КОМБИНИРОВАННЫЙ (РАННИЙ) НАРУЖНО-ВНУТРЕННИЙ ПОВОРОТ НА НОЖКУ ПО БРЕКСТОН-ГИКСУ
Операция эта отличается от классического акушерского поворота тем, что производится при неполном раскрытии зева матки.
Последний должен быть раскрыт не менее чем на 21∕2 —3 поперечных пальца.Показания к операции:
1. Частичное предлежание плаценты при недоношенном, нежизнеспособном и мертвом плоде.
2. Поперечное и косое положение плода.
В настоящее время при полном предлежании плаценты производят корпоральное кесарево сечение. Иногда к нему прибегают при частичном предлежании плаценты, сопровождающемся сильным кровотечением. Однако в условиях участковой работы, где может не быть всего необходимого для производства кесарева сечения, приходится прибегать к повороту плода на ножку.
і
Рис. 44. Поворот по способу С. Я. Бояркина. Второй момент операции. Отведение головки ко дну матки.
Собственно поворот.
Рис. 45. Поворот по способу С. Я. Бояркина. Третий момент операции. Низведение ножки после выведения внутренней руки из полости матки вдоль туловища плода, по его боку, ягодицам, бедру и голени.
В большинстве случаев поворот по Б рекстон-Гиксу при частичном предлежании плаценты дает возможность прижать кровоточащее место ножкой и тазом плода и таким образом остановить кровотечение.
Однако высокая мертворождаемость, достигающая, по данным Штек- келя, 50—70%, а по данным М. С. Малиновского, даже 80%, заставила современных акушеров значительно сузить показания к этой операции.
Если имеются регулярные схватки хорошей силы, то при частичном предлежании плаценты лучшие результаты дает вскрытие плодного пузыря. При слабой родовой деятельности к этому следует присоединить введение метрейринтера или наложение кожно-головных щипцов по методу Уилта—Иванова, или применение вакуум-аппарата.
При неполном раскрытии зева и поперечном положении плода своевременное применение метрейринтера дает возможность получить полное раскрытие. После этого производят поворот с последующим извлечением плода, что в значительной степени увеличивает шансы на рождение живого ребенка. Точно также большинство отечественных акушеров (Г. Г. Гентер, И. И. Яковлев и др.) считает, что лишь в исключительных случаях, когда при головном предлежании и неполном раскрытии зева произошло выпадение пуповины, которую вправить не удается, следует прибегнуть к повороту по Брекстон-Гиксу.
При наличии поперечного положения и мертвом, особенно недоношенном, плоде, при раннем отхождении вод, а также при частичном предлежании плаценты в условиях работы на участке следует производить поворот по Брекстон-Гиксу (М.
С. Малиновский).Противопоказания к операции:
1. Несоответствие между размерами таза и головки при живом плоде. Истинная конъюгата не должна быть ниже 8—8,5 см (М. С. Малиновский).
2. Живой доношенный плод.
3. Полное предлежание плаценты.
Условия для операции:
а) раскрытие зева не менее чем на 21∕2—3 поперечных пальца;
б) подвижность плода;
в) соответствие между размерами таза матери и величиной живого плода.
Подготовка к операции такая же, как и к операции поворота при полном раскрытии зева.
Техника операции поворота по Брекстон-Гиксу слагается из тцех моментов:
1) введение руки во влагалище и двух пальцев в полость матки;
New Roman">2) отыскивание и захватывание ножки;
3) собственно поворот.
Операцию производят на рахмановской кровати или на операционном столе под глубоким наркозом.
Раздвинув половые губы одной рукой, вторую руку, сложенную конусообразно, вводят во влагалище так же, как при повороте при полном раскрытии зева матки. В зев вводят указательный и средний пальцы.
Если плодный пузырь цел, оболочки разрывают браншей пулевых щипцов или корнцангом. Если поворот производят при головном предлежании, то пальцами головку отодвигают в сторону спинки. Одновременно наружная рука надавливает на дно матки и приближает тазовый конец плода к внутренней руке. При поперечном положении плода наружная рука производит давление на боковую поверхность матки, где находятся ягодицы. Двумя пальцами захватывают любую ножку выше лодыжки, подтягивают книзу в зев, затем во влагалище и, наконец, выводят из половой щели. Одновременно наружную руку перемещают на головку, оттесняя ее кверху. Поворот поБрекстон-Гиксу — технически трудная операция. В частности, встречаются значительные трудности при выведении ножки через зев. Очень важно не упустить ножку, которая легко может отойти обратно вверх.
На живом плоде можно попытаться наложить петлю из марли на стопу. На мертвом плоде стопу захватывают корнцангом или пулевыми щипцами (рис. 46, 47, 48).
Поворот считается законченным, когда ножка плода выведена из половой щели до подколенной ямки, а головка находится в дне матки.
Если, несмотря на совершившийся поворот при частичном предлежании плаценты, кровотечение продолжается, следует немедленно произвести абдоминальное кесарево сечение.
Рождение плода после поворота по Брекстон-Гиксу следует предоставить силам природы. Никогда не нужно после поворота при малом раскрытии зева производить извлечение плода. Это является грубейшей акушерской ошибкой, которая может не только повлечь за собой значительное кровотечение вследствие разрыва шейки и нижнего сегмента матки, но и в некоторых случаях привести к летальному исходу.
К низведенной ножке может быть подвешен небольшой груз, особенно если нет предлежания плаценты.
Многие акушеры (Г. Г. Гентер, К. К. Скробанский, А. И. Петченко, А. П. Николаев и др.) считают, что подвешивание груза после поворота на ножку при предлежании плаценты противопоказано, так как может повлечь за собой разрыв шейки и нижнего сегмента матки. М. С. Малиновский допускает подвешивание груза до 200 г, К. Н. Жмакин при слабой родовой деятельности — даже до 300—400 г. И. И. Яковлев рекомендует при наличии блочного устройства подвешивать груз 100—150 г и снимать его, как только начнется прорезывание ягодиц.