Лечение и профилактика

Со времени установления этиологии гемолитической болезни для ее лечения стали применять трансфузии резусотрицательной крови, т.

Применение резусотрицательной крови снизило летальность при тя­желых формах болезни с 60—80 до 21—40% [Пикле, Винер, Снеллинг и Донью (Snelling, Donchue) ]. Особенно хорошие результаты были получены

при лечении анемических форм, при тяжелых же желтушных формах дроб­ные трансфузии не всегда давали ожидаемый эффект, у значительной части детей в последующем обнаруживались неврологические последствия (по данным Винера, у 30%).

В 1946 г. Валлерштейн для лечения тяжелых желтушных форм гемо­литической болезни применил обменное переливание крови, и этот метод в скором времени получил широкое распространение во многих странах. Сущность метода заключается в том, что значительная часть крови ребенка (от 62 до 95%) заменяется кровью резусотрицательного донора; из сосуди­стого русла ребенка удаляют не только резусположительные эритроциты и резус-антитела, но и продукты распада эритроцитов, особенно билиру­бин, а вводят эритроциты, не содержащие резус-антигена. Введение боль­ших количеств донорской крови оказывает тормозящее действие на крове­творный аппарат новорожденного, в результате чего на некоторое время почти прекращается поступление в периферическую кровь резусположи- тельных эритроцитов.

Все это резко снижает интенсивность гемолитического процесса и оказывает благоприятное действие на печень, так как прекращается пере­грузка ее продуктами распада эритроцитов в тот период, когда функция печени в отношении превращения и экскреции билирубина еще не достигла полного развития.

Применение обменного переливания крови еще больше снизило ле­тальность при тяжелых формах гемолитической болезни. В первый период применения этого способа летальность снизилась до 10—20% [Бесси и Боро (Bessis, Boreau), Моллисон и Катбуш (Mollison, Cutbush), Полячек, Рашка], в настоящее время она колеблется от 3,8 до 8% [Уокер и Нели- ган (Walker, Nevligan), Винер, Векслер, Бранкато (Wiener, Wexler, Bran- cato), Г. П. Полякова и Е. М. Тыминская, Полячек, Кинцель].

Эффективность обменного переливания в значительной мере зависит от срока его применения и от полноты замены крови ребенка кровью до­нора. Наилучшие результаты получаются при проведении переливания в первые часы жизни, во всяком случае в первые сутки жизни, до того вре­мени, пока в организме ребенка не разовьются глубокие, а подчас и не­обратимые изменения. По данным Кинцеля, летальность при применении обменного переливания в первые сутки жизни составляет всего 4,5%, а при проведении в более поздние сроки — 22,2%.

Считается, что при введении 250 мл крови заменяется примерно 62—65% крови ребенка, при введении 500 мл — 86%, а введением 750—1000 мл достигается замена 95% крови ребенка.

Уокер и Нелиган считают, что обменное переливание является полно­ценным, если вводится не менее 132 мл крови на 1 кг веса, в тяжелых случаях следует вводить 175—200 мл на 1 кг веса.

Для обменного переливания можно применять свежецитратную или свежеконсервированную резусотрицательную кровь одноименной груп­пы или группы 0(1).

При проведении переливания в первые сутки и даже в начале 2—3-х суток можно пользоваться способом Даймонда, при котором кровь попеременно вводится и выводится через пупочную вену с помощью эласти­ческого катетера и шприца «Рекорд» емкостью 10 мл. При перелива-

нии в более поздние сроки Винер рекомендует выводить кровь из лучевой артерии, а вводить в большую подкожную вену нижней конечности. Перед операцией он рекомендует вводить 0,2 г гепарина для снижения свертыва­ния крови. После введения 100—200 мл цитратной крови необходимо вво­дить 10% хлористый кальций или глюконат кальция (из расчета 1 мл на 100 мл крови) с целью предотвращения состояния гипокальциемии.

Обменное переливание крови, как всякая хирургическая операция, должно проводиться при строгом соблюдении правил асептики и антисеп­тики. В конце операции вводится внутривенно пенициллин или стрепто­мицин — 50 000—100 000 ЕД, инъекции антибиотиков подкожно продол­жаются в последующие 2—3 дня с целью предупреждения инфекции.

У многих детей обменное переливание оказывает сразу же благоприят­ный эффект, желтуха не увеличивается, показатели красной крови резко улучшаются, быстро наступает выздоровление (рис. 272). В отдельных случаях, несмотря на раннее применение обменного переливания и значи­тельное повышение количества гемоглобина и эритроцитов после перели­вания, желтуха продолжает нарастать и держится длительное время, при­чем не прямая реакция на билирубин быстро сменяется прямой реакцией (рис.

Кроме того, стероидные гормоны тормозят гемолиз, повышают рези­стентность нервной ткани к гипоксии, способствуют выделению застойной «сгущенной» желчи [Мурано (Mourano)].

Гормоны можно вводить перорально или внутримышечно. Курс лече­ния продолжается 5—10 дней в зависимости от состояния ребенка. Корти­зон вводится внутримышечно в количестве 15—20 мг ежедневно, преднизо­лон можно давать per os, начиная с суточной дозы 5—10—15 мг и посте­пенно уменьшая ее.

В литературе имеется также указание на то, что препарат щитовидной железы — трийодтиронин — может оказывать благоприятное действие на обмен билирубина, стимулируя фермент глюкуронил-трансферазу, Лис и Расвен (Lees, Ruthven), давая этот препарат по 5—10 мг ежедневно, могли отметить более быстрое исчезновение желтухи у новорожденных.

Из других методов лечения в литературе приводятся данные о внутри­венном введении поливинилпиролидона — перистона N, который назна­чается чаще как дополнительный метод лечения после обменного перели­вания крови. Благоприятное действие перистона объясняют его способ­ностью связывать билирубин и выводить его через почки. Не исключена возможность, что перистон обладает также способностью связывать резус- антитела [Хемпель и Шмидт (Hempel, Schmidt), Мартиус и Предигер (Mar­tins, Prediger) и др.].

В последнее время чешские авторы (Ирсова, Ирса, Яновский) приме­нили для лечения тяжелой желтушной формы гемолитической болезни C хорошими результатами дитиокаприловую кислоту, которая обладает гепатопротективным, детоксицирующим и диуретическим действием.

Легко протекающие случаи гемолитической болезни, особенно анеми­ческие формы, можно лечить дробными трансфузиями резусотрицательной крови, применяя трансфузии через 2—3—4 дня в зависимости от показате­лей красной крови.

Учитывая, что в молоке матери могут содержаться резус-антитела, многие авторы не рекомендуют кормить ребенка молоком матери в тече­ние первых 2—3 недель во избежание развития у него явлений анемии.

При позднем развитии анемии наряду с трансфузиями резусотрица­тельной крови показаны средства, стимулирующие гемопоэз (гемостиму- лин, витамин B₁₂).

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении гемолитической болезни новорожденных, вопросы ее профилактики не потеряли своего значения, особенно если учесть частоту недонашивания и мертворождения, связанных с резус-несовместимостью крови матери и плода. Предложенные до сего времени многочисленные способы профилактики можно схематически разделить на две группы: к первой относятся те мероприятия, которые ставят задачей понизить чувствительность беременной женщины к резус- антигену и уменьшить активность образования антител; ко второй — спо­собы, направленные на затруднение поступления резус-антител в кровь плода и на повышение активной устойчивости плода к действию антител.

Для подавления образования резус-антител пробовали вводить бере­менным женщинам с резусотрицательной кровью антигены, обладающие более высокой антигенной силой, чем резус-фактор: тифозную и коклюш­ную вакцины (Винер), небольшие дозы иногруппной крови (Р. Попиванов). C этой же целью применялись также антигистаминовые препараты — анти- стин, цитраль. Некоторые авторы использовали как метод профилактики гемолитической болезни новорожденных введение беременным адренокор­тикотропного гормона или кортизона в расчете на их способность тормо­зить аллергические реакции, однако без значительного успеха [Фрумин, Тейлор, Смит, Дратман (Frumin, Taylor, Smith, Dratman) и др.].

Проводимые в Институте акушерства и гинекологии АМН СССР про­филактические мероприятия, заключающиеся в назначении сенсибилизи­рованным беременным женщинам витаминов С, Е, К, внутривенного вве­дения глюкозы, вдыхания кислорода и диатермии околопочечной области (С. М. Беккер), привели к снижению недонашивания с 46,1 до 12,6%, мерт­ворождения с 44,2 до 7,3% (Л. Ф. Рожнова). Однако эффективность этого метода в смысле возможности предупреждения развития тяжелой гемоли­тической болезни после рождения еще не вполне ясна. Этот метод дает хорошие результаты в сочетании с ранним применением обменного перели­вания крови.

Предложение о досрочном родоразрешении сенсибилизированных беременных обосновывалось тремя положениями: 1) значительным повы­шением титра резус-антител к концу беременности; 2) переходом большого количества антител от матери к плоду во время родов; 3) резким повыше­нием чувствительности плода в последние недели беременности к действию резус-антител.

Однако применение операции кесарева сечения при сроке беременности 34—35 недель не дало ожидаемого благоприятного результата. По данным Винера и Векслера, смертность среди детей, извлеченных путем кесарева сечения, была значительно выше, чем при рождении с применением меди-, каментозных средств родостимуляции.

Таким образом, вопросы профилактики гемолитической болезни остают­ся далеко не решенными и требуют дальнейшего изучения.

К числу организационных мероприятий, имеющих известное значе­ние для профилактики, относится прежде всего необходимость широкого ознакомления врачей с опасностью возникновения резус-сенсибилизации при введении резусположительной крови девочкам, девушкам и женщи­нам, имеющим резусотрицательную кровь. Иммунизация, вызванная переливанием резусположительной крови, является весьма стойкой и может лишить женщину возможности иметь в будущем здоровых детей.

Исследование крови на резус-фактор у беременных женщин должно проводиться широко, при повторных беременностях у женщин с резус- отрицательной кровью необходимо выяснять, имеются ли у них резус- антитела. За сенсибилизированными беременными должно быть установ­лено специальное наблюдение, в конце беременности для проведения про­филактических мероприятий они должны направляться в стационар. Не­обходимо также проведение разъяснительной работы среди женщин с ре- зусотрицательной кровью о важности сохранения первой беременности.