Клиника и ведение родов

Предполагая крупный плод, врач выясняет: 1) наследственный фактор (рост и телосложение мужа); 2) возраст роженицы и которая бере­менность (у пожилых и многорожавших крупные дети бывают чаще); 3) данные наружного измерения живота и головки плода (через брюшную стенку), которые при крупном плоде обычно бывают выше нормы; 4) нет ли переношенной беременности и если есть, то на какой срок; 5) размеры таза; 6) наличие несоответствия (дистокии), которое при крупном плоде может быть у женщины с нормальным тазом; 7) состояние матери (диабет, изменения в органах грудной полости, в особенности у пожилых); 8) со­стояние плода; 9) степень плотности головки плода при наружном и внут­реннем исследовании; 10) способность головки к конфигурации при дан­ных изгоняющих силах (нет ли гидроцефалии); 11) характер изгоняющих сил; 12) нет ли симптомов угрожающего разрыва матки.

Клиника родов крупным плодом весьма напоминает таковую при уз­ком тазе, но отличается тем, что при крупном плоде больше появляются некоторые экстрагенитальные осложнения, связанные с общим состоя­нием часто уже пожилой женщины. Поэтому тщательность изучения об­щего статуса приобретает особое значение. Явления хотя бы небольшого расстройства циркуляции крови или застоя в малом кругу кровообраще­ния, связанные с заболеваниями органов грудной полости, могут повести к кислородной недостаточности, нарастающей с усилением схваток. Та­ким женщинам надо рано начинать давать кислород. Роды отличаются дли­тельностью. Может развиться первичная, вторичная слабость изгоняющих сил.

Усиление изгоняющих сил при их слабости (пахикарпин 3—5 мл 3% раствора внутримышечно, первитин в таблетках по 3 мг, прозерин внутрь в порошках по 0,003 г, или 3 мг, через каждые 40—60 минут до 8 порошков, промедол 1—2 мл 1% или 1 мл 2% раствора под кожу, при­менение фолликулинового фона, метода Штейна, Скробанского и т. п.) производится с обращением особого внимания на общее состояние роже­ницы (частота соматических заболеваний!). При наличии следов сахара в моче не следует применять лекарственную терапию диабета. Ограниче­ние углеводов в пище, предстоящая физическая нагрузка во время родов будут способствовать снижению сахара в крови и моче больной. Содер­жание же сахара в моче до 2—4% потребует применения более строгого ограничения углеводов, сульфаниламидного лечения диабета (ростинон, букорбан, диаборрал, ориназа — все они даются в таблетках по 0,3 г 1—2—3 таблетки в день) или введения инсулина (10—15 единиц за 15 ми­нут до еды 1—2 раза в сутки). При длительном стоянии головки в поло­сти малого таза часто возникают показания к наложению полостных или выходных щипцов.

Длительность родов. Сильвестр (1954) считает, что увеличение дли­тельности родов крупным плодом незначительно, так как превышает сред­ние нормы длительности на 2 часа у повторнородящих всего лишь в 2,5% случаев. По данным Натансона, на 718 родов плодом весом 4500 г и боль­ше у 109 рожениц роды длились более суток. Как сообщает М. И. Лепи- лина, средняя длительность родов при крупном плоде составляет 25 часов 28 минут у первородящих и 12 часов 23 минуты у повторно­родящих.

По данным С. Л. Ващилко (1963), частота затяжных родов при круп­ном плоде составляет 27,16% у первородящих и 6,73% у повторнородя­щих. Средняя продолжительность родов крупным плодом у первородя­щих составляет 21 час 18 минут, у повторнородящих — 14 часов 13 минут. Таким образом, можно отметить некоторое удлинение родов при крупном плоде.

Спонтанное родоразрешение. По данным Сильвестра, 279 из 462 родов крупным плодом, т. е. 69,9%, закончились спонтанно. Хант (1952) сообщает, что в клинике Мэйо (Рочестер, США) первородящих, имев­ших детей весом от 4000 до 4499 г, было 575, из них у 54% рожениц роды закончились без особых осложнений. Повторнородящих, имевших детей с таким же весом (от 4000 до 4499 г), было 360. При этом без особых ос­ложнений было проведено 78% родов. У 177 перво- и повторнородящих вес детей был 4500 г и больше, 62% женщин из этой группы рожали без каких-либо осложнений.

По данным С.

Таким образом, подавляющее число родов крупным плодом заканчи­вается самопроизвольно.

Оперативное родоразрешение. Процент оперативного родоразреше- ния при родах крупным плодом возрастает до 35,8 (М. И. Лепилина). По данным А. В. Бартельса, роды плодом весом от 4400 до 5000 г сопро­вождаются операциями в 14,2% случаев. Необходимость производить операции учащается параллельно с увеличением веса плода. У перворо­дящих оперативное родоразрешение применяется чаще, чем у повторно­родящих. Наиболее частыми показаниями к операциям являются: несо­ответствие размеров головки плода с тазом матери, внутриутробная асфиксия плода, слабость изгоняющих сил матери.

С. Л. Ващилко (1963) указывает, что оперативное родоразрешение при родах плодом весом 4000 г и выше применялось в 4,7% случаев, в контрольной же группе (вес плодов 3000 —3500 г) — в 2,6%.

Акушерские шипцы. Если полостные и выходные шипцы дают при родах крупным плодом удовлетворительный прогноз, то высо­кие шипцы представляют собой большую опасность как для матери, так и для плода, давая 25% материнской смертности и 87,5% детской (М. И. Лепилина). По данным Ханта, из 61% родов у первородящих, закончившихся при крупном плоде спонтанно, в 25% случаев были на­ложены выходные щипцы, в 4,4% — полостные щипцы. В 12% родов опе­рация наложения щипцов представляла значительные затруднения. У повторнородящих роды крупным плодом закончились спонтанно в 90% случаев. В этой группе трудное наложение щипцов отмечено в 3,4% родов; при родах плодом весом 4500 г и более затруднения при операции наложения щипцов были в 8,4% случаев.

Ручное пособие и извлечение плода за та­зовый конец при тазовых предлежаниях круп­ного плода. Сильвестер среди 462 родов крупным плодом отмечает 8 родов (1,8%) в тазовом предлежании. При этом 4 раза было оказано ручное пособие и 3 раза произведено извлечение плода за тазовый конец. При 2 операциях были извлечены мертвые дети. Крупный плод сильно затрудняет операцию извлечения плода, в результате чего 77,8% пло­дов извлекаются мертвыми (М. И. Лепилина). Бэкстер (Baxter, 1953) на основании данных литературы находит, что средний вес плодов, рас­полагавшихся в тазовом предлежании, составлял 6 фунтов 14 унций (3,1 кг), причем наиболее тяжелый из них был 9 фунтов (4,1 кг). Опти­мальным для родов в тазовом предлежании он предлагает считать вес плода 8 фунтов (3,6 кг). Описывая удавшееся ему ручное пособие при весе плода 6400 г, длине 61 см и бипариетальном размере головки 10,47 см, автор находит, что благоприятному исходу способствовали размеры таза матери: истинная конъюгата 11,4 см, поперечный размер входа в малый таз 12,7 см, прямой размер широкой части полости малого таза 12,3 см, расстояние между остями подвздошных костей 9,8 см (рентгенография).

Тазовые предлежания, по данным С. Л. Ващилко (1963), встретились в 1,5% родов крупным плодом. Исход их для матери и плода менее бла­гоприятный, чем при родах с весом плода 3000—3500 г. При родах круп­ным плодом в тазовом предлежании увеличивается число асфиксий, ро­довых травм, возрастает перинатальная смертность.

Акушерский поворот плода на ножку весьма неблаго­приятно сказывается на исходах для него. Поперечные и косые положения плода, по данным С.

Затруднения при рождении плечиков. В отли­чие от других разновидностей несоответствия между размерами плода и таза матери при родах крупным плодом встречается несоответствие между размерами туловища, в частности плечиков, и размерами таза. По дан­ным Ханта, несоответствие между размерами плечиков плода и таза ма­тери встретилось 21 раз (11,8%) на 177 родов крупным плодом весом 4500 г и более. На 720 родов крупным плодом весом 4500 г и более Натансон отмечает 76 родов (10,55%), при которых встретились затруднения при прохождении по родовому каналу плечиков плода.

Для облегчения рождения плечиков М. С. Малиновский (1955) ре­комендует извлекать их, вводя в подмышечную область палец или, если этого недостаточно, вводить тупой (ягодичный) крючок. Н. 3. Иванов ре­комендует повернуть плечики так, чтобы биакромиальный размер их перешел в поперечный размер выхода из таза, а затем извлекать плечики путем введения крючка в подмышечные впадины. Большинство авторов (Г. Г. Гентер, М. И. Лепилина, Шиллинг и др.) рекомендует производить извлечение вначале за подмышечную впадину ручки, обращенной к кре­стцу матери. Не отрицая целесообразности извлечения в первую очередь «задней ручки» крупного плода, мы не можем рекомендовать вращения плечевого пояса плода на 90 или 180°, что весьма травматично для матери.

H. Н. Феноменов при родах крупным плодом, весившим 5300 г и имевшим длину 61 см, произвел декапитацию родившейся головки, затем для извлечения туловища вынужден был сделать двустороннюю клейдо- томию. При родах крупным плодом клейдотомию применяют как крайнее средство при безуспешности других описанных выше методов на мертвом и как редкое исключение на живом плоде. Е. Я. Янкелевич (цит. по М. С. Малиновскому), соблюдая ряд предосторожностей, рекомендует делать клейдотомию на живом плоде, полагая, что подключичная мышца, лежащая между ключицей и I ребром, способствует предохранению от ранения крупных сосудов и нервов, расположенных ниже. При односто­ронней клейдотомии окружность плечевого пояса плода уменьшается на 2,5—3 см, при двусторонней — на 5—6 см. При удачно выполнен­ной клейдотомии на живом плоде в дальнейшем при помощи повязки Дезо достигается хорошее сращение отломков ключиц. Следует обратить вни­мание на то, чтобы при родах крупным плодом было все готово для ожив­ления новорожденного на случай его асфиксии. Таким образом, принимая роды крупным плодом, акушер должен быть готовым к затруднениям при рождении плечевого пояса плода и иметь соответствующие инстру­менты.

Кесарево сечение. Анализ мертворождений при родах круп­ным плодом показывает, что многие матери и новорожденные могли бы быть спасены, если бы вовремя было сделано кесарево сечение. Вместе с тем применением предлагаемого Б. Н. Мошковым прибора дистоко- метра удается избежать некоторых ненужных операций кесарева сече­ния и значительно снизить их частоту. М. И. Лепилина отмечает 4,34% материнской смертности при кесаревом сечении, произведенном во время родов крупным плодом. По данным Ханта (1952), кесарево сечение при родах крупным плодом было произведено у 3,7% первородящих и у 1,7% повторнородящих в группе рожениц с плодом весом от 4000 до 4499 г. В группе рожениц, у которых вес плода был 4500 г и более, кесарево се­чение применено у 3,4%. Сильвестер сообщает, что на 462 родов крупным плодом кесарево сечение было сделано 3 раза (0,7%). Поданным С. Л. Ba- щилко, кесарево сечение было применено при родах крупным плодом у 0,8% рожениц, по данным П. М. Вольского — у 2,89%.

Осложнения со стороны плода. Общий процент травм крупного плода составляет 9,78. Встречаются переломы ключиц, вдавлення костей черепа, кровоизлияния в мозг, склеру глаз, под кожу; парезы и параличи нервных сплетений и др. Из 716 живых детей весом 4500 г и более, изучен­ных Натансоном, у 25 (3,49%) оказалась тяжелая родовая травма: пе­релом ключицы у 8, перелом плеча у 4, паралич Эрба у 8, вялый паралич предплечья у 2 и паралич плечевого нервного сплетения у 3 новорожден­ных. Автор рекомендует производить профилактически рентгенологи­ческое исследование плечевого пояса крупных новорожденных, чтобы не пропустить у них возможную родовую травму.

При самопроизвольных родах плодом весом от 4000 до 5000 г мертво- рождаемость достигает 0,55%, при весе плода 5000 г и более она доходит до 2,28%. Как сообщает Хант, у 177 женщин, родивших детей весом 4500 г и более, было 15(2,2%) мертворожденных. Натансон при общей мертво- рождаемости 3,1% (на 44 286 родов) отмечает, что мертворождаемость детей весом 4500 г и больше была в 5,82% случаев, причем из 756 круп­ных детей только около 10% имели вес более 5000 г и мертворождаемость среди них составила 31,8%, т. е. около ¹∕₃.

С. Л. Ващилко на 1467 родов крупным плодом указывает на внутри­утробную асфиксию в 12,7% случаев и асфиксию при рождении в 12%, что вдвое превышает данные при 1000 родах плодом весом 3000— 3500 г. Перинатальная смертность при родах крупным плодом составила 2,93% и значительно превышала таковую у детей контрольной группы, равную 1,1%. C увеличением веса крупных плодов перинатальная смерт­ность увеличивается: от 2,64% при весе 4000—4249 г до 4,76% при ги­гантских плодах. Мертворождаемость всех крупных плодов равна 2,18% (в контрольной группе — 0,6%). Крупные плоды погибают главным образом интранатально (1,56%) и реже антенатально (0,2%). Основными причинами перинатальной смертности крупных плодов были затяжные роды при слабости родовой деятельности и клинически узком тазе.

Осложнения со стороны матери. Тяжелая родовая травма матери — одно из грозных осложнений родов крупным плодом. По наблюдениям М. И. Лепилиной, на 36 713 родов было два разрыва матки, закончив­шихся смертью матери. Перинеотомии, производимые при родах круп­ным плодом, нередко увеличиваются разрывом и доходят до величины разрыва промежности третьей степени. Сильвестер на 462 родов круп­ным плодом сообщает о разрывах промежности второй степени у 12% первородящих и у 10% повторнородящих.

По данным С. Л. Ващилко, на 1467 родов крупным плодом атони­ческие и гипотонические кровотечения наблюдались в 4,8%, частичное плотное прикрепление плаценты — в 1,9%, задержка частей детского места — в 2,8% случаев. При родах же плодом весом 3000—3500 г гипото­нические и атонические кровотечения были в 3%. По данным М. И. Ле­пилиной, кровопотеря при родах крупным плодом составляла в среднем 528 мл, наименьшая кровопотеря —150 мл, наибольшая—2250 мл. При этом кровопотеря больше 800 мл встретилась при 399 родах (18,8%), кро­вопотеря больше 1000 мл — при 234 родах (11%), кровопотеря больше 1200 мл — при 153 родах (7,2%). C увеличением веса плода возрастала и кровопотеря; так, при весе плода 5000 г и выше средняя кровопотеря составляла 728 мл. Сильвестер на 462 родов крупным плодом отмечает кровопотерю от 500 до 600 мл у 16 женщин и свыше 600 мл — у 4. На­тансон при 720 родах крупным плодом весом 4500 г и более (на 44 286 родов за 1932 — 1947 гг. в нью-йоркской больнице) отмечает 75 родов (10,4%), сопровождавшихся атоническим кровотечением. Вообще же кровопотеря больше 600 мл встретилась в 3% из 44 286 родов. Таким об­разом, при родах крупным плодом нужно быть готовым к борьбе со значительной кровопотерей.

Безлихорадочное, гладкое течение послеродового периода, по данным М. И. Лепилиной, наблюдалось лишь в 76,3% случаев. В 23,7% случаев послеродовой период осложнился субинволюцией матки, эндометри­том, нагноением раны промежности. Расхождение наложенных на рану промежности после разрыва ее швов достигает 24,3%. С. Л. Ващилко ука­зывает, что пуэрперальные заболевания при родах крупным плодом на­блюдались в 1,9 % случаев.

Натансон сообщает, что на 44 286 родов, проведенных в нью-йорк­ской больнице с 1932 по 1947 г., при общей материнской смертности 1,4 на 1000 родов, смертность матерей при родах крупным плодом состав­ляла 2,64 на 1000 родов.

В СССР смертность матерей и детей при родах крупным плодом зна­чительно ниже, чем в капиталистических странах, однако современному советскому акушеру-гинекологу предоставляются большие возможности для ее значительного снижения в дальнейшем.