствором по 75 мл под хлороформом.

3.      Через 3 часа от начала лечения: то же, что при начале лечения под хлороформом.

4.      Через 7 часов от начала лечения: то же, что в 1-й час от начала лечения, без хлороформа только при очень хорошем состоянии.

5.      Через 13 часов от начала лечения: 1,5 г (2—1 г) хлоралгидрата с молоком и физиологическим раствором по 75 мл, а при сознании — per os с молоком.

6.        Через 21 час от начала лечения: то же, что через 13 часов.

В последние годы жизни В. В. Строганов опубликовал новую «схему усовершенствованного профилактического метода» лечения эклампсии. Она имеет следующий вид.

□ 16 Рук. по акуш. и гинек., т. III

1.     После припадка, когда больная начала дышать, вводится соляно­кислый морфин в дозе 0,015—0,02 г под кожу. В первое время после рождения ребенка и последа (1—2 часа) до хорошего сокращения матки— 0,01 г.

2.     Через полчаса после введения морфина вводится под кожу 40 мл 15θo раствора сернокислой магнезии в подогретом виде, а при лечении хло­ралом — 2—2,5 г хлоралгидрата в 150 мл теплого молока per rectum, а при сознании per os в 100 мл молока.

Примечание.В случае недавнего введения морфина вне учреж­дения сразу впрыскивается сернокислая магнезия или вводится хлорал­гидрат.

3.     Через 2 часа от начала лечения вновь впрыскивается солянокис­лый морфин, смотря по состоянию больной в тех же дозах.

4.     Через 3⅛ часа (т. е. через 5⅛ часов от начала лечения) снова вводится сернокислая магнезия в дозе 20—25 мл указанного раствора, если припадков не было и нет признаков грозящего припадка, и в дозе 40 мл, если таковые имелись, а при лечении хлоралом — хлоралгидрат, как в п. 2.

5.     Через следующие 6 часов снова вводится сернокислая магнезия, как в и. 4, а при лечении хлоралом—хлоралгидрат в дозе 1—1,5 г.

6.      То же через 8 часов (т. е. через 19½ часов от начала лечения). При длительном отсутствии припадков и их предвестников доза серно­кислой магнезии и хлоралгидрата может быть уменьшена или даже заме­нена 0,5—0,6 г веронала. То же в п. 5.

При лечении магнием на 2-е сутки при высоком давлении вводят 2 —Зраза в сутки средние дозы магния, а при низком—веронал по 0,3—0,6 г.

8.     Если припадок повторился 2 раза или даже 1 раз в тяжелой форме, несмотря на введение морфина, магния или хлоралгидрата, следует сде­лать кровопускание 400—500—600 мл. Оно не делается, если родоразре- шение ожидается через 1 —2 часа.

9.      Как только можно, следует приступить к родоразрешению больной эклампсией без вреда для матери и ребенка. Родоразрешение произво­дится типичными щипцами, извлечением, редко поворотом. Если нет про­тивопоказаний,— разорвать пузырь в родах, начиная с открытия зева на 1 палец.

10.     При послеродовой эклампсии лечение проводится по этой же схеме с той лишь разницей, что при благоприятном течении болезни (отсутст­вие повторных припадков, общее хорошее состояние) дозы вводимых наркотиков можно уменьшить и прекратить лечение уже через 12 часов после последнего припадка. В тех случаях, когда болезнь принимает очень тяжелое течение, указанные выше средства вводят в более короткий про­межуток времени (в течение 12—14 часов). При этом следует учесть, что общая суточная доза не должна превышать 0,04 г морфина, 9 г хлорал­гидрата и 24 г сухого вещества сернокислой магнезии.

Накопившийся опыт применения для лечения эклампсии схемы В. В. Строганова позволил внести в нее ряд изменений. Учитывая небла­гоприятное влияние на организм беременной женщины ингаляций хлоро­форма, он был заменен эфиром. Было установлено антидиуретическое действие морфина, вследствие чего большинство авторов заменили его пан­топоном. Было признано целесообразным внутривенное введение 2 — 3 раза в сутки 40—50мл 40% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой (200 — 400 мг), что способствует повышению диуреза, уменьшению внутричереп­ного давления, компенсации потери сахара во время припадков и улучше­нию деятельности сердца. Д. Ф. Чеботарев рекомендует медленное (в тече­ние 30 минут) внутривенное введение больших количеств 40% раствора глюкозы (150—300 мл 1—3 раза в сутки).

В. Н. Власов-Денисов (1954), придерживаясь, как он пишет, принци­пиально профилактического метода В. В. Строганова (в первом варианте с хлоралгидратом), видоизменил его в части наркотических средств, заме­нив хлороформный наркоз эфирным, применил люминал и пользовался обильными кровопусканиями. На основании своего 20-летнего опыта лечения 506 больных эклампсией он дает высокую оценку этому методу. Нельзя, однако, согласиться с теми массивными кровопусканиями, кото­рые он производил (у 5 больных однократное извлечение более 1 л крови, у 118—1 л крови, у 349 — от 500 до 900 мл и лишь у 34 — ниже 500 мл).

Д. П. Бровкин, введя в практику лечения эклампсии сернокислую магнезию, нашедшую место в усовершенствованном методе лечения экламп­сии по Строганову, предложил свою схему лечения этого осложнения беременности. Она заключается в отказе от морфина и хлоралгидрата и широком применении сернокислой магнезии. Последняя вводится сразу же после окончания припадка в количестве 24 г 25% раствора внутри­мышечно, и это введение повторяется в первые сутки 4 раза каждые 4 часа. Затем делается перерыв на 12 часов, после чего введение сернокислой маг­незии повторяется на вторые сутки опять 4 раза с промежутками в 4 часа между введениями. В последующие дни лечение сернокислой магнезией проводится в зависимости от общего состояния больной. В тех же разовых дозах ее вводят 2 раза в сутки с промежутком в 4 часа, лучше к вечеру — в 18 часов и в 22 часа.

Если в первые сутки после четырехкратного введения сернокислой магнезии состояние больной не улучшается и припадки не прекращаются, показано кровопускание (300—400 мл). Это, однако, не исключает четы­рехкратного введения сернокислой магнезии в течение вторых суток после припадка эклампсии. Д. П. Бровкин считает допустимым введение 24 мл 25% раствора сернокислой магнезии с промежутком в 4 часа до 4 раз в сутки в течение 3—4 суток.

Лечение эклампсии сернокислой магнезией, по Бровкину, сочетается с ежедневным введением 40% раствора глюкозы по 40 мл с аскорбиновой кислотой (300 мг). При беспокойном состоянии больной после припадков эклампсии автор рекомендует применять клизмы с паральдегидом (параль­дегида 5 г, винного спирта 5 мл, дистиллированной воды 50 мл). Клизмы повторяют 2—3 раза в сутки в зависимости от состояния больной, в тече­ние 3—4 дней.

А.    И. Петченко для лечения тяжелых коматозных форм эклампсии предлагает свой метод лечения с помощью следующей «триады»: введе­ние внутримышечно 20% раствора сернокислой магнезии 30 мл, внутри­венно — аскорбиновой кислоты 500 —600 мг и люмбальной пункции с выпусканием 30—50 мл жидкости.

Нужно сказать, что спинномозговая пункция как метод лечения тяжело протекающей эклампсии может иметь место. Однако не следует возлагать на нее особых надежд. Дело в том что ее применение основано на концеп­ции Цангемейстера и его школы, согласно которой припадки экламп­сии объясняются повышением спинномозгового давления. Однако иссле­дованиями А. Б. Шейнберга было показано, что спинномозговое дав­ление не всегда повышено при эклампсии. Его данные приводятся в табл. 15.

Таблица 15

Величина спинномозгового давления (в миллиметрах водяного столба) при нормальной беременности и при токсикозе (по А. Б. Шейнбергу)

А.    Б. Шейнберг получил благоприятный результат от спинномозго­вой пункции только у 2 больных. Он считает, что пункция показана лишь в тяжелых случаях, сопровождающихся значительным повышением спинно­мозгового давления. Судить о высоте последнего можно по венозному дав­лению, которое, по А. Б. Шейнбергу, повышается соответственно повыше­нию спинномозгового давления. Так, например, при спинномозговом давлении, равном 110 мм водяного столба, венозное давление было 25 мм, при давлении 150 мм —80 мм, при давлении 200 мм — НО мм, при давле­нии 340 мм — 195 мм.

Имеет свои особенности схема лечения эклампсии, предложенная Г. М. Салганником. Основанная на тех же принципах, что и усовершенст­вованный метод Строганова, она предусматривает введение сернокислой магнезии через каждые 4—5 часов по 20 мл 25% раствора (не более 5 раз в сутки), дачу глюкозы 2—3 раза в сутки по 50 мл 40% раствора с аскор­биновой кислотой (0,2 г), кровопускание после поступления больной в палату в количестве не более 500—600 мл под контролем тонометра (доби­ваясь снижения давления на 30—40 мм). Кровопускание не делается при гипотонии, низких цифрах гемоглобина, а также в случаях тяжелой комы со слабым и частым пульсом. Автор отказался при лечении эклампсии от морфина и хлоралгидрата. В отношении диеты и ухода Г. М. Салган- ник придерживается указанных выше установок.

В Институте акушерства и гинекологии АМН СССР при лечении эклампсии также не пользуются ни морфином, ни хлоралгидратом, придерживаясь в основном схемы лечения этого заболевания по Д. П. Бровкину. При этом строго соблюдаются все описанные правила охранительного режима, а также приведенные выше указания в отноше­нии диеты, оксигенотерапии, применения эфирного наркоза и глюкозы с аскорбиновой кислотой. Вместе с тем нельзя возражать против одно­кратного введения морфина (0,01—0,015 г) или пантопона (0,01—0,02 г) в начале лечения сразу после припадка эклампсии. Кровопускание реко­мендуется производить после первого припадка с соблюдением тех же правил, которые указаны в схеме Г. М. Салганника. К люмбальной пунк­ции прибегают крайне редко, в особо тяжелых случаях при недостаточ­ной эффективности проводимого лечения. Г. М. Салганник рекомендует спинномозговую пункцию у тех больных, у которых в течение нескольких часов припадки не прекращаются или когда они с самого начала носят тяжелый и длительный характер.

Что касается различных новых гипотензивных средств, которыми пользуются в настоящее время ряд зарубежных авторов и о которых мы говорили выше, они для лечения эклампсии в настоящее время не могут быть широко рекомендованы ввиду недостаточности наблюдений и проти­воречивых результатов.

Исключение составляет аминазин, который при эклампсии или при предвестниках судорожного припадка оказывает быстрый благоприятный эффект при внутривенном введении (2 мл 2,5% раствора вместе с 50 мл 40% раствора глюкозы). Повторные инъекции в дозе 1 мл 2,5% раствора делаются 2—3 раза с промежутками в 4—8 часов (Л. С. Персианинов).

Л. С. Персианинов, рекомендуя применение аминазина в системе лечения поздних токсикозов беременности, особенно преэклампсии и эклампсии, исходит из того, что прежде всего необходимо устранить или резко ослабить восприятие всяких раздражений, успокоить больную, предупредить судорожные припадки и снизить высокое артериальное давление. Аминазин, обладая седативным, противосудорожным, гипотен­зивным и другими свойствами, отвечает указанным выше требованиям и позволяет заменять различные наркотики в схеме В. В. Строганова, не нарушая принципов его метода.

Придерживаясь консервативного метода лечения эклампсии, все авторы предусматривают при его неэффективности необходимость уско­ренного родоразрешения. Это достигается ранним вскрытием плодного пузыря, назначением медикаментозных родостимулирующих средств (хинин, пахикарпин, прозерин и др.), а при наличии соответствующих условий —родоразрешением путем наложения щипцов, внутреннего пово­рота и извлечения плода за тазовый конец, экстракции плода при ножных и ягодичных предлежаниях, перфорации головки мертвого плода или с помощью перинеотомии. Мец (Mauzy) считает, что при наличии показа­ний к прерыванию беременности одним из лучших методов является стиму­ляция родовой деятельности питоцином.

Операция кесарева сечения должна производиться в исключительных случаях при наличии показаний к немедленному родоразрешению и при отсутствии условий для родоразрешения другим путем. К таким показа­ниям относятся случаи непрекращающегося повторения припадков, появление симптомов угрожающего кровоизлияния в мозг (органических микросимптомов со стороны центральной нервной системы), наступление анурии, амавроза, ретинита или отслойки сетчатки, а также длительное коматозное состояние больной.

И. И. Яковлев считает допустимой операцию кесарева сечения при наличии после прекращения припадков других стойких симптомов токси­коза, несмотря на проводимое лечение и режим, при жизнеспособном плоде и доношенной до срока беременности, а также при сочетании экламп­сии с другими видами акушерской патологии или общими заболеваниями организма (несоответствие головки и таза, предлежание плаценты, заболевание сердечно-сосудистой системы и пр.).

size=1 color=black face="Times New Roman">БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТОКСИКОЗОВ

Основными общепризнанными показателями, характеризующими ре­зультаты лечения токсикозов второй половины беременности, являются частота возникновения эклампсии, материнская смертность при ней и мертворождаемость.

В этом отношении в СССР достигнуты огромные успехи. Только за период с 1947 по 1953 г. по городам Советского Союза заболеваемость эклампсией снизилась почти в 2 раза — с 0,52 до 0,29% (О. К. Никончик и 3. И. Скугаревская). Это снижение было достигнуто благодаря ран­нему выявлению больных поздним токсикозом, своевременной их госпита­лизации и раннему и рациональному лечению. Как указано выше, эти цифры частоты заболеваемости эклампсией не идут ни в какое сравнение с частотой данной акушерской патологии за рубежом.

Материнская летальность, по данным Д. П. Бровкина, на 1940 г. составляла по сборной статистике в 967 случаев эклампсии, леченных консервативно, 3,5%. В. В. Строганов в этом же году опубликовал резуль­таты лечения 836 случаев эклампсии в Ленинграде, Мурманске и Ташкенте. Лечение проводилось по его усовершенствованному методу с применением сернокислой магнезии. Материнская летальность составляла 2,9%.

В.   Н. Власов-Денисов в своей диссертации, относящейся к 1954 г., сооб­щил, что на 506 больных эклампсией, леченных по методу В. В. Строганова с модификацией автора, он отмечал 1,9% материнской летальности.

В то же время Браун (1946) сообщает, что летальность от эклампсии в больницах США составляет в среднем 13%, Теобальд (1955) пишет, что- в Англии в первые два десятилетия этого столетия летальность от эклампсии превышала 20%.

Лишь после того как на III конгрессе (1924)., учтя данные

В.   В. Строганова, пришли к заключению, что консервативное лечение эклампсии наиболее успешное, были за последние 25 лет получены «поразительные результаты». Автор указывает, что, например, в Брод- форде материнская смертность составила 7%.

Наряду со снижением материнской смертности от эклампсии в СССР снизилась также частота мертворождения. К 1940 г., по данным Д. П. Бровкина, при лечении больных эклампсией сернокислой магнезией, она составила 8%. По В. В. Строганову, мертворождаемость равнялась 7,5%. Ряд других авторов отмечали несколько повышенную мертворож­даемость: Я. Н. Волков — 7,3%, И. А. Покровский — 14%, В. Н. Вла­сов-Денисов —16,6%. В то же время зарубежные авторы приводят следующие данные: по Брауну, в США в среднем гибнет при эклампсии 40%, по Дикману (Dieckman, 1945), потеря детей составляет около 45%, по Уэллену (1952) — 40%, по Неувейлеру (Neuweiler, 1948)—18,09%.

При позднем токсикозе остается сравнительно высокой частота прежде­временного прерывания беременности — в среднем 15—16%.

Заслуживает особого рассмотрения вопрос о состоянии родившихся при позднем токсикозе новорожденных. В этом отношении мнения раз­ных ученых расходятся.

По данным М. Н. Мусабековой, у 23% детей, родившихся у женщин, страдавших поздним токсикозом, отмечается гипотрофия. О. Н. Широ- кинская считает, что такие дети при рождении меньше в весе на 216— 218 г и короче на 0,3—0,4 см. Л. С. Павлова утверждает, что родив­шиеся при эклампсии дети отличаются непропорциональностью раз­вития, несоответствием между ростом и весом, у них наблюдается более длительное снижение веса и более медленное выравнивание.

Между тем Н. Ф. Рыбкина отмечает, что дети, рожденные от матерей, страдавших поздним токсикозом беременных, по весу ничем не отличаются от детей, родившихся от здоровых матерей. В. Н. Власов-Денисов прихо­дит к выводу, что эклампсия не влияет на развитие детей. И. И. Яков­лев подчеркивает, что у беременных, страдавших поздним токсикозом, рож­даются крупного веса, здоровые дети.

Как показала 3. В. Светлова, причиной такого расхождения является то, что многие авторы при анализе своего материала не учиты­вают, был ли поздний токсикоз «чистым», неосложненным или развился на фоне хронических заболеваний, прежде всего гипертонической болезни или хронического нефрита. При сочетании токсикоза с этими заболева­ниями довольно часто наблюдается отставание в развитии плода и ново­рожденного, а также повышенная потеря детей. Вместе с тем при неослож­ненном, «чистом» токсикозе, как правило, дети рождаются вполне здоро­вые, с весом, соответствующим сроку беременности.

ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ

За последние 20 лет был опубликован ряд работ, в которых доказы­вается, что у многих женщин после перенесенного позднего токсикоза беременных в дальнейшем, через несколько лет, выявляется заболевание гипертонической болезнью или хроническим нефритом (М. Н. Малкова, Е. М. Тареев, Н. Ф. Рыбкина, Н. Л. Стоцик и Т. И. Орлова, Геррик и Тил­лман, Уэллен, Браун и др.).

Частота возникновения этих осложнений (по преимуществу гипер­тонической болезни), по данным разных авторов, различна — от 15 до 60%. Время их выявления также различно — от 1¹∕₂ до 11 лет. Е. А. Рыжкова считает, что вообще около 10 % родильниц после родов, осложненных позд­ним токсикозом, выписываются из стационара с повышенным артериаль­ным давлением или с давлением «в опасной зоне». По Н. Ф. Рыбкиной, только у 66% этого контингента лиц имеет место нормальное артериаль­ное давление.

C такими взглядами, однако, согласны не все. М. С. Вовси и Г. Ф. Благ- ман справедливо указывают, что те случаи, когда после окончания или искусственного прерывания беременности остаются явления со стороны почек, могут относиться к хроническому нефриту, ошибочно принятому за нефропатию беременных. Теобальд сообщает, что его наблюдения не подтверждают мнения, что беременность является одной из причин гипертонии или хронического нефрита. Келлер (Kellar) прямо указы­вает, что можно считать почти бесспорно установленным, что токсикоз не вызывает эссенциальной гипертонии и не ускоряет течения этого заболевания.

Основной причиной таких разногласий является недоучет исследо­вателями, считающими, что поздний токсикоз может быть реализующим фактором в развитии гипертонической болезни и хронического нефрита, возможности сочетания позднего токсикоза беременных с этими заболе­ваниями. При такой постановке вопроса можно предположить, что через несколько лет после перенесенного токсикоза беременных выявляется не новое заболевание (гипертоническая болезнь или хронический нефрит), а старое, ранее замаскированное наслоившимся токсикозом второй поло­вины беременности.

На это обстоятельство указывают Дедерлейн и Шмидт, которые, поставив перед собой задачу выяснить вопрос, приводит ли эклампсиче­ский симптомокомплекс к органическим повреждениям, пришли к заклю­чению, что поздние токсикозы не оставляют после себя стойких органи­ческих повреждений ни сосудистой, ни печеночно-почечной системы. Они обращают внимание на токсикозы, наслоившиеся на ранее существовав­шие заболевания. При этом Дедерлейн и Шмидт пишут, что они присоеди­няются к мнению Вимхофера, который после выяснения точного анамнеза все заболевания почек, обнаруженные после эклампсии, относит к ранее существовавшим заболеваниям.

Д. Ф. Чеботарев также считает, что во многих случаях повышение артериального давления после беременности, осложненной гипертензив­ным синдромом, расценивающееся как остаточное явление этого заболе­вания, в действительности есть проявление гипертонической болезни, существовавшей до беременности. Вместе с тем он допускает, что гипертен­зия, появившаяся во второй половине беременности как симптом токси­коза, нередко в последующие месяцы или годы может расцениваться как симптом гипертонической болезни. Кроме того, Д. Ф. Чеботарев допу­скает развитие в дальнейшем после перенесенного токсикоза необратимых процессов как в почках, так и в других паренхиматозных органах.

3. В. Светлова, изучавшая специально вопрос о возможности возник­новения гипертонической болезни у лиц, имевших в прошлом поздний токсикоз, пришла к выводу, что появление через несколько лет артериаль­ной гипертонии может зависеть, помимо токсикоза, от возраста женщин, сочетания токсикоза с другими заболеваниями, а также от тяжести родов и их исхода для ребенка. Гипертония чаще обнаруживалась у лиц старше 30 лет при развитии токсикоза на фоне уже бывшего заболевания гиперто­нической болезнью или хроническим нефритом, особенно у женщин, поте­рявших ожидаемого ребенка или имевших тяжелые затяжные роды.

Клеес (Klees) установил, что после перенесенной эклампсии у женщин в дальнейшем нередко возникают разнообразные психические и невроло­гические нарушения. На возможность появления таких осложнений после эклампсии указывает также Е. Я. Барановский. Вместе с тем В. Н. Вла­сов-Денисов, обследовав через несколько лет 236 женщин, имевших в родах эклампсию, пришел к заключению, что никаких заболеваний, связанных с перенесенной эклампсией, не отмечается.

Такие же разногласия имеются и в отношении отдаленных послед­ствий токсикоза для ребенка.

Клеес считает возможным при токсикозе у матери развитие поражений центральной нервной системы у плодов, что в дальнейшем проявляется нарушениями интеллекта, физического развития, аномалиями рефлексов. О. А. Иванова указывает на возможность появления у детей, родившихся у матерей, страдавших эклампсией, дебильности. Автор считает, что дебиль­ность не есть специфика эклампсии, а результат рождения ребенка раньше срока, применения тех или иных вмешательств и связанных с ними ослож­нений.

Однако большинство авторов не отмечает вредного влияния токсикоза на последующее развитие детей.

Частота повторного токсикоза при последующих беременностях раз­лична, по данным разных авторов. Д. П. Бровкин указывает, что повтор­ная эклампсия на его материале встретилась в 5,5% случаев. В. Н. Власов- Денисов наблюдал эклампсию повторно только у 1,9% женщин. Браун пишет, что приблизительно у 10% женщин, переболевших эклампсией, она повторяется. Повторные поздние токсикозы при последующих бере­менностях, по И. И. Яковлеву, отмечаются в 2—2,5% случаев.