Лечение больных раком тела матки

При лечении больных раком тела матки используется хирургический метод, комбинированный (хирургический и лучевой) и лучевой.

Исторически первым радикальным методом лечения был хирургиче­ский метод в виде экстирпации матки с придатками.

Ж. Л. Фор считает возможным производить у ослабленных и пожи­лых женщин в начальной стадии болезни надвлагалищную ампутацию матки, полагаясь на редкость вторичного поражения шейки. Однако из 4 больных, оперированных таким образом в Институте онкологии АМН СССР, лишь одна прожила более 5 лет, 2 больные исчезли без вести на протяжении первого года после операции, а одна умерла на 4-м году после операции от рака. Подобного же рода данные приводят и зарубеж­ные авторы.

Трудность определения распространенности процесса до удаления матки и нередкое рецидивировапие рака в оставшейся шейке после супра- вагинальной ампутации матки (иногда произведенной ошибочно из-за не- распознанности рака в теле матки при наличии фибромиомы) исключают этот вид операции из числа радикальных методов лечения рака тела мат- ки. Отдельные наблюдения благополучного исхода после суправагиналь- ной ампутации матки не могут служить доказательством допустимости применения этого метода.

Но как паллиативное мероприятие при невозможности выполнения радикальной операции, при профузных кровотечениях и некоторых дру­гих обстоятельствах надвлагалищная ампутация матки может оказаться

целесообразной.

При раке тела матки считается до последнего времени показанным применение простой, перасшпренной экстирпации матки, исходя из тех

положений, что метастазирова­ние в тазовые лимфатические узлы при этом относительно редко, а травма для больной и угроза смертельного исхода при простой экстирпации значитель­но меньше, чем при расширен­ной.

В соответствии с данными, полученными при изучении закономерностей метастазиро­вания рака тела матки и выяв­ления более частого поражения тазовых лимфатических узлов, высказываются мнения о целе­сообразности применения при этом заболевании расширенной экстирпации матки с придат­ками.

Опыт показывает, что не­

которые больные оказались излеченными лишь благодаря расширенной экстирпации матки с удалением метастатически пораженных тазовых лимфатических узлов (Л.

Тайльхефер (Tailhefer), произведя 23 расширенные экстирпации и выявив у 3 больных распространение рака на параметрий (причем одна оставалась здоровой более 5 лет) и у 5 больных метастазы в регионарных тазовых лимфатических узлах, считает показанной при этом заболевании расширенную экстирпацию матки.

Лефевр, обнаруживший при расширенных экстирпациях матки мета­стазы в тазовых лимфатических узлах у 16% больных, пришел к выводу, что при раке тела матки объем операции должен быть таким же, как и при раке шейки матки. Хоуксворт (Hawksworth) указывает на преиму­щественные возвраты заболевания после простой экстирпации матки именно в области неудаленных тазовых лимфатических узлов.

Однако большинство авторов считает показанной расширенную экстирпацию при раке тела матки лишь в случаях поражения нижнего отдела тела или шейки матки.

Большое значение для выбора того или иного оперативного вмеша­тельства имеет предоперационная оценка общего состояния больных и их выносливости к оперативному вмешательству.

Отметив при расширенных экстирпациях первичную послеоперацион­ную смерть в 5% случаев, а в 12% — фистулы мочевого пузыря, Мастер­сон (Masterson) считает расширенную экстирпацию показанной лишь при поражении нижнего отдела тела матки, когда в большей степени можно ожидать метастазирования в регионарные тазовые лимфатические узлы.

Первичная смертность при операциях по поводу рака тела матки не­сколько больше, чем при раке шейки матки, за счет более пожилого воз­раста больных и частой отягощенности ожирением и сопутствующими заболеваниями.

По сводной статистике Грэма (Graham), из 853 больных после про­стой экстирпации матки умерло 2,8%, а из 164 больных после расширен- I ной экстирпации матки — 3 % больных.

Некоторые данные о первичной послеоперационной летальности при j раке тела матки приведены в табл. 20.

Таблица 20

¹ Первичная послеоперационная летальность больных, оперированных по поводу [     рака тела матки

Основные причины смерти — инфекция и сердечно-сосудистая недо­статочность. Следует заметить, что представленные данные отражают многолетние материалы учреждений; в современных условиях смертность от инфекции значительно снизилась. Однако чем шире ставятся по­казания к операции, тем больше угроза увеличения первичной смертно­сти от сердечно-сосудистой недостаточности.

В дополнение к оперативному вмешательству уже во втором десяти­летии нашего столетия отдельные учреждения начали применять после­операционную рентгенотерапию. Однако для многих целесообраз­ность дополнительного облучения казалась сомнительной, ибо аденоген- ные раки считались радиорезистентными. Позднейшие наблюдения при постепенном усовершенствовании лучевых методов поколебали эти пред­ставления, но и до настоящего времени нельзя сказать, что в этом вопросе нет разногласий.

В СССР громадное большинство гинекологов предпочитает применять после операций по поводу рака тела матки последующую рентгенотера­пию (если не встречается к тому противопоказаний).

Методика и техника рентгенотерапии (или телегамматерапии) ана­логичны таковым при раке шейки матки.

Для уменьшения числа рецидивов во влагалище некоторые авторы рекомендуют проводить в послеоперационном периоде дополнительное облучение влагалища.

Наряду с такого рода комбинированным методом, в котором облу­чение следует за операцией, предлагается другой вид комбинированного лечения, при котором операция следует за облучением.

Некоторые авторы предпочитают проводить в предоперационном периоде только рентгенотерапию, исходя из того, что от лучевой терапии В: этом периоде ожидается не полная ликвидация опухоли, а только понижение опасности распространения опухолевых клеток, особенно во время операции, и облитерация лимфатических сосудов [Миллер и Ген- дерсон (Miller u. Henderson)].

Радиевая терапия вначале в плане комбинированного метода ле­чения или в плане проведения одного лучевого лечения осуществлялась, как и при раке шейки матки в дальнейшем были разработаны специаль­ные методы (см. том IV, книга 1 «Лучевая терапия в гинекологии»).

При лучевом методе лечения рака тела матки угроза осложнений выше, чем при лучевом лечении рака шейки матки, а первичная леталь­ность исчисляется в среднем 1,3—1,4%, достигая, по данным отдельных авторов, 8,5% [Кимбро (Kimbrough)]. Помимо осложнений, свойственных лучевой терапии рака шейки матки (инфекционных и лучевых), внутри- маточная радиевая терапия при раке тела матки может осложниться перфорацией матки введенными радиоактивными препаратами. Этому способствует патологическое состояние стенок матки и хрупкость их при поражении опухолью, а иногда резкое истончение.

Причинами смерти при радиевой терапии являются инфекция (пери­тонит, септицемия), пневмония, сердечно-сосудистые заболевания, диа­бетическая кома и др.

Отдаленные результаты отдельных методов лечения весьма различны. По сборной статистике Грэма, при I стадии заболевания за 1938—1950 гг. при хирургическом методе излечение отмечалось в 70% случаев; при ком­бинированном методе в виде предоперационного облучения и последую­щей гистерэктомии — в 64% случаев. Лучевое лечение, проведенное при I стадии, но у больных, не подлежащих операции, дало выздоровление в 46% случаев, а при процессах, вышедших за пределы матки — в 11% случаев.

Отдаленные результаты зависят от состояния опухоли к моменту операции. Если после предварительной лучевой терапии опухоли в матке не оставалось, излечение достигалось в 88% случаев, а при наличии опу­холи в препарате отдаленные результаты оказывались в 2 раза хуже.

Результаты комбинированного и хирургического методов лечения, опубликованные за последние годы в отечественной литературе, представ­лены в табл. 21.

Большое значение для окончательных исходов заболевания имеет; последующее систематическое наблюдение за подвергавшимися лечению больными. Своевременное выявление неизлеченности, рецидивов илц

Таблица 21

Отдаленные результаты различных методов лечения рака тела матки, по данным отечественной литературы

метастазов рака тела матки и незамедлительное их лечение может иногда спасти больных.

Как и при раке шейки матки, принято отличать неизлеченность или прогрессирование рака тела матки от рецидива.

Рис. 78. Рентгенограммы матки при гистерографии на различных этапах излечения после лучевой терапии (по Коттмейеру).

матки после лучевого лечения характеризуется отсутствием уменьшения матки или недостаточным ее уменьшением, продолжающимися выделе­ниями и иногда болями. Помимо обычных клинических методов исследо­вания, для контроля эффективности облучения пользуются повторной гистерографией (рис. 78, 79).

Рецидивы обычно возникают через какой-то срок (не менее 6 ме­сяцев) после проведенного лечения. Локализация рецидива стоит в пря­мой зависимости от характера проведенного лечения. После хирургиче­ского или комбинированного лечения рецидивы возникают во влагалище, в мочевом пузыре, в лимфатических узлах таза (если не было расши­ренной экстирпации) и в тазовой брюшине. После одного лучевого лече­ния рецидив обычно возникает в мышечном слое матки с дальнейшим переходом на серозный покров и прилежащие органы.

Около 85% рецидивов рака тела матки возникает в первые 3 года после лечения, 15% —после 3 лет и 10% —после 5 лет. Чем раньше выявлен рецидив, тем больше возможностей достичь радикального его излечения. При возникновении рецидивов во влагалище (после хирурги-

Рис. 79. Рентгенограммы матки при гистерографии на различ­ных этапах излечения после лучевой терапии (по Коттмейеру).

ческого или комбинированного лечения) показано лучевое лечение сочета­нием наружного облучения и внутрнполостного, т. е. внутривлагалищне- го. Лучевой метод оказывается эффективным иногда и при лечении от­даленных очагов метастазирования (например, в надключичные лимфати­ческие узлы или в кости).

Наименьший процент неизлеченности после одного лучевого лечения оказывается в группе больных, которым была проведена радиевая тера­пия методом тампонирования. При этом методе остаточная опухоль на удаленном препарате обнаруживается лишь в 25% случаев, в то время как при других методах в 50—90% случаев.

Рациональным мероприятием при неизлеченности и при ранних реци­дивах после лучевого лечения служит оперативное вмешательство, хотя бы с паллиативными целями, если есть к тому условия и нет явных противопоказаний.

После такого рода операций Гейман добился стойкого излечения у 46% больных, но при высокой (15,9%) непосредственной смертности.

Профилактика рецидивов заключается в применении более ради­кального оперативного вмешательства с более широким иссечением пара­метрия, влагалища и лимфатических узлов таза (Финн). Фрид и Пен­дерграсс (Freed a. Pendergrass) рекомендуют систематически прибегать после радиевой терапии у операбильных больных к пангистерэктомии, а у неоперабильных — к наружному облучению.

Среди различного вида мер общего воздействия на больных раком тела матки особое место за последние десятилетия заняла гормоно­терапия. Она применяется по преимуществу как дополнительный ме­тод лечения при лучевой терапии или при комбинированном методе ле­чения, а иногда при распространенных заболеваниях.

Экспериментальными исследованиями [Байер (Bayer)] установлено, что введение тестостерон-пропионата приводит к дегенеративным измене­ниям в слизистой оболочке матки. Предполагается, что применение андрогенных препаратов обусловливает подавление фолликулостимули­рующей функции передней доли гипофиза; в результате наступает атро­фия эндометрия.