Лечение больных раком шейки матки

C начала XIX столетия основным хирургическим методом лечения рака шейки матки являлась ее ампутация, хотя попытки более радикаль­ного вмешательства предпринимались неоднократно.

В 1847 г.

В приведенном А. А. Битером перечне различных лечебных меро­приятий указываются и такие, как прижигание раковой опухоли каленым железом или химическими веществами. А. А. Китер описывает два спо­соба ампутации шейки матки: «а) кровавое отсечение—на границе шейки со сводами (при сильном кровотечении — тампонада); б) некро­вавое отсечение раздавливающим инструментом Шассеньяка». Позднее операция ампутации шейки матки производилась с помощью гальванокау- стической петли (В. Ф. Снегирев).

Влагалищная экстирпация матки при низком уровне медицинской науки в ту пору не получила в нашей стране распространения и стала применяться в России уже после выполнения ее Черни в Гейдельберге в 1878 г. и последующего усовершенствования Шредером под наименова­нием операции Черни—Шредера. Но распространению ее все еще препят­ствовала высокая послеоперационная смертность и малый процент выжи­ваемости. Так, у Черни из первых 81 оперированных этим методом 26 (31%) умерли в связи с операцией, а вторая треть больных погибла от рецидивов и метастазов на протяжении первого года после операции.

Еще более высок был процент первичной послеоперационной смерт­ности при применении абдоминальной экстирпации матки, произведенной впервые в 1878 г.

Суправагинальпая ампутация шейки матки сопровождалась меньшей первичной летальностью, исчислявшейся 8,7%, но стойкое выздоровление достигалось при этом лишь у 5% оперированных (А. А. Драницын).

Развитие медицинской науки (изучение анатомии, внедрение в хи­рургическую практику антисептики и асептики) создало новые возмож­ности дальнейшей разработки хирургических методов лечения при зна­чительном снижении первичной послеоперационной смертности.

В 1900 г. на международном съезде в Париже Д. О. Отт, занимавшем­ся разработкой влагалищного метода экстирпации матки, мог сообщить уже о 189 такого рода операциях при 1,6% смертности. Из 62 больных, оперированных более чем за 6 лет, он наблюдал у 18 излечение (т. е. у 29 % ). Выполнение экстирпации матки расширенным абдоминальным методом было начато А. И. Губаревым в 1897 г. Особая методика выпол­нения этой операции была разработана В. Ф. Снегиревым в 1900 г. «с удалением всей клетчатки таза, руководствуясь направлением мочеточ­ников».

Большим пропагандистом абдоминального метода расширенной экстирпации матки, начиная с 1900 г., был венский хирург Вертгейм (Wertheim); эта операция часто называется его именем. В свое время

A.      П. Губарев указывал на ошибочность этого наименования, поскольку разработкой метода занимались одновременно и наши отечественные, и зарубежные хирурги.

Представленный Вертгеймом анализ первых 100 абдоминальных операций показал большее число выздоровлений, чем при влагалищной экстирпации, равное 42%, но с одновременным значительным увеличе нием первичной послеоперационной смертности (до 30%) и тяжелых послеоперационных осложнений.

В 1903 г. на I съезде Общества российских акушеров и гинекологов

B.      Ф. Снегирев с удовлетворением отметил, что уровень развития гине­кологии в России (в частности, хирургической гинекологии) не ниже, чем за границей. Но он указал одновременно и на недостаточность знаний клиники рака, недостаточность одной хирургческой техники для борьбы с заболеванием и на необходимость углубленных исследований. В том же году усилиями прогрессивных деятелей медицины на средства, собранные среди благотворительных обществ и частных лиц, в Москве был открыт первый в России институт для лечения больных раком с эксперименталь­ной лабораторией, ставший ныне Государственным онкологическим ин­ститутом имени П. А. Герцена.

Но один хирургический метод был малоуспешным. Новая эра нача­лась со времени использования для лечения рентгеновых лучей и лучей радия. Подробное освещение использования радия в лечебных целях в 1910 г. было дано в отечественной литературе Д. Ф. Решитилло.

Впервые лечение радием было начато в ∣1913 г. благодаря личной инициативе В. Ф. Снегирева в Гинекологическом институте для врачей в Москве и в том же году в гинекологическом отделении Алексеевского приюта в С.-Петербурге.

Вопросы применения при раке шейки матки лучевой терапии под­верглись широкому обсуждению в 1914 г. на I Всероссийском съезде по борьбе против рака. Заседание съезда началось с зачитывания привет­ственной телеграммы, присланной В. Ф. Снегиревым, которого съезд наз­вал «одним из первых борцов со злокачественными новообразованиями». «Надеюсь, — писал он, — что чудесное свойство лучевого лечения вполне оправдает возлагаемые на него надежды, в чем и не сомневаюсь, как и в том, что русский народ будет лечиться русским радием».

На этом съезде Т.

Применение лучевого метода на первых порах при невыработанной технике радиевой терапии, при передозировках или, наоборот, недостаточ­ных дозировках, принесло огорчения и разочарования. Как указывал Ф. А. Добберт, первичная смертность при лечении радием почти равня­лась послеоперационной смертности. Часто возникали тяжелые лучевые повреждения соседних органов с образованием свищей.

Первые ободряющие результаты радиотерапии рака шейки матки были получены В. А. Полубинским (1914—1915), в то же время, по мере накопления большего опыта и наблюдений, все очевиднее становились ограниченные возможности хирургического метода при запущенных ста­диях рака.

Уже тогда В. Ф. Снегирев, Д. О. Отт, А. И. Тимофеев и многие дру­гие пришли к твердому убеждению, что хирургический метод пригоден лишь при поражениях, ограниченных пределами самой шейки матки. Но других возможностей у большинства гинекологов не было.

После Великой Октябрьской социалистической революции, когда ор­ганы здравоохранения Советского государства взяли охрану здоровья на­селения в свои руки, борьба с раковыми заболеваниями стала рассматри­ваться как борьба с социальным злом.

На первом этапе становления советской медицины, вплоть до 1930 г., в лечении рака шейки матки основную роль играл хирургический метод ввиду ограниченных возможностей использования лучевого метода лече­ния. Согласно данным М. Н. Побединского, ко времени Великой Октябрь­ской социалистической революции в России (во всех учреждениях и у частных лиц) не насчитывалось даже 1 г радия. Впервые русский радий появился в 1921 г., но потребовалось еще немало лет для получения его в достаточном количестве.

Но уже в эти годы параллельно с дальнейшей разработкой хирурги­ческих методов лечения рака шейки матки шло изучение и освоение рентгенотерапии и радиевой терапии, что нашло соответствующее осве­щение на съездах и конференциях (Поволжский съезд врачей в 1923 г., VI и VII Всесоюзный съезды рентгенологов и радиологов в 1927 г. и т. д.)-

Одним из спорных вопросов того времени был вопрос о преимущест­вах абдоминального или влагалищного подхода. А. М. Новиков на VI Всесоюзном съезде акушеров, указывая на преимущества влагалищно­го подхода в связи с малой первичной послеоперационной смертностью, поднял вопрос о возможности компенсировать его недостаточный радика­лизм последующей, послеоперационной рентгенотерапией. На VII съез­де целесообразность дополнения оперативного вмешательства последую­щим облучении была уже зафиксирована в резолюциях. Тогда же было указано, что в случаях, не доступных для операции, надо применять ле­чение рентгеновыми лучами и лучами радия. В 30-х годах П. А. Герцен на 1-й Московской областной конференции врачей и H. Н. Петров на I Всесоюзном съезде онкологов в Харькове единодушно высказались за целесообразность индивидуального подхода к больным, разумного исполь­зования хирургического, лучевого и комбинированного методов лечения соответственно с выявленными показаниями или противопоказаниями.

В 1936 г.

Фашистское нашествие не могло не замедлить, а местами и остано­вить налаженную противораковую борьбу. Но еще до окончания Великой Отечественной войны был издан соответствующий приказ народного ко­миссара здравоохранения СССР, в котором были указаны мероприятия по улучшению онколог ической помощи населению. Этим документом про­блема рака была выдвинута как важнейшая задача советского здраво­охранения.

В ноябре 1945 г. первый пленум совета по родовспоможению и гине­кологической помощи Наркомздравов СССР и РСФСР постановил: «Признать целесообразным оперативное лечение рака шейки матки в I стадии по международной классификации; рак шейки матки II и III стадии следует лечить лучевыми методами (рентгено-кюритерапия). При отсутствии возможностей применения лучевого лечения на местах пленум считает допустимым оперативное лечение и II стадии рака шей­ки матки».

При продолжающемся усовершенствовании хирургического метода (Д. Н. Атабеков, М. С. Александров, И. Л. Брауде, А. Ю. Лурье, В. П. Михайлов и др.) шла разработка и усовершенствование лучевого и комбинированного метода в учреждениях, оснащенных соответствующей аппаратурой и радиевыми препаратами (Б. А. Архангельский, Д. Б. Астра­хан, С. С. Добротин, А. Н. Лебедева, Л. А. Новикова, А. И. Серебров и др.).

В связи с многообразием лучевых методов и трудностями определения преимуществ и недостатков каждого из них в 1950 г. министром здравоохранения СССР были опубликованы инструктивно-методические указания, разработанные предварительно рядом учреждений, в которых были подробно изложены методы лечения рака шейки матки, показания и противопоказания к их применению.

Последующие годы обогатили лучевой метод радиоактивными изото­пами и телегаммаустановками с использованием радиоактивного кобальта. Возникли и новые варианты комбинированного метода.

На современном этапе развития медицинской науки радикальными методами лечения больных раком шейки матки являются следующие: хирургический, лучевой и комбинированный (включающий и хирургиче­ский и лучевой). Выбор того или иного метода лечения основывается па более или менее определенных показаниях и противопоказаниях к ним с учетом стадии распространения заболевания, формы роста опухоли, а также местного и общего состояния больных.

Хирургический метод

Область применения хирургического метода лечения рака шейки мат­ки в настоящее время сузилась. При пользовании им без ограничений, с учетом лишь технической возможности выполнения оперативного вме­шательства отдаленные результаты (определяемые после 5 лет наблюде­ния) оказываются мало удовлетворительными. По данным В. П. Михай­лова и А. А. Тереховой, на 800 операций первичная послеоперационная летальность составляла около 16%, а тяжелые осложнения — 35%; изле­чение в продолжение 5 лет из 671 оперированной отмечалось только у

ИЗ больных (16,7%). По данным Е. С. Чернецовой, стойкое выздоровле­ние при этом методе было получено лишь у 12% леченых.

Весь предшествующий опыт показывает, что при хирургическом ме­тоде лечения могут выздороветь лишь те больные, у которых рак не вы- чпел за пределы матки, ибо при этом может быть соблюден не только принцип асептики, но и принцип «абластики» — принцип выполнения оперативного вмешательства в условиях, исключающих возможность попа­дания в рану злокачественных клеток удаляемой опухоли. «Рассеять ио ране хотя бы минимальное количество живых раковых клеток — значит сделать плохую работу и зачастую принести больному вред вместо поль­зы» (H. Н. Петров). Недопустимо не только разрезывание опухоли или ее кускование, но проведение разреза вблизи от нее, ибо в соседних тканях часто имеется еще не ощутимая инфильтрация опухолевыми клетками.

Учитывая невозможность выявления этой инфильтрации в ее началь­ной стадии, операцию принято выполнять как «расширенную экстирпацию матки», вместе с придатками, с верхней третью влагалища, с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами, расположенными по ходу под­вздошных и подчревных сосудов и по ходу запирательного нерва.

Но ограничиваться только хирургическим вмешательством и не поль­зоваться дополнительным облучением целесообразно только тогда, когда у больного имеются более или менее выраженные противопоказания к об­лучению (лейкопения, патологические состояния соседних с маткой орга­нов— мочевого пузыря или прямой кишки и пр.).

name=bookmark184>Во всех других случаях оперативное вмешательство сочетается с по­следующим или предшествующим облучением, и, таким образом, хирур­гический метод заменяется комбинированным.

Лучевой метод

Огромному большинству больных раком шейки матки показан луче­вой метод лечения. В основу его положено сочетание наружного и внут- риполостного облучения, почему он и получил наименование «сочетан­ного лучевого метода». Этот метод должен применяться в виде одного полноценного курса облучения в предельно допустимых дозах, в определенном ритме в определенные сроки.

Наружное облучение выполняется в виде рентгенотерапии или теле- гамматерапии, а внутриполостное — аппликациями естественных радиоак­тивных препаратов или их изотопов (радий, радий-мезоторий, радиоактив­ный кобальт) в полость матки и во влагалище. Наружным облучением в основном ведется борьба с бластоматозными очагами в клетчатке и в пу­тях лимфооттока, включая и регионарные тазовые лимфатические узлы: одновременно при этом подвергается облучению и первичный очаг, т. е. опухоль шейки матки.

Внутриполостная радиевая терапия направлена на ликвидацию пер­вичного очага поражения в шейке матки и в прилежащих к ней отделах клетчатки, а также и на влагалищных стенках; значительно меньшая часть дозы достигает при этом более удаленных отделов клетчатки и осо­бенно пристеночных областей, так как интенсивность излучения обратно пропорциональна квадрату расстояния от излучающего источника.

Сочетание наружного и внутриполостного облучения показано не только при явно выявляемом распространении рака за пределы шейки матки, но и при I его стадии в силу возможного наличия метастатиче­ских микроочагов, не определяемых клинически.

Для исходов лечения, так же как и для первичных его результатов имеют значение особенности методики и техники того и другого вида об­лучения (см. том IV, книга I «Лучевая терапия в гинекологии»).

Морфологические изменения в о и у X о л и II р и л у ч е в о м лечен и и

Рис. 57. Рак шейки матки после соче­танного лучевого лечения в виде рент­генотерапии 4800 г и радиевой тера­пии 5334 мэч. Раковые комплексы в состоянии дегенерации с образованием мпогоядерных гигантских клеток (боль­шое увеличение).

Под влиянием лучевого воздействия в раковой опухоли возникает целый ряд деструктивных изменений, которые в той или иной мере ведут к ее разрушению (В. А. Покровский, М. Ф. Глазунов и др.). В ранние сроки после облучения обычно на­блюдается неспецифическая воспали­тельная реакция, выражающаяся в расширении сосудов, отеке ткани и лейкоцитарной инфильтрации. Вслед за этим постепенно развертываются дистрофические и дегенеративные процессы, в первую очередь в парен­химе опухоли. Эти изменения выра­жаются в полиморфизме ядер, их ппкнозе, подавлении числа митозов пли появлении патологических и абортивных митозов, в эозинофилии плазмы клеток и появлении в ней особых включений (капли слизи, ро­говое вещество и т. д.) или дегене­ративного перерождения (вакуоль­ное, гиалиновое, жировое, слизистое). На месте бывших раковых комплек­сов появляются участки некрозов или образуются сплошные роговые массы.

В строме раковой опухоли, по­мимо гигантских клеток, появляются клинья веретенообразных клеток C удлиненными отростками («штифто­вые»), Наблюдается размножение, аргирофильных и коллагеновых во­локон. Разрастающаяся соединитель­нотканная строма образует как бы перегородки, разбивающие раковые комплексы на более мелкие фрагменты, и иногда представляется, что мощные соединительнотканные перегородки как бы замуровывают оста­точные скопления раковых клеток.

Значительные изменения происходят под влиянием облучения и в тканях, окружающих раковую опухоль, с фибриноидным и гиалиновым превращением, фиброзом и склерозом кровеносных и лимфатических со­судов, что приводит к нарушению питания раковой опухоли.

Морфологические изменения в раковых опухолях шейки матки обна­руживаются иногда даже после небольших доз облучения, но степень выраженности дегенеративных изменений в различных участках опухоли при этом не всегда одинакова. Более чувствительны к лучевому воздей­ствию малодифференцировапные раковые опухоли, но прямой зависимо­сти излечимости больных от гистологической структуры опухоли нет, ∏6θ' малодифференцированные опухоли легче метастазируют (рис. 57).

Делаются попытки предсказать исход лучевого лечения на основа­нии изменений в эпителиальных клетках влагалищных мазков, взятых во время и после лучевого лечения. При выраженной реакции сенсибили­зации шансы на местное излечение опухоли заметно возрастают (Греем), но это еще не говорит за излечение больной от заболевания, если размеры поражения не ограничиваются пределами шейки.

Осложнения при лучевом лечении

К наиболее частым осложнениям, возникающим при лучевом лече­нии рака шейки матки, относятся инфекционные осложнения, которые по- своему характеру делятся на легкие и тяжелые. К легким причисляют те осложнения, которые заметно не отягощают общего состояния больных и не препятствуют проведению планового лечения (субфебрильная темпе­ратура, нестойкая лихорадка). Кольпиты, причисляемые некоторыми ав­торами к группе легких осложнений, правильнее считать не осложнением, а типичной реакцией на радиевую терапию, при условии, что они не слу­жат препятствием для продолжения лечения. Обычная реакция влагалища на внутриполостное применение радия выражается в гиперемии его сте­нок, в усиленной секреции и появлении более или менее плотных пленок, но без повышения чувствительности и без температурной реакции. При резких явлениях радийэпителиита с повышением температуры и возник­новением стопкой местной чувствительности кольпит может явиться серь­езным осложнением, нарушающим ритм лечения и ограничивающим дозу лучевой терапии.

К тяжелым инфекционным осложнениям относятся как местные ин­фекционные процессы, ограниченные областью внутренних половых орга­нов (параметрит, пиосальпинкс), так и генерализованные процессы (тром­бофлебит, перитонит, сепсис и др.). Тяжелые осложнения встречаются в среднем в 8—12% случаев (H. Е. Шапошникова, Р. К. Кругликова и Е. О. Нусинова, А. Н. Лебедева, Т. П. Колчина, А. И. Серебров).

По С. С. Добротину, такие осложнения отмечаются в 25% случаев.. Легкая лихорадка сопутствует лучевой терапии значительно чаще (26% случаев по А. И. Сереброву, 34% — по Д. Б. Астрахан).

Летальность при лучевой терапии, обусловленная обычно развитием инфекционных осложнений, по отечественным авторам, в среднем рав­няется 2% и не превышает 4—5,6% (В. А. Полубинский, А. И. Серебров).

Возникновение воспалительных осложнений при радиевой терапии с соблюдением всех правил асептики обусловлено преимущественно инфи- цированностью первичного ракового очага шейки матки. Постоянным спутником рака шейки матки является богатая патогенная флора в маточ­но-влагалищных выделениях. В громадном большинстве случаев в них обнаруживается стрептококк (часто гемолитический), реже—стафило­кокк, псевдодифтерийные и колибациллярные палочки и в части случаев анаэробы. Флоре маточно-влагалищных выделений соответствует флора ткани опухоли шейки матки. Чем распространеннее процесс, чем больше распад опухоли, тем обильнее патогенная флора. С. С. Пинес, исследуя выделения, обнаружила стрептококк у 33% больных с I стадией рака шейки матки и у 83% больных с III стадией (у 57% гемолитическийE

Соответственно частоте обнаружения патогенной флоры в маточно­влагалищных выделениях заболеваемость и смертность от инфекционных осложнений тем чаще, чем выше стадия заболевания. Однако и при лече­нии больных в I стадии заболевания не исключена угроза возникновения смертельных осложнений. А. И. Серебров при лучевой терапии при I ста­дии наблюдал их в 1,9%, при III стадии — в 6% случаев.

Толчком к развитию инфекционных осложнений может служить одно лишь внешнее облучение, особенно если оно проводится интенсивно. По данным Лакассаня, Баклесса и Реверди (Lacassagne, Baclesse, Reverdie), при интенсивном проведении рентгенотерапии из 44 больных с запущен ными процессами рака шейки матки (III и IV стадия) от инфекционных осложнений погибло 7, а из 31 больной с такой же стадией при более ра­стянутом курсе рентгенотерапии — только 2 больных.

Главная опасность развития инфекционных осложнений таится в ра­диевой терапии. При лечении радием причиной вспышки или распростра­нения инфекции служит механическая травма при расширении канала шейки матки, усиление распада опухоли, задержка стока выделений из-за тампонады, уменьшение локальной защиты здоровых тканей в результате повреждения их лучами радия и уменьшение защитных сил всего орга­низма вследствие интоксикации.

Под воздействием лучей радия первичная опухоль подвергается более или менее быстрому распаду, а тампонада, необходимая для удержания препаратов на месте, вызывает застой выделений и способствует развитию инфекции. Установлено, что при применении радиевой терапии флора маточно-влагалищных выделений обычно остается той же или уменьшает­ся, но иногда обнаруживаются микробы, которые не отмечались при пер­вом исследовании; бывают случаи, когда зона гемолитического стрепто­кокка увеличивается в 3—4 раза. Эти данные говорят против приписы­ваемого некоторыми авторами бактерицидного действия лучей радия.

Для возникновения и развития инфекционных осложнений большое значение имеет методика радиевой терапии: ритм, сроки и интенсивность. Кесслер и Шмидт (Kessler, Schmidt), применяя два различных метода ле­чения лучами радия, наблюдали относительно различное количество ос­ложнений и различную летальность. Так, при непрерывном 5-дневном об­лучении (парижский метод) летальность равнялась 11,8%, а при дробном облучении (стокгольмский метод) —2,2%. Киршгофф и Дренкан (Kir- schhof a. Drenckhahn) при применении различных методов также получили различные цифры летальности: 7% при облучении парижским методом, 4% при дробном облучении и 5,7% при шпиговании опухоли. Различные цифры летальности при применении, казалось бы, одной и той же мето­дики у разных авторов зависят безусловно от многих причин, в частности ст места приложения радия.

Хаман и Гебель (Hamann u Gobel) отмечали 8%' летальности при укладках радия во влагалище и в матку и 4,6% при укладках радия толь­ко во влагалище. Другие авторы также указывают, что при укладках во влагалище первичная смертность составляет ’/з таковой, возникающей при укладках в шейку и полость матки.

Инфекция в зоне первичного очага при раке шейки матки была ве­личайшим врагом и хирургического, и лучевого метода лечения на всех этапах их развития. Первичная смертность в громадном большинстве слу­чаев обусловливалась септической инфекцией из первичного очага пора­жения. При лучевой терапии всегда оставалась угроза возникновения этих осложнений.

Некоторые авторы считали целесообразным с целью снижения воспа­лительных осложнений в запущенных случаях начинать лечение с рентге­нотерапии. При этом в результате уменьшения, а иногда и исчезновения опухоли уменьшаются выделения, поднимаются защитные силы организма п последующая радиевая терапия проводится с меньшим риском септиче­ского осложнения (А. И. Серебров и др.).

Применение антибиотиков дало резкое снижение инфекционных ос­ложнений H смертности, но необходимость профилактических мероприя­тий не отпала и до настоящего времени.

Помимо инфекционных осложнений, при проведении лучевой терапии встречаются осложнения, связанные с лучевым воздействием — так назы­ваемые лучевые повреждения. Они могут быть следствием наруж­ного или внутриполостного облучения, применяемых раздельно, а тем бо­лее при их сочетании. Хорошо известны изменения в самочувствии и в общем состоянии больных после облучения, которые носят наименование «ранней рентгеновской реакции». При ©том у больных возникает общая слабость, тошнота, иногда рвота, головокружение и т. д.; при значительной выраженности этой реакции приходится прерывать лечение.

Другим осложнением, также ведущим к остановке лечения, является лейкопения.

Послелучевые осложнения подразделяются на ранние, воз­никающие непосредственно при проведении лучевого лечения, и поздние, возникающие через какие-то сроки после его окончания (чаще через 4—6 месяцев, а иногда через несколько лет).

От ранних осложнений при проведении лучевой терапии надо отли­чать обратимые и неизбежные реакции облучаемых тканей (эритема, эпидермит), которые могут переходить в осложнения.

При возникновении ранних осложнений лечение должно быть прер­вано до полной их ликвидации соответствующей терапией (сульфанила­миды, антибиотики, лечебные клизмы, диета и т. д.).

Поздние послелучевые осложнения возникают на коже, иногда через много лет, в виде хронического иидуративного отека, в некоторых случа­ях с образованием более или менее глубоких изъязвлений. Они наблюда­ются не только при ошибках в технике облучения (например, без фильт­ра), но и в результате превышения доз, особенно после повторных облу­чений или после применения больших разовых доз. При этом возникает эндартериит капилляров, их облитерация и нарушение кровоснабжения и трофики облученных тканей. Иногда одновременно наблюдается и тяже­лый склероз тазовой клетчатки (рис. 58, 59).

Ранние п поздние осложнения наблюдаются и со стороны соседних с маткой органов; ранние осложнения протекают в виде цистита или проктита.

Но особенно тяжелы бывают поздние послелучевые повреждения. Болезненная дефекация, кровь в кале и образование язвы на передней стенке прямой кишки говорят о наличии позднего послелучевого повреж­дения прямой кишки, называемого некоторыми авторами «псевдораком» за сходство с истинным первичным или вторичным ее раком. Эта форма повреждения наблюдалась рядом авторов у 4—5% всех леченых больных.

У некоторых больных после периода чрезвычайно мучительных, почти непрестанных болей образовывался каловый влагалищно-кишечный свищ. Такого рода свищи наблюдались на первых порах применения радия; за 9 Руководство по акушерству и гинекологии, т. V последний период благодаря более осмотрительному и сознательному на­значению доз они становятся исключительно редким явлением (менее 1%) (Д. Б. Астрахан, А. Н. Лебедева, Л. А. Новикова, А. И. Шраменко и ДР-)-

Подобного же рода осложнениями являются пузырно-влагалищные свищи (от 0,3 до 3,0%, по А. И. Сереброву) и еще более жестокие, но, к счастью, более редкие, одновременно возникающие ректо-вагинальный и пузырно-влагалищный свищи. Отягчающим обстоятельством при этом является то, что зашивание этих свищей малоэффективно из-за рубцовых изменений окружающих тканей.

Часто подобные осложнения трактуются врачами не как осложнения, а как прогрессирование ракового процесса.

Профилактика этого рода осложнений заключается в разумном вы­боре метода лечения с учетом всех факторов, способствующих их возник­новению, и в индивидуализированном назначении доз радиевой терапии. Надо учитывать при этом, что запрокинутое кзади положение матки,, истончение ректо-вагинальной перегородки, опущение влагалищных сте­нок, узость влагалищной трубки и атрофическое состояние шейки матки должны соответственно ограничивать дозы радиевой терапии.

В этом отношении выгодно начинать лучевое лечение с наружного, облучения. После его применения первичная опухоль на шейке матки уже значительно уменьшается, а после добавления умеренных доз радие­вой терапии большей частью быстро полностью исчезает.

Применение радиевой терапии лишь после предварительного наруж­ного облучения целесообразнее, так как при этой методике уменьшается опасность стимуляции метастазирования при неизбежной травме свежего опухолевого очага во время радиевых аппликаций. Стимуляция метаста­зирования при радиевой терапии отмечалась рядом авторов (Ж. Л. Фор и др.).

lang=RU style='font-size:10.0pt;line-height: 92%'>В связи с уменьшением размеров первичной опухоли после наружно­го облучения п вследствие возникающего склероза сосудов и уменьшения способности раковых клеток к имплантации снижается опасность метаста­зирования при радиевых укладках.

Усовершенствование лучевого метода сказалось на первичных и на от­даленных результатах лечения. По данным А. И. Сереброва, в Институте- онкологии АМН СССР за 1947—1949 гг. в результате применения лучево-

го метода излечение в течение 5 лет при І стадии отмечалось у 70,3% больных, при II —у 47%, при III —у 30,1%, в то время как за 1926—1931 гг. при І стадии оно наблюдалось у 53,8%, при II — у 27,4%, при III —у 7%. Отдельные больные выживают и после лечения их при IV стадии заболевания.

Представляют интерес данные Котмейера из Стокгольма за 1936—1945 гг. (2756 больных). Излечение в течение 5 лет при I стадии наблюдалось у 71,2% больных, при II — у 52,8%, при III — у 25,2%, при IV — у 14,7%. У 25,4% больных не было достигнуто излечения шей­ки матки и верхней трети влагалища, у 6,6% произошел рецидив во вла­галище, у 10,2% — в параметрии, у 33,2% — в лимфатических узлах та­за, у 15,8% наступило отдаленное метастазирование и у 8,8% больных локализация рецидива осталась неизвестной.

Одной из основных причин неудачного лечения является недостаточ­ная чувствительность к лучевому воздействию метастазов в лимфатиче­ских узлах или неизлеченность первичного очага.

Препятствием к полноценному плановому выполнению лучевого ле­чения являются: 1) воспалительные процессы в области придатков (не­редко обостряющиеся на протяжении лучевого лечения), задерживающие и ограничивающие проведение терапии; 2) патологические процессы в со­седних органах в виде хронического колита и цистита, а также ретрофлек­сия матки, способствующая повышенному облучению соседних органов.

Эффективность лучевого лечения зависит также от некоторых особен­ностей роста и распространения рака шейки матки. Она оказывается по­ниженной при эндофитной форме роста и при раках слизистой оболочки канала шейки матки при значительном прорастании толщи шейки матки опухолью и увеличении ее объема (до 6 см и более в диаметре) и рас­пространении рака в полость матки.

При этих обстоятельствах, учитывая меньшую эффективность и воз­можность осложнений при лучевом методе, целесообразно использовать комбинированный метод (операция и рентгенотерапия).

Комбинированный метод лечения

В общепринятой форме этот метод состоит из расширенной экстирпа­ции матки с придатками и последующего облучения. Задача послеопера­ционного облучения усматривается в подавлении тех опухолевых очагов, которые могут остаться в тканях малого таза неудаленными. Микроско­пические очаги раковой опухоли (именуемые французскими авторами «раковой пылью») могут оставаться не только в тканях, окружающих культю влагалищной трубки, но и в отдаленных от нее путях лимфоотто­ка у стенок таза. Именно поэтому послеоперационное облучение осу­ществляется в виде наружного облучения, т. е. рентгенотерапии, а за по­следние годы и телегамматерапии. Поскольку это облучение применяется у больных, не имеющих определяемых бластоматозных очагов, оно полу­чило наименование «профилактического».

При значительном поражении шейки матки опухолью пли при выяв­ленном уже на препарате распространении рака на влагалищные стенки или в параметральную клетчатку целесообразно добавление к наружному облучению внутривлагалищной радиевой терапии, но в очень умеренных дозах (не более 2000 мэч), или внутривлагалищной рентгенотерапии.

Послеоперационная рентгенотерапия проводится при тех же условиях, как и при сочетанном лучевом методе, в общей дозе 8000—10 000 г. Предпочтительно начинать рентгенотерапию не позднее чем через 2 не­дели после операции, но нередко послеоперационные осложнения, в част­ности дизурические расстройства или общая ослабленность больных, за­ставляют вовсе отказываться от послеоперационной рентгенотерапии или откладывать ее выполнение.

Отдаленные результаты комбинированного лечения лучше, нежели только хирургического.

Проведя сравнительные наблюдения результатов хирургического и комбинированного методов лечения, С. С. Добротин пришел к выводу, что комбинированный метод дает лучшие результаты при I, II и III стадии заболевания (при метастатическом варианте). Аналогичные выводы сде­ланы и Н. П. Дмоховской.

Выздоровление после хирургического лечения при I стадии обнару­жено у 40,4 % больных (из числа выписанных из Института онкологии АМН СССР за 1926—1935 гг.), после комбинированного —у 59,4%, после лучевого — у 41,3%.

По данным Е. И. Беляева, с помощью комбинированного метода при I стадии заболевания излечение достигнуто у 71,7% больных, а при III стадии (метастатический вариант) — у 30%.

Неблагоприятные результаты после применения комбинированного метода лечения наблюдаются при технически несовершенном выполнении оперативного вмешательства, при неполноценном или позднем выполне­нии послеоперационного облучения, а также при недостаточно абластич- ном выполнении оперативного вмешательства вследствие распространения рака за пределы матки, что не всегда может быть определено до операции. Исследование удаленных препаратов показывает, что до 40% оперирован­ных имеют не выявленное до операции распространение рака за пределы шейки матки в виде перехода на влагалище, клетчатку, тело матки или метастазов в регионарных лимфатических узлах [Л. А. Новикова, Митани (Mitani) и соавторы]. Развитие после операции раковой опухоли во вла­галище или по соседству с ним связано с недостаточным иссечением вла­галищной трубки; развитие опухоли в пристеночных отделах малого таза может наступить при недостаточно радикальном удалении клетчатки по ходу подвздошных и подчревных сосудов и запирательного нерва. Реже обнаруживается отдаленное метастазирование.

При обнаружении опухолевых очагов в малом тазу непосредственно после проведенного лечения речь идет о первичной непзлеченности забо­левания, а при их возникновении после какого-либо промежутка — о ре­цидиве или метастазах рака.

За последние годы в некоторых отечественных и зарубежных меди­цинских учреждениях наряду с описанной методикой комбинированного лечения применяется и другая, при которой облучение предшествует опе­рации.

Положительная роль предоперационного облучения, при­меняемого при раке других локализаций, усматривается в создании мак­симальных возможностей для проведения операции в асептических и аб- ластических условиях, в возможности перевода «неудалимых» опухолей в число опухолей «удалимых», в профилактике рецидивов и метастазов и в получении, таким образом, лучших отдаленных результатов лечения. Старейший онколог Советского Союза H. Н. Петров назвал в свое время предоперационное облучение методом актинической антибластики.

Попытки некоторых авторов применить предоперационное облучение при раке шейки матки не дали обнадеживающих результатов. К недо- статкам этого метода, по А. И. Сереброву, надо отнести высокую первич­ную послеоперационную смертность, значительное повышение количества послеоперационных осложнений и ухудшение условий оперативного вмешательства: большую кровоточивость, трудность разделения тканей и более легкую пх травматпзацию.

Сопоставление данных ряда авторов указывает, что различные ре­зультаты зависели от особенностей методик, вида и доз предоперационно­го облучения и сроков, про­шедших после его окончания до операции.

Наиболее целесообраз­ным видом предоперационно­го облучения является рент­генотерапия. Средняя общая доза предоперационной рент­генотерапии доводится до 8000 г при обычных услови­ях облучения. Облучается 6 полей размером 10×15 см, по 200 г на поле, по 2 поля в день. Общая длительность предоперационной рентгено­терапии 23—24 дня. После­дующая операция в виде рас­ширенной экстирпации мат­ки с придатками выполняет­ся в плановом порядке через 10—14 дней.

Рис. 60. Рак шейки матки I стадии эндофитной формы. Глубокая язва передней губы, уходящая в шеечный канал, двусторонний гидросальпинкс и киста левого яичника (операция без предва­рительного облучения).

Пользуясь комбиниро­ванным методом в этой мо­дификации, не следует отка­зываться п от общепринятого метода, применяя тот и другой соответст­венно имеющимся показаниям п противопоказаниям. При осумкованных гнойных процессах в придатках (рпс. 60), при беременности и при очень малых первичных очагах поражения первым этапом лечения служит операция.

При всех других обстоятельствах и особенно при сколько-нибудь значительных размерах первичного очага н при инфильтратах в клетчат­ке неясного характера вначале проводят рентгенотерапию. Именно прп этих сомнительных инфильтратах (которые не так четко выражены, что­бы пх можно было трактовать как бластоматозные) при операциях без предварительного облучения чаще всего и встречаются неожиданные опе­рационные находки в виде раковых очагов в клетчатке и лимфатических узлах.

Результаты предоперационной рентгенотерапии сказываются в зна­чительном уменьшении первичного очага поражения, особенно при его экзофитной форме, в исчезновении часто имеющихся неясных инфиль­тратов. По данным Л. А. Новиковой, при операциях без предварительно­го облучения не выявленное ранее распространение рака за пределы шейки матки было обнаружено в 39,5% случаев, а при операциях после предварительной рентгенотерапии таковое встретилось только в 15,1% случаев. При этом оказалось, что в результате предоперационной рент­генотерапии в той пли иной мере подвергаются лечебному воздействию и метастатические очаги в регионарных лимфатических узлах, ибо таковые были обнаружены при операциях всего лишь в 10,4% случаев. Надо по­лагать, что метастазы в лимфатических узлах подвержены излечению при

Рис. Gl. Препарат матки, удаленной после сочетанного тучевого лечения (рентгенотерапия в дозе 8800 г и ра­диевая терапия в дозе 3770 мэч) по поводу аденокарци­номы шейки матки. Экзофитная часть опухоли пол­ностью исчезла. Метастаз в лимфатические узлы запи­рательной области справа.

Рис. 62. Препарат матки, удаленной через 2 месяца после сочетанного лучевого лечения рака ее шейки. Отчетливо выражены рубцовые изменения шейки и сводов влагалища.

лучевом воздействии лишь в ранней фазе их развития, так как при раз­витых, пеудалимых метастазах излечить их лучевым методом обычно не удается.

При добавлении к рентгенотерапии радиевой терапии результаты предоперационной подготовки оказываются еще лучше. Однако проведе- ниє радиевой терапии в исчерпывающих дозах угрожает затруднениями при операциях и послеоперационными осложнениями, в том числе и воз­никновением послеоперационных фистул, а потому перед операцией мож­но применять радпевую терапию в умеренных дозах и лишь по опреде­ленным показаниям: значительная величина первичного очага поражения шейки матки, сомнительное состояние пришеечной клетчатки пли вла­галища (рис. 61). Но и после лучевого лечения в исчерпывающих дозах оперативное вмешательство может быть показано из-за остающейся иепзлеченностп в области первичного очага (т. е. на шейке матки) и до­пустимо при соответствующих усло­виях, т. е. при возможности абластич- пого его выполнения (рис. 62, 63).

Об эффективности комбиниро­ванного метода в виде предваритель­ного облучения и последующей опе­рации сообщают Другой (Drugon) с соавторами, Бастиане (Bastianse) и ДР- ^[III]∙

Летальность при операциях со времени применения антибиотиков, при учете показаний и противопока­заний к операции резко снизилась и колеблется от О до 8,4%, в среднем же равняется 1—2% (С. С. Добро­тин, С. Б. Голубчпн и М. Б. Еремен­ко, А. Б. Игрпцкая, Д. В. Колпнько, Ф. А. Сыроватко и др.). По М. С. Александрову, первичная послеоперационная летальность при 1 стадии составляла 1,36%, при II — 3,4%, при III и IV стадии — 17%. Средняя первичная послеоперацион­ная летальность равнялась 8,4%. По Л. А. Новиковой, за 1947—1955 гг. первичная послеоперационная ле­тальность исчислялась 1,4% (∏p∏ операциях с предварительным облу­чением менее чем 1%).

Большую роль в успехе комбинированного метода (так же как п со­четанного лучевого метода) играют меры общего воздействия на состоя­ние больных (переливание крови, введение глюкозы, покой, сердечные средства и др.) и применение антибиотиков. Значительно улучшает общее состояние больных и применение андрогенных препаратов, особенно у больных молодого возраста.

При проведении лучевой терапии, а также до и после нее необходимо оберегать кожу и слизистые оболочки облучаемых участков тела от до­полнительных раздражений. Противопоказано применение грелок, согре­вающих компрессов, горчичников, облучений ультрафиолетовыми лучами, соллюксом, синим светом, а также смазывание йодом и другими прижи­гающими веществами.

Рис. 63. Препарат двойной матки, удаленном через 2 месяца после соче­танного лучевого лечении при выяв­ленной неизлечимости рака слизистой оболочки шеечного капала.

Результаты комбинированного метода лечения, опубликованные за последние годы (1957—1958), не вполне однородны, но все же они значи­тельно лучше, нежели в недавнем прошлом (табл. 18).

Таблица 18 Отдаленные результаты лечения больных раком шейки матки комбинированным методом

К недостаткам представленных данных о лечении комбинированным методом надо отнести то, что деление по стадиям произведено, как пра­вило, на основании операционных находок и исследования удаленного препарата. В результате часть случаев, определяемых до операции на основании клинических данных как стадия I, после операции уже отно­сится ко II или III стадии. Результаты же лучевого метода могут быть определены и определяются только на основании клинических находок до начала лечения. Таким образом, ни сравнения, ни объединения данных лучевого и комбинированного методов не может быть произведено.

Во избежание этих неудобств VII Международный конгресс радио­логов предложил пользоваться при подведении итогов комбинированного метода лечения двумя классификациями: 1) «клинической» с определе­нием стадий заболевания до начала лечения и 2) «хирургической» с опре­делением стадий на основании хирургических находок. Это двойное под­разделение позволяет выявлять истинную частоту ошибок диагностики и уточнять преимущества и недостатки различных методик комбинирован­ного лечения. Вместе с тем оказывается возможным определять успехи и неудачи деятельности того или иного учреждения при лечении больных раком шейки матки с использованием обоих методов (табл. 19).

Таблица 19

Итоги лечения рака шейки матки комбинированным методом в Государственном онкологическом институте имени П. А. Герцена за 1945—1954 гг.

Как видно из табл. 19, распределение 275 больных, леченных ком­бинированным методом, в соответствии со стадией заболевания при «хирургической» классификации значительно отличается от распределе­ния при «клинической» классификации. C I стадией заболевания вместо 195 больных оказалось лишь 148, со II — не 52, а 57, с III — не 28, а 70, т. е. на 42 больных больше (за счет выявления регионарных метастазов при операциях). Соответственно с уточнением стадий заболевания итоги лечения при I и II стадиях заболевания при «хирургической» классифика­ции улучшаются: при I стадии излечение оказывается достигнутым; у 85,1 % больных, а при II — у 75,4%, тогда как при «клинической» клас­сификации — у 79% и 63,5% больных.

Неоднородность отдаленных результатов у разных авторов при поль­зовании одними и теми же методами лечения обусловлена не только особенностями их выполнения, но в значительной мере и различием в показаниях и противопоказаниях к методам лечения, которых придержи­вались авторы.

Показания к различным методам лечения

Первостепенное значение для выбора того или иного метода лечения’ при обнаружении рака шейки матки имеет стадия его распространения. При I стадии может быть избран или комбинированный, или лучевой ме­тод. Последний особенно показан престарелым больным или больным, отягощенным какими-либо сопутствующими заболеваниями или состоя­ниями, увеличивающими опасность оперативного вмешательства (забо­левания сердца, сосудов, общее ожирение и др.).

Комбинированный метод рекомендуется назначать следующим кате­гориям больных: 1) тем, у кого можно ожидать раннего метастазирова­ния в регионарные лимфатические узлы (молодой возраст, сосущество­вание рака и беременности); 2) при относительных или абсолютных противопоказаниях к лучевому методу (лейкопения, лимфопения; осум­кованные образования в придатках); 3) при пороках развития или забо­леваниях наружных половых органов и влагалища, препятствующих полноценному выполнению радиевой терапии (атрезия, стеноз, атрофия влагалища); 4) при опухолях придатков (ибо таковые целесообразно уда­лять оперативно); 5) при фибромиомах (подсерозных или подслизистых). Предпочтительно также пользоваться комбинированным методом при ле­чении тех больных, у которых можно ожидать раннего возникновения осложнений со стороны соседних органов (например, при ретрофлексии матки или при значительном истончении прямокишечно-влагалищной пе­регородки, способствующих возникновению осложнений со стороны пря­мой кишки).

План лечения в процессе его выполнения может быть иногда изме­нен; иногда начатое лучевое лечение должно быть прервано и дополнено оперативным вмешательством. Особенно показано оно при выявленной малой чувствительности опухоли к лучевому воздействию.

Однако и при I стадии заболевания приходится иногда отказываться от применения комбинированного метода лечения из-за тяжелых сопут­ствующих заболеваний, являющихся противопоказанием к операции. Сюда относятся декомпенсированные заболевания сердца, нефрозо-нефри- ты, тяжелые или острые заболевания печени и тяжелый диабет.

При II стадии заболевания выбор метода лечения зависит от вариан­та распространения и от степени вовлечения в процесс влагалища или параметральной клетчатки. При влагалищных и параметральных вариан­тах по преимуществу показан сочетанный лучевой метод. При маточном варианте II стадии показан комбинированный метод, но клинически диа­гноз маточного варианта, как уже указывалось выше, устанавливается довольно редко.

При III стадии при параметральном и влагалищном вариантах пока­зано исключительно сочетанное лучевое лечение и только при изолиро­ванном метастатическом варианте можно прибегать к комбинированному методу, при котором первым этапом проводится предоперационное облу­чение. Лучевое лечение может быть возобновлено и после операции, если к тому не встретится противопоказаний.

При IV стадии распространения заболевания лучевое лечение может быть предпринято с паллиативной целью в виде наружного облучения. В отдельных случаях при выраженной чувствительности опухоли к облу­чению после рентгенотерапии (или телегамматерапии) оказывается целе­сообразным применить и радиевую терапию.

Помимо описанных общепринятых методов лечения, отдельными ав­торами предлагаются следующие: 1) сочетание лучевого лечения с уда­лением регионарных лимфатических узлов; 2) сверхраднкальные опера­ции при распространенных раках шейки матки; 3) использование радио­активного коллоидного золота при комбинированном и лучевом лечении.

Удаление регионарных лимфатических узлов в том или ином сочета­нии с лучевым лечением рака шейки матки, но по преимуществу через несколько недель после его окончания было начато в разных странах в 30-х годах нашего столетия [Тауссиг, Левеф (Leveuf)]. Обоснованием для этой операции послужили наблюдения, указывающие на резистент­ность метастазов в лимфатических узлах к облучению. Часть больных при полной излеченности первичного очага погибает от развившихся и уже неудалимых тазовых метастазов. Раннее же выявление этих метаста­зов клиническими методами пока невозможно.

Операция удаления лимфатических узлов (вместе с клетчаткой) по ходу подвздошных, подчревных и запирательных сосудов осуществляется или при чревосечении, или экстраперитонеальным путем. Летальность при операциях составляет в среднем 1,5%. Одним из сторонников этой операции в Советском Союзе был А. Ю. Лурье, но и он отмечал, что ни­когда нет уверенности в том, излечен ли первичный очаг; в последнем случае эта операция может оказаться недостаточной. Представляется бо­лее целесообразным в тех случаях, когда можно удалить лимфатические узлы, удалять и матку во избежание возникающих (примерно в 6% слу­чаев) рецидивов на шейке маткп или нового рака через какой-то срок после лечения (Л. А. Новикова).

C 1947 г. снова поднят вопрос о целесообразности применения при лечении больных с запущенными стадиями рака шейки матки сверхради­кальных операций в виде экзентераций малого таза (Бруншвиг).

При этой операции, помимо расширенной экстирпации матки, про­изводится частичное или полное удаление мочевого пузыря (передняя экзентерация), либо прямой кишки (задняя экзентерация), либо и того, и другого (полная экзентерация). Как явствует из данных Бруншвига п Даниэля (Daniel), задняя экзентерация производилась редко; большин­ство больных имело III и IV стадию заболевания, у 73% больных этой операции предшествовало то или иное лечение (преимущественно луче­вое); первичная летальность равнялась 16%. Из 100 больных, опериро­ванных более 5 лет назад, живы 13. Лучшие результаты авторы имели в тех случаях, когда операции предшествовало лучевое лечение.

Высокая послеоперационная смертность и малая эффективность операции экзентерации заставляют считать ее в какой-то мере целесооб­разной лишь при весьма ограниченных показаниях (как, например, при поражении опухолью мочевого пузыря без инфильтрации заднего и боко­вых разделов клетчатки).

Более перспективным представляется новый вид комбинированного лечения, при котором в целях дополнительного облучения регионарных лимфатических узлов используется радиоактивное коллоидное золото.

Аллен, Шермен и Кэмель (Allen, Sherman, Camel) пользуются сле­дующей методикой. Первичный очаг рака на шейке матки подвергается лечению радием в дозе 4000—5500 мэч. Через 2 недели 50 — 70 мк ра­диоактивного коллоидного золота инъецируется в каждый параметрий. Через 4 недели после интрапараметральной инъекции золота при отсут­ствии противопоказаний к хирургическому лечению производится опера ция Вертгейма (в других случаях добавляется радиевая терапия).

На 123 больных, леченных подобным образом, метастазы в регио­нарных лимфатических узлах при операции были удалены у 23. Излече­ние в течение 3 лет и более отмечено при I стадии у 92,1%, при II— у 84,2% больных. Из 23 больных с метастазами здоровы более 3 лет 17. Использование радиоактивного коллоидного золота в плане одного луче­вого лечения оказывается менее эффективным.

Однако этот метод требует еще большой проверки, выработки пока­заний и детального изучения возникающих осложнений.