КОНСЕРВАТИВНАЯ МИОМЭКТОМИЯ
Эта операция состоит в вылущении одного или нескольких фиброма- тозных узлов матки. Первая консервативная миомэктомия была произведена в Петербурге проф.
А. И. Лебедевым в 1886 г., а Г. Е. Рейном — в Киеве (1887). В последние годы ей посвящены работы проф. М. С. Александрова (Москва). Она показана у женщин в молодом возрасте. Недостатком операции является опасность рецидива.По Е. П. Майзелю, рецидивы после консервативной миомэктомии наблюдались в 10,7%, по Муратову—в 14%, а по Беклеру (Bekler)—в 20% случаев. Причина рецидива та, что во время операции остаются невылу- щенными незамеченные узлы. Последнее находит подтверждение на конкретном примере, когда в результате множественных разрезов в разных плоскостях удаленной матки можно нередко обнаружить мельчайшие узлы, которые ни визуально, ни пальпаторно во время самой операции не были выявлены. Эти скрытые в мышечной стенке матки маленькие узлы с удалением более крупных узлов, вероятно, получают толчок к росту. Необходимо также учесть очень важное обстоятельство — насколько матка, пронизанная рубцами после энуклеации нескольких узлов, может нормально функционировать как плодовместилище. Как известно, матка после консервативной миомэктомии предрасположена к разрыву в родах. Все же консервативная миомэктомия узаконена и имеет своим назначением сохранить гестационную и менструальную функции. В последние годы значительно возрос процент этих операций. Е. П. Майзель наблюдал наступление беременности в 4,05% случаев. Консервативная миомэктомия противопоказана в возрасте старше 35 лет, при множественных узлах, а также при наличии воспаления придатков матки, множества сращений и быстрого роста опухоли.
Техника операции.
Необходимо соблюдать максимальную асептику, тщательный гемостаз, а вылущивание узла производить целиком, что предотвращает возможность возникновения послеоперационного инфильтрата. При вылущении узла из стенки беременной матки следует воздерживаться от грубых манипуляций, могущих вызвать выкидыш или преждевременные роды.Учитывая, что архитектоника сосудов матки теснейшим образом связана с распределением мышц, нервных волокон и лимфообразованием, С. Н. Давыдов (1954—1958) разработал вопрос о выборе рациональных разрезов при консервативной миомэктомии. Так, при энуклеации фибромиомы, расположенной в трубных углах и дне матки, он рекомендует проводить поперечный разрез по выпуклости опухоли. При расположении фибромиомы в теле матки необходимо проводить косые, идущие снизу вверх к средней линии разрезы. При локализации опухоли в перешейке разрез проводят в поперечном или слегка дугообразном направлении. Если узел расположен субсерозно на ножке, то его захватывают пулевыми щипцами и циркулярным разрезом брюшины и капсулы отсекают его у нижнего полюса: швы на ложе раны и на брюшину кетгутовые. Если фибромиома межуточная, т. е. расположена в толще стенки матки, то производят продольный разрез через серозную оболочку, мышцу и капсулу по наиболее выпячивающемуся сегменту опухоли. Когда приходится удалять не один, а несколько интерстициальных узлов, расположенных близко друг от друга, то можно сделать разрез вдоль одного лежащего в глубине узла и после его удаления вести из его же ложа второй разрез через мышечную ткань по направлению к другому узлу. Если же узлы
Рис. 111. Миомэктомия, α — разрез капсулы узла; 6— захватывание узла щипцами; в — узел вылущен; г—мышечно-мышечные швы па ложе опухоли; Q — серозно-мышечные швы на ложе опухоли; е — зашивание полости матки, вскрытой при вылущении узла; слизистая не захватывается.
расположены друг от друга на большом расстоянии, то производят отдельные разрезы.
По рассечении капсулы (рис. 111, а) узел захватывают щипцами Дуайена (рис.
111,6) пли штопором, энергично подтягивают, вращают его в разные стороны и тупым путем при помощи тупфера или ножницами вылущивают его (рис. Ill, β). В ложе удаленных узлов перед наложением
Рис. 112. Резекция части матки по Kpocceny и наложение швов.
гемостатических швов мы засыпаем 200 000 ЕД пенициллина. Если раневое ложе глубокое, то накладывают мышечно-мышечные, серозо-мышечные п серо-серозные швы (рис. 111, г, д).
Перитонизацию производят за счет круглой связки или брюшины пузырно-маточной складки. При локализации узла в нижнем отделе передней стенки матки надсекают брюшину пузырно-маточной складки, отсе- паровывают ее книзу и по удалении узла производят перптонизацию за счет отслоенной брюшины.
В случае вскрытия полости матки в момент вылущения узла рану зашивают непронпкающими кетгутовыми швами (рис. 111, е).
Если фиброзные узлы располагаются совершенно симметрично на передней и задней стенке матки и частично в дне ее, Кроссен (Crossen) рекомендует иссечь их из обеих стенок и дна матки в вертикальном направлении с последующим сшиванием обеих половин (рис. 112).
32 Руководство по акушерству, т. VI
В зависимости от локализации фибромиомы по отношению ко дну и верхнему отделу тела матки производят еще операцию дефундации, резекции пли высокой надвлагалшцной ампутации матки. В отличие от операции дефундации матки, когда по поводу воспаления придатков удаляется одновременно дно матки вместе с обеими трубами, при наличии фибромиомы в дне матки удаляют только дно вместе с фибромиомой. После отсечения и лигирования обеих труб, собственных связок яичников и круглых связок иссекают в горизонтальном направлении часть матки на уровне и несколько ниже расположения узла. При высокой же надвлагалищной ампутации приходится перевязывать восходящие ветви маточ-
Pjic. 113. Метропластпка по ЦТтрассману при перегородке в матке. Разрез по дну матки.
пых сосудов, затем матку отсекают, как и при обычной надвлагалшцной ампутации. В первом случае перптонизацпю производят за счет круглых связок, а во втором — за счет брюшины пузырно-маточной связки.