ЛЕЧЕНИЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

При острых вульвитах и вульвовагинитах, выражающихся рез­кими очаговыми реакциями (жжение, боли при движении, обильные выде­ления, болезненное мочеиспускание), а также общими реакциями (повы­шение температуры тела, недомогание и другие расстройства), лечение следует проводить при постельном содержании больных.

Для лечения хронических кольпитов, вульвовагинитов при­меняют теплые влагалищные спринцевания различными растворами: дву­углекислой соды (2 чайные ложки на 1 л воды), марганцовокислого калия (цвета клюквенного кваса), жженых квасцов или сернокислого цинка. По­следние два препарата можно назначать в такой прописи:

Rp. Zinci Sulfurici

Aluminis usti pulverati аа 100,0 По чайной ложке на 5 стаканов воды, нагретой до 38° Для спринцеваний.

Сернокислый цинк можно заменить сернокислой медью (Cuprum Sul- furicum).

Применяют также влагалищные ванночки с 2—3% Sol.

Последнее время для лечения вульвовагинитов назначают спринце­вания только тем больным, которые вынуждены лечиться на дому. Сприн­цевания слабыми бактерицидными растворами малоэффективны, требуют длительного применения, да и не всегда удобны, тем более в домашней об­становке.

Гораздо более действенной является обработка вульвы и слизистой оболочки влагалища посредством протирания их растворами веществ, обладающими большой бактерицидностью и в то же время не вызывающими раздражения. Для таких протираний употребляют растворы перекиси водорода (3%), буровской жидкости (пополам с водой), сулемы (1 : 1000).

Значительный лечебный эффект получается от применения присыпок, состоящих из осарсола (0,25), борной кислоты (0,25) и белого стрептоцида (0,5). Те же средства можно применять в форме влагалищных шариков.

Обязательной следует считать одновременную обработку шеечного канала, так как в нем часто обнаруживаются патогенные возбудители (в том числе и трихомонады). Для этой цели смазывают шеечный канал 5% раствором азотнокислого серебра или 4% люголевским раствором.

Вместо смазывания можно вводить в шеечной канал к внутреннему зеву таблетку осарсола, синтомицина (при трихомониазе — аминоакрихи­на, трихомонацида). При узком шеечном канале вводят часть таблетки при помощи тонкого ушного пинцета. Такой метод введения лекарств создает временное депо, из которого препарат, постепенно растворяясь, проникает частично за внутренний зев, частично во влагалище, входит в соприкосновение с краями наружного зева и поверхностью эрозии, если таковая имеется.                     ,

Наибольший успех получают при комплексном использовании пере­численных лечебных средств.

При кольпитах или вульвовагинитах можно рекомендовать такую схему последовательных лечебных мероприятий.

1.       Протирание вульвы и влагалища защемленным на корнцанге ват­ным шариком, смоченным раствором сулемы (1 : 1000), или 3% раствором перекиси водорода; можно также применять 2% раствор квасцов или 2% раствор уксуснокислого алюминия.

2.       После введения во влагалище зеркала производят смазывание шееч­ного канала 5% раствором азотнокислого серебра или 4% люголевским раствором или же вводят таблетку осарсола или синтомицина.

3.       На заднюю ложку зеркала насыпают смесь осарсола и борной кислоты по 0,25 г каждого препарата, которую сухим тупфером при извле­чении зеркала сбрасывают во влагалище; далее пальцем порошок равно­мерно распределяют по стенкам влагалища и вульвы.

4.       Производят смызывание переднего отдела уретры тонким зондом с нарезкой (применяемым в отоларингологии) или инстилляцию 0,5 % рас­твором азотнокислого серебра.

Эти процедуры должен делать врач один раз в неделю, а в середине недельного промежутка может медицинская сестра или сама больная про­изводить введение во влагалище порошка или шарика с осарсолом и бор­ной кислотой. Осторожно применяя для протираний раствор сулемы (1 : 1000) 1 —2 раза в неделю, можно добиться излечения без каких-либо осложнений.

В нашей практике мы не наблюдали ни разу плохих последствий от применения раствора 5% азотнокислого серебра в виде смазывания шееч­ного канала (один раз в 5—7 дней).

Следует отметить, что и Дедерлейн (G.

Если после 4—5 описанных процедур не наступит излечения воспале­ния вульвы и влагалища, то следует настойчиво искать сопутствующие заболевания. Сопутствующие воспалительные гинекологические заболе­вания шейки, тела и придатков матки, а также экстрагенитальные инфек­ции (в том числе и грипп), психические и нервные заболевания, болезни обмена, неблагоприятные условия внешней среды — все они снижают соп­ротивляемость организма и могут нарушать трофические процессы в сли­зистых оболочках половых органов, способствуя проявлению активности патогенных микробов. Если будут установлены такие сопутствующие за­болевания, то против них необходимо воздействовать соответствующими средствами, повышая в то же время сопротивляемость организма стимули­рующими средствами.

Подробное клиническое обследование, подкрепленное лабораторными анализами, дает указания на необходимость применения средств общего воздействия, которые повышают успех лечения гинекологического забо­левания. Становится очевидным, что лечение кольпитов должно быть по­строено нешаблонно и не может ограничиваться только местным воздейст­вием. При выявлении инфекционного возбудителя целесообразно приме­нять против него соответствующие антибиотики или химиопрепараты. Важно, чтобы лечебные препараты, действуя губительно на патогенных возбудителей, не уничтожали полностью влагалищную палочку.

Если принять во внимание, что при хронических кольпитах вульво- вагинитах (в том числе и трихомонадних) патогенные возбудители могут проникнуть per Continuitatem в шеечный канал, в уретру, парауретраль­ные ходы, в прямую кишку, то отсюда вытекает необходимость лечебного воздействия и на эти области. Другими словами, при многоочаговом пора­жении и местное лечение должно быть многоочаговым.

При рецидивирующих хронических кольпитах, чтобы в половые пути не проникали патогенные виды кишечной палочки, больным следует после стула производить обмывание с мылом («детским») заднего прохода. Желательно после лечебной процедуры надевать чистые трусы.

При воспалении большой железы преддверия, сопровождающегося закупоркой выводного протока, серозный или гнойный экссудат можно отсосать при помощи пункции и затем ввести в полость гнойника соответ­ствующий антибиотик. При неуспехе такого лечения абсцесс следует опо­рожнить разрезом, не дожидаясь самопроизвольного вскрытия.

Что касается патологических процессов шейки матки, то они должны привлекать к себе особое внимание врача в отношении их своевременного выявления и устранения, ибо почти половина раковых поражений женских половых органов падает на шейку матки. Хронические цервициты и эн- доцервициты, эктропионы и особенно эрозии некоторые онкологи рас­сматривают как предраковые состояния.

В то же время нередко гинекологи оставляют без внимания хрониче­ские заболевания шейки матки, тогда как лечение их может предотвратить возникновение эрозий. Необходимо строго придерживаться правила ос­матривать у всех гинекологических больных шейку матки при помощи зеркал. Острый эндоцервицит и хронический цервицит редко бывают изо­лированными заболеваниями и часто возникают при наличии кольпитов или эндометритов. Нередко достаточно излечить эти заболевания, чтобы устранить заболевания шейки матки.

Метод лечения должен быть основан на данных бактериоскопического и бактериологического исследований отделяемого шейки и содержимого влагалища.

Из местных средств при лечении воспалительных заболеваний шейки матки применяют смазывание шеечного канала соответствующими лекар­ственными средствами или введение в канал различных мазей или эмуль­сий (например, синтомициновой), таблеток осарсола, синтомицина, инъек­ции под слизистую оболочку шеечного канала пенициллина, стрептомици­на и т.

При наличии в шейке ovula Nabothi нужно обязательно их ликвиди­ровать при помощи скарификации или диатермокоагуляции.

Для лечения эрозий испытан ряд многочисленных средств: медикамен­тозных, физиотерапевтических, бальнеологических, биологических и др. Их недостаточная эффективность, неудачи и рецидивы чаще всего объяс­няются тем, что лечебные воздействия бывают направлены непосредствен­но на эрозию, а шеечный канал оставляют без необходимых воздействий. Кроме того, не уделяют должного внимания лечению сочетанных воспали­тельных заболеваний матки и ее придатков.

Физиотерапевтические методы (длинноволновая или коротковолно­вая эндотермия, ионогальванизация и др.), так же как и бальнеологические (орошения минеральными водами или грязевые тампоны и т. п.), обладая широким диапазоном воздействий, активизируют регенеративные реакции в воспалительно измененных тканях шейки и при комбинированном приме­нении с местными лечебными средствами способствуют ликвидации пато­логических процессов шейки матки.

В тех случаях, когда эрозии не поддаются заживлению в течение 1 —1¹∕₂ месяцев лечения или же вскоре рецидивируют, необходимо сделать биопсию для исключения ракового процесса. Если рака нет, то, следует сделать диатермокоагуляцию эрозии, лучше с помощью биактивного элект­рода Шимраевского. При лечении эрозий применяют такие же сложные влагалищно-шеечные процедуры, как и при кольпитах. Непосредственно эрозии не рекомендуется прижигать лекарственными средствами, а пред­почтительнее применение мазей и эмульсий (например, мазь Вишневского, стрептоцидовая эмульсия).

Если при наличии эрозии определяются воспалительные заболевания органов малого таза, то при комплексном лечении этих заболеваний насту­пает частичная или полная эпителизация эрозии.

Диатермокоагуляция имеет преимущество перед применением жид­кости Гордеева. Последняя вызывает образование мокнущего струпа и требует нескольких процедур, тогда как под действием диатермокоагуля­ции получается суховатый струп и достаточно бывает однократной про­цедуры. При наличии эрозии на энтропионе лучшим методом является диатермокоагуляция. При эрозиях без энтропиона хороший лечебный эф­фект достигается от применения интрацервикальной ионогальванизации с цинковым электродом (Г. А. Келлат).

Применение интрацервикальной ионогальванизации, как и диатермо­коагуляции, допустимо, если после предварительного лечения воспалитель­ных процессов органов малого таза, а также слизистой оболочки влага­лища будут получены гистологические данные, исключающие злокачест­венный процесс.

При эрозиях и цервицитах в старческом возрасте при отсутствии зло­качественного процесса радикального излечения можно достигнуть посред­ством применения радия в виде 1 —2 укладок к шейке матки или внутри- шеечно. При отсутствии такой возможности применяют диатермокоагу­ляцию.

Необходимо учитывать, что при заживлении эрозий, несмотря на бла­гоприятную эпителизацию, некоторое время может оставаться покрасне­ние, дающее впечатление незажившей эрозии. В таких случаях, подтверж­даемых кольпоскопией, дальнейшее применение лечебных средств может только помешать заживлению эрозий.

Об эффективности лечения цервицитов и эрозий можно судить только на основании учета отдаленных результатов спустя 6 месяцев.

За последнее время методы оперативного удаления эрозий шейки ста­ли применять реже. Показаниями к хирургическому лечению являются эрозии при глубоких разрывах шейки матки с резкой ее деформацией, чтобы одновременно с иссечением эрозии произвести пластическую опера­цию восстановления нормальной формы этого органа.

В заключение следует предупредить о том, что необходимо учитывать нервно-психические реакции больной на неосторожное замечание врача относительно того, что у нее имеется «язвочка» на шейке матки: у некото­рых больных на этой почве может возникнуть канцерофобия. Чтобы не давать повода к возникновению иатрогенных заболеваний, врач должен быть осторожным при сообщении больной установленного диагноза.

При лечении воспалительных заболеваний внутренних половых орга­нов у женщин консервативные методы имели и имеют преимущественное применение. Многие средства вошли в медицинскую практику эмпири­чески на основании опыта народного врачевания, например, пользование минеральными грязями солнечного нагрева, ваннами горячих источников.

В настоящее время предложено много лечебных методов при воспали­тельных гинекологических заболеваниях, основанных на природных, физических, химических и биологических факторах. Однако все эти сред­ства применяются главным образом при лечении хронических воспалитель­ных процессов органов малого таза.

В основном лечение острых воспалительных заболеваний женских половых органов ограничивается постельным режимом, применением боле­утоляющих, снотворных, отвлекающих, детоксических и других симпто­матических средств, а местно — приложением льда. В общем острый про­цесс приходится сознательно переводить в хронический, чтобы получить возможность для применения активного лечения.

C открытием антибактериальных лечебных средств бактериостатичес­кого и бактерицидного действия, особенно антибиотиков, наступила новая эра этиотропного лечения воспалительных заболеваний. Представилась возможность эффективного активного лечения острых воспалительных процессов путем подавления и даже уничтожения инфекционных возбу­дителей, вызвавших воспалительный процесс.

Чтобы назначение антибиотиков или других антибактериальных пре­паратов было обоснованным, необходимо прежде выяснить этиологию вос­палительного заболевания. В периоде острых очаговых реакций это уда­ется чаще, чем при вяло протекающих хронических. Нельзя шаблонно наз­начать антибиотики без предварительного выяснения чувствительности к ним.

Недопустимо также недостаточное применение антибиотиков, приво­дящее к возникновению устойчивых форм патогенных микробов, или чрез­мерное и длительное назначение их, опасное вызыванием грибковых про­цессов, а также подавлением иммунологических реакций организма, кото­рые при правильном применении антибиотиков могут активизироваться.

Рационально назначать антибиотики в следующих суточных дозах: пенициллин —400 000—600 000 ЕД и иногда 1 000 000 ЕД, стрептоми­цин — 0,5—1 г, биомицин и террамицин —600 000—8000000 ЕД и лево­мицетин — 1,5—2 г. Ритм введения антибиотиков зависит от применяе­мой их формы и свойств растворителя, способствующего наиболее пролон­гированному действию.

Хотя пенициллин и стрептомицин являются средствами общего дей­ствия, тем не менее отмечается больший лечебный эффект от непосредст­венного введения этих антибиотиков в воспалительный очаг. Поэтому наряду с внутримышечными инъекциями целесообразно вводить пеницил­лин при эрозиях посредством их обкалывания; тем же способом вводят стрептомицин при туберкулезных язвах вульвы, влагалища и шейки мат­ки. Точно так же следует производить инъекции антибиотиков в шейку матки при упорных цервицитах и эндоцервицитах; в полость матки и в миометрий —при эндометритах; через своды влагалища —в опухолевид­ные воспалительные образования, а при выпотах в малом тазу, после пред­варительного отсасывания экссудата посредством пункций, вводить анти­биотик через ту же пункционную иглу в освободившуюся полость.

Кроме антибиотиков, применяется ряд химиотерапевтических препа­ратов, обладающих преимущественно бактериостатическим действием: сульфаниламиды при гонорее и при септической инфекции в комбинации с антибиотиками, при туберкулезе —ПАСК, а также производные изо­никотиновой кислоты — фтивазид, салюзид, метазид в различных со­четаниях (со стрептомицином и др.). Целесообразность сочетанного приме­нения антибактериальных препаратов оправдывается тем, что каждый из них может неблагоприятно действовать на различные стороны обмена микробов.

Иногда при применении антибиотиков и химиопрепаратов у некоторых больных появляются побочные аллергические реакции, но их удается устранять снижением дозировки или временной отменой препарата, а так­же назначением димедрола, кальция, витаминов. При длительном приме­нении антибиотиков применение аскорбиновой кислоты и других витами­нов обязательно.

Большое место в терапии гинекологических воспалительных заболе­ваний занимают различные физиотерапевтические методы, основанные на принципах образования рефлекторных реакций. Наибольшую эффектив­ность дает сочетанное внеочаговое физиотерапевтическое лечение, при­мененное еще в периоде подострых очаговых реакций с последующим переходом на местные физиотерапевтические воздействия, приложенные непосредственно к очагу. Для этого могут быть использованы адекватные раздражители: ультрафиолетовые лучи, постоянный электрический ток и тепловые процедуры, которые рефлекторно способны нормализовать нару­шенные функции нервной и других систем организма. Самостоятельное поло­жение среди методов противовоспалительной терапии занимают гидротера­пия, особенно бальнеотерапия в различных модификациях общего и очагового воздействия, курортные факторы с грязелечением, а также такие природные лечебные факторы, как озокерит, нафталан и т. п.

Особое положение занимает неспецифическая протеинотерапия, основан­ная на принципах учения об активировании протоплазмы Вейхардт (W. Weichardt, 1936)]. Такая терапия сравнительно недавно имела широкое применение в виде парентерального введения чужеродных белковых препа­ратов производных молока, белка сывороточного, яичного (овопротеин) или химических агентов, образующих в тканях организма соединения с их белками (растворы солей, скипидар и др.). Делались попытки получать белковые препараты из органов и тканей специфического действия (лизаты, вакцины, тканевая терапия). Однако вскоре убедились в неспеци- фичности их действия.

В настоящее время сохранили широкое применение различные виды гемотерапии (аутогетерогемотерапия, введение консервированной и ретро- плацентарной крови). Из тканевой терапии наибольшее распространение в гинекологии получили инъекции вытяжек из алоэ.

Заметный терапевтический эффект наблюдается под действием внутри­мышечных инъекций 10% водного раствора ихтиола (по 1 мл через день; 10—12 инъекций).

Следует отметить, что существовали представления, по которым механизм действия физиотерапевтических агентов уподоблялся действию неспецифических протеинотерапевтических раздражителей, по сходству возникающих ответных реакций организма общих и очаговых.

В настоящее время неспецифическая протеинотерапия является цен­ным методом лечения воспалительных гинекологических заболеваний пре­имущественно в тех случаях, когда противопоказана физио-бальнеотерапия (при гепатите, нефрозо-нефрите, туберкулезе легких, тиреотоксикозе, малярии, при бессимптомной миоме матки и др.).

Особое внимание заслуживает комбинированное применение лечебной физической культуры в виде упражнений, различно подобранных и дози­рованных в соответствии с проявлением реакций организма.

Как комбинированный метод при воспалительных гинекологических заболеваниях с симптомами анатомической и функциональной недостаточ­ности следует рассматривать применение половых гормонов. Гормонотера­пия, назначаемая больным с гипоовариальными расстройствами, дает луч­шие результаты в сочетании с физиотерапевтическим лечением.

При хронических воспалительных заболеваниях со стойкими смещения­ми матки и ее придатков, с ограничением их подвижности эффективным комбинированным методом является гинекологический массаж. Особен­но успешно его применение, когда под действием физио- или бальнеоте- рапевтических процедур наступают признаки очаговой реакции с размяг­чением воспалительноизмененных тканей от гиперемии и отека.

Наряду с описанными основными и комбинированными методами лечения гинекологических воспалительных заболеваний остается в силе применение комплекса средств общего воздействия, снижающих интоксика­цию сердечных, болеутоляющих и других симптоматических медикамен­тов, а также средств, стимулирующих резистентность организма. К ним относятся средства, действующие на нервную систему как тормозящие или возбуждающие (нейрорефлекторная физиотерапия, новокаиновая блокада, бром, кофеин и др.) и на эндокринную систему с целью активизации коры надпочечника путем применения АКТГ или противовоспалительного кор­тикоида — кортизона. Отдельного внимания требует назначение соответ­ствующего лечебного питания, состоящего из легкоусвояемых белковых продуктов, а также содержащих соли кальция и богатых витаминами. Нередко приходится применять средства, регулирующие функции же­лудка и отправления кишечника.

Располагая многими факторами консервативной терапии разносто­роннего действия, следует применять их комбинированно, подбирая наибо-

лее подходящее сочетание для каждой больной, индивидуализируя методы лечения соответственно с особенностями ответных реакций на инфекцион­ный возбудитель и на лечебные факторы.

Гинекологических больных с острыми воспалительными процессами нужно госпитализировать или обеспечить им на дому постельный режим, соответствующий уход и врачебное наблюдение (табл. 11). В первые 2—3

Таблица И

Схема лечения женщин с острыми, подострыми воспалительными заболеваниями половых органов и обострениями

дня заболевания целесообразно воздержаться от назначения антибиотиков и сульфаниламидов, чтобы не помешать выявлению этиологии заболевания и назначить соответствующий лечебный препарат. Точно так же необходимо позаботиться о создании условий лечебно-охранительного режима (покой, тишина, внимание и чуткое отношение к больной и т. п.).

Больным с выраженными общими и очаговыми реакциями (первая группа) назначается широкий в зависимости от множественности и интен­сивности реакций комплекс симптоматических средств: болеутоляющие, снотворные, стимулирующие резистентность организма, воздействующие на нервную и эндокринную систему, снижающие интоксикацию. Можно рекомендовать лед на низ живота, внутривенно 20 мл 40% раствора глюко­зы с аскорбиновой кислотой и витамином B₁ и 10 мл 10% раствора хлористого кальция, введение 5—10 единиц инсулина, а также влива­ние физиологического раствора, гемотрансфузия, препараты брома, кофеина и т. п.

Больным с выраженными очаговыми реакциями при отсутствии вы­раженных общих реакций (вторая группа) назначается менее широкий комплекс средств общего воздействия, чем больным первой группы.

Больным с септическими процессами (третья группа) наряду с ши­роким комплексом симптоматических средств особенно рекомендуется усилить применение детоксических средств, производить трансфузии эритроцитарной массы, а также назначить средства, действующие на цент­ральную нервную систему (болеутоляющие, снотворные и др.).

Следующим этапом лечения является этиотропная терапия антибио­тиками согласно выявленной этиологии или определившейся чувстви­тельности.

Больным первой группы антибиотики вводят сначала внутримышеч­но, позднее регионарно, через своды влагалища; больным второй группы — преимущественно регионарно; больным третьей группы при тяжелом сеп­сисе следует применять антибиотики комплексно — пенициллин и стреп­томицин внутримышечно, а иногда внутривенно капельным способом, не дожидаясь результатов исследования посевов крови.

При наличии экссудативных образований в области малого таза, до­ступных пунктированию через своды влагалища, экссудат отсасывают шпри­цем и через ту же иглу вводят пенициллин или стрептомицин. По мере надобности такие процедуры повторяют.

При наличии признаков подавления инфекции следует возможно ра­нее приступить к применению методов рефлекторной физиотерапии. По отношению к больным первой и второй группы назначается внеочаговая шейно-надплечная ультра-фиолето-эритемотерапия, причем больным пер­вой группы —более’продолжительная (6—8 сеансов), а больным второй группы —менее продолжительная (4—6 сеансов); далее следует перейти на очаговую терапию (ультрафиолетовое облучение по типу «трусиков»). Больным третьей группы можно рекомендовать общее ультрафиолетовое облучение.

В последующем больным первой группы следует продолжать очаговую физиотерапию в виде ионогальванизации с йодистым калием, хлористым кальцием, цинком, новокаином, а больным второй группы применять длин­новолновую эндотермию (диатермию) или коротковолновую индуктотер- мию (КВ-терапию).

При наличии противопоказаний к физиотерапии назначают неспеци­фическую терапию (аутогемотерапия, лаковая или консервированная кровь, алоэ, 10% раствор ихтиола и т. п.).

Больным третьей группы целесообразно назначать гемотрансфузию эритроцитарной массы.

По миновании острых явлений следует приступить к занятиям по ле­чебной физкультуре, постепенно усложняя и увеличивая комплекс упраж­нений.

Таблица 12

Схема лечения женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов

При лечении женщин, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями полового аппарата (табл. 12), нужно учитывать ответные реакции организма на применение очаговых физиотерапевтических воз­действий (бальнеологические, грязелечебные, гидротерапевтические про­цедуры и др.) или на применение средств неспецифической протеинотера­пии. Это необходимо, чтобы соответственно придерживаться наиболее рацио­нального метода лечения в каждом отдельном случае.

По отношению к больным первой группы, у которых организм отве­чает как очаговыми, так и общими реакциями, необходимо в зависимости от интенсивности реакций облегчать терапевтическую нагрузку или даже временно приостанавливать лечение, чтобы через некоторое время, после ослабления реакций, продолжить лечебные процедуры в облегчен­ном виде.

Больным второй группы с проявлением очаговой реакции без заметных общих нарушений функций организма под действием таких лечебных воз­действий достаточно уменьшать эти воздействия (удлинить промежутки между процедурами, уменьшить их продолжительность, ослабить силу тока, снизить нагрев и т. п.).

Возникающие неприятные субъективные явления требуют применения соответствующих симптоматических средств, болеутоляющих и сердечных.

Развитие у больных очаговой реакции нужно использовать для выяв­ления этиологии заболевания и определения чувствительности к антибио­тикам, чтобы получить наибольший эффект от применения соответствую­щих антибиотиков и других антибактериальных средств.

При достигнутом ослаблении реакции организма следует осторожно продолжать очаговую терапию с расчетом на то, что она уже не сможет вызвать вторично реакций значительной интенсивности. Естественно, что лечебная нагрузка должна быть обратно пропорциональна интенсивно­сти реакций организма.

По отношению к больным первой группы антибиотики лучше начи­нать с внутримышечного применения, а затем перейти на регионарное. Больным второй группы эффективнее вводить антибиотики в очаг пора­жения.

Большую роль в общем комплексе лечения играет лечебная физиче­ская культура. Она способствует более сдержанному проявлению ответных реакций, особенно у больных в процессе грязелечения.

Что касается больных третьей группы, то у них при наличии сопут­ствующих заболеваний со стороны других систем организма под влиянием физиотерапевтических агентов рефлекторно возникают обострения этих заболеваний, а очаговая реакция не появляется. Физиотерапевтическую нагрузку таким больным приходится уменьшать, сочетая ее с симптома­тическим лечением, что дает возможность продолжать лечение в течение более продолжительного срока.

Больным четвертой группы, которые на очаговую терапию заметно не отвечают ни очаговой, ни общей реакцией, можно рекомендовать курорт­ные факторы, сочетая их с неспецифической протеинотерапией, назначае­мой при очаговой реакции.

style='font-size:9.5pt'>Таким образом, учитывая особенности ответных реакций женского организма на воспалительный очаг в половых органах и на применение лечебных средств при помощи обоснованно избирательного комбинирован­ного использования их, можно устранить патологические симптомы, норма­лизовать расстроенные функции половой системы, улучшить общее со­стояние, повысить трудоспособность и достигнуть выздоровления.

Лечение с самого начала должно быть активным, индивидуализирован­ным в зависимости от реактивности организма. Недопустимо ограничи­ваться устранением только острых явлений и субъективных симптомов. Необходимо хронический воспалительный процесс путем систематического применения различных методов лечения довести до такого состояния, когда очаг становится свободным от бактериального фактора и от раздра­жающих элементов патологически измененных тканей. Через 4 —5 недель после окончания первого курса лечения, несмотря на отсутствие жалоб и неплохое общее состояние, предпринимается новый курс очаговой физио­терапии. Если при этом не последует ответных реакций, то можно говорить об излечении. Но если возникнут ответные реакции, то нужно предпринять комбинированное лечение по описанным методам для хронических воспа­лительных заболеваний женских половых органов. Через 4—5 недель после того следует снова испытать скрытую активность воспалительного очага посредством физиотерапевтического агента.

Что касается хирургической терапии воспалительных гинекологи­ческих заболеваний, то ее не следует противопоставлять консервативной терапии. Необходимо сочетанно использовать оба вида терапии. Однако прежде чем прибегнуть к хирургическому вмешательству, нужно испытать доступные средства комбинированной консервативной терапии.

При расплавлении инфильтрата в параметральной клетчатке, если отсасывание гнойного экссудата посредством пункции и последующего введения антибиотиков не приводит к ликвидации процесса, не следует медлить с производством разреза заднего свода — кольпотомии (colpoto- mia posterior) и дренирования. При скоплении гноя над пупартовой связ­кой вскрытие гнойника производят внебрюшинным боковым разрезом (Iaparotomia externa). При гнойном экссудате брюшины, скопляющемся обычно в прямокишечно-маточном углублении, производят опорожнение посредством вскрытия брюшины через задний свод влагалища—кольпоце- лиотомии (Colpocoeliotomia).

При наличии пиоовариума или пиосальпинкса, если не удается до­стигнуть успеха при помощи пункции, требуется оперативное их удаление per Iaparotomiam. Недопустимо вскрытие таких гнойников посредством кольпотомии, так как она приводит к стойкому влагалищному свищу. Сложнее обстоит дело с показаниями хирургической терапии при хрони­ческих воспалительных процессах. При использовании в лечебной прак­тике планомерного, систематического, достаточно продолжительного и.ком- бинированного применения современных средств консервативной терапии число гинекологических больных, нуждающихся в хирургическом лечении, должно уменьшиться.

Приводимое еще многими гинекологами высокое число (до 20%) опе­ративных вмешательств при хронических гинекологических воспалитель­ных заболеваниях следует отнести за счет последствий нерационального применения консервативных методов лечения. В. П. Михайлов (1937) предложил ограничить оперативные вмешательства при воспалительных процессах до 5 %.

Хирургическое вмешательство безусловно показано при наличии резких анатомических изменений со стороны органов малого таза, опу­холевидных, кистоподобных образований, дающих обострения, несмотря на повторные курсы консервативной терапии с применением пункций, от­сасывающих стерильное содержимое. Точно так же хирургическое лечение показано и при менее резких анатомических изменениях, но сопровождаю­щихся почти постоянными болями, субфебрилитетом и частыми обострения­ми, несмотря на длительное применение консервативных методов лечения, когда течение заболевания делает женщину инвалидом, истощает организм, создает тягостное состояние. Предпринимаемые хирургические пособия, при которых нередко приходится преодолевать большие технические труд­ности, должны производиться по принципу разумного хирургического консерватизма, требующего по возможности сохранения менструальной функции.

Если не удается консервативными терапевтическими методами устра­нить воспалительного происхождения непроходимость маточных труб (установлению рентгенографически или инсуфляцией) у молодой женщины, желающей иметь ребенка, то следует прибегнуть к хирургическому вос­становлению проходимости посредством разделения спаек — сальпинго- лизиса или образования устья —сальпингостомии, или пересадки —им­плантации труб.