Лечение и профилактика
Основной задачей при лечении внутричерепной травмы новорожденных является возможно быстрое устранение последствий гипоксии мозга.
Терапевтические мероприятия, преследующие эту цель, должны проводиться применительно к клиническим стадиям болезни, так как в зависимости от меняющегося функционального состояния центральной нервной системы одни и те же средства могут вызывать различный эффект.Если ребенок родился в асфиксии, то быстрое установление легочного дыхания ведет к более стойкому и полному восстановлению функций мозга, так как с появлением первого дыхания восстанавливается деятельность и других бульбарных центров и улучшается кровоснабжение мозга[XXIV].
После выведения ребенка из состояния асфиксии в первой стадии болезни основной терапевтической задачей является улучшение снабжения мозга ребенка кислородом. Кислородная терапия должна начинаться с первых минут жизни «травмированного» ребенка и проводиться до полного исчезновения клинических симптомов болезни. Способы подачи кислорода могут быть различными: можно применять дачу увлажненного кислорода из кислородной подушки через воронку или тонкие катетеры, вводимые в нос ребенку (Б. Ф. Шаган), пользоваться специальными кислородными палатками, где можно точно регулировать скорость подачи кислорода (аппарат ДКП-1), можно помещать ребенка в кувезы со специальной подачей кислорода. Наконец, имеются предложения вводить кислород в желудок или интраректально через зонд, учитывая ателектатическое состояние легких. Кислород, вводимый в желудок или в кишечник, легко проходит через слизистую оболочку и связывается эритроцитами в капиллярных сосудах [Эрецински и Мирославски (Erecinski, Mier- Oslawski)].
C целью улучшения легочного дыхания назначают горчичники, благоприятный эффект которых зависит, по-видимому, от рефлекторного возбуждения дыхательного и сосудодвигательного центров за счет импульсов, поступающих с рецепторов кожи и кожных сосудов.
Приподнятое положение в кроватке верхнего отдела туловища ребенка облегчает условия дыхания.Назначение лобелина и цититона в первой стадии болезни, когда дыхательный центр еще полностью не вышел из состояния торможения, мало показано.
В последние годы при внутричерепной травме новорожденных широкое применение получила глюкоза в виде внутривенных введений концентрированных (20—25%) растворов. Известно, что новорожденный организм, находящийся в условиях гипоксии, способен получать энергию для поддержания жизнедеятельности нервных клеток мозга за счет анаэробного гликолиза, поэтому повышение в крови содержания глюкозы может оказывать благоприятное действие в смысле более быстрой нормализации функций мозга. Кроме того, внутривенное введение концентрированных растворов глюкозы используется как метод борьбы с угрожающими жизни отеками тканей, в первую очередь с отеком мозга. Показана комбинация введения глюкозы с витаминами C и B1. При гипоксии, как правило, возникает нарушение тканевых ферментативных систем, таким образом, на внешнюю дыхательную недостаточность наслаивается внутренняя, введение же витаминов улучшает условия тканевого дыхания. Дозы глюкозы и витаминов зависят от веса ребенка, доношенным новорожденным вводится обычно в вены головы 20—25 мл 20% раствора глюкозы с 50—100 мг аскорбиновой кислоты и 1—2 мг витамина B1. Если у ребенка не имеется выраже- ных расстройств сосания и глотания, можно назначить 10—15% раствор глюкозы per os по 30—60 мл в сутки.
По данным Свердловского института охраны материнства и младенчества, хорошие результаты при лечении внутричерепной травмы новорожденных были получены при комбинированном введении плазмы и глюкозы. Плазму крови, по данным С. И. Шавшуковой и Г. М. Лисовской, вводят также внутривенно по 10—15 мл через 2—3 дня; авторы считают, что при введении плазмы крови взрослого человека с высоким содержанием белка уменьшается проницаемость сосудистой стенки, повышается онкотическое давление в кровеносном русле и тем самым уменьшается возможность развития отека мозга.
Во второй стадии болезни, т.
е. при появлении возбуждения, возникает новая задача — снять состояние возбуждения и длительное расстройство сна. Кислородная терапия продолжается и в этот период, так же как и внутривенное введение глюкозы, ибо концентрированные растворы глюкозы способствуют возникновению торможения в центральной нервной системе и усиливают действие снотворных средств. К тому же в условиях длительного возбуждения происходит интенсивный распад углеводов, ведущий к истощению энергетических ресурсов мозга, тогда как потребность центральной нервной системы в энергетических веществах в этот период возрастает.Назначение снотворных средств преследует цель вызвать процесс торможения в центральной нервной системе и тем самым понизить ее потребность в кислороде и глюкозе. Из снотворных средств при внутричереп-
New Roman">ной травме новорожденных чаще всего применяются люминал и бром. Последний может вводиться вначале внутривенно вместе с глюкозой в виде 10—20 "о раствора в количествах 0,5—1,5 мл; когда ребенок начинает хорошо глотать, можно давать 0,25—0,5% раствор бромистого натрия per os по 5 мл 3—4 раза в день. Люминал, обладающий, кроме снотворного, и противосудорожным действием, следует назначать в больших дозах: по 0,005—0,01 г 2—3 раза в день, так как малые дозы могут лишь усилить состояние возбуждения. Для снятия судорог некоторые авторы рекомендуют вводить внутримышечно 25% раствор сернокислой магнезии по 1—2 мл (И. А. Штерн) или применять 2% хлоралгидрат в клизме (А. Ф. Тур). Однако хлоралгидрат может вызывать угнетение дыхательного центра и потому при тяжелых нарушениях дыхания применение его нецелесообразно. ‘
В последние годы в зарубежной литературе появились сообщения об использовании метода гипотермии для лечения внутричерепной травмы новорожденных, особенно при появлении судорожного синдрома. C этой целью применяется или барбитуро-невролитический комплекс («литический коктейль») или одно из сильнодействующих средств — аминазин (ларгоктил).
Аминазин (ларгоктил) является основным представителем из группы нейроплегических лекарственных веществ. Он оказывает седативный эффект на центральную нервную систему, при этом снижается двигательная активность, расслабляется скелетная мускулатура и при определенных дозировках препарата развивается состояние, близкое к физиологическому сну. Аминазин обладает также гипотермическим действием, причем снижение температуры тела сопровождается и понижением активности ряда обменных процессов. Аминазин предотвращает судорожные припадки и, кроме того, усиливает действие различных веществ, влияющих на центральную нервную систему — наркотиков, снотворных, противосудорожных. Все это дает основание для применения аминазина (ларгоктила) при лечении внутричерепной травмы новорожденных.Ларгоктил назначают в дозе 2 мг на 1 кг веса в сутки, первые 2— 3 раза его вводят подкожно, а затем дают per os в течение 3—4 дней. При введении ларгоктила наступает глубокий наркотический сон со снижением температуры тела ребенка до 34,5—35°. Межван и Мессерли (Megevand, Messerli) получили у новорожденных хорошие результаты от применения ларгоктила при длительном возбуждении, особенно с тяжелыми су дор оогамії и гипертемией. Ежиковска-Кулешина (Jerzykowska-Kuleszyna) также отмечает благоприятное действие ларгоктила при внутричерепных травмах у доношенных детей. В. Ф. Матвеева применяла аминазин при внутричерепной травме в виде 0,25% раствора, вводя его внутримышечно по 0,3—0,5 мл каждые 4—6 часов. H. С. Бакшеев и Ю. Ю. Бобик наблюдали хороший эффект при одновременной даче люминала и аминазина.
Ни в первой, ни во второіі стадии болезни не следует усиленно согревать ребенка, так как снижение температуры его тела в этот период является своеобразной защитной реакцией на гипоксию. Необходимо также избегать всяких резких манипуляций с ребенком.
В настоящее время при лечении внутричерепной травмы новорожденных широко применяют глютаминовую кислоту, которая является главной составной частью белков мозга и интенсивно потребляется нервными клетками при дыхании.
Глютаминовая кислота обладает также дезинток- сицирующим действием, связывая аммиак, накапливающийся в центральной нервной системе при длительном возбуждении, и переводя его в нетоксичный глютамин. Назначается глютаминовая кислота в 1% растворе (на 25% растворе фрукто-глюкозы или глюкозы) по 5 мл 3—4 раза в день, в тяжелых случаях болезни применение ее должно быть продолжительным —3—4 недели и больше.При наступлении глубокого наркотического сна кормить ребенка приходится через зонд, при этом вместе с женским молоком можно вводить лекарственные средства. Дача снотворных средств продолжается 3—5 дней, затем они отменяются или их доза резко уменьшается, и ребенок постепенно выводится из сонного состояния. К груди матери ребенок может прикладываться только после полного исчезновения клинических явлений второй стадии болезни. В третьей стадии болезни показано применение общестимулирующих средств: гемотерапии, больших доз витаминов, кофеина.
Помимо этой общей схемы лечения, в некоторых случаях приходится прибегать к дополнительным способам.Так, при резко выраженном возбуждении при наличии признаков повышенного внутричерепного давления можно прибегнуть к спинномозговой пункции. В случаях массивной аспирации околоплодных вод и опасности аспирационной пневмонии или при появлении симптомов пневмонии в последующие дни жизни следует назначать антибиотики (пенициллин, стрептомицин), но применение их во всех случаях внутричерепной травмы не показано.
Существовавшая ранее установка об обязательном назначении витамина К (викасола) при внутричерепной травме новорожденных должна быть пересмотрена, так как накапливаются данные, свидетельствующие о том, что викасол может оказывать неблагоприятное действие на печень, особенно у недоношенных детей.
Своевременно начатое и правильно проведенное лечение при внутричерепной травме не только способствует повышению выживаемости, но может и предотвращать в известной мере тяжелые отдаленные ее последствия.
Из сказанного видно, что профилактика данного заболевания новорожденных должна начинаться еще в антенатальном периоде.
Учитывая значительную роль различных заболеваний беременной женщины в этиологии внутриутробной асфиксии, а следовательно, и внутричерепной травмы плода, необходимо в женских консультациях наладить тщательное наблюдение за женщинами, имеющими различные осложнения беременности, особенно поздние токсикозы, или заболевания, сопутствующие беременности, в частности сердечно-сосудистые заболевания и различные острые инфекции.Своевременная госпитализация и лечение беременных, составление заранее прогноза и плана ведения их родов, правильная техника родораз- решения имеют большое значение для профилактики внутричерепных повреждений плода. В комплекс профилактических мероприятий включается и борьба с недонашиванием беременности, так как именно недоношенные дети особенно часто погибают от внутричерепной травмы, и улучшение акушерской оперативной техники.
style='text-indent:18.0pt;line-height:92%'>Во время родов особое значение приобретают мероприятия по предупреждению внутриутробной асфиксии, тщательное наблюдение за состоянием плода. Своевременно принятые меры при появлении начальных симптомов неблагополучия плода могут во многих случаях предотвратить возникновение тяжелых повреждений его центральной нервной системы.