КОМБИНИРОВАННЫЙ (КЛАССИЧЕСКИЙ) НАРУЖНО­ВНУТРЕННИЙ ПОВОРОТ ПЛОДА НА НОЖКУ (VEBSIO FOETUS IN PEDEM)

Показания к операции:

1.     Поперечное и косое положение плода.

2.     Выпадение мелких частей и пуповины при головном предлежании плода.

В учебниках и руководствах обычно приводятся и некоторые другие показания к производству наружно-внутреннего акушерского поворота, а именно неблагоприятные вставления головки плода и заболевания мате­ри, требующие немедленного родоразрешения, в частности пороки сердца с нарушением кровообращения и эклампсия.

Что касается родоразрешения больных с пороками сердца и наруше­нием кровообращения, то более бережным методом родоразрешения сле­дует считать кесарево сечение под местной анестезией.

При неблагоприятном вставлении головки, которое не имеет тенден­ции к исправлению, а именно при лобном предлежании, особенно при наличии умеренной степени сужения таза, при переднем виде лицевого предлежания (подбородок плода обращен кзади), заднетеменном вставлении, высоком прямом стоянии головки, для извлечения живого плода также более целесообразно производить кесарево сечение, а не поворот.

Противопоказания к операции:

1.      Запущенное поперечное положение плода.

2.     Несоответствие между размерами таза матери и головкой плода.

3.     Угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки.

И.

Условия, необходимые для производства операции:

1.     Подвижность плода (воды должны быть целыми или недавно ото­шедшими).

2.      Полное раскрытие зева.

М. С. Малиновский правильно отмечает, что не всегда легко при попе­речном положении плода распознать полное раскрытие зева. Обычно зев не растягивается ввиду высокого стояния предлежащей части и шейка матки свисает во влагалище в виде вялой манжеты. Необходимо пальцами растянуть края наружного зева и, если он растягивается до стенок таза можно считать, что имеется полное раскрытие. Следует всегда помнить что в то время как наружный зев может быть раскрыт полностью, внутрен ний зев может оказаться не совсем раскрытым.

3.      Точное знание положения плода.

4.      Размеры таза, допускающие рождение ребенка per vias naturales Истинная конъюгата должна быть не меньше 8—8,5 см (М.С. Малиновский)

5.      Отсутствие стенозов и опу­холей во влагалище и в области наружных половых частей.

Рпс.

Подготовка к опе­р а ц и и. Опорожняют мочевой пузырь и прямую кишку, тщатель­но дезинфицируют брюшную стен­ку, наружные половые органы ро­женицы и руки акушера. Поворот следует производить на операци­онном столе или на рахмановской кровати. Роженица лежит на спи­не с ногами, согнутыми в колен­

ных и тазобедренных суставах, притянутыми к животу и разведенны­ми в сторону бедрами, поддерживаемыми ассистентами. Необходим глубо­кий наркоз для полного расслабления мускулатуры матки и брюшной стенки.

Должно быть подготовлено все для борьбы с асфиксией плода.

Техника операции слагается из нескольких моментов:

1)     выбор руки;

3)      отыскивание и захватывание ножки;

4)      собственно поворот.

I.       По вопросу о выборе руки существуют разные мнения. H. Н. Фено­менов рекомендует вводить в матку ту руку, которой врач привык работать (чаще всего это правая рука). И. Ф. Жорданиа считает, что поворот может быть произведен любой рукой, однако он легче удается, если вводится рука, одноименная позиции плода. Г. Г. Гентер, К. К. Скробанский, М. С. Малиновский, К. Н. Жмакин, И. И. Яковлев, Штеккель выбору руки при производстве операции комбинированного (классического) акушерского поворота придают большое значение.

II.       Разведя половые губы одной рукой, вводят другую руку во вла­галище; рука должна быть сложена конусообразно, а тыльная поверхность ее обращена к крестцу. Руку вводят не прямо по задней стенке влагалища, а несколько сбоку — от мыса (H. Н. Феноменов), в косом или поперечном размере таза (П. А. Белошапко, И. И. Яковлев) (рис. 38). В то время как одна рука проникает во влагалище, а затем в полость матки, другую руку кладут на брюшную стенку в области дна матки, фиксируя его. При целом

6 Руководство по акушерству, т. A⁷I плодном пузыре его обычно вскрывают в центре. Рука тампонирует влага­лище и тем самым регулирует медленное истечение вод. Таким образом, поворот делают в полости амниона, и рука акушера не приходит в сопри­косновение со стенками матки.

III. Войдя рукой в полость матки, доходят до ножки плода коротким или длинным путем. Первый способ носит название немецкого, второй—■ французского. Следуя по короткому пути, рука акушера по передней

поверхности тела плода непосредственно проникает к месту предполагае мого нахождения ножек. Следуя по длинному пути, рука акуше­ра постепенно достигает ножек плода. Обхватив сначала предлежащий; бок плода та-

Рис.

Рис. 39. Классический акушер­ский поворот. Рука акушера введена в матку.

ким образом, что на задней его поверхности лежат 4 пальца, а на перед­ней — большой палец, постепенно переходят с туловища на ягодицы, далее на бедро и через подколенную ямку — на голень. Этот способ более надеж­ный и всегда приводит к ножке (рис. 39). Отыскивая ножку по короткому способу, можно иногда ее не найти там, где предполагалось. При попереч­ном положении, когда предлежащей частью является плечико, его захва­тывают всей рукой и осторожно отодвигают в сторону головки, а затем отыскивают ножку.

К. К. Скробанский, К. Н. Жмакин, М. С. Малиновский, И. И. Яковлев считают, что при передних видах поперечного положения плода следует захватывать нижележащую ножку, при задних видах — вышележащую. При повороте с головного конца на ножной следует захватить ножку, которая ближе лежит к брюшной стенке матери (К. Н. Жмакин, И. Ф. Жор- даниа) (рис. 40). А. А. Иванов и А. В. Ланковиц полагают, что, хотя выбор Ножкине имеет особого значения, однако удобнее отыскивать ножку, лежащую кпереди, т. е. нижележащую. H. Н. Феноменов, А. Я. Крассов- ский, Г. Г. Гентер, MapTHH(Martin), Фрич (Fritsch), Шредер (Schroeder) советуют всегда захватывать нижележащую ножку. Однако в некоторых случаях при захвате любой ножки может образоваться задний вид, что усложнит дальнейшее течение родов. Для того чтобы другая ножка не села верхом на симфиз и чтобы плод после поворота оказался в переднем виде, следует тянуть нижележащую ножку не в направлении к симфизу, а по воз­можности вдоль крестца.

В настоящее время поворот плода делается всегда на одну ножку, которая вместе с ягодицей лучше расширяет родовые пути, чем обе ножки, и прорезывание последую­щей головки встречает мень­ше затруднений.

Лишь в исключительно редких случаях, чтобы по­вернуть плод спинкой впе­ред, приходится захватывать и вторую ножку.

lang=RU style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>Наиболее надежным спо­собом захвата ножки явля­ется способ H.

Ножку можно захватить также двумя пальцами — указательным и средним — несколько выше лодыжек. Этот способ не всегда наде­жен, так как стопа легко выскальзывает и приходится снова отыскивать ножку (рис. 41 и 42). После захвата ножки наружная рука отво­дит головку ко дну матки, одновременно низводя яго­дицы навстречу внутренней руке, которая производит влечение за ножку книзу. Таким образом, плод после поворота остается согнутым, а стенки матки не подвергаются перерастяжению. Захваченную ножку низводят всегда в сторону брюшной поверхности плода, так как при низведении ее в сторону спинки возможен перелом бедра.

Поворот считается законченным, когда плод из поперечного поло­жения переведен в продольное, головка находится в дне матки, ягодицы устанавливаются во входе в таз и из половой щели показывается подколен ная ямка.

Иногда при отыскивании ножки можно захватить ручку плода. Чтобы отличить ножку от ручки, следует помнить, что голень переходит в стопу, образуя выступ (пятку), пальцы стопы все почти одинаковой длины, подвижность большого пальца мало чем отличается от остальных. На ручке же предплечье постепенно переходит в кисть, большой палец короче остальных и может быть свободно отведен. Кроме того, на голени можно- прощупать мыщелки берцовых костей.

Операция поворота на ножку связана с некоторой травмой пуповины и расстройством кровообращения плода. Поэтому обычно вслед за поворо­том немедленно приступают к извлечению плода (К. К. Скробанский). Однако Г. Г. Гентер и М. С. Малиновский указывают, что если нет показа­ний к срочному окончанию родов со стороны плода и роженицы, то сле­дует приступать к операции извлечения плода после небольшого перерыва в 2—3 минуты. Это время необходимо для восстановления маточно-пла­центарного кровообращения и правильного членорасположения плода, нарушенных при производстве поворота на ножку.

ТЕХНИКА АКУШЕРСКОГО ПОВОРОТА ПО С. Я. БОЯРКИНУ

Введение руки в полость матки и разрыв плодного пузыря произво­дятся, как описано выше. Наружная рука фиксирует дно матки и способ­ствует низведению ягодиц. В то же время внутренняя рука направляется к головке плода, захватывает ее и плавными движениями отводит ко дну матки. Таким образом совершается собственно поворот. Как только он произошел, внутреннюю руку не выводят из полости матки, проводят ее вдоль туловища, по боку плода или его спинке, а затем по ягодицам, бедру и голени захватывают и низводят ножку. При таком методе низведения ножки удается легко ее захватить и нельзя ошибочно принять за ручку, так как последняя поднялась вверх ко дну матки во время отведения головки. С. Я. Бояркин рекомендует производить поворот под глубоким наркозом и той рукой, которой оператор лучше всего владеет (рис. 43, 44, 45).

Техника наружно-внутреннего (комбинированного) акушерского пово­рота плода на ножку при головном предлежании имеет некоторые особен­ности. При введении руки в полость матки необходимо осторожно оттеснить головку в сторону спинки и мимо нее провести руку. В то же время на­ружная рука фиксирует дно матки, прижимая его навстречу внутренней ру­ке. Если при захватывании ножки, лежащей ближе к передней стенке мат­ки, ножка выскальзывает, следует наложить на нее петлю, с помощью кото­рой и низводят ножку (К. К. Скробанский).

Техника извлечения плода за ножку описана в главе VI.