ИЗМЕНЕНИЯ ВОЛЕМИЧЕСКИХ И НЕКОТОРЫХ ДРУГИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Объем крови представляет собой сумму клеточного и плазмен­ного объемов внутри системы кровообращения. Поскольку кровь выполняет самые разнообразные функции, а ее объем имеет непо­средственное отношение к кровообращению, исследователей давно интересовал вопрос о количестве ее в организме.

В настоящее время остается еще не полностью разрешенным вопрос о том, какие величины следует принимать за нормальный объем крови у человека и животных. При попытках определить средние нормальные значения наиболее часто использовались та­кие параметры, как масса, рост, поверхность тела, уровень энер­гетических затрат. Однако большинство исследователей предпочи­тали рассчитывать объем крови в миллилитрах па 1 кг массы тела. Тем не менее при таком способе расчета наблюдались существен­ные расхождения, обусловленные в основном различием в разви­тии жировой ткали. Установлено, что жировая ткань меньше, чем любая другая ткапь организма, снабжается кровью. В связи с этим при пересчете объема крови на 1 кг массы тела у худых по срав­нению с лицами нормальной массы были получены завышенные, а у тучных — заниженные результаты.

Keys и Brozek (1953), а также Gregersen и Rawson (1959) для оценки объема циркулирующей крови предложили определять «массу тела без жира». Однако это метод ввиду его сложности и малодоступности применения в клинической практике не нашел.

На объем циркулирующей крови оказывают влияние многие факторы.

Таблица 16

Объем циркулирующей крови, плазмы и показатель гематокрита у мужчин и женщин

Г. М. Соловьев и Г. Г. Радзивил (1973) отмечают, что общий объем эритроцитов у самок всех видов млекопитающих меньше, чем у самцов. Подобные же половые отличия наблюдаются и у че­ловека. Они соответствуют 10% разнице в гематокрите. После ка­страции эти различия почти полностью исчезают.

Данные о влиянии возраста на объем циркулирующей крови немногочисленны. Новорожденные имеют наибольший объем кро­ви и эритроцитов, что следует рассматривать как компенсаторно­приспособительную реакцию плода в связи с уменьшенным поступ­лением кислорода в период его внутриутробного развития. G ростом происходит уменьшение объема эритроцитов. Примерно в 12-лет­нем возрасте, когда основной обмен наиболее высок, отмечается увеличение объема крови по отношению к массе тела. После пре­кращения роста объем циркулирующей крови остается довольно постоянным в течение всей жизни человека (Smith, 1958). Sjost- rand (1949) считает, что снижение с возрастом объема крови при пересчете на 1 кг массы тела объясняется избыточным развитием подкожного жирового слоя. Если этого не происходит, то объем крови остается постоянным.

Изменение положения тела также влияет на объем циркули­рующей крови.

Влияние кратковременной и длительной физической активности на объем циркулирующей крови нашло отражение в довольно большом количестве работ. Scholer (1965) указывает, что у живот­ных, образ жизни которых характеризуется повышенной двигатель­ной активностью, объем крови на 1 кг массы тела больше, чем у малоактивных.

При сравнении объема крови на 1 кг массы у людей, ведущих неодинаковый образ жизни в отношении физической активности, также были получены существенные различия (табл. 17). Однако однократная, даже большой интенсивности, физическая нагрузка не приводит к изменению объема циркулирующей крови. Об этом свидетельствуют данные Saltin и Stenberg (1964), которые провели

Таблица 17

Объем крови у людей с различной физической активностью (Sjostrand, 1963)

исследование у лиц во время непрерывной 3-часовой нагрузки при потреблении кислорода, составляющей около 75% максимального уровня. Масса тела при этом уменьшалась на 3—5%. Изменения же объема крови были едва уловимыми.

Г. М. Соловьев и Г. Г. Радзивил (1973), суммируя данные ли­тературы в отношении изменения объема крови при физической деятельности, пришли к следующим выводам.

1.  Животные, обладающие высокой физической активностью, имеют больший объем крови на 1 кг массы тела, чем менее ак­тивные.

2.  Люди, образ жизни которых связан с активной физической деятельностью, например спортсмены, имеют больший объем кро­ви, чем неактивные в физическом отношении.

3.  Объем крови увеличивается в период физической трени­ровки.

Противоположные данные были получены при ограничении двигательной активности.

Авторы полагают, что длительная бездеятельность может при­водить к задержке эритроцитов в неперфузируемых участках ка­пиллярного русла, их распаду, образованию сгустков и наруше­нию микроциркуляции.

Уменьшение объема циркулирующей плазмы у человека и жи­вотного вызывает острая гипоксия, обусловленная снижением пар­циального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (Reismann, 1951; Lawrence е. а., 1952). Длительная гипоксия приводит К уве­личению объема циркулирующей крови в основном за счет повы­шения количества эритроцитов (Hurtado е. а., 1945; Lawrence е. а., 1952). -

При изучении влияния эндокринных желез на функцию систе­мы кровообращения было установлено, что при гипотиреозе, гипо- физэктомии (Г. М. Соловьев, Г. Г. Радзивил, 1973) и внутривенном введении адреналина (Cohn, 1966) объем крови уменьшается. На­значение тестостерона вызывает небольшое увеличение объема циркулирующей крови вследствие стимулирующего влияния на костномозговое кроветворение (Gemzell, Sjostrand, 1956).

Данные об изменении объема циркулирующей крови прп не­которых патологических состояниях, обобщенные Gregersen и Raw­son (1959), приведены в табл. 18.

Современные методы расчета объема циркулирующей крови основаны на определении концентрации вводимого в кровь инди­катора. Эти вещества могут избирательно метить либо только эрит­роциты, либо плазму.                                           _;

Изменения объема крови при патологических состояниях

(по Gregersen и Rawson, 1959)

Условные обозначения: | уменьшение; | увеличение; — отсутствие из­менений.

Установлено, что плазменно-гематокритные методы (Т-1824, альбумин-¹³¹! и др.) завышают истинный объем циркулирующей крови приблизительно на 10%, в то время как клеточно-гемато­критные (эритроциты-⁵¹C, ³²P), наоборот, занижают истинный объем примерно на 9—10%.

При определении объема циркулирующей крови необходимо, чтобы вводимый индикатор отвечал следующим требованиям: 1) не был токсичным в применяемых количествах; 2) равномерно рас­пределялся в крови; 3) снижение концентрации не наступало

раньше полного его смешения с кровью; 4) не оказывал влияния на объем циркулирующей крови; 5) определялся в небольших количествах.

Вопрос о возможности использования радиоактивных изотопов в акушерской практике продолжает оставаться дискуссионным. Расчеты, произведенные М. Блектой и соавт. (1967), показали, что интенсивность поглощения гамма-лучей при введении эритроци­тов ⁵¹C составляет около 6 мрад для женского организма и прибли­зительно 2 мрад для плода. Г. А. Малов и И. К. Гурман (1973) отмечают, что доза облучения при использовании альбумина-¹³¹! находится в пределах 10 мрад. Эти дозы, по мнению ряда исследо­вателей, не оказывают заметного повреждающего действия на орга­низм плода. Однако, поскольку нельзя полностью исключить воз­можность отрицательного влияния даже таких малых доз ионизи­рующей радиации на ткани развивающегося плода, Е. М. Вихляева (1973) и Painting (1963) при определении объема циркулирующей крови и беременных рекомендуют использовать красочные методы.

В акушерской практике для этих целей наиболее часто приме­няют плазменно-гематокритный метод с введением в качестве ин­дикатора синьки Эванса (Т-1824). Это вещество через несколько минут после введения связывается с альбуминами плазмы. Кра­ситель является совершенно безвредным и не проникает через плацентарный барьер (Cotton е. а., 1949). Диагностическая доза препарата составляет 0,15—0,3 мг.на 1 кг массы тела. Более вы­сокие дозы красителя (0,5 мг на 1 кг массы тела) могут вызывать голубоватое прокрашивание кожных покровов. От 5 до 10% синьки Эванса выводится из крови в течение первого часа и до 50% — в первые сутки.

Определение объема циркулирующей крови у иебеременных и беременных женщин мы производили утром натощак после предо­ставления им 20-мипутпого отдыха.

Оптическую плотность плазмы определяли с помощью фото- элекрокалориметра (ФЭК-56) при длине волны 620 ммк.

Во время каждого исследования готовили стандартный раствор па плазме контрольного образца. Для этой цели предварительно 1 мл class=a5 style='text-indent:18.0pt;line-height:95%'>Объем циркулирующего гемоглобина (ОЦГ) вычисляли по фор­муле:

Содержание гемоглобина определяли при помощи гемометра Сали.

Полученные величины объема крови, плазмы, эритроцитов и объема циркулирующего гемоглобина рассчитывали на 1 кг массы женщины.

Изменения волемических параметров кровообращения в период беременности давно привлекают внимание исследователей. Е. М. Вихляева (1974) отмечает, что одним из основных механиз­мов, обеспечивающих в течение беременности адекватные условия для развития плода, поддержание постоянства внутренней среды •организма и микроциркуляции в жизненно важных органах, в том числе и плаценте, является увеличение объема циркулирующей крови, получившее название физиологической гиперволемии бере­менных.

Следует отметить, что из всех волемических показателей кро­вообращения наиболее изученным является объем циркулирующей плазмы. Однако до настоящего времени точно не выяснено, на­сколько увеличивается объем плазмы в период беременности, в какие сроки это увеличение достигает максимума и наблюдается ли его снижение в конце беременности.

Cotton и соавт. ( 1957) считают, что наиболее значительное уве­личение объема циркулирующей плазмы отмечается'в 29—34 пед беременности, по мнению Соре (1958) —в 30, Hitten и Paintin McLennan (1965) — 33-36, McLennan и соавт. (1950) —в 35— 36, Flanagan и соавт. (1966) —в 34—40 нед, Rovinsky и Jaffin (1965) —в последний месяц беременности, Lund и Donovan (1967) — непосредственно перед родами.

Большинство авторов указывают, что объем плазмы у здоро­вых женщин в период беременности по сравнению со здоровыми небеременными или родильницами, обследованными через 6— 8 нед после родов, возрастает в среднем на 900—1300 мл.

В конце беременности происходит некоторое уменьшение' объ­ема плазмы. По данным различных исследований, оно составляет 80—332 мл (М. М. Шехтман, 1970; Caton е. а., 1951; Adams, 1954; Harrison, 1966, и др.). Эти данные пе нашли подтверждения в рабо­тах Lnnd и Donovan (1967), а также Oiram и соавт. (1973).

Существует мнение, что объем плазмы у повторнородящих жен­щин повышается в большей степени, чем у первородящих. McLen­nan и Thouin (1948), а также Lowenstein и соавт. (1950), проведя специальное исследование в этом направлении, установили, что если у первородящих женщин объем плазмы увеличивался в сред­нем соответственно на 23,5% и 20,5%, то у повторнородящих — на 33% и 29%.

Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют, что даже у здоровых женщин в период беременности отмечаются снижение количества эритроцитов в 1 мкл и тенденция к развитию анемии. Однако для того чтобы ответить на вопрос, нарушается ли во время беременности эритропоэтическая функция костного моз­га, необходимо иметь представление об изменении объема цирку­лирующих эритроцитов.

Имеющиеся в литературе сообщения свидетельствуют о том, что объем циркулирующих эритроцитов в период беременности возрастает в меньшей степени, чем объем плазмы. Большинство авторов считают, что объем эритроцитов повышается приблизитель­но на 350—450 мл (Tliomson е. а., 1938; Werel е. а., 1956). Lund и Donovan (1967) приводят более низкие (110 мл), а Rosocae и Do­naldson ( 1946) — более высокие (560 мл) средние значения уве­личения объема циркулирующих эритроцитов во время беременно­сти. Berlin (1953) указывает, что максимальное повышение объема эритроцитов отмечается на 9-м месяце беременности, по данным М. М. Шехтмапа (1970) оно происходит в 26—37 нед, по Harrison (1966) — в 32—36 нед, по Lund и Donovan (1967) непосредствен­но перед родами.

В конце беременности многие авторы отметили уменьшение объема циркулирующих эритроцитов. По данным Tysoe и Lowenste­in (1950), оно составило 41 мл, по Berlin и соавт. (1958) — 182 мл, по Harrison (1966) — 49 мл и по М. М. Шехтмапу (1970) — 240 мл. В тоже время Low и соавт. (1965), Lund и Donovan (1967) отме­тили прогрессивное увеличение объема циркулирующих эритро­цитов вплоть до начала родов.

Следует отметить, что в настоящее время нет единого мпения и об изменении объема циркулирующей крови при беременности. Большинство авторов (Roscoe, Donaldson, 1946; McLennan, Thouin, 1950; Tysoe, Lowenstein, 1950; Low е. а., 1965), указывают, что ее объем возрастает в среднем на 26—35%. Однако Thomson и соавт. (1938), Caton (1949) приводят более высокие (45,5 и 45%), а Adams ( 1954) —более низкие ( 11%) средние значения увеличения объема крови во время беременности.

М. М. Шехтман..(1970) считает, что 'наиболее выраженное уве­личение объема циркулирующей крови отмечается в 26—З7 нед, Adams (1954) —в 34, Thomson и соавт. (1938) —в 33—36 нед, Prichard (1960), Low и соавт. (1965) —в последние недели бере­менности.

Объем циркулирующей крови и ее составляющих (объем плаз­мы и эритроцитов) мы изучали у 518 здоровых женщин в возрасте от 17 до 40 лет; из них у 70 пебеременных и у 448 беременных. Исследование осуществляли с 4-недельными интервалами начиная со 2-го месяца беременности.

В качестве индикатора использовали синьку Эванса (Т-1824); количество ее в зависимости от массы тела составляло 10—15 мг.

При изучении волемических показателей крови было установле­но, что объем плазмы у здоровых пебеременных женщин составил в среднем 2,49 л. Начиная с конца первого триместра беременности он постепенно повышался. Наиболее значительное увеличение по сравнению со здоровыми неберемеиными женщинами, в среднем на 1,16 л (46,6%), было отмечено в интервале между 29-й и 32-й неделей.

К концу беременности объем плазмы несколько снижался. Пос­леднее было незначительным и составило в среднем 200 мл. От­четливое увеличение объема плазмы прослеживалось и при ее пе­ресчете на 1 кг массы тела (табл. 19).

Объем циркулирующих эритроцитов во время беременности по­вышался в меньшей степени, чем объем плазмы. Максимальное его увеличение составило в среднем 200 мл. Следует отметить, что в первой половине беременности объем циркулирующих эритроци­тов оказался сниженным по сравнению с его величиной у здоровых пебеременных женщин. Наиболее значительное уменьшение в сред­нем до 1,56 л (при норме 1,77 л), было установлено в интервале между 4-й и 8-й неделей беременности. В дальнейшем объем эри­троцитов постепенно повышался. В третьем триместре беремен­ности он превышал средние значения, установленные у здоровых небеременных женщин, приблизительно на 11%. При пересчете на 1 кг массы тела объем эритроцитов в первом и втором триместрах беременности также оказался несколько сниженным по сравнению с его уровнем в контрольной группе.

Объем циркулирующей крови у здоровых пебеременных жен­щин составил в среднем 4,26 л. Наименьшая его величина (3,96 л) выявлена в интервале между 4-й и 8-й педелей беременности. В дальнейшем объем крови постепенно повышался. Наиболее су­щественное увеличение, превышающее величину, установленную у здоровых небеременных женщин, в среднем на 1,33 л (31,9%), наблюдалось в интервале между 29-й и 32-й неделей. К концу бе­ременности объем крови несколько снижался. Тем не менее он оставался значительно увеличенным и на 27% превышал срёдние

значения, установленные в контрольной группе. При пересчете па 1 кг массы выявлена та же закономерность.

Приведенные нами данные свидетельствуют о том, что увели­чение объема циркулирующей крови во время беременности про­исходит преимущественно за счет повышения объема плазмы. В связи с этим возникает так называемая физиологическая гидре- мия беременных. Снижение объема крови в начале беременности зависело в основном от уменьшения объема эритроцитов, а в бли­жайший перед родами срок — от некоторого снижения объема цир­кулирующей плазмы.

Преимущественное увеличение объема плазмы во время бере­менности находит отражение и в изменении показателя гематокри­та. Hamilton (1950) установил, что показатель гематокрита у здо­ровых небеременных женщин составляет в среднем 41,5%. В ран­ние сроки беременности (6—9 нед) он увеличивается до 42,8%. В дальнейшем наблюдается постепенное его снижение, наиболее выраженное (в среднем до 38,3%) в 26—29 нед беременности. В дальнейшем показатель гематокрита несколько повышается и к моменту родов составляет в среднем 40%.

В отличие от этих данных Lundstrom (1950) наблюдал прогрес­сивное уменьшение показателя гематокрита с 39% (у здоровых беременных женщин) до 33,7% к концу беременности.

- В наших наблюдениях показатель гематокрита у здоровых не- беременпых женщин составил в среднем 41,5%. Начиная с самых ранних сроков беременности наблюдалось постепенное его умень­шение. Наиболее выраженное снижение (в среднем до 35,1%) было установлено между 29-й и 32-й неделями беременности. В даль­нейшем показатель гематокрита несколько повышался и в послед­ний месяц беременности составил в среднем 36,3% (табл. 20).

Что касается содержания циркулирующего гемоглобина, то у здоровых небеременных женщин оно составило в среднем 535,2 г (табл. 21). В первой половине беременности отмечено его сниже­ние, которое было наиболее выраженным в 4—8 нед. В дальнейшем содержание гемоглобина постепенно повышалось и во второй поло­вине беременности превышало средние значения, установленные у небеременных женщин. Наиболее значительное его увеличение (в среднем на 15,1%) отмечено в последний месяц беременности.

Отчетливое снижение содежания циркулирующего гемоглоби­на в первой половине беременности выявлено также и при его пе­ресчете на 1 кг массы тела. В последние 2 мес беременности содер­жание гемоглобина приближалось к показателям, установленным у здоровых небеременных женщин.

Вязкость Крови. Определенное значение в физиологии и пато­логии кровообращения имеет вязкость крови, т. е. ее свойство как

Таблица 20

Изменение показателя гематокрита во время беременности

Таблица 21

Изменение содержания циркулирующего гемоглобина у здоровых женщин во время беременности

жидкости оказывать сопротивление (внутреннее трение) при дви­жении по сосудам.

Измеренная при помощи одного и того же прибора (Гесса, Де­термана, Брукфильда или ВК-4) вязкость крови представляет со­бой биологическую константу. В физиологических условиях ее ве­личина обычно колеблется от 4 до 5,5 усл. ед.

Установлено, что вязкость крови у женщин несколько меньше, чем у мужчин.

Так, по данным Larcan и Stoltz (1968), вязкость крови, изме­ренная при помощи микровискозиметра Брукфильда, у мужчин составила в среднем 4,45, у женщин — 3,75 сП (сантипуаза), при использовании вискозиметра Гесса — соответственно 4,74 и 4,4, Детермана — 4,79 и 4,57.

Вязкость плазмы у здоровых людей колеблется в пределах от 1,7 до 2,2, вязкость сыворотки — от 1,4 до 1,9.

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что су­щественное влияние на вязкость крови оказывает количество фор­менных элементов. Наиболее выраженные ее изменения происхо­дят при высоком и низком показателе гематокрита. Уменьшение гематокрита до 15—10% вызывает снижение вязкости крови с 4 до 2 усл. ед. Увеличение показателя гематокрита приблизительно на ту же величину повышает вязкость крови более чем в 3 раза (Whittaker, Winton, 1933).

Отчетливое влияние на величину вязкости крови при условии постоянного гематокрита оказывает изменение содержания общего белка и его фракций.

Возрастание вязкости крови отмечается при повышении содер­жания фибриногена, си-, «2- и у-глобулинов, а ее снижение — при увеличении уровня альбуминов (Г. М. Соловьев, Г. Г. Радзивил, 1973).

Hamilton (1950), проведя исследование вязкости крови у 23 здоровых небеременных и у 362 беременных женщин с использо­ванием вискозиметра Оствальда, установила, что в контрольной группе эта величина составляла в среднем 4,61 усл. ед. К 22— 25 нед беременности вязкость крови снизилась до 3,84 усл. ед,, а к сроку родов повысилась до 4,49 усл. ед. Вязкость плазмы сни­жалась в значительно меныпей степени; ее наименьшее значение (1,58 усл. ед.) установлено между 18-й и 21-й неделей беременно­сти, в то время как в контрольной группе она составляла в сред­нем 1,74 усл. ед, К концу ее вязкость плазмы повышалась до 1,66 усл. ед.

Автор считает, что установленное во время беременности сни­жение вязкости крови зависит главным образом от уменьшения количества клеточных элементов.

Рис. 10. Вискозиметр.

Определение вязкости крови мы осу­ществили у 70 здоровых не беременных женщин и у 438 женщин в различные сроки беременности по следующей ме­тодике. Предварительно в один из ка­пилляров 1 вискозиметра ВК-4 (рис. 10) до нулевой отметки набирали физиоло­гический раствор и закрывали кран 4. В другой капилляр 2 до той же метки набирали только что взятую негепари- низированную кровь. Затем открывали кран 4 и создавали вакуум в трубке 3, соединяющей капилляры. После созда­ния вакуума столбики жидкости в обе­их трубках начинали двигаться с раз­ными скоростями. Продвижение жидко­сти прекращали, когда кровь достигала отметки 1. Метка, до которой за то же время продвинулся физиологический раствор, отражает относительную вяз­кость крови. Ее выражали в условных единицах по отношению к вязкости воды.

Было установлено, что вязкость крови у здоровых неберемен­ных женщин составляла в среднем 4,24 усл. ед. C самых ранних сроков беременности она постепенно снижалась. Наиболее выра­женное уменьшение вязкости крови (до 3,73 усл. ед) наблюдалось между 25-й и 28-й неделей беременности. В дальнейшем она не­сколько повышалась и в последний месяц беременности она со­ставляла в среднем 3,99 усл. ед. (табл. 22).

Анализ полученных нами данных свидетельствует, что между изменением вязкости крови и показателем гематокрита прослежи­вается определенная зависимость. При снижении гематокрита наблюдается уменьшение вязкости крови и наоборот.

Следует полагать, что уменьшение вязкости в какой-то степе­ни могло зависеть также от снижения уровня общего белка крови, а ее увеличение в последнем триместре беременности — от повы­шения содержания фибриногена. Последнее подтверждается тем, что вязкость крови в конце беременности возрастала в несколько большей степени, чем показатель гематокрита (рис. 11).

Многоплодная беременность. Определенный теоретический и практический интерес представляют данные об изменении воле­мических и других показателей крови при многоплодной беремен­ности.

Таблица 22

Изменение вязкости крови во время беременности

Таблица 23

Изменение волемических показателей крови при многоплодной беременности

Имеющиеся в литературе сообщения свидетельствуют о том, что при многоплодной беременности объем циркулирующей плаз­мы и эритроцитов повышается в большей степени, чем при одно­плодной.

Rovinskjr и Jaffin (1965) установили, что объем плазмы в 37— 40 нед при беременности двойней превысил средние значения, ус­тановленные у здоровых небеременных, на 1963 мл, а при бере­менности тройней в 35 нед — на 2402 мл. Объем эритроцитов был соответственно па 684 и 902 мл выше, чем у здоровых неберемен­ных женщин.

По данным Fullerton и соавт. (1965), в 34 нед при четырех­плодной беременности объем циркулирующей плазмы превысил средние значения, установленные вне беременности, на 2370 мл, объем эритроцитов — на 1005 мл.

Мы провели исследование у 18 женщин в 37—40 нед при бе­ременности двойней. Было установлено, что при многоплодной бе­ременности объем циркулирующей крови по сравнению с таковым у небеременных женщин повысился в среднем на 45,5%, объем плазмы — па 64,7%, объем эритроцитов — на 18,6%. При одно­плодной беременности это увеличение составило в среднем соот­ветственно 27%, 38,6% и 10,7%. Отчетливое повышение объема крови, плазмы и эритроцитов прослеживалось и при их пересчете на 1 кг массы женщины.

Показатель гематокрита при одноплодной беременности сни­зился в среднем на 12,5%, вязкость крови — на 5,9%, а при мно­гоплодной беременности — соответственно на 18,3% и 15,1%.

Сравнением тех же показателей в конце беременности уста­новлено, что при многоплодии объем циркулирующей крови на 790 мл (14,6%), объем плазмы па 650 мл (18,8%) и объем эри­троцитов па 140 мл (7,1%) выше, чем при одноплодной беремен­ности (табл. 23).

Показатель гематокрита при многоплодной беременности по сравнению с одноплодной снизился на 6,6%, вязкость крови — на 9,8%.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что измене­ния всех волемических и других показателей крови при многопло­дии в общем аналогичны тем, которые возникают при одноплодной беременности. Однако при многоплодии они выражены в большей степени, чем при одноплодной беременности.

Таким образом, проведенное пами исследование показало, что в ранние сроки беременности происходит некоторое снижение объ­ема циркулирующей крови преимущественно за счет уменьшения объема циркулирующих эритроцитов. Это явление мы связываем с увеличением количества депонированной крови вследствие вазо

ОЦК— объем циркулирующей крови; ОЦП — объем циркулирующей плазмы; ОЦЭ— объем циркулирующих эритроцитов; СЦГ — содержание циркулирующего гемоглоби­на; ГТК — гематокрит; BK — вязкость крови.

lang=RU style='font-size:10.0pt;line-height:92%'>дилатации, наблюдающейся во время беременности. Следует пола­гать, что в начале беременности это происходит в основном в ре­зультате повышения продукции хориальпого гонадотропина и в меньшей степени — прогестерона.

В дальнейшем, по мере прогрессирования беременности, наб­людается постепенное возрастание объема циркулирующщей кро­ви, что в основном происходит за счет увеличения объема плазмы и в меньшей степени — повышения объема эритроцитов. В послед­ний месяц беременности отмечается некоторое уменьшение объема плазмы и в связи с этим небольшое понижение объема циркули­рующей крови. Причины указанных изменений недостаточно яс­ны. Однако клинические и экспериментальные исследования дают основание считать, что между уровнем некоторых гормонов н функ­цией системы кровообращения прослеживается определенная за­висимость.

Установлено, что увеличение продукции прогестерона отмеча­ется с ранних сроков беременности. Наиболее выраженный его подъем наблюдается после 4 мес. По нашим данным, введение ов­цам по 2 мг прогестерона в течение 20 дней приводило к увеличе­нию объема циркулирующей крови на 18,8 %, объема плазмы — на 20,4 %, объема эритроцитов — на 5,5 % и объема циркулирующего гемоглобина — на 24,5 %. Аналогичные результаты были получе­ны при назначении прогестерона женщинам с амепореей (Л. С. Персианинов и соавт., 1975). С другой стороны, Pyoriila (1966) и другие исследователи указывают, что прогестерон явля­ется мышечным релаксантом и в связи с этим может вызывать сни­жение сосудистого тонуса во время беременности. Это действие прогестерона достаточно убедительно было продемонстрировано в работе Brehm и Kindling (1955). Авторы наблюдали снижение не- риферического сосудистого сопротивления в лютеиновой фазе мен­струального цикла.

В связи с этим возрастание объема циркулирующей крови, ве­роятно, следует рассматривать как приспособительную реакцию организма, возникшую вследствие увеличения емкости сосудисто­го русла в период беременности. Повышение содержания эстроге­нов также, по-видимому, может иметь важное значение в увеличе­нии объема циркулирующей крови во время беременности. Об этом свидетельствуют данные литературы и собственные наблюде­ния, приведенные в главе I.

Некоторое увеличение объема циркулирующей крови, плазмы и эритроцитов может происходить и под влиянием ХГ (С. П. Фильд- жан, 1975). Кроме того, на изменение волемических показателей у беременных женщип может оказывать влияние и повышение про­дукции кортикостероидов.

Отмеченное нами и другими исследователями некоторое умень­шение объема циркулирующей плазмы в конце беременности до настоящего времени не пашло какого-либо объяснения.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что даже у здоровых женщин в конце беременности отмечаются повышенная гидрофильность тканей и пастозность нижних конечностей. Следу­ет полагать, что частично это может быть обусловлено выходом жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство вследствие увеличения продукции альдостерона. Значительное уве­личение его экскреции, особенно в последние 2 мес беременности констатировали Wantanabe и соавт. ('1963). Наряду с этим извест­но, что в нормальных условиях внутрикапиллярное гидростатиче­ское п онкотическое давление находится в динамическом равнове­сии и объем плазмы поддерживается на стабильном уровне. Уве­личение или уменьшение содержания воды в плазме зависит от соотношения между фильтрацией и реабсорбцией на капиллярном уровне. При увеличении гидростатического давления преобладает ■фильтрация, вследствие чего часть воды из сосудов перемещается в интерстициальное пространство и объем плазмы уменьшается. Подобное увеличение гидростатического давления наиболее часто возникает при венозных окклюзиях.

Основываясь на этих данных, следует полагать, что некоторое уменьшение объема плазмы в конце беременности в какой-то сте­пени может быть обусловлено выходом ее в интерстициальные про- •странства нижних конечностей в результате повышения гидроста­тического давления. Последнее может иметь место при увеличении объема циркулирующей крови (что должно особенно проявляться при длительном нахождении женщины в вертикальном положе­нии) или вследствие сдавления нижней полой и тазовых вен уве­личенной маткой и головкой плода.

Высказанное предположение подтверждают исследования, вы­полненные Bickers (1942). Он установил, что наиболее выражен­ные отеки на ногах наблюдались с той стороны, где венозное дав­ление повышалось в большей степени. На возможность выхода жидкости в интерстициальные пространства ниже уровня сдавле­ния нижней полой вены беременной маткой указывают также Chesley и Doffus (1971).

В заключение необходимо заметить, что увеличение объема цир­кулирующей крови во время беременности, по-видимому, обуслав­ливается не только гормональными факторами или зависит от по­вышения емкости сосудов матки и молочных желез, но и представ­ляет собой приспособительную реакцию организма, направленную на компенсацию возможной патологической кровопотери во время родов.