Клинические формы болезни

Основные формы гемолитической болезни — отечная, тяже­лая желтушная и анемическая — имеют хорошо очерчен ную клиническую картину, однако между ними существуют переходные формы, при которых практически иногда бывает трудно решить вопрос, к какой из трех указанных форм следует отнести данный случай заболе­вания.

В других случаях заболевание в первые дни жизни протекает легко, имеется лишь выраженная желтуха без резкой анемии и эритробластемии, без увеличения печени и селезенки. Однако на 2—3-й неделе жизни, когда желтушная окраска кожи почти исчезает, быстро развивается выраженная анемия, трудно поддающаяся лечению. Эти случаи заболевания являются переходными между желтушной и анемической формой.

Отечная форма болезни. Пикле, Бесси относят эту форму болезни к группе плодово-плацентарных отеков (болезнь Schridda). Чаще речь идет о недоношенных мацерированных плодах, реже — об умерших через не­сколько часов после рождения. Смерть плода наступает обычно на 34—36-й неделе беременности. Частота отечной формы болезни составляет один случай на 2000—5000 родов (Поттер; Е. И. Семенова и Р. И. Марголис).

При этой форме заболевания внешний вид ребенка очень характерен: кожные покровы резко бледны, иногда с легким желтоватым оттенком, рас­тянуты, блестящие, часто имеются множественные петехиальные и мелко­очаговые кровоизлияния в кожу.

При исследовании крови выявляется значительное снижение числа эритроцитов, до 1 000 000—1 500 000 и даже меньше, и содержания гемо­глобина— до 2,5—4 г%. Число ядерных форм эритроцитов значи­тельно увеличено, иногда 60—70% всех красных кровяных шариков составляют эритробласты (Бесси). Именно для этой формы болезни наи­более подходит название «фетальный эритробластоз». Со стороны белой крови имеется сдвиг влево с появлением миелобластов, промиелоцитов и миелоцитов.

Рис. 269. Отечная форма гемолитической бо­лезни (мертворожденный плод, вес 4500 г).

Плацента при отечной форме болезни сильно увеличена, отечна, об­ращает на себя внимание выраженная ее дольчатость. Вес плаценты может достигать 1500—2000 г.

Во время беременности отечную форму болезни плода можно иногда установить на рентгеновских снимках по характерному буддоподобному расположению плода в матке (Швенцер).

Желтушная форма болезни. Как показывает название, характерным симптомом этой формы болезни является выраженная желтуха. Желтуш­ная форма заболевания, вклю­чая различные степени ее тяже­сти, составляет 75% из общего числа случаев гемолитиче- скоіі болезни новорожденных (Пикле).

Если даже ребенок и рожда­ется внешне здоровым, то у него очень рано, обычно к концу пер­вых суток, появляется желтуш­ное окрашивание склер и кожи, которое быстро нарастает, и ко 2-му дню жизни имеется уже интенсивная желтуха. Желтушная окраска кожи достигает максимума к 4—5-му дню, вначале она носит ярко-бронзовый или оранжево-апель­синный оттенок, позднее принимает коричневый или зеленоватый оттенок. Интенсивность и длительность желтухи определяются тяже­стью заболевания, а также своевременным применением активного лечения.

В легких случаях желтуха держится 9—14 дней и исчезает постепенно, но наряду с этим наблюдаются случаи болезни с длительной желтухой — до 1 — 1 ⅛ месяцев, несмотря на раннее проведение активной терапии. Жел­туха может удерживаться даже тогда, когда процесс усиленного гемолиза прекращается и показатели красной крови стойко держатся на относитель­но высоком уровне. Это явление имеет место в тех случаях, когда наряду с гемолитической желтухой появляются симптомы токсического поражения печени с нарушением ее экскреторной функции, о чем свидетельствует появление в крови ребенка «прямого» билирубина.

У некоторых детей увеличение печени и селезенки имеется уже при рождении, у других оно появляется и нарастает параллельно возрастанию интенсивности желтухи. Селезенка чаще прощупывается на 3—4 см из-под реберной дуги, иногда же может достигать гребешка подвздошной кости.

Моча в первые дни окрашена в темно-желтый или коричневый цвет, при стоянии дает большой осадок солей, в ней в начале заболевания редко обнаруживаются уробилин и желчные пигменты. Стул, несмотря на интенсивную желтуху, окрашен хорошо и лишь в некоторых случаях на 4—7-й день он бывает почти бесцветным.

Явления анемии при рождении, даже при последующем тяжелом тече­нии болезни, выражены не в одинаковой степени. Нередко количество гемоглобина и эритроцитов лежит близко к нижней границе нормы. По-ви­димому, анемия внутриутробно компенсируется в известной мере усиле­нием эритропоэза, о чем свидетельствует большое количество ядерных эритроцитов в крови и наличие многочисленных очагов экстрамедуллярного кровотворення в печени, а иногда и в других органах (Н. Л. Василевская, М. Г. Кистинг, Е. М. Тыминская).

Наиболее точное представление о степени анемизации дает исследо­вание пуповинной крови; при исследовании капиллярной крови к концу 1-го — началу 2-го дня жизни получаются несколько завышенные резуль­таты вследствие потери организмом жидкости.

В большинстве случаев при желтушной форме болезни в пуповинной крови количество эритроцитов равно 3 500 000—4 000 000 при норме 4 500 000—5 000 000, содержание гемоглобина не ниже 12,6 г% при сред­ней норме 15,5 г%. Реже эти показатели бывают более низкими — эритро­цитов 2 000 000—2 500 000, Hb-7—10,4 г%.

В мазках крови обращают на себя внимание выраженные явления анизоцитоза и пойкилоцитоза. Количество макроцитов, т. е. эритроцитов с диаметром больше 9,4 μ, повышено, имеется много полихроматофилов.

Количество ретикулоцитов в кровш также увеличено, при тяжелом заболевании число ретикулоцитов может доходить до 70—80% (рис. 271).

Осмотическая устойчивость эритроцитов снижена, увеличено число малоустойчивых и уменьшено число высокоустойчивых эритроцитов. Об­щее количество лейкоцитов несколько повышено. При наличии большого числа эритробластов в крови последние при подсчете в камере ∖ιoryτ оши­бочно приниматься за лейкоциты, в результате чего получаются высо­кие цифры лейкоцитоза, при подсчете же мазков крови число элементов белой крови оказывается не столь большим, как этого следовало бы ожидать.

А 52 Руководство по акушерству

Для ранней диагностики желтушной формы болезни имеет большое значение выявление повышенного содержания билирубина в пуповинной крови; быстрое нарастание билирубина в капиллярной крови после рож­дения является неблагоприятным в прогностическом отношении симпто­мом. У здоровых новорожденных содержание билирубина в крови колеб­лется в пределах 0,9—2,8 мг%, составляя в среднем 1,5 мг% [Моллисон (Mollison), Финдлей (Findly), H. Л. Василевская, М. Г. Кистинг, Е. М. Ты- минская]. Количество билирубина выше 3 мг% при наличии других не­благоприятных показателей дает основание думать о возможности тяже­лого течения гемолитической болезни.

В противоположность билирубину общее содержание белка в пуповин­ной крови при гемолитической болезни снижено, составляя, по данным Е. М. Тыминской, 4,6% против 6,2% у здоровых детей. И. А. Штерн и А. М. Королева указывают, что в капиллярной крови особенно снижено содержание альбумина, несколько меньше р-глобулина. Содержание про­тромбина в крови во многих случаях также значительно снижено, с чем можно связать появление геморрагического синдрома в тяжелых случаях.

Ядерная желтуха. Исход тяжелой желтушной формы бо­лезни до недавнего времени был весьма неблагоприятным, летальность достигала 65—90%. Причиной смерти являлось, как правило, развитие ядерной желтухи, т. е. поражение ядер серого вещества головного мозга.

Ядерная желтуха как определенное заболевание новорожденных была описана впервые Ортом (Orth) в 1875 г., затем Шморлем (Schmorl) в 1903 г. После выяснения этиологии гемолитической болезни было установлено, что ядерная желтуха не является обособленным заболеванием, а представ­ляет собой одно из проявлений тяжелой желтушной формы гемолитической болезни.

Развитие ядерной желтухи вначале связывали с массивным образова­нием агглютинационных тромбов в просветах мелких сосудов мозга и воз­никновением на этой почве ишемических инфарктов в мозгу, высказывалось также предположение о возможности непосредственного повреждения нервных клеток, характера реакции антиген—антитело. В настоящее время установлено, что основной причиной ядерной желтухи является токси­ческое действие «непрямого» билирубина на мозговую ткань, выражающе­еся в нарушении метаболизма нервных клеток, в угнетении тканевого ды­хания. Критическим уровнем билирубина в крови, при котором проявля­ется его токсическое действие и наступает поражение ядер головного мозга, считается 18—20 мг%,хотя в некоторых случаях развитие ядерной желту­хи может наблюдаться и при более низком содержании билирубина в кро­ви, особенно у недоношенных детей.

Данные о частоте ядерной желтухи весьма различны: одни авторы считают, что она возникает почти в 90% случаев желтушной формы гемоли­тической болезни, другие определяют ее частоту в 20—30% [Бертран, Бес­си, Сегарра-Обиоль (Bertrand, Bessis, Segarra-Obiol)]. Симптомы ядерной желтухи появляются обычно на 3—4-й день жизни, бурно прогрессируют и быстро ведут к смерти ребенка.

Одним из первых симптомов ядерной желтухи является нарушение тонуса: появляется разгибательная гипертония конечностей, причем ручки часто находятся в положении «боксера», наблюдается опистотонус, запрокидывание головки назад. Реже имеется общая гипотония. Вслед за изменением тонуса появляются миоклонии, гримасы лица, нистагм глаз­ных яблок, дрожание конечностей, беспорядочные движения и, наконец, приступы клонических судорог, более или менее генерализованных. Соса­ние и глотание нарушаются. Температура в этот период чаще высокая, до 39—40°. Наступает расстройство дыхания, сначала наблюдается значи­тельное учащение дыхательных движений с неправильным ритмом, затем появляются длительные остановки дыхания, нарастает цианоз, в легких начинают выслушиваться влажные хрипы. Выделение кровянистой пены изо рта говорит о появлении кровоизлияний в легкие, иногда к этому при­соединяются явления мелены и множественные кровоизлияния в кожу.

Наряду с тяжелой формой ядерной желтухи наблюдается и более лег­кое ее течение. У детей, перенесших ядерную желтуху, в дальнейшем могут наблюдаться те или иные неврологические последствия, вплоть до выраженной умственной отсталости. Иногда в первые месяцы развитие ребенка идет как бы нормально, но затем начинают выявляться психомо­торные изменения: дети не могут сидеть, ходят с трудом, речь плохая, наблюдаются явления атетоза, спастическое состояние, напоминающее болезнь Литтля (С. Я. Хотина, О. М. Кондратенко).

Анемическая форма болезни. Эта форма заболевания в чистом виде встречается значительно реже, чем желтушная. Чаще анемия следует за легко протекающей желтухой, и в то время как последняя к 7 — 10-му дню жизни начинает исчезать, анемия быстро прогрессирует. При этом общее состояние ребенка обычно мало изменяется, увеличения печени и селезенки не наблюдается и даже при значительном снижении количества эритро­цитов (до 1 500 000—2 500 000) и гемоглобина (до 5—6,7 г%) в крови не появляется большого числа эритробластов, число микроцитов увеличено. По-видимому, при этой форме анемии имеет место торможение эритропоэ­тической функции костного мозга. Заболевание диагностируется нередко лишь в тот период, когда начинает обращать на себя внимание резкая бледность кожных покровов ребенка, желтушное же окрашивание кожи в первые дни при отсутствии других данных, говорящих о гемолитической болезни, расценивается как проявление «физиологической желтухи». Эта форма анемии при систематическом применении трансфузий резусот- рицательной крови в сочетании со стимуляторами кровотворення (гемо- стимулин, витамин B₁₂) заканчивается благополучно, хотя полное выздо­ровление наступает медленно, через 4—8 недель.

Другая анемическая форма, при которой признаки заболевания в виде бледности кожных покровов имеются уже при рождении, но в последую­щие дни не развивается желтухи, встречается реже. Она имеет общие черты с отечной формой болезни — увеличение печени и селезенки, большое число эритробластов в крови. При своевременном применении обменного пере­ливания крови выздоровление при этой форме наступает довольно быстро, при лечении дробными трансфузиями болезнь затягивается на длитель­ный срок, но смертельные исходы очень редки.