ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Выше были изложены причины возникновения и механизм развития рвоты беременных в фазах невроза, токсикоза и дистрофии.

Исходя из этих основных положений трудно представить, чтобы для лечения рвоты беременных существовал один какой-либо метод или одно какое-либо средство.

Соответственно этому терапевтические мероприятия при рвоте бере­менных могут быть разбиты по крайней мере на три категории:

1)     воздействия, направленные на восстановление нормальной корко­вой динамики, а вместе с тем и нормальных кортико-субкортикальных взаимоотношений;

2)     воздействия, направленные на восстановление нормального состоя­ния периферических отделов вегетативной нервной системы и ликвидацию в ней ирритативного процесса;

3)     воздействия, направленные на ликвидацию последствий нарушения центральной регуляции вегетативных функций: расстройств питания, обмена веществ и дистрофических изменений в организме.

Воздействия, направленные на восстанов­ление центральной корковой динамики. Бром- кофеиновая терапия. Лечение беременных, страдающих рвотой, массивными дозами брома проводила А. М. Бронштейн; Н. В. Кобозева сообщила об успешном применении для лечения больных сочетанной бром- кофеиновой терапии.

А.    П. Николаев (1952) подчеркивает необходимость индивидуализации дозировки брома (о чем говорил И. П. Павлов), а также сочетания этого метода лечения с искусственным питанием больных глюкозой, витаминами и другими питательными растворами. Такая сочетанная терапия нашла широкое распространение (М. К. Венцковский, Е. И. Гаевич, Г. М. Сал- ганник, Т. Н. Юрова, Л. Л. Лиходаева). Были предложены также различ­ные методики введения брома, например под контролем артериального давления (В. К. Пророкова).

В качестве показателя эффективности применения брома и кофеина при раннем токсикозе В. И. Кузнецова предложила, кроме учета клиники заболевания, изучение динамики безусловных сосудистых рефлексов. Автор считает, что нормализация этих рефлексов происходит одновремен­но с ликвидацией клинических проявлений токсикоза. Эти выводы были в дальнейшем подтверждены Л. Ф. Шинкаревой и др.

Лечебно-охранительное торможение и ле­чение сном. Наличие у беременных, страдающих рвотой, тормозных процессов в коре, сопровождающихся подавленным состоянием, явления­ми апатии и сонливости, служит основанием для применения терапии сном.

Е. А. Тихенко для лечения таких больных сном применяет клизмы из хлоралгидрата (1,5—2 г) на молоке и одновременно дает внутрь 0,2 г люминала. После обеда и ужина больная вновь получает по 0,2 г люминала. Курс лечения продолжается 5—6 дней. Учитывая важность условнореф­лекторных механизмов в наступлении сна, Е. А. Тихенко назначает больным снотворные средства и различные процедуры в строго определен­ные часы.

А.

A.     П. Николаев, ссылаясь на свои наблюдения, считает более эффектив­ной бром-кофеиновую терапию беременных, страдающих рвотой. Сочета­ние этих двух методов увеличивает эффективность терапии.

В последнее время широкое распространение в терапии рвоты беременных получил аминазин (ларгактил) [Л. С. Персианинов, А. М. Фой, Л. О. Емельянчик, Брауман, Коган, Розен и Дима (Brouman, Kohan, Bozen, Dima)] и хлоропромазин [Феррарис, Куперсмис, Ланцет (Ferraris, Cooper-Smith, Laucet)], 2,5% раствор аминазина по 1—2 мл вводят в 250—500 мл 5% глюкозы или физиологического раствора внутривенно капельным методом. Лечебный эффект достигается также внутримышечным введением аминазина по 1 мл 2,5% раствора в сочетании с 5 мл 0,25% раствора новокаина, а в легких случаях назначением его per os по 25 мг 2 раза в день. После внутривенного или внутримышеч­ного введения аминазина рекомендуется во избежание ортостатического коллапса постельное содержание больной в течение 3—4 часов. Аминазин обладает многосторонним влиянием на организм, но наиболее ценным при лечении рвоты беременных является его противорвотное и седативное действие.

Повторные введения аминазина до 50 мг (2 мг 2,5% раствора) в сутки в течение 7—8 дней и более хорошо переносятся больными; побочных явле­ний у них не бывает. После пробуждения больные указывают на хорошее самочувствие, становятся более бодрыми и спокойными.

B.      И. Грищенко лечил больных рвотой беременных внутримышечными инъекциями литического коктейля, состоящего из 2 мл 2% раствора ами­назина, 2 мл 2% раствора димедрола и 2 мл 1—2% раствора промедола. Через 12 часов при тщательном наблюдении за состоянием больных вво­дится половинная доза указанных веществ.

Л. Б. Теодор с успехом применил для лечения рвоты беременных новый отечественный ганглиоблокирующий препарат—гексонат-дипиридин, синтезированный А. И. Лопушанским. Как показали эксперименты нэ животных, препарат обладает выраженным гипотензивным, противосудо­рожным, гипотермическим действием вследствие блокады холинореактив­ных структур центральной нервной системы, ганглионарных клеток, коры надпочечника и каротидного синуса.

Кавалли (Gavalli) успешно лечил беременных, страдающих рвотой, новым противорвотным средством — производным хлорфенотиазина про- хлорперазином. В основе фармакодинамики препарата лежит его успокаи­вающее действие как на кору головного мозга, так и на вегетативную нерв­ную систему. Назначается он в количестве до 30—40 мг в день в виде таб­леток, а при рвоте в количестве 1—2 свечек по 10 мг.

Массеи (Massei) и Альдер (Alder) лечат рвоту беременных новыми пре­паратами с преимущественным воздействием на центральную нервную систему — фенотиазином и метротонином, а Левит Суливен (Leavitt Sul­livan) — прохлорперазином.

Давно известно, какое огромное значение имеет удаление беременной, страдающей рвотой, из домашней обстановки и помещение ее в стационар, а в стационаре — создание благоприятных условий в отношении ухода, режима и отдыха.

Речевая терапия (психотерапия). Физиологически обоснованная психотерапия, использующая в лечебных целях кортикаль­ную регуляцию вегетативных функций, рассчитана на целебную перестрой­ку динамических взаимоотношений первой и второй сигнальных систем путем словесного воздействия.

Положительный эффект при словесном внушении, психическом воздей­ствии объясняется тем, что словесный (resp. психический) раздражитель представляется далеко не безразличным для организма, вызывая в послед­нем материальные изменения.

Психотерапия и гипноз применялись В. И. Здравомысловым, И. И. Еше- швили, Гиорландо и Мескола (Giorlando, Mascola), Шнейдером (Schnei­der). Предлагалась и комбинация психотерапии с наркотиками—нарко- суггестивный метод (М. С. Карпачевский, P. М. Бронштейн).

Условнорефлекторная терапия. Сочетая какое-либо лечебное средство с индифферентным раздражителем, можно превра­тить его в условный раздражитель, дающий терапевтический эффект. А. Г. Иванов-Смоленский приводит примеры, когда, сочетая свет зеленой лампочки с каким-либо снотворным средством, в дальнейшем достигают сна только при освещении комнаты зеленым светом.

Успешные попытки подобного устранения у животных патологических условных рефлексов, искусственно вызванных при экспериментальных интоксикациях, уже были предприняты А.

style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>C удовлетворительным эффектом условнорефлекторная терапия при рвоте беременных была использована М. И. Лепилиной, Е. В. Мазурик, И. И. Кагановичем и М. С. Тростанецкой.

Возможно, что к этому методу относится и акупункция, применяемая для лечения рвоты беременных некоторыми авторами (Тянь Цун-хуо, Лю Гэн).

Воздействия, направленные на восстанов­ление нормального состояния периферических отделов вегетативной нервной системы. Физио­терапия. Основанием к применению физиотерапии у страдающих рво- той беременных служит повышение болевой чувствительности: глубокой вегетативной и поверхностной кожной. Последняя является результатом патологического процесса, разыгрывающегося во внутренней среде организма.

Наличие рефлекторной дуги «внутренний орган—кожа» наводит на мысль о существовании такой же дуги, проводящей импульсы в обратном направлении — от кожи к внутренним органам.

Кожа является рецептором большинства раздражений, наносимых физиотерапевтическими факторами. В ее состав входят элементы различных тканей, в том числе и нервной. Происходящие в коже биологические реак­ции вызывают ряд общих и специфических рефлексов. Местные изменения в коже отражаются на всех происходящих в ней процессах и, кроме того, являются источником возникновения отраженного влияния на другие органы.

Лечение рвоты беременных физическими методами имеет свою историю. О применении при этом заболевании электричества упоминает М. Пастер­нак. Он приводит данные о применении постоянного тока. Сюда же от­носится применение мушки на область желудка, пузыря со льдом вдоль позвоночника, а также согревающего компресса на область желудка. Б. А. Инжечик, С. В. Басман и Н. В. Петровская для лечения 25 больных неукротимой рвотой проводили рентгенотерапию по методике, применяв­шейся для лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Разработаны и введены в практику лечения рвоты беременных физиче­ские методы с целью воздействия на область солнечного сплетения и других вегетативных нервных аппаратов органов брюшной полости и малого таза, а также на область пограничного ствола симпатической системы в грудном и поясничном отделах (А. А. Лебедев). Лечение рвоты беременных диатермией применялось М. А. Петровым-Маслаковым; об использовании физиотерапии упоминает также М. А. Даниахий.

Ультрафиолетовое облучение кожи гипер­эритемными дозами. C целью выключения исходящих из периферических отделов вегетативной нервной системы потоков болевых импульсов, распространяемых на кору головного мозга, это облучение применяется в двух вариантах.

1.      Ультрафиолетовое облучение кожи проводят каждый раз местно и притом строго регионарно, сначала области солнечного, подчревных парацервикальных сплетений, нижнегрудного и верхнепоясничного от­делов позвоночника (область подчревного нерва), а затем и других участ­ков, куда распространяется болевая чувствительность. Облучение повто­ряют в той же последовательности ежедневно до исчезновения болевого синдрома (в среднем в течение 12 дней). Первые 4 дня применяют троекрат­ную биодозу; через каждые 4 дня дозу повышают на одну биодозу. Таким образом, конечная доза ультрафиолетовых лучей будет равна 6 биодозам.

2.     Ультрафиолетовое облучение проводят по принципу рефлекторно­

сегментарной терапии. В этом случае применяют облучение кожи по типу «трусиков» соответственно Буш-lx — Li-ц. Верхняя граница их спереди находится на горизонтальной линии, расположенной на 2 пальца выше пупка, нижняя — на границе верхней и средней трети бедер; сзади и с боков захватываются нижнегрудная, пояснично-крестцовая, ягодичная и верхнебедренная области. В первый день облучается кожа поверхности живота, таза и бедер, на второй день — задняя поверхность спины, ягодиц       и  бедер,     на третий        день — боковые      поверхности туловища

справа       и  слева,     а также            верхнегрудной         отдел позвоночника.

При этом каждый раз применяется троекратная биодоза ультрафиолето­вых лучей. Такое облучение повторяют в той же последовательности 4 раза, причем каждый раз дозировку увеличивают на одну биодозу. Таким обра­зом, конечная доза будет равна 6 биодозам; общее количество дней облуче­ния доводят до 12 (точнее, до момента устранения болевого синдрома;.

Для лечения рвоты беременных целесообразнее применять второй вариант ультрафиолетового облучения как более эффективный.

Ионтофорез. Применимы различные варианты ионтофореза с кальцием, новокаином, витамином B₁.

1.     Кальцийионтофорез. Активный электрод (анод) обертывают про­кладкой, смоченной 2% раствором хлористого кальция, и помещают в за­висимости от наличия болевой чувствительности или только на область солнечного сплетения, или одновременно и на область подчревных сплете­ний (в этом случае применяют два электрода с раздвоенным шнуром). Индифферентный электрод (катод) фиксируется на пояснице на уровне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника, соответствен­но разветвлениям подчревного нерва. Плотность тока, вначале равную 0,1 ма, постепенно доводят до 0,4 ма на 1 см². Продолжительность сеанса от 15 до 30 минут ежедневно. Курс лечения до 12 сеансов.

Терапевтический эффект проявляется в снижении болевого синдрома при одновременном улучшении общего самочувствия. Чувствительность ко­жи к гальваническому току уменьшается, а омическая сопротивляемость ее становится выше.

При рвоте беременных кальцийионтофорез уступает в отношении эф­фективности эритемной фототерапии; целесообразнее применять его в со­четании с диатермией (кальцийионогальванодиатермия), о чем будет сказано ниже.

2.      Новокаинионтофорез. А. Д. Сперанский приходит к выводу, что роль любого сильного агента независимо от того, будет ли он механическим, химическим или бактериальным, сводится к тому, что он наносит поврежде­ние какому-либо участку.

Поврежденное место уже само является источником патологических импульсов, распространяющихся по нервной системе. Весь процесс может быть купирован, если своевременно иссечь первично пораженный участок или пересечь проводящие пути, или же блокировать их. Всякое местное или регионарное обезболивание является способом, вызывающим блокаду нервных проводников.

Для лечения рвоты беременных применяется новокаинионтофорез по той же методике, что и кальцийионтофорез, но только активный электрод (анод) смачивают 2% раствором новокаина в спирту с прибавлением 5—10 капель раствора адреналина 1:1000. Продолжительность сеанса 15—20 минут ежедневно. Курс лечения до 12 сеансов. Терапевтический эффект заключается в снижении болевого синдрома и улучшении общего самочув­ствия. При этом в месте приложения активного электрода наступает некоторая анестезия.

C целью рефлекторного воздействия на диэнцефало-гипофи- зарную область предлагается (А. А. Лебедев) использовать шейно-лицевую ионогальванизацию по Келлату и назальную ионогальванизацию по Гращенкову с новокаином, хлористым кальцием или витамином B₁. Методика избирается в зависимости от тяжести заболевания и состояния больной. Например, при применении назальной гальванизации с 2% раствором хлористого кальция можно повысить тонус парасимпатической нервной системы и получить эффект торможения коркового и подкор­кового отделов головного мозга. C помощью 2% раствора витамина B₁ можно добиться повышения реактивности симпатической нервной системы и повысить активность коркового и подкоркового отделов головного мозга; 0,25% раствор новокаина стимулирует периферические и центральные -отделы нервной системы, 2% раствор вызывает перерыв рефлекторной дуги и тем самым прекращает патологическую импульсацию как в афферентных, так и в эфферентных ее отделах. Процедуры отпускаются в положении лежа. Сила тока 0,3—0,5 ма, длительность процедуры 10—30 минут. Число сеансов до 30.

Диатермия солнечного сплетения. Применяется следующая методика диатермии. Один электрод площадью 180—200см² помещают на подложечную область между пупком и мечевидным отрост­ком, несколько асимметрично и влево по отношению к средней линии, а другой площадью до 250 см² — на спину соответственно первому электро­ду. Силу тока доводят до 1 а, а продолжительность сеанса — до 1 часа. Лечение применяют ежедневно до получения клинического эффекта, в среднем в течение 12 дней.

Воздействуя диатермией на мощную область вегетативного аппарата в брюшной полости, имеют в виду затормозить исходящее отсюда влияние ирритативных импульсов на кору головного мозга.

Ионогальванодиатермия солнечного спле­тения. Учитывая благотворное действие на солнечное сплетение диатер­мии, применяются одновременно кальцийионтофорез и диатермия (ионо­гальванодиатермия). Методика наложения электродов та же, что и при кальцийионтофорезе, такова же дозировка гальванического тока. Сила тока для диатермии 1 а, продолжительность сеанса ионогальванодиатермии 30 минут. Количество сеансов доводится до 12, причем лечение применяется ежедневно.

Ионогальванодиатермия более эффективна и лучше переносится боль­ными по сравнению с кальцийионтофорезом или с диатермией. Кальций ионтофорез может успешно применяться и в сочетании с простым термофо­ром в виде обычной грелки, которую можно класть вместо мешка с песком на брюшные электроды.

Проводниковая новокаиновая блокада. Вза­мен ультрафиолетового облучения применяется паранефральная, пресак- ральная, пудендальная и генито-ингвинальная новокаиновая блокада (А. А. Лебедев). Она производится следующим образом: вводится по 100 мл 0,25% раствора новокаина в околопочечную область с каждой стороны, по 60 мл—в область промежностного нерва с каждой стороны или по 50 мл в пресакральную область с каждой стороны, в паховую область на месте выхода п. genito-inguinalis по 20 мл с каждой стороны.

С.     А. Путилин ограничивается блокадой параметриев (120 мл).

В. В. Третьяков для лечения рвоты беременных предложил новокаин новый блок, осуществляемый им путем интеркутанной анестезии 0,25% раствором новокаина эпигастрального треугольника. М. А. Даниахий, проверившая этот метод, не подтвердила его эффективности. И.Ф. Панце- вич производит ваго-симпатическую блокаду 0,25% раствором новокаина (по 2—3 мл). П. Г. Жученко вводит больным новокаин капельным способом в количестве 15—25—30 мл 0,25% раствора на 5% растворе глюкозы (150—300 мл) одновременно с бром-кофеиновой терапией по Кобозевой.

Витаминотерапия. Витамин С. На терапевтический эф­фект витамина C при рвоте беременных указывают, также Г. А. Бакшт и М. К. Махмудбекова.

Методика лечения заключается в слудующем. Ежедневно вводят 300 мг аскорбиновой кислоты до насыщения ею организма (при легких фор­мах заболевания для этого требуется в среднем 3210 мг, при формах средней тяжести — 3659 мг, при тяжелых — от 5400 до 6300 мг). Достигнутое насы­щение поддерживают ежедневным введением требующейся для беремен­ных профилактической дозы аскорбиновой кислоты (100—150 мг); в первые 5 дней лечения аскорбиновой кислотой одновременно вводят ежедневно до 75 мг цитрина (препарат витамина Р), который добывается из натураль­ного лимонного сока (в последнем предварительно растворяют цельное сырое куриное яйцо вместе со скорлупой и сахар).

В связи с насыщением организма аскорбиновой кислотой общее само­чувствие беременных, страдающих рвотой, улучшается и клинические сим­птомы недостаточности витамина C исчезают.

Витамин B₁. Применяемая методика лечения состоит в следующем. Больной ежедневно вводят 50—100 мг (в зависимости от тяжести заболе­вания) тиамина 10—14 (в среднем 12) дней. После этого тиамин по 10 мг вводят ежедневно профилактически для поддержания необходимого его количества в организме беременной.

Рибофлавин. Лучшие терапевтические результаты получаются тогда, когда рибофлавин дают одновременно с витамином B₁. Поэтому при­меняется следующая методика. Ежедневно одновременно с витамином B₁ больной вводят 25—50 мг рибофлавина (в зависимости от тяжести заболе­вания) в среднем в течение 12 дней; после этого дозу рибофлавина умень­шают до 5 мг и вводят препарат ежедневно.

При выздоровлении у страдающих рвотой беременных отмечается нор­мализация обмена углеводов, жиров, белков и пигментов, желудочной сек­реции, а также исчезают явления специфического хелойзиса и глоссита.

Никотиновая кислота (ниацин). Недостаток никоти­новой кислоты ведет к развитию пеллагры, которая является следствием рвоты беременных. У таких больных отмечается дефицит и других вита­минов (A₁, B₁, С, рибофлавина), а также железа и белка. Кроме того, не исключена возможность дефицита пиридоксина и пантотеновой кислоты (В. Н. Смотров). Поэтому для полного выздоровления требуется пища, богатая всеми витаминами, минеральными веществами и достаточным ко­личеством полноценных белков. При обезвоживании организма и низком уровне хлоридов в крови, а также для предупреждения коллапса вводится ежедневно 5% раствор глюкозы в физиологическом растворе Тироде в ко­личестве 1500 мл с добавлением к этой смеси 100 мг никотиновой кислоты (ниацина), 100 мг тиамина, 50 мг рибофлавина, 50 мг пиридоксина и 300 мг аскорбиновой кислоты. Такую терапию проводят до тех пор, пока у боль­ной не восстановится удовлетворительное общее состояние, после чего никотиновую кислоту продолжают вводить в количестве 100 мг для поддер­жания насыщения ею организма. В. Ф. Горват в легких случаях заболе­вания вводит больным никотиновую кислоту внутрь (по 50 мг 3 раза в день), а в тяжелых — внутривенно (по 30—50 мг 2 раза в день).

Никотиновая кислота вскоре приводит к полному исчезновению наи­более существенных проявлений пеллагры у страдающих рвотой беремен­ных. Полное излечение (устранение гипопротеинемии, анемии) наступает только тогда, когда больной назначают одновременно печеночный экстракт или дрожжи, содержащие другие витамины комплекса В, производят пов­торные переливания крови, применяют препараты железа, кальция.

Витамин B_e (пиридоксин). Применяется этот витамин при наличии у больных синдрома, характеризующегося крайней нервностью, бессонницей, раздражительностью, слабостью и невралгическими симпто­мами. Этот синдром исчезает при введении синтетического витамина B_e (гексабиона) в количестве 50 мг ежедневно, в среднем в течение 5 дней. О. Н. Шляхтина (1957, 1959) вводит этим больным 25—50—100 мг ежедневно в зависимости от тяжести заболевания.

Витамин М.С недостатком витамина M у страдающих рвотой бере­менных, быть может, связано нарушение трофики и кровотворення. Для устранения этого нарушения назначаются больным печеночный экстракт и пивные дрожжи (пиво).

Противоанемический фактор.C недостатком противо- анемического фактора связано развитие картины спру, большинство кли­нических симптомов которой можно объяснить нарушением всасывания жира, крахмала, минеральных веществ, витаминов и гемопоэтического начала, образующегося в результате взаимодействия внутреннего желудоч­ного фактора Касла (гастромукопротеина) и внешнего (пищевого) фактора.

Внешний фактор — в основном это витамин B₁₂ — имеется в ряде продуктов, богатых витаминами комплекса В, например в печени и дрожжах. Поэтому при наличии симптомов спру назначаются беременным, кроме перечисленных выше витаминов комплекса В, также препараты печени (печеночный экстракт по 50 г, камполон или гепалон по 2 г ежедневно). В печени содержится в большом количестве витамин B₂ (рибо­флавин), который усиливает эффективность никотиновой кислоты при лечении спру. Кроме того, с функцией рибофлавина тесно связана функция пантотеновой (вездесущей) кислоты. Недостаток последней может быть причиной геморрагии, а также атрофии и некроза надпочечников у стра­дающих рвотой беременных. Таким образом, применение препаратов печени для лечения рвоты беременных является оправданным со многих точек зрения. В настоящее время применяют и чистый витамин B₁₂.

В связи с успешным лечением рвоты беременных препаратами печени возникает также вопрос и об использовании для этой цели холина. Недостаточность холина отмечается при тяжелой форме рвоты беременных, с ней связывается жировая дегенерация печени.

Холин мало токсичен: при приеме 50 мг холина ежедневно в течение недели токсического эффекта не наблюдается.

ВитаминК. Больным назначается витамин К (викасол) в коли­честве 0,05 г. Этот препарат вызывает нормализацию протромбинового времени в течение ближайших после приема 10—12 часов, что проявляется у страдающих рвотой беременных устранением симптомов геморрагиче­ского диатеза. Для достижения этой цели витамин К приходится назначать повторно в течение 3—5 дней.

Витамин А. Последний может быть назначен в готовом виде или в виде его провитамина—каротина. Превращение в организме каротина в ви­тамин А при заболеваниях печени у страдающих рвотой беременных за­медленно, а потому им рекомендуется назначать препараты не каротина, а готового витамина А — концентрат витамина А, практически свободный от каротина, в количестве 1 г, содержащий 100000 ИЕ витамина в масляном растворе, ежедневно, в среднем в течение 12 дней. При переходе заболе­вания в легкую форму больной вводится каротин уже по 5 мг ежедневно, что соответствует требующейся организму беременной профилактической дозе витамина А.

Витамин D. При переходе заболевания в легкую форму, когда боль­ная начинает есть, назначается ей профилактически один раз в день перед едой по 25 капель препарата витамина D — витаминола.

Витамин Е. Больной вводят ежедневно по 8 мг концентрата E (4 чай­ные ложки), в среднем в течение 12 дней. При переходе заболевания в лег­кую форму, когда больная начинает есть, ей назначают с профилактической делью ежедневно 4 мг концентрата витамина E (2 чайные ложки).

Г ормонотерапия. Гормонотерапия рвоты беременных имеет близкое отношение к витаминотерапии ввиду существующих тесных функ­циональных взаимоотношений между гормонами и витаминами. Нарушения со стороны эндокринной системы при рвотё беременных имеют характер плюригландулярной дисфункции со смещением в сторону повышения функ­ции гипофиза.

У беременных, страдающих рвотой, имеется прогестероновая и кор­тикостероидная недостаточность, о чем говорят исследования Чермена (Shermann), а также Келлера, Ерба и Тшуми (Keller, Erb, Tschumi). Это послужило поводом для применения АКТГ при рвоте беременных с целью стимуляции коркового вещества надпочечников (Келлер, Ерба и Тшу­ми), назначавших его по 5 —10 мг с промежутками в 2—3 дня.

После применения АКТГ у больных восстанавливался нормальный уровень 17-кетостероидов. Изаковио и Изаковиева (Izakovio, Izakoviova) вводили больным с тяжелой формой рвоты АКТГ внутривенно в дозе 25 единиц в течение 8 часов с постепенным снижением суточной дозы до 3 единиц.

По-видимому, близко к этому стоит и терапия спленином, предложен­ным для лечения рвоты беременных В. П. Комиссаренко (1958). Выделен­ный им из селезенки крупного рогатого скота в очищенном виде биологи­чески активный, гормонального типа препарат—спленин—по своему дей­ствию стоит близко к соматогенному гормону гипофиза (А. И. Корнилова и Э. 3. Юсфина). Спленин вводится подкожно или внутримышечно по 1 мл ежедневно в течение 8—10 дней; в более тяжелых случаях доза увеличи­вается. Он оказался эффективным терапевтическим средством при рвоте беременных (В. П. Комиссаренко, 1959, А. И. Корнилова, 1959).

А.    И. Вылегжанин и О. П. Бондарь назначают больным дезоксикор- тикостерон-ацетат одновременно с аскорбиновой кислотой, которая способ­ствует превращению дезоксикортикостерона в гормоны группы кортизона в коре надпочечников. В такой комбинации действие 5 мг дезоксикортико­стерона равно примерно действию 100 мг кортизона (И. Н. Назаров и Л. Д. Бергельсон).

Ввиду тесной функциональной связи между желтым телом и корковым веществом надпочечников для лечения рвоты беременных можно применять одновременно прогестерон и кортизон. Масляный раствор каждого из них вводят ежедневно по 50 мг в течение 12 дней.

Об успешном применении препарата коркового вещества надпочечников при лечении рвоты беременных сообщали М. А. Бренер, Бандштруп, Ланге- Зундерман, Реппети, Позатти (Posatti), Науйокс (Naujoks), Россенбек (Rossenbeck), Харт, Мак-Коннель, Пикетт.

Терапевтический эффект препаратов желтого тела при этом заболева­нии отмечал Шэт.

М. С. Найдич и О. М. Коссовская лечили рвоту беременных урогормо­ном, приготовленным из мочи беременных. Полученные ими успешные ре­зультаты можно объяснить содержанием в этом препарате эстрогенных гор­монов, которые способны при достаточно большом накоплении в крови угне­тать продукцию фолликулостимулирующего гормона и стимулировать вы­деление лютеинизирующего гормона (А. П. Преображенский, 1948).

В.   Я. Илькевичем и Ф. А. Ошером. Учитывая функциональное состояние надпочечников, применение симпатомиметина при тяжелой форме рвоты беременных нужно признать противопоказанным, но его можно оправдать при менее тяжелых формах, когда превалирует парасимпатикотропная настроенность.

Нельзя применять для лечения рвоты беременных и экстракт ЩИТОВИД­НОЙ железы. При тяжелой форме этого заболевания всегда имеется реактив­ное повышение функции щитовидной железы: введение ее экстракта при этом могло бы только еще больше усилить тиреотоксический и симпатико- адреналовый эффект в организме. Зато заслуживает внимания применение препаратов йода, снижающих тиреотоксическое действие щитовидной железы.

Восстановить нарушения механизма регуляции углеводного обмена при рвоте беременных можно или путем стимуляции ваго-инсулярной фазы, или путем торможения симпатико-адреналовой фазы углеводного обмена. О лечебном значении препаратов коркового вещества надпочечников и желтого тела сказано выше. В связи с этим следует подчеркнуть также ле­чебное значение аскорбиновой кислоты и особенно тиамина (витамина B₁) как кофермента, играющего важную роль в интермедиарном обмене глюко­зы, способствующего уменьшению потребности организма в инсулине. Имеется указание на то, что при поражении коры надпочечников больные обнаруживают повышенную чувствительность к инсулину при введении даже очень небольших его количеств: у них быстро наступают симптомы гипогликемии. Особенно это бывает выражено у больных пеллагрой при недостаточности никотиновой кислоты (В. Н. Смотров). Такие нарушения имеются и у страдающих рвотой беременных. У этих больных нередко наб­людается отрицательная реакция на введение инсулина, чем можно объяс­нить неодинаковое отношение различных авторов к применению его для лечения рвоты беременных. Разногласия заключаются в том, что в то время как одни считают полезным применение только одного инсулина [Хофбауер (Hofbauer)₁PaTepH(Rathery)], другие находят, что во избежание гипогли­кемии инсулин следует применять одновременно с глюкозой [Дикман и Гроссен (Dieckmann u. Grossen), Бокельман (Bokelmann)]. И. Я. Пинес вообще не считает целесообразным применять для лечения рвоты беремен­ных инсулин ни в чистом виде, ни в сочетании C глюкозой.

Предпочтительнее для борьбы с нарушением регуляции углеводного обмена у страдающих рвотой беременных пользоваться препаратами жел­того тела и коркового вещества надпочечников одновременно с витаминами (аскорбиновая кислота, тиамин, никотиновая кислота) и глюкозой. Лишь редко, при очень тяжелой форме заболевания, совместно с указанными выше препаратами применяется ежедневно не свыше 20 единиц инсулина. Инсу­лин обладает парасимпатикотропным действием, а потому применение его при рвоте легкой и средней тяжести, когда доминируют симптомы парасим- патикотропной настроенности, противопоказано. Оно может быть оправ­дано в какой-то мере только при тяжелых формах рвоты беременных, когда выражена симпатикотропная настроенность.

Лечение питательными растворами. У страдающих рвотой беременных развиваются трофические нарушения не только в нерв­ной ткани, но и в тканях внутренних органов и системы эндокринных желез.

Глюкоза. При ухудшении состояния больной и при тяжелой форме заболевания применяется введение раствора глюкозы. Ввиду того что уси­ленное потребление углеводов увеличивает потребность в витамине B₁, она должна покрываться усиленным поступлением витамина B₁ извне. Поэтому, как правило, вводится раствор глюкозы в сочетании с витами­ном B₁.

Когда имеется значительное обезвоживание организма, применяют введение 5 % раствора глюкозы до 1500 мл в день с добавлением витаминов комплекса В и аскорбиновой кислоты. Одновременно вводят гормоны желтого тела, коркового вещества надпочечников и инсулина. При менее тяжелой форме рвоты, без выраженного обезвоживания организма, глюкозу вводят в концентрированном растворе: 40% раствор в количестве 50 мл одновременно с витамином B₁. Это лечение проводят до устранения нару­шений в регуляции углеводного обмена, в среднем около 12 дней. В даль­нейшем потребность в углеводах обеспечивается нормальным питанием с учетом повышенных запросов организма беременной женщины.

Хлориды. Кислотно-щелочное равновесие в организме страдающих рво­той беременных изменяется при ухудшении состояния, и при тяжелой форме заболевания появляется ацидоз. В таких случаях вводят хлориды в составе физиологического раствора Тироде. Для тяжелобольных при зна­чительном обезвоживании организма этот раствор готовят в сочетании с глюкозой (из расчета 5%) и витаминами (комплекса В и аскорбиновой кислоты, см. выше) и вводят в количестве 1500 мл. Одновременно приме­няют гормоны (желтого тела, коркового вещества надпочечников и инсулин). При отсутствии выраженного обезвоживания хлориды вводят в концентри­рованном виде, но также вместе с глюкозой (50 мл 20% раствора хлористо­го натрия на 40% растворе глюкозы). Одновременно вводят витамин B₁. Такое лечение проводят в течение времени, необходимого для устране­ния явлений ацидоза, что происходит наряду с улучшением общего состоя­ния. В среднем лечение длится 12 дней.

Раствор Тироде. Изотонический раствор хлористого натрия (0,85%) не является в полной мере физиологическим, т. е. по своему составу и свой­ствам, соответствующим плазме крови. Гораздо ближе к плазме крови по физиологическим свойствам стоят растворы более сложного состава, содер­жащие, кроме хлористого натрия, еще ряд других солей, например раство­ры Рингера, Рингера—Локка, Тироде.

Для лечения рвоты беременных следует пользоваться не изотоническим физиологическим раствором хлористого натрия, а физиологическим раст­вором Тироде по следующей прописи: хлористый натрий 8 г, хлористый кальций 0,2 г, хлористый калий 0,2 г, бикарбонат натрия 1 г, хлористого магния 1 г, фосфорно-кислотного натрия 0,05 г, дистиллированной воды 1000 мл. В этот раствор входят все минеральные вещества плазмы крови: катионы Na, К, Ca, Mg и анионы Cl, HPO₄, HCO₃. Соли NaCl, Na₂CO₃ и NaH₂PO₄HrparoT важную роль в регуляции кислотно-щелочного равно­весия.

Терапевтический эффект, наблюдающийся при применении раствора Тироде у страдающих рвотой беременных, заключается в уменьшении яв­лений ацидоза, восстановлении нормальных взаимоотношений между катио­нами (Na, К, Ca и Mg), с одной стороны, и функцией вегетативной нервной системы — с другой, в понижении возбудимости симпатической нервной системы, улучшении усвоения кальция в костной ткани и тем самым в умень­шении явлений «голодной» остеопатии.

К раствору Тироде следует добавлять еще глюкозу (из расчета 5%), а также витамины (комплекса В и аскорбиновую кислоту), как это было указано выше. Тяжелобольным при наличии значительного обезвоживания организма этот раствор вместе с раствором глюкозы и витаминами вводят в количестве 1500 мл ежедневно в среднем в течение 12 дней. Одновременно вводят гормоны (желтого тела, коркового вещества надпочечников и ин­сулин).

Переливание крови. Физиологические растворы не явля­ются равноценными плазме крови прежде всего потому, что они не содержат коллоидных веществ. При использовании их в качестве кровезаменителей рекомендуют добавлять к ним различные коллоиды, например гуммиарабик или очищенные препараты белка молока — казеина. Даже и при этих усло­виях искусственные растворы нельзя считать в полной мере заменяющими кровь, так как в них нет кровяных телец и ряда физиологически важных веществ, содержащихся в плазме, — ферментов, антител. Истинным кровезаменяющим средством является сама кровь или плазма.

Что касается переливания цельной крови, то этот метод лечения рвоты беременных впервые был применен В. В. Сутугиным, а в последние годы снова испытан П. П. Сидоровым и И. Т. Мильченко. Переливание крови страдающим рвотой беременных может быть оправдано тем, что у них распад эритроцитов повышен больше, чем во время физиологической бере­менности, а продукты его не используются в достаточной мере для регене­рации новых эритроцитов; поэтому количество эритроцитов и гемоглобина в крови падает относительно и абсолютно, если принять во внимание еще и абсолютное уменьшение массы крови при этом заболевании.

C этой точки зрения ни в коем случае нельзя согласиться с предложе­нием С. С. Инденбаум и Е. Зельцерман лечить рвоту беременных кровопу­сканием.

А. А. Лебедев допускает возможность лечения страдающих рвотой беременных их собственной кровью, плазмой и ликвором.

Автором высказано предположение, что для лечения рвоты беременных может быть использован следующий метод «ауторегуляторной» терапии:

1)   внутривенное введение ликвора, полученного от той же больной;

2)    переливание крови, взятой от больной, страдающей рвотой в тяжелой фор­ме, такой же больной, но страдающей рвотой средней тяжести, и наоборот;

3)    переливание крови, взятой от реконвалесцента (беременной), у которой рвота прекратилась, или от небеременной после искусственного аборта по поводу рвоты, или от такой же больной, но страдающей рвотой в легкой форме. При переливании крови должна учитываться совместимость групп крови донора и реципиента.

Клинический опыт по проведению этого метода еще невелик, но тем не менее он говорит в пользу последнего. Дальнейшая разработка поз­волит должным образом его оценить.

Промывание желудка и кишечника и вве­дение лечебных питательных растворов через дуоденальный зонд. Отражением разделяемого некоторыми авторами взгляда на рвоту как на отравление в результате всасывания ядовитых веществ из кишечника является предложение промывать таким больным желудок и кишечник (С. А. Селицкий). При промывании желуд­ка удаляют желудочный сок и слизь, содержащие патологические приме­си, и таким образом устраняют позыв к рвоте. Применяли и вливание в двенадцатиперстную кишку через тонкий зонд 1 л жидкости, содержащей 4—6 г сернокислого натрия. Отмечая, что заболевание прекращается уже после одного вливания, С. А. Селицкий указывает, кроме того, что жидкость эта быстро проходит через кишечник и через 30 минут удаляется при дефекации. Вводили также через дуоденальный зонд и 50 мл насыщен­ного раствора сернокислого магния.

Рвота у беременных, возможно, возникает вследствие возбуждения анатомических двигательных ауэрбаховских сплетений желудка вещест­вами ацетилхолиновой природы, выделяющимися через стенку тонких кишок и желудка. При промывании желудка и кишечника вместе со слизью и желудочно-кишечным соком удаляются, надо полагать, и эти веще­ства, а поэтому обусловленный ими акт рвоты прекращается. Естественно, что такое лечение может дать только временный эффект и поэтому должно проводиться повторно. Вместе с тем тот же эффект может получиться и вследствие рвоты, а также применения высоких очистительных клизм, в известной мере имитирующих промывание желудка и кишечника.

Пероральное питание у многих страдающих рвотой беременных не­возможно. Безуспешно также и ректальное питание из-за нарушения вса­сывания вызванного дефицитом витаминов. При введении питательных растворов (глюкозы, физиологический) ректально установлено, что вводи­мая жидкость вскоре попадает в желудок, очевидно, антиперистальтиче- скими движениями кишечника, особенно у тяжелобольных. Подкожное введение питательных растворов болезненно, плохо переносится больными и не обеспечивает хорошего всасывания. Поэтому заслуживают внимания попытки улучшить метод искусственного питания страдающих рвотой беременных.

Лечебные и питательные препараты, применяемые для лечения бере­менных, страдающих рвотой, можно вводить в растворе через дуоденаль­ный зонд капельным методом. Введение зонда даже и при тяжелой форме рвоты беременных не представляет трудностей. Всасывание же через две­надцатиперстную кишку происходит хорошо.

При невозможности зондирования эти препараты следует вводить внут­ривенно, внутримышечно или подкожно, соответственно тому или иному препарату.

Приводим состав комбинированной питательной жидкости: хлористо­го натрия 8 г, хлористого кальция 0,2 г, хлористого калия 0,2 г, бикарбо­ната натрия 1 г, сернокислого магния 1 г, фосфорнокислого натрия 0,05 г, глюкозы 50 г, никотиновой кислоты 0,1 г, витамина B₁ 0,05 г, аскорбино­вой кислоты 0,3 г, рибофлавина 0,05 г, дистиллированной воды 1000 мл (вводится по 500 мл).

Протеинотерапия.В качестве протеинов может быть исполь­зована собственная кровь больной. Для лечения рвоты беременных этот метод был впервые предложен И. И. Линтваревым, а впоследствии при­менялся А. И. Малининым. Действие аутогемотерапии основано на введе­нии в организм специфических протеинов (продуктов распада, образующих­ся в процессе собственного обмена веществ), адсорбированных на поверх­ности эритроцитов. Она применяется повторно в возрастающей дозировке (от 2 до 10 мл).

Нормальная лошадиная сыворотка. Этот метод лечения активно внедрялся в практику лечения рвоты беременных

С.  А. Селицким (1924), применялся Я. Н. Полонским, Н. Д. Брюхатовым, А. Я. Варнаковым. Нормальная лошадиная сыворотка оказывает на орга­низм влияние, близкое к специфической протеинотерапии, хотя и менее выраженное, чем при аутогемотерапии. Сыворотку вводят повторно 2—3 раза через короткие промежутки времени (во избежание анафилактиче­ского шока), каждый раз после предварительной десенсибилизации по Безредке, в нарастающем количестве — от 10 до 30 мл.

Молоко. Лактотерапия применяется внутримышечно, повторно, в нарастающем количестве — от 2 до 5 мл. Е. А. Выренков предложил для лечения рвоты беременных применять женское грудное молоко. По своему влиянию на организм лактотерапия стоит близко к неспецифи­ческой протеинотерапии, а поэтому сильнее влияет на адсорбцию и про­лиферацию ретикуло-эндотелиальных клеток и менее — на их фермента­тивную функцию (H. М. Николаев). Лечение грудным молоком, содержа­щим специфический для организма беременных белок, может занимать среднее положение между специфической и неспецифической протеиноте­рапией.

Метод «защитной» адсорбции. Те Вещества, которые адсорбируются на поверхности эритроцитов или же создают относитель­ную блокаду ретикуло-эндотелиальной системы, предупреждают анафи­лактический шок. Десенсибилизирующее влияние протеиновых веществ объясняется адсорбцией продуктов распада вводимого протеина на поверх­ности эритроцитов, препятствующей адсорбции на них того протеина, который вызывает анафилактические проявления. Здесь можно говорить о «защитной» адсорбции, и нужно думать, что чем ближе протеин, применя­емый для лечения, к тому неизвестному белковому веществу, которое вы­зывает анафилактический симптомокомплекс, тем успешнее будет лечение. Для достижения указанной цели можно применять при лечении рвоты беременных продукты расщепления белковых веществ (10% раствор пеп­тона по 1 мл подкожно через день 3—5 раз), действующие сильнее натив­ных белков, потому что они скорее, чем белки, расщепляются на аминокис­лоты и адсорбируются на поверхности эритроцитов.

Протеинотерапия применяется при наличии указаний на функциональ­ную недостаточность мезенхимы (астенический и липоматозный тип по Богомольцу). При этом в случае менее тяжелых форм заболевания следует пользоваться неспецифической протеинотерапией (лактотерапия, серотера­пия), а при более тяжелых—специфической (аутогемотерапия). Таким об­разом, ставится цель усиления в первом случае пролиферативной и адсорб­ционной, а во втором — ферментативной функции ретикуло-эндотелиаль­ной системы. Что касается «защитной» адсорбции пептоном, то к ней мож­но прибегать для предотвращения анафилактического шока только при тя­желых формах рвоты беременных.

Лечение рвоты беременных должно быть направлено на восстановление нарушенной нейро-гуморальной регуляции путем воздействия на соответ­ствующее регулирующее звено: кору мозга (активация), подкорку и нижеле­жащие отделы вегетативной нервной системы (понижение возбудимости), внутренние органы (борьба с дистрофией).

Беременность не следует прерывать при легкой степени заболевания (I степень), соответствующей фазе невроза; в виде исключения, особенно при сопутствующих и осложняющих заболеваниях, беременность прихо­дится прерывать при средней степени тяжести заболевания (II степень), соответствующей фазе токсикоза.

size=2 color=black face="Times New Roman">Беременность следует прерывать при тяжелой форме заболевания (III степень), соответствующей фазе дистрофии, если рациональная тера­пия не дает эффекта.

Искусственные аборты являются одним из этиологических факторов рвоты беременных. Значительное уменьшение числа искусственных абортов благодаря применению эффективной методики лечения рвоты беременных может оказать благоприятное влияние и на течение последующих беремен­ностей в отношении предупреждения рецидива данного заболевания.

Наиболее благоприятное течение беременности при рвоте наблюдает­ся, когда к лечению приступают в начальных стадиях заболевания. При этом лечение дает лучший результат в условиях стационара. Вот почему основным принципом организации помощи страдающим рвотой беременным должна быть ранняя госпитализация и возможно раннее проведение рацио­нального лечения. Вместе с тем надо помнить, что выздоровление в стациона­ре еще не предохраняет больную от рецидива после выписки из стационара.

Окончательное выздоровление наступает лишь у 12,3% больных при сроке беременности около 13 недель, у 36,2% — в половине беременности и у 35,1 % — только с окончанием беременности. Поэтому лечение больной не должно прекращаться и после выписки из стационара. Выбирая мето­дику лечения, необходимо исходить из тяжести заболевания и особенно­стей нарушений центральной нервной регуляции, питания и обмена веществ, а потому воздействие на больных должно быть индивидуализировано в зависимости от этих особенностей.

Что касается отдаленной профилактики (до беременности) рвоты беременных, т. е. предупреждения рецидива заболевания при следующих беременностях, то для осуществления ее лечение необходимо проводить также и вне беременности. Для устранения ирритации в периферических отделах вегетативной нервной системы брюшной полости и малого таза следует использовать метод физиотерапии, а именно ультрафиолетовое об­лучение гиперэритемными дозами по типу «трусиков» с последующим приме­нением кальцийионогальванодиатермии или проводниковой новокаиновой блокады. Во время лечения больная должна получать в большом количе­стве витамин C и витамины комплекса В. При необходимости лечение надо проводить повторно.

Кроме того, больные нуждаются в бром-кофеиновой терапии и в ра­циональной психотерапии, направленной на устранение отрицательных эмоций, на торможение отрицательных условных рефлексов, связанных с перенесенным заболеванием в течение предыдущей беременности, и на создание положительных эмоций и положительных условных рефлексов.

Для осуществления ближайшей профилактики (во время беременности) рвоты беременных, т. е. для предупреждения развития рвоты у предрас­положенных к ней женщин, сразу же с наступлением беременности, не дожидаясь развития выраженных явлений заболевания, целессобразно проводить амбулаторное лечение по той же методике, что и вне беременно­сти (ультрафиолетовое облучение по типу «трусиков» с последующей каль- цийионогальванодиатермией или проводниковая новокаиновая блокада; бром-кофеиновая терапия; терапия витаминами C и В-комплекса, психоте­рапия, которую следует проводить в комплексе занятий по психопрофилак­тике родовой боли с начала беременности и повторно в ее конце).

При обнаружении выраженных явлений заболевания надлежащее лечение больной следует проводить только в стационаре. По выписке из стационара, чтобы предупредить рецидив заболевания при данной бере­менности, женщина должна находиться под постоянным наблюдением участ­кового акушера-гинеколога, повторяя в случае необходимости все указанное выше лечение. Особенно в этом периоде необходимо поддерживать на долж­ном уровне психическое состояние беременной и насыщать ее организм витаминами.