КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ МЕНСТРУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

Разнообразные расстройства менструальной функции являются одним из наиболее часто встречающихся симптомов, побуждающих заболевших женщин обратиться за помощью к врачу.

По наблюдениям В.

В.   П. Михайлова, расстройства менструаций встречаются у 15—20% гине­кологических больных. Подобные данные приводят и другие авторы.

Хотя менструальные расстройства отличаются значительным разнооб­разием, тем не менее по форме наблюдаемых нарушений можно выделить три основные группы:

1)       прекращение (отсутствие) менструаций — аменорея или заметное ослабление их (гипоменструальный синдром);

2)      патологическое усиление менструаций при сохранении или нару­шении менструального цикла;

Ри. 38. Схема вариантов расстройств менструального цикла при гипоменструальном синдроме.

а — гипоменорея; б — слева олигоменорея (опсоменорея), справа амено­рея; в — нормальный менструальный цикл.

3)      появление болей в период менструаций.

Такое деление отмечаемых расстройств по форме не отражает обусло­вивших их причин и не может служить основой для приемлемой классифи­кации.

Ввиду принятых в практике различных обозначений менструальных расстройств прежде всего необходимо остановиться на вопросе термино­логии.

Если отсутствие менструаций обозначается термином аменорея, то ослабление месячных—гипоменструальный синдром, проявляющийся в одних случаях в виде уменьшения длительности, в других — в виде ослабления кровопотери, в третьих — в виде редкого наступления (через длительные промежутки времени), — не всеми обозначается одинаково.

Усиленные при неизмененных менструальных циклах кровопотери принято называть «меноррагиями», а если они длятся свыше 7 дней — «ме- нометроррагиями»; более частые наступления менструаций называют «полименореей», а при одновременном усилении их —«полигиперменореей». Другие же авторы называют все виды усиления менструаций «менор­рагиями», понимая под «гиперменореей» повышение размеров кровопотери,

Помимо циклических расстройств, нередко встречаются ациклические

Рис. 40. Патологические кровопотери. а — менометроррагия; б — метроррагия.

рагии, которые могут зависеть от нарушения деятельности системы гипо­таламус — гипофиз — яичники («дисфункциональные маточные крово­течения») и от некоторых поражений матки в результате вторичного возник­новения добавочных источников кровотечения (язвенный процесс, распа­дающаяся опухоль, травматическое повреждение и т. и.).

Учитывая преобладание дисфункциональных расстройств менструаций в некоторые периоды жизни женщины, целесообразно выделять ювениль- 26* ные и климактерические маточные кровотечения, независимо от кровотече­ний в детородном возрасте.

Нарушения менструаций могут иметь эпизодический, временный или стабильный характер, в зависимости от того, обусловлены они наличием определенных более или менее длительно существующих анатомических изменений или вызваны преходящими причинами, длящимися непродол­жительное время или имеющими неопределенный, иногда перемежающий­ся характер.

В первом случае говорят о расстройствах менструаций, имеющих четкое анатомическое обоснование, во втором — о функциональных (точ­нее, дисфункциональных) расстройствах менструаций. Подобное деление является условным, так как и при дисфункциональных расстройствах менструаций отмечаются те или иные анатомические изменения. Однако с точки зрения их патогенеза и выбора метода лечения такое деление оправдано.

Различного рода дисфункциональные маточные кровотечения могут быть объединены под общим названием «метропатия».

Менструации, сопровождающиеся болями или коликами, правильнее называть «альгоменореей», «менальгией», но на практике большинство клиницистов называет их «дисменореей», хотя этот термин должен обозна­чать любое менструальное расстройство без его уточнения. Поэтому, как мы полагаем, удобнее принять в качестве объединяющего термина «альгодисменорея».

Перечисленные виды расстройств менструаций не представляют само­стоятельных заболеваний, они являются симптомами разнообразных пора­жений, в одних случаях полового аппарата, в других — следствием экс- трагенитальных заболеваний.

Аменорея является физиологической до наступления половой зре­лости, после естественного угасания функции яичников (после окончания переходного возраста), во время беременности и в течение лактации. Вне этих периодов аменорея представляет собой патологическое явление.

Из практических соображений уместно различать первичную и вторичную аменорею.

Аменорея может быть обусловлена местными или общими заболева­ниями.

По тяжести течения и наличию или отсутствию «явлений выпадения» функции яичника различают: аменорею первой степени — легкую форму, аменорею второй степени — форму средней тяжести и аменорею третьей степени — тяжелую форму.

Ослабление менструаций типа гипо-, олиго- или опсоменореи в общем бывает обусловлено теми же причинами, которые могут привести к амено­рее. Однако здесь патогенетические факторы количественно значительно ослаблены.

В основе циклических расстройств менструаций (гипер- и полименорея, пройо- или опсоменорея) лежат поражения матки, яичников или других эндокринных органов, разнообразные экстрагенитальные заболевания.

Особенно важное практическое значение имеют дисфункциональные маточные кровотечения, являющиеся следствием главным образом моно- фазного развития фолликулов (рис. 41).

Подобные ановуляторные кровотечения протекают; иногда более или менее регулярно, но чаще ациклически (см. ниже).

Хотя формы нарушения менструаций отнюдь не опре­деляют характера вызвавших пх заболеваний, тем не менее следует учитывать, что наи­более частыми причинами ги­перполименореи являются следующие:

1)       воспалительные забо­левания матки и придатков, при которых удлинение и ре­же усиление менструаций встречается примерно в од­ной трети всех случаев;

2)     интерстициальные фиб- роматозные узлы;

3)      неправильные положе­ния матки, главным образом фиксированные, реже под­вижные;

4)      гипоплазия матки;

5)      активная или пассив­ная гиперемия органов мало­го таза, связанная с деком­пенсацией деятельности серд­

ца, с ненормальной половой жизнью, с упорными запорами и т.

6)       заболевания печени, реже почек (нефрит); тяжелые заболевания, сопровождающиеся нарушением обмена веществ, сильной интоксикацией; геморрагический диатез, заболевания кроветворных органов и др.

Гипо-аменорея, равно как и полименорея, наблюдается в ряде случаев при отрицательных эмоциях в связи с быстрым и внезапным перераспреде­лением крови, скапливающейся в сосудах брюшной полости. Заболевания щитовидной железы, гипофиза, надпочечников и других эндокринных органов могут сопровождаться усиленными затяжными маточными крово­течениями.

Более частое наступление менструаций (пройоменорея ) особенно в ком­бинации с гиперполименореей (реже с гипоолигоменореей) является призна­ком не усиления, а ослабления функции яичников; сокращение менстру­альных циклов возникает вследствие быстрой гибели яйцеклеток и в резуль­тате этого укорочения лютеиновой фазы вскрывшегося фолликула (или ановуляции).

Причинами пройоменореи чаще всего бывают: а) воспалительные забо­левания придатков матки; б) гипоплазия яичников; в) застойные явления в тазу; г) интерстициальные фибромиомы матки (проявившиеся сначала гипер- или полименореей).

Особенно большое значение для клинициста представляют циклические расстройства менструаций и маточные кровотечения. Маточные кровоте­чения вне менструального периода могут быть разделены на две группы: а) ациклические кровотечения, возникающие под влиянием нарушения яичниковой деятельности, б) ациклические кровотечения, не связанные с нарушением деятельности яичников.

Ациклические маточные кровотечения, за­висящие от нарушения деятельности яични­ков, разделяются на: 1) кровотечения дисгормонального характера из некротизирующего железисто-кистозно измененного эндометрия при перси­стенции фолликула; 2) кровотечения при монофазных менструальных циклах (ановуляторные псевдоменструации) на почве регресса атрезирую- щихся фолликулов (не достигающих полной зрелости); 3) кровотечения также гормонального происхождения под влиянием воздействия некото­рых опухолей яичника (гранулезо-клеточные, текаклеточные бластомы);

4)     овуляционные межменструальные кровотечения, соответствующие вре­мени разрыва фолликула.

Остановимся подробнее на этих видах кровотечений.

Маточные кровотечения при н е к р о т и з и р о в а н и и эндометрия

а) Персистенция фолликула.

Находящийся под ненормально усиленным воздействием персистирую­щего фолликула эндометрий подвергается чрезмерной пролиферации: он утолщается, железы разрастаются в длину, эпителиальные клетки желез располагаются так густо, что ядра их как бы прижаты друг к другу, однако слизи в клетках не вырабатывается, секреторной фазы не наступает.

Эпителиальная поверхность желез все более увеличивается, их просвет расширяется, так что образуются неправильные полости (кисты) вытяну­той или круглой формы. Строма в отдельных местах сдавливается, в дру­гих она растянута. Развивается картина железисто-кистозной гиперплазии эндометрия.

Кровотечение, начинается с того момента, когда в каком-либо участке функционального слоя эндометрия вскроются сосуды вследствие начав­шегося некроза. Кровотечение обычно вначале слабое, но постепенно не­кроз захватывает все большие участки эндометрия; кровотечение стано­вится тем сильнее, чем крупнее сосуды, расположенные вблизи базального слоя эндометрия. В конце концов, обнажается весь базальный слой. Дли­тельное кровотечение прекращается лишь тогда, когда происходит сжатие сосудов благодаря сокращениям мускулатуры матки и раневая поверхность эпителизируется.

Клиническая картина кровотечения при персистирующем фолликуле (но Р. Шредеру, metropathia Iiaemorrhagica) бывает различной в зависи­мости от многих факторов, влияющих на длительность, интенсивность, время наступления и частоту повторения. Появление кровотечения чаще всего отмечается после небольшой «задержки менструаций», длящейся от нескольких дней до 1 —2 недель, а иногда до 1 —2 месяцев и больше. Впрочем, наблюдаются случаи, когда кровотечение начинается в день ожидаемых регул, а иногда даже немного раньше (рис. 42). Это вполне по­нятно, так как в одних случаях питание разросшегося функционального

слоя эндометрия обеспечивается довольно длительное время, в то время как в других случаях скоро нарушается; величина и длительность гормо­нальной продукции при персистенции фолликулов далеко не всегда одинаковы.

Отсюда понятно, почему так часто кровотечения на этой почве не­правильно истолковываются: они принимаются то за затянувшиеся регулы, то за кровотечение на почве эндометрита, полипа слизистой, рака полости матки; при задержке менструаций нередко подозревают неполный выки­дыш, внематочную беременность.

При пробном выскабливании эндометрия (с обязательным последующим исследованием соскоба) количество соскоба может быть то очень обильным (если выскабливание произведено в первые дни или недели кровотечения), то очень скудным (если оно предпринято спустя продолжительный срок после начала кровотечения).

В своевременно взятом соскобе определяется резкое утолщение слизи­стой с закупоркой сосудов, некрозами, кистовидным расширением желез (картина, на разрезе напоминающая швейцарский сыр);

б) Персистенция желтого тела. При зтоіі редко встре­чающейся аномалии наблюдаются явления чрезмерного развития секре­торной стадии эндометрия. При этом клинически иногда отмечается доволь­но продолжительная аменорея с переходом в более или менее длительное кровотечение (затяжная менструация).

Маточные кровотечения при монофазных менструальных циклах

Помимо истинных менструаций, т. е. циклических маточных кровоот- делений в результате последующих смен двух основных фаз преобразова­ния эндометрия, встречаются довольно регулярно чередующиеся псевдо­менструации, или «фолликулярные менструации», представляющие собой эстрогенные кровотечения на почве неполных, т. е. монофазных (или ано- вуляторных) циклов. Они встречаются как случайное явление и у здоровых, нормально менструирующих женщин, у которых полные (двухфазные) половые циклы иногда чередуются с неполными, без особых клинических проявлений. Чаще всего ановуляторные кровотечения наблюдаются в пе- ' риод полового созревания и во время климактерия, а также нередко в период лактации. Однако весьма нередко ановуляторные циклы сопровож­даются обильными и длительными кровопотерями (гиперполименорея), не­правильно чередующимися. В таких случаях клиницисты называют их дисфункциональными маточными кровотече­ния м и.

Некоторые авторы называют ановуляторные кровотечения м е т р о- п а т и я м и. Метропатии могут протекать по типу гиперполименореи под влиянием длительного одностороннего действия эстрогенов, как это чаще всего бывает в ювенильном и климактерическом периоде. В других случаях при ановуляторных циклах может наблюдаться метропатия типа олиго­менореи со слабыми, укороченными кровотечениями, аналогичными истин­ным (овуляторным) менструальным кровотечениям при гипоменструальном синдроме. В подобных случаях при объективном исследовании чаще отме­чается гипоплазия полового аппарата; матка малых размеров, плотновата, шейка длинная, коническая, внутренний зев шейки плотно закрыт. Скуд­ные ановуляторные кровоотделения являются следствием одностороннего слабого действия эстрогена, поступающего в организм в очень малых количествах.

Маточные кровотечения при некоторых опухолях яичников

Из опухолей яичника, способных оказать гормональное воздействие на эндометрий, на первое место следует поставить опухоли зернистой обо­лочки яичника —гранулезо-клеточные бластомы, встречающиеся у жен­щин различного возраста, но наиболее отчетливо выявляющие свое гормо­нальное действие (и обусловленные им маточные кровотечения) в посткли­мактерическом периоде. Реже встречаются текабластомы, вызывающие Маточные кровотечения.

Если при кровотечениях у пожилых женщин в соскобе из полости матки будет обнаружена гиперплазия эндометрия с некрозами без приз­наков злокачественного роста эпителия, то в таких случаях при наличии опухоли яичника можно с уверенностью сделать заключение о наличии гормонопродуцирующего (подчас злокачественного) новообразования (гра­нулезо-клеточной или текаклеточной опухоли).

Следует иметь в виду, что и некоторые другие, главным образом злокачественные, опухоли (раковые) могут быть причиной маточных кровотечений в постклимактерическом периоде.

Овуляционные меж менструальные маточные кровотечения

Хотя все циклически повторяющиеся маточные кровотечения можно было бы теоретически признавать за менструальные, однако встречаются в относительно редких случаях ритмически чередующиеся кровоотделения, которые отнюдь не являются менструациями. Сюда относятся те промежу­точные маточные кровотечения, которые появляются через 8—10 дней после окончания менструаций, повторяются регулярно, ежемесячно, т. е. приходят циклически, в то время как независимо от них у этих женщин наблюдаются совершенно нормальные циклические менструации. Указан­ные же кровоотделения соответствуют времени овуляции и зависят от по­следней.

Ациклические кровотечения,

не зависящие от нарушения деятельности яичников

Эти кровотечения происходят главным образом из маточных ран, вызванных распадающейся опухолью тела или шейки матки, из ран или язв влагалища или вульвы.

Кровоточащие раны матки могут быть вызваны не только распадающей­ся или изъязвляющейся опухолью (рак, саркома, хорионэпителиома, по­лип, миома), но и случайным разрывом сосуда или воспалением эндометрия. При соответствующих показаниях следует произвести диагностическое выскабливание полости матки для установления путем гистологического исследования соскоба причины маточного кровотечения'.

Что касается ран (язв) влагалища или вульвы, вызывающих ацикличе­ские кровотечения, то причиной изъязвления в этих органах бывает ра­ковый или (реже) воспалительный процесс (эрозия). Вполне понятно, что по клинической картине таких кровотечений большей частью нельзя поста­вить диагноза: предшествующие менструациям кровоотделения могут в одинаковой мере происходить как из раковой язвы, так и из эрозии на поч­ве вскрытия поверхностных сосудов при предменструальной гиперемии или при гинекологическом исследовании (контактное кровотечение). Для дифференциального диагноза необходимо произвести биопсию.

Кроме того, причиной маточного кровотечения могут быть остатки плодного яйца после аборта, хорионэпителиома матки, внематочная бере­менность.

Для дифференциального диагноза применяют биологические реак­ции определения ранних сроков беременности (Ашгейма — Цондека и др.).

Заслуживает упоминания один часто наблюдаемый в клинике факт: если в тазу по соседству с внутренними половыми органами или в них самих происходит какое-либо кровоизлияние или кровотечение, то это часто сопровождается маточным кровотечением, хотя никакого непо­средственного сообщения между половым каналом и тем местом, куда излилась кровь, не имеется (например, кровотечения при апоплексии яичника, перекручивании ножки кисты, при травматическом повреждении тазовых органов и т. п.).

Кровотечения травматического происхождения

В настоящее время не подлежит сомнению, что травмы различного рода могут существенно отражаться на характере, времени наступления и длительности менструаций, но механизм этого воздействия мало из­учен и в этом вопросе имеется еще много невыясненного.

Рис. 43. Схема нарушений менструа­ций при психической травме (по А. Май­еру)-

А — нормальный менструальный цикл; Б — досрочное появление менструаций; В — внезапное прекращение менструаций; Г — атипичное кровоотделение.

Рис. 44. Схема нарушения менструаций при соматической травме (по А. Майе­РУ)-

А — нормальный менструальный цикл; Б — удлинение или усиление MeHCTjiyamiй вследствие травмы эндометрия; В — удли­нение пли усиление менструаций вследствие образования гематомы желтого тела; Г до­срочное кровотечение вследствие преждевре­менного разрыва фолликула.

Травмы, влияющие на менструации, могут быть как психические (вне­запный испуг, сильная эмоция, психическое потрясение), так и соматиче­ские. Последние выражаются в виде сотрясения мозга и ушибов туловища (тазовой области).

Влияние сильного психического потрясения может обусловить различ­ные виды нарушений менструаций:

1)       внезапное досрочное появление кровоотделения, если испуг имел место незадолго до ожидаемых менструаций; кровотечение в этих случаях объясняется внезпаным перемещением под влиянием психо-соматического рефлекса крови из периферических сосудов в область, снабжаемую чрев­ными нервами [Майер (A. Maier)];

size=2 color=black face=Georgia>2)      внезапное прекращение наступивших в срок менструаций, если психическая травма произошла в этот период; остановку кровотечения мож­но объяснить выделением в кровь при испуге адреналина (симпатико- адреналовая реакция);

3) неправильные кровоотделения, связанные с нарушением менстру­ального цикла вследствие преждевременного разрыва фолликула в связи с внезапным повышением кровяного давления при испуге.

Все перечисленные виды нарушений менструаций представлены на рис. 43 (по А. Майеру). Что касается нарушений менструаций после черепных травм с сотрясением мозга (гипофиза), то таких случаев в лите­ратуре описано мало, но на практике, в особенности при несчастных слу­чаях (автомобильные катастрофы, крушение поездов, падение на коньках, лыжах и др.), они встречаются относительно нередко. Не подлежит сомне­нию, что при травмах черепа возможны кровоизлияния в гипофиз и нару­шения кровообращения (отек, сдавление и т. п.).

Травматическое повреждение (сотрясение) как головы, таки нижней части туловища также может обусловить различные формы расстройств менструаций (рис. 44):

1)       удлинение или усиление менструаций вследствие травматического нарушения (разрыва) эндометрия незадолго до наступления или во время менструаций;

2)      удлинение или усиление менструаций вследствие травматического развития гематомы желтого тела непосредственно перед или во время менструаций;

3)       досрочное кровотечение вследствие преждевременного разрыва фолликула с последующим нарушением взаимоотношений фолликулиповой и лютеиновой фаз.

Наиболее чувствительными к травме фазами менструального цикла являются период менструации, последние дни перед менструацией и время овуляции.

Кровотечения при г и п о - и авитаминозе C

Одной из причин маточных кровотечений может быть гипо- и авита­миноз С, обусловленные однообразной пищей, лишенной витамина C (противоскорбутного фактора). Наблюдаемая при цинге общая кровото­чивость слизистых (особенно десен) находит свое частичное выражение и в неправильных или затяжных маточных кровотечениях.