ЛЕЧЕНИЕ ИНФИЦИРОВАННОГО ВЫКИДЫША

До сих пор нет единодушия не только в вопросе о методах лечения различных форм внебольничного, в частности инфицированного выкидыша, но даже в осуществлении способов того или иного метода лечения, а также и в отношении техники оперативных вмешательств, если таковые предпри­нимаются.

Независимо от принципиальных положений в отношении лечения в первую очередь необходимо установить, что представляет собой понятие «инфицированный выкидыш».

Л.

К. К. Скробанский, указывая на трудность определения понятия «инфицированный выкидыш» вообще, считает возможным основным при­знаком наличия инфекции рассматривать повышение температуры. При этом он предлагает делить все внебольничные аборты, протекающие с повыше­нием температуры, на две основные группы:

1)     лихорадочный аборт неосложненный, когда инфекция распростра­няется только на яйцо и граничащие с ним участки маточной стенки, но не переходит за пределы матки;

2)size=1 face="Times New Roman">     лихорадочный аборт осложненный, когда инфекция уже перешла за границы матки и захватила параметрий, периметрий или трубы, брю­шину или даже лимфатические, или венозные*сосуды органов малого таза.

Сам К.

Первый Пленум Совета по родовспоможению Наркомздрава СССР и РСФСР в 1944 г. предложил различать:

а)    неосложненный лихорадочный выкидыш (инфекция остается лока­лизированной в матке);

б)    осложненный лихорадочный выкидыш (инфекция вышла за пределы матки, но процесс остается местным);

в)    септический аборт (инфекция приняла генерализованный характер).

Однако несомненно, что в интересах клинического наблюдения и лече­ния достаточно в первую очередь дать общее определение понятия «инфи­цированный выкидыш» без дальнейшего детального подразделения. Ведь принципиальное решение о методе лечения принимается в зависимости от того, признаем ли мы наличие инфекции или убеждены в ее отсутствии. А различные формы инфицированного выкидыша и детали клинического те­чения лишь определяют выбор из тех лечебных способов, которые входят в избранный в зависимости от наличия или отсутствия инфекции метод (активный, выжидательно-активный или консервативный). Кроме того, наиболее важным и достаточным является разделение выкидышей на неин- фицированные и инфицированные еще и потому, что последние в своем тече­нии могут резко видоизменяться в зависимости от разных условий, в пер­вую очередь от взаимоотношений между макро- и микроорганизмом. Если в начале заболевания инфицированный выкидыш протекает как выкидыш септический, то через 1—2 дня, с ликвидацией особо тяжелых явлений, он может быть отнесен к «лихорадочым неосложненным» формам (К.

Исходя из приведенных соображений, следует делить все случаи вне- больничного выкидыша на две основные группы: неинфицированный и ин­фицированный выкидыш. К последним относятся все те случаи, при кото­рых имеются следующие признаки:

1.     Повышение температуры выше 37,4°, если эта температура не зави­сит от каких-либо случайных (интеркуррентных) заболеваний. Особенно характерным для инфицированного выкидыша является повышение темпе­ратуры, сочетающееся с учащением пульса, не соответствующим темпе­ратуре.

2.     Ознобы, предшествовавшие поступлению больной в стационар, не­зависимо от высоты температуры больной при поступлении ее в стационар (за исключением ознобов, связанных с приступами малярии или других общих инфекций).

3.     Наличие кровянисто-гнойных или гнилостных выделений из матки при повышении температуры или без таковой. •

4.     Отхождение частей плодного яйца в состоянии гнилостного распада.

5.     Обнаруженные при осмотре зеркалами септические налеты на сли­зистой оболочке влагалища или шейки матки.

6.     Установленные при внутреннем исследовании болезненность матки или тазовой брюшины; увеличение и болезненность придатков; выпоты в тазовой брюшине и инфильтраты в околоматочной клетчатке.

7.     Признаки криминального вмешательства.

Для оценки тяжести инфекции при внебольничном аборте следует тщательно выяснить, в течение скольких дней до поступления больной в стационар имелось повышение температуры.

М. Т. Пулатова также установила, что бактериологическое исследова­ние крови больных с инфицированным выкидышем, а также бактериоско- ппческие исследования влагалищных выделений большого значения для целей диагноза и прогноза не имеют.

Это совершенно цонятно, ибо возникновение и дальнейшее течение инфекционного заболевания определяются не только свойствами возбуди­теля, ио также реактивностью и силой сопротивления организма. Поэтому бактериологическое исследование представляет интерес не с точки зрения определения степени инфицированности выкидыша, которая познается с большей точностью по характеру клинического течения, а в интересах выбора наиболее действенного антибиотика.

В настоящее время, когда имеется возможность с помощью метода дисков определять степень резистентности или, наоборот, чувствительности бактериальных возбудителей к различным антибиотикам (пенициллину, стрептомицину, биомицину, левомицетину и др.), бактериологические исследования выделений из матки или такое изучение микробов, обнаружен­ных в крови или в местных очагах, представляют особый практический ин­терес.

Как уже упоминалось, до сего времени ни в литературе, ни среди практических работников нет единого и твердого мнения о том, какой метод лечения инфицированного выкидыша является наиболее целесообразным.

Пленум Совета по родовспоможению Наркомздрава РСФСР в 1944 г., сопоставив результаты разных способов лечения инфицированного выки­дыша и количество осложнений при этом, дал определенные конкретные рекомендации:

«а) Неосложненные лихорадочные выкидыши подлежат выжидатель­но-консервативной терапии. После 2—3 дней нормальной или субфебриль­ной температуры при отсутствии признаков перехода инфекции за пределы матки допускается применение оперативного опорожнения матки.

б)   Лихорадочный выкидыш, осложненный воспалительным процес­сом в тканых, окружающих матку, и септический подлежат консерватив­ному лечению.

в)   Всякое внутриматочное активное вмешательство является противо­показанным, если нет безусловно опасных для жизни кровотечений. Угрожающие жизни кровотечения или повторные, обескровливающие боль­ную кровотечения являются показанием к выскабливанию при инфициро­ванном выкидыше».

Это последнее решение было принято TOivia_t когда были уже широко внедрены в практику сульфаниламиды и начинали применяться антибио­тики. Прошедшие с тех пор годы практической проверки полностью под­твердили несомненную целесообразность и жизненность указанных реко­мендаций, которые наряду с новыми методами лечения без всякого сомнений способствовали резкому снижению летальности и осложнений от внеболь- ничного аборта.

Конечно, все эти рекомендации относятся к тем случаям внебольнич- ного аборта, которые не требуют какого-либо срочного вмешательства (опорожнения матки при сильном кровотечении, кольпотомии при тазовом абсцессе, вскрытия брюшной полости при генерализованном перитоните и т.

Всякий раз, когда установлен диагноз инфицированного выкидыша, следует в первую очередь точно учесть наличие кровотечения и его степень. При этом надо отметить, что, к счастью, именно при инфицированном выки­дыше, особенно при выраженных формах инфекционного процесса, кровоте­чения встречаются реже, чем при выкидышах, протекающих без признаков инфекции. По нашим наблюдениям, при температуре до 37° обильныекро- вотечения наблюдались у 33,9 % больных, 37,1—38^е —у 22%, 38,1—39° — у 7.1% и 39,1° и выше — также у 7,1% больных. По данным Л. И. Буб- личенко, на 3357 выкидышей у больных без повышения температуры (2210) угрожающих кровотечений было 480 (21,64%), а среди 1147 лихо­радивших больных значительное кровотечение встретилось у 98 (5,94%), угрожающее — только у 21 больной (0,63%). Смертельных исходов от кровопотери не наблюдалось.

Поэтому чаще всего выбор метода лечения представляется довольно ясным и не очень часто вызывает сомнение у лечащего врача. При отсутст­вии кровотечения всякое оперативное внутриматочное вмешательство противопоказано; если же у инфицированной больной имеется кровотече­ние, то необходимо оценить его интенсивность и действовать в соответствии с этой оценкой. Сильным и опасным кровотечением следует считать такое кровотечение, при котором кровь идет сгустками или хотя без сгустков, но в таком количестве, которое превышает 300—400 мл, и не имеет тенден­ции к прекращению. Кроме того, требуется немедленное прекращение кро­вотечения, хотя не сильного, но длительного, которое постепенно, не пре­кращаясь, вызывает анемию больной (появление даже умеренной бледности, учащение пульса, падение гемоглобина ниже 55—50%, особенно при низ­ком содержании ретикулоцитов, ниже 0,8—0,7%).

Для того чтобы создать наилучшие условия борьбы организма с бак­териальными возбудителями при возможном продвижении их по кровяному руслу из сосудов матки, следует тут же по окончании операции призвести внутривенное вливание 10 мл 1% раствора риванола. Это мероприятие, с одной стороны, повышает иммунологические реакции организма, а с другой — создает менее благоприятные условия для вегетирования пато­генной флоры. В случае значительной кровопотери обязательно делается переливание крови, которое играет роль не только замещающего фактора, но усиливает гемопоэтическую функцию костного мозга, а также способ­ствует развитию полезных иммунологических реакций, как это установлено Г. Д. Дерчинским в отношении лихорадящих родильниц. Помимо этого действия, перелитая кровь вызывает раздражение сосудистых рецепторов, усиливает деятельность различных органов, т. е. оказывает стимулирую­щий эффект (Н. И. Блинов). Непосредственно после выскабливания начи­нается лечение антибиотиками, а дальнейшие мероприятия проводятся в зависимости от развития клинической картины. Чаще всего при этом наступает быстрое падение температуры и выздоровление. В тех же случаях, когда развивается послеабортное заболевание, дальнейшие мероприятия проводятся по общим правилам лечения пуэрперальных больных.

Иные методы лечения применяются при инфицированном выкидыше, не осложненном кровотечением. В таких случаях может быть оправдано дифференцированное лечение в зависимости от стадии аборта, так же как и при различных стадиях аборта без признаков инфекции. При угрожаю­щих и при начавшихся выкидышах, даже протекающих с признаками ин­фекции, в редких случаях консервативное лечение может купировать ин­фекцию и сохранить имеющуюся беременность. Лечение при таких усло­виях основывается главным образом на систематическом применении инъекций пенициллина по 50000 ЕД каждые 3 часа или использовании дру­гих антибиотиков более широкого спектра (стрептомицин). Одновременно производится внутривенное вливание 10% раствора хлористого кальция по 5 мл через день. Эти вливания следует чередовать с аутогемотерапией по 10 мл, проводимой также через день; в остальном проводится точно та же терапия, которая была рекомендована для лечения угрожающего и начи­нающегося неинфицированного выкидыша. Не следует применять каких- либо кровоостанавливающих и сокращающих матку средств, в частности противопоказано назначение пузыря со льдом на низ живота.

Инфицированный аборт «в ходу» представляет довольно большую ред­кость. В таких случаях могут возникнуть следующие ситуации: 1) наступит значительное или сильное кровотечение, которое послужит показанием к немедленной операции опорожнения матки, чаще всего инструментальным способом; одновременно следует продолжать и обычное общее лечение ин­фицированного выкидыша; 2) инфицированное плодное яйцо подвергается гнойному расплавлению и постепенно будет исторгаться из матки в виде детрита или распадающейся ткани; если часть такого плодного яйца задер­жится, то возникнет стадия неполного инфицированного выкидыша, лече­ние которой и будет проводиться по обычным правилам, изложенным ниже;

3)    в течение аборта «в ходу» происходит изменение в том отношении, что температура больной падает, местные проявления инфекции ликвидируют­ся, схватки прекращаются, шейка сформировывается, а погибшее плодное яйцо остается в полости матки, т. е. возникает клиническая картина «не- состоявшегося, или задержавшегося, выкидыша (missed abortion)», лечение которого будет также описано ниже.

Немалые затруднения для выбора метода лечения представляет затя­нувшийся инфицированный выкидыш поздних сроков беременности (20— 28 недель). Обычно он является результатом криминального вмешательства в виде введения и длительного пребывания в матке бужей или вскрытия оболочек и впрыскивания в полость матки каких-либо растворов (мыло, спирт, йод, марганцовокислый калий, сулема и т. д.). Иногда же инфекция родовых путей возникает при искусственном прерывании беременности в стационаре, производимом посредством вливания за оболочки, что весьма широко распространено в настоящее время. Во всех таких случаях,, хотя и имеются показания к опорожнению матки, последнее, однако, может быть предпринято очень бережно и только при достаточном укорочении шейки и открытии зева: наложение кожноголовных шипцов по Иванову на пред­лежащую головку или низведение ножки с подвешиванием небольшою груза (200—250 г) при тазовом предлежании плода. Если же открытие зе­ва недостаточно для производства указанных акушерских пособий или ро­довая деятельность отсутствует, то наилучшие результаты в таких случаях (при отсутствии схваток и достаточного открытия зева) дают следующие мероприятия: одновременно с назначением антибиотиков применяется ро- достимуляция, но без назначения влагалищных душей, которые при ин­фицированных выкидышах противопоказаны. Полезным добавлением к лекарственным мероприятиям, как показывает опыт, является перетяжка живота по способу Л. И. Бубличенко и Г. Д. Дерчинского: живот на уровне пупка перетягивается резиновым жгутом до умеренной степени, а именно до некоторого повышения температуры в паховой складке, определяемого посредством электротермометра (понижение температуры указывает на чрезмерный нежелательный застой). Жгут накладывается на 20—30 минут 2 раза в день в течение 1—2 дней. По нашим наблюдениям, этот простой и доступный в любой обстановке способ особенно уместен при инфициро­ванных неполных выкидышах, когда активное лечение противопоказано. Такая перетяжка, обусловливая застойную гиперемию, может, помимо непосредственно положительного влияния на течение инфекции, вызвать сокращения матки и бережное выделение плодного яйца. Противопоказа­нием являются: признаки раздражения брюшины, нефрит, аппендицит, пиелит, пороки сердца, заболевания печени и желчного пузыря.

Обычно всех этих мероприятий бывает достаточно, чтобы наступили схватки и полное самопроизвольное опорожнение матки. Однако в некото­рых случаях после рождения плода происходит задержка последа и вслед­ствие этого возникает реальная возможность продолжения и развития инфекционного процесса. В таких случаях вновь встает вопрос, приступить ли сразу к опорожнению матки (удалению последа) или вести больную кон­сервативно. Вопрос решается следующим образом: если при инфицирован­ном выкидыше поздних сроков от момента рождения плода прошло не более 12 часов, а послед не отходит, то при отсутствии гнойных выделений или признаков инфекции за пределами матки (параметрит, пельвеоперитонит, периаднексит) следует приступить к опорожнению матки ручным или ин­струментальным способом; последний избирается в зависимости от величи­ны матки, степени сокращения ее стенок, а также открытия зева и владе­ния врачом оперативной техникой выскабливания при большом сроке бе­ременности. Одновременно с оперативным вмешательством производится внутривенное вливание 1% раствора риванола. Энергичное лечение анти­биотиками продолжается все время до окончательного падения температуры.

Если же после рождения плода прошло более 12 часов, послед не ото­шел, а у больной температура повышена, пульс учащен или имеются другие признаки инфекции родовых путей (гнилостные и гнойные выделения, не­кротические налеты на поврежденных участках слизистой оболочки шейки и влагалища, болезненность тазовых органов, клетчатки и брюшины), то следует воздержаться от удаления последа и проводить лечение боль­шими дозами антибиотиков, внутривенными вливаниями риванола, обиль­ными подкожными капельными вливаниями глюкозы.

Гораздо чаще, чем с инфицированным абортом «в ходу», приходится встречаться с неполным инфицированным выкидышем. Независимо от того, в чем выражаются признаки инфекции при неполном выкидыше, лечение последнего, если больной не угрожает кровотечение, проводится консер­вативными методами без применения оперативных пособий. Основной задачей при этом является применение способов, повышающих защитные свойства организма, а также могущих оказать необходимое действие на возбудителей инфекции.

При общем удовлетворительном состоянии — повышении температуры до 38—38,1°, частоте пульса, не превышающей 90—100 ударов в минуту, отсутствии ознобов и местных явлений — можно ограничиться назначением стрептоцида по 5—6 г в сутки; при наличии болевых ощущений применяют микроклизмы с опием и новокаином или свечи с опием. Весьма полезно таким больным назначать аутогемотерапию по 10 мл по очереди через день с внутривенным вливанием 10% раствора хлористого кальция по 5—10 мл или внутримышечными инъекциями 10% раствора глюконата кальция в тех же дозировках. Полезное применение этих средств объясняется способ­ностью их вызывать повышение иммунологических реакций организма, т. е. улучшением условий его борьбы с инфекцией [С. И. Златогоров и А. В. Лавринович, Фекете (Fekete), С. Г. Хаскин]. При этом лечении по­стоянно наблюдаются быстрое уменьшение и полная ликвидация воспали­тельных явлений.

Для соблюдения полного покоя органов малого таза следует отказаться от применения сокращающих средств, назначенных с целью ускорить опо­рожнение матки, а также от назначения пузыря со льдом на низ живота. Эти назначения до наступления полного опорожнения матки противопо­казаны, так как они могут вызвать сокращение матки и кровотечение, ко­торое потребует немедленного оперативного вмешательства в неблаго­приятных условиях, т. е. при наличии инфекции и опасности распростране­ния ее за пределы матки. Применение сокращающих средств и пузыря со льдом на низ живота является рациональным лишь у тех больных, у ко­торых уже произошло полное опорожнение матки.

Иногда при назначении больших доз сульфаниламидов (стрептоцида) до 5—6 г в сутки у больных наблюдаются токсические явления, в первую очередь цианоз. Последний объясняется появлением метгемоглобинемии, которая быстро и радикально устраняется внутривенным вливанием 1 % раствора метиленовой синей в 25 % растворе глюкозы в количестве 1 мл на 10 кг веса больной, т. е. приблизительно 6—8 мл на вливание (С. Г. Хаскин). Если, помимо цианоза, у больной появляются другие признаки интокси­кации сульфаниламидами (тошнота, рвота, бледность, головная боль, боли под ложечкой, тремор, сыпи типа крапивницы и т. п.), следует немедленно отменить их назначение и начать внутривенное вливание уротропина, хотя и менее активное в терапевтическом отношении, но зато совершенно нетоксичное. Если кровоотделение продолжается, а воспалительные явле­ния исчезли или резко уменьшились и температура держится на нормаль­ных цифрах в течение 2—3 дней, то можно без особого риска приступить к опорожнению матки, соблюдая при выскабливании сугубую осторож­ность, особенно в отношении сохранения матки в.неподвижном положении (in situ) во время выскабливания и с обязательным внутривенным влива­нием риванола непосредственно после выскаблцвания. Одновременно с продолжением прежнего лечения (хлористый кальций, аутогемотерапия, сульфаниламиды) после опорожнения матки следует назначать антибио­тики, сокращающие средства и лед на живот.

В тех случаях, когда кровоотделения нет, то даже и после падения температуры и уменьшения воспалительных явлений нет оснований торо­питься, особенно при наличии гнойных выделений, с оперативным вмеша­тельством. Мы имели возможность неоднократно наблюдать, как остатки инфицированного плодного яйца и даже плод ранних сроков беременности (до 8 недель) постепенно исчезают, подвергаясь гнилостному распаду, фер­ментативному расплавлению и аутолизу. Иногда приходится видеть, как постепенно отходят мелкие косточки плода, совершенно очищенные ОТ МЯГ­КИХ тканей, а матка, бывшая в момент поступления равной размерам, например, 10—11-недельной беременности, постепенно уменьшается и достигает нормальных размеров; все выделения прекращаются и заболе­вание заканчивается полным выздоровлением. Если же остатки плодного яйца задерживаются в полости матки, то при наступлении нормальной тем­пературы и отсутствии признаков воспаления следует приступить к окон­чательному опорожнению матки путем выскабливания, которое в этих усло­виях уже не представляет опасности.

При поступлении больных с неполным абортом при более выраженных проявлениях инфекции и в более тяжелом состоянии — озноб, температура выше 38,1°, пульс чаще 100 ударов в минуту, выраженный сдвиг лейко­цитарной формулы с нейтрофилезом выше 80%, отсутствие эозинофилов, резкое падение числа лимфоцитов — следует в первую очередь применить пенициллин и стрептомицин в больших дозах до падения температуры и улучшения общего состояния. У больных с выраженной анемией после перенесенного кровотечения следует с самого начала произвести перелива­ние крови в количестве 200—250 мл и при хорошем результате такое переливание повторить с обязательным предварительным исследованием крови на резус-фактор. Одновременно с этим в высшей степени полезным, особенно при явлениях раздражения брюшины, является подкожное (в переднюю поверхность бедра) капельное вливание 5% раствора глюкозы и физиологического раствора в количестве до 1,5—2 л в сутки. Хотя такие обильные введения жидкости и уменьшают концентрацию антибиотиков в организме, но последнее возмещается большими их дозировками. Следует помнить, что у ослабленных больных с резко выраженной анемией непра­вильно проводимые массивные вливания жидкости (быстрое вливание, введение иглы не в подкожную клетчатку, а глубже в мышцу под широкую фасцию бедра) могут иногда вызвать нарушение кровообращения в соответ­ствующем участке тканей с последующей их гангреной. Чтобы избежать описанное осложнение, следует у резко анемизированных больных вводить раствор глюкозы особенно медленно, не более 50—60 капель в минуту, только в подкожную клетчатку, желательно в различные участки послед­ней (но не под fascia lata!) и в оба бедра.

Перечисленные способы лечения сочетаются с внутривенным влива­нием 40 % раствора глюкозы по 40 мл ежедневно и 500 мг аскорбиновой кислоты (аскорбината натрия), назначением легко усвояемого, полноцен­ного, богатого витаминами питания, а также вина в количестве 100—150 мл в сутки.

При отсутствии быстрого эффекта или, при резистентности возбудителей (что устанавливается с помощью метода «бумажных дисков») и к стрептомицину, и к пенициллину, к этим антибиотикам добавляется биомицин и лево­мицетин или террамицин и тетрациклин в расчете на сочетанное их действие.

Мощным действием, по нашим наблюдениям, обладает антибиотик мицерин, назначаемый в количестве 50 000 ЕД 2—3 раза в день. Если же состояние больной не улучшается, а, наоборот, появляются призна­ки распространения инфекции и генерализации процесса, то применяются все те способы, которые показаны при лечении сепсиса, включая антибио­тики, сульфаниламиды, серо- и вакцинотерапию, гемотерапию и т. д., что подробно изложено в руководствах, посвященных лечению пуэр­перального сепсиса (Л. И. Бубличенко, С. Б. Рафалькес, С. Г. Хас­кин и др.).

Н. Б. Байздренко предлагает при тяжелых септических абортах внутриартериальное введение антибиотиков, считая его более эффективным, нежели внутримышечное. Мы полагаем, однако, что материалы автора не являются достаточно убедительными в отношении преимуществ избранного автором метода, и считаем, что внутриартериальное вмешательство должно быть продиктовано специальными показаниями и производиться тогда, когда проявления сепсиса свидетельствуют о наступлении терминального со­стояния. На этой позиции стоят И. Т. Мильченко и Н. П. Калашников, испытавшие с удовлетворительным результатом внутриартериальное на­гнетание крови и антибиотиков при предагональных состояниях у септи­ческих больных после аборта.

Необходимо специально остановиться на лечении инфицированного выкидыша, когда имеются основания предполагать наличие анаэробной инфекции: тяжелое, беспокойное состояние больной, высокая температура в пределах 38—40°, частый пульс, изменение окраски кожи от бледно­серого, шафраново-желтого до коричневого и цианотического, желтушное окрашивание склер и слизистой оболочки твердого неба, быстрое падение количества гемоглобина до 30 ед. и менее, резко выраженный лейкоцитоз — до 40 000 и выше с большим нейтрофилезом (свыше 80%) и нейтрофильным сдвигом вплоть до миелоцитов и даже до миелобластов, отсутствие эозино­филов и лимфопения, окрашивание сыворотки крови в красный или темно­коричневый цвет, резкое уменьшение диуреза, коричневое окрашивание мочи и огромное количество белка в моче — до 15O^o∕_oo и более.

Наряду с применением максимальных доз антибиотиков рекомендует­ся лечение смешанными анаэробными сыворотками, вводимыми по методу Безредки (1 мл, а остальное количество через 1—2 часа). Рекомендуется вводить все четыре сыворотки: antiperfringens — 40 мл (1200 AE), Oedematiens — 30 мл (900 AE), Vibrion Septique — 20 мл (1000 AE) и histo- Iyticus — 10 мл (500 AE). Их вводят в подогретом виде, очень медленно, лучше в разведении с солевым раствором 1 : 2—3. М. К. Гесберг рекомен­дует проводить лечение больных с признаками анаэробной инфекции внут­ривенными капельными вливаниями с одновременными внутримышечными инъекциями антибиотиков.

Ни переливания крови, ни вливания глюкозы, так как последнее яв­ляется хорошей питательной средой для В. perfringens, не должны иметь места при наличии анаэробной инфекции; полезны подкожные капельные вливания физиологического раствора и назначение суховоздушных свето­вых ванн. Попытки лечения анаэробной инфекции при аборте посредством радикальной операции удаления матки не дали сколько-нибудь удовлетво­рительного результата и не могут быть рекомендованы. Весьма сдержанно к этому методу относится Сегюи (Seguy)₁ который считает возможным его применение лишь по особым показаниям в виде гангренозного пораже­ния матки.

За последнее время для лечения анаэробного сепсиса, в том числе при анаэробных септических абортах, предложено производить так называемое заменное переливание крови. До настоящего времени не накопилось боль­шого опыта в применении этого метода, но имеющиеся в нашем институте наблюдения по проведению заменного переливания крови при некрозе кор­кового слоя почек, связанном с переливанием резус-несовместимой крови, или при сулемовом отравлении создают благоприятное впечатление. В обоих случаях был получен положительный эффект. Имеются все основа­ния для продолжения наблюдений в этом направлении.

В комплексном лечении анаэробного сепсиса, при наличии канальце­вого и кортикального некроза, согласно последним данным, может найти свое применение экстракорпоральный гемодиализ посредством аппарата искусственной почки (А. Я. Пытель и Н. А. Лопаткин).

Если при неполном инфицированном выкидыше имеются все показания к консервативному лечению, то само собой разумеется, что этот метод по­казан и при лечении полного аборта. Следует иметь в виду, что, несмотря на изгнание из матки плодного яйца, наличие инфекции при этом виде аборта

наблюдается ничуть не реже, чем при абортах неполных. По клиническим данным института за 1946—1947 гг., отмечаются следующие соотношения (табл. 7).

Таблица lang=RU style='font-family:"Times New Roman",serif; font-weight:bold'>7 Наличие инфекции при полном и неполном аборте

Из табл. 7 явствует, что при полном аборте наличие инфекции в виде повышенной температуры при поступлении наблюдалось не только не реже, но даже несколько чаще, чем при неполном аборте^[V]. Лишь после падения температуры и ликвидации других признаков инфекции можно поставить вопрос о производстве выскабливания, если к тому имеются достаточные показания в виде клинической картины затянувшегося децидуального эндометрита.

Нельзя игнорировать и того, что в настоящее время в связи с возмож­ностью могущественного воздействя антибиотиками весьма авторитетные клиницисты являются сторонниками более широкого применения актив­ного метода лечения инфицированного выкидыша. Так, М. С. Малинов­ский считает, что если появляется повышение температуры, говорящее о начале инфекции, следует немедленно приступить к опорожнению матки. Если же в окружности матки при лихорадочном аборте имеется воспали­тельный процесс, то активное вмешательство противопоказано во избежа­ние генерализации инфекции. Однако мы придерживаемся изложенных выше принципов консервативного лечения.