Клиническое течение и симптоматология
редких случаях принимает злокаче-
Рис.
136. Ретроцорвмка и.ный эндометриоз.Эпдометроидные гетеротопии обнаруживаются преимущественно у женщин в возрасте 30—50 лет, но встречаются и у женщин более старшего возраста. Эндометриоз представляет в общем доброкачественный процесс и только в исключительно ственный характер.
Клиническая картина эндометриоза крайне разнообразна л не характерна. Множественность локализаций эндометроидных очагов обусловливает наряду с типичными, пм одним свойственными симптомами и другие жалобы, вызванные нарушением деятельности того пли иного органа. Эндометриоз чаще встречается у нерожавших женщин. Важнейшими жалобами больных являются резкие боли (альгодисменорея) и значительные кровопотери во время менструаций.
Резкие боли нередко появляются за 1—2 дня до менструаций, могут продержаться и в течение всей менструации. Невыносимые боли внизу живота иногда сопровождаются тошнотой п рвотой, в особенности при наличии внутрибрюшинного эндометриоза.
В зависимости от локализации и распространенности эндометриоза варьирует характер и питенспвность болей. Некоторые больные отмечают ощущение тяжести, ноющие, тянущие боли внизу живота. При обширных внутрибрюшинных эндометроид- пых разрастаниях и вовлечении прямой кишки пли septi recto- Vaginalis появляются боли при дефекации и при половых сношениях. Узлы на брюшине дугласова пространства и на передней стенке прямой кишки резко чувствительны при давлении.
Значительное увеличение кровопотери (гиперменорея) или продолжительности менструации (полименорея) — характерная жалоба больных эндометриозом матки.
Продолжительные и обильные кровопотери обескровливают больных; процент гемоглобина значительно снижается. Эндометриоз может в течение длительного времени не вызывать никаких 18 руководство по акушерству и гинекологии, т. V
Рис. 137. Ретроцервикальный эндометриоз с погружением в стенку прямой кишки.
Рис. 138. Эндометриоз в рубце брюшной стенки (малое увеличение)
расстройств, ио может иметь и тенденцию к быстрому росту, инфильтрируя окружающие ткани и органы.
В хирургической клинике ЦПУ наблюдалась больная 23 лет, у которой эндометриоз в дугласовом пространстве настолько инфильтрировал стенку прямой кишки и резко сузил ее просвет, что наступили явления непроходимости, послужившие основанием для резекции кишки (акад. В. Р. Брайцев).
У некоторых больных имеются жалобы на первичное или вторичное бесплодие [Мекей (Mackey), Мак-Гуген (MacGoogan)]. Заболеванию часто предшествует длительный период стерильности. Нередко больные жалуются па дпспареуншо, боль при половых сношениях.
Распознавание
Диагноз эндометроидных гетеротопий в большинстве случаев ставится только предположительно. Анамнез дает достаточно опорных пунктов для предположительного диагноза. При тщательном, скрупулезно собранном анамнезе распознавание эндометроидных гетеротопий значительно облегчается.
Появление альгодисменореи у больной (до того менструации были нормальные), обильных и длительных менструаций является основанием для тщательного клинического обследования.Наличие увеличенной, плотной матки или небольших плотных узелков в области трубных углов маткп пли узлов на задней стенке шейки матки (при соответствующем анамнезе), чувствительных при пальпации, может служить основанием для подозрения эндометроидных разрастаний. Матка обычно находится в retroversio, ограниченно подвижна. Весьма важно для уточнения диагноза динамическое наблюдение за больной. Повторное исследование до и после менструаций способствует распознаванию внутреннего эндометриоза: значительное увеличение матки перед менструацией и уменьшение ее после окончания менструаций является характерным признаком эндометриоза матки.
В некоторых случаях метросальпингография может иногда облегчить распознавание эндометриоза. На рентгенограмме в подобных случаях иногда удается отметить проникновение контрастной массы в расширенные железы, погрузившиеся в толщу мышечного слоя [М. М. Абрамова. Эрбсле (Erbsloh)].
Эндометриоз приходится дифференцировать с раком тела маткп; последний может быть распознан при выскабливании слизистой оболочки тела матки. При внутреннем эндометриозе слизистая оболочка маткп может быть не изменена или соответствует по гистологической картине геморрагической метропатпи, нередко сопутствующей эндометриозу матки.
При эндометриозе septi recto-vaginalis и брюшины дугласова пространства данные влагалищного и ректального исследования могут быть достаточно характерными. Наличие плотного, порой мелкобугристого' инфильтрата, нередко опоясывающего прямую кишку (но не проникающего, не изъязвляющего ее слизистую оболочку), характерно для эндометриоза (В.
Накаряков). Боли внизу живота только во время менструаций, увеличение размеров инфильтрата перед менструацией и уменьшение его после нее говорят за эндометриоз. Отсутствие крови в кале и результат ректороманоскопии, подтверждающей нормальное состояние слизистой оболочки кишки, являются весьма важными данными для исключения рака прямой кишкп.IS*
При наличии эндометропдных разрастаний на брюшине дугласова пространства определяются узелки разной величины (от зерна до лесного ореха и больше), резко чувствительные при давлении. Распознавание этой формы эндометриоза может встретить большие затруднения. Следует иметь в виду возможность туберкулеза. При туберкулезном поражении брюшины общее состояние больных хуже пз-за значительной интоксикации; может быть асцит; в анамнезе туберкулез других органов (легких, костно-суставной и др.), иногда аменорея или ациклические кровотечения; имеются изменения со стороны крови: ускоренная РОЭ, лейкоцитоз, иногда лейкопения (при большой интоксикации и ареактпвностп организма).
При подозрении на метастатический рак в тазовой брюшине следует произвести исследование желудочного сока, рентгеноскопию для исключения рака желудочно-кишечного тракта.
При эндометриозе влагалища пальпаторно и визуально определяются в заднем своде небольшие (величиной с зерно) узелки. Во время менструации они приобретают синюшную или красно-фиолетовую окраску и напоминают геморрагические пузырьки, иногда просвечивающие синеватым пли фиолетовым цветом. Характерный вид их во время менструации является обычно достаточным для правильного диагноза.
Дифференциальный диагноз между эндометриозом и раком влагалищной стенки при подозрительной картине разрешается с помощью биопсии.
Эндометриоз яичников распознается труднее.
Обычно определяется конгломератная опухоль, одно- или двусторонняя, ограниченно смещающаяся, нередко достигающая значительных размеров. Консистенция опухоли в разных ее частях неодинакова: от мягкой, эластической до плотной, бугристой. Сзади опухоли в малом тазу может быть плотный инфильтрат, симулирующий перппараметрит. Подобная опухоль может быть при хроническом воспалительном процессе придатков матки (гонорейной или туберкулезной этиологии), при доброкачественной кистоме и раковом новообразовании яичника.Отсутствие в анамнезе указаний на перенесенные в прошлом острое заболевание после родов или аборта или восходящей гонореи заставляет весьма внимательно отнестись к жалобам больной, особенно при появившихся резких дисменорейных явлениях. Если при наблюдении за больной отмечается увеличение опухоли придатков матки (несмотря на проводимое физиотерапевтическое лечение) при нормальной температуре тела, отсутствии лейкоцитоза в крови и нормальной РОЭ, следует заподозрить внутрибрюшинный эндометриоз. Часто не исключается возможность хронического воспаления придатков маткп туберкулезной этнологии в сочетании с эндометриозом яичников.
Не всегда легко исключить кистомы пли рак яичников. При кистомах опухоль обычно подвижна (если в анамнезе нет указаний на перекручивание ножки), за исключением случаев их пнтралигаментарного расположения. Боли при кистомах бывают реже и не связаны с менструацией. C уверенностью отказаться от возможности рака яичника нелегко; при запущенных формах злокачественных новообразований яичника часто встречается асцит. При всяком сомнении в характере содержимого придатковых опухолей следует всегда предпочесть чревосечение для уточнения диагноза.
При эндометриозе в области рубца (Е. Г. Степанова) или свища после перенесенного чревосечения, сопровождавшегося вскрытием полости матки, диагноз значительно облегчается; в подобных случаях нередко регулярно из свища во время менструаций выделяется кровянистая жидкость.
Распознавание других редко встречающихся локализаций эндометриоза возможно только путем биопсии.