ИЗМЕНЕНИЕ КОНСИСТЕНЦИИ МАТКИ

Консистенция с наступлением беременности изменяется: она стано­вится значительно мягче. Размягчение матки происходит вследствие уве­личения размеров и числа мышечных волокон за счет обогащения органа кровью, застойных явлений, а также, возможно, и вследствие общего обо­гащения водой всех тканей организма беременной.

Рис. 110. Признак Горвица—Гегара.

Это дало повод М. И. Горвицу и Гегару (Hegar), впервые отметив­шим независимо друг от друга указанную особенность перешейка бере­менной матки, считать ее как ранний признак беременности. Иногда размягчение настолько выражено, что при исследовании тело матки представляется как бы отделенным от шейки. На рис. НО показан приз­нак Горвица — Гегара.

Второй особенностью беременной матки является непостоянство ее консистенции. При исследовании беременной матки вначале отмечается ее мягковатая консистенция, а в процессе исследования матка становится плотнее. Такое изменение матки в момент исследования является особенно характерным признаком для беременности. Этот феномен носит название признака В. Ф. Снегирева, который его описал впервые. Сущность указанного симптома может быть объяснена на основании дан­ных изучения центральной нервной системы при беременности различных сроков, произведенных П. П. Лазаревым. Он нашел, что возбудимость матки различна в различные сроки беременности. Как установил П. П. Ла­зарев, в раннем сроке беременности (в пределах 3 месяцев) возбудимость коры головного мозга понижена, что приводит к повышению ее в подкор­ковых центрах, а это в свою очередь способствует повышенной возбуди­мости матки.

Существуют и некоторые другие признаки беременности, основанные на изменении консистенции матки.

Некоторую диагностическую ценность у первобеременных в сочета­нии с рядом других признаков может иметь появление молозива в молоч­ных железах. Для повторнобеременных и тем более уже кормивших жен­щин этот признак существенного значения не имеет, так как капельки молока могут быть выделены и спустя много времени после окончания корм­ления.

Заканчивая изложение признаков, характерных для беременности, следует отметить, что приведенные выше данные о форме, величине и кон­систенции матки могут быть приняты только как типические. Не говоря уже о грубой ошибке, когда за беременную матку принимают перепол­ненный мочевой пузырь или кисту яичника, даже матка может явиться причиной ошибки. Так, фибромиома матки может быть принята за бере­менную матку, многоплодная беременность или многоводие могут дать повод к неправильному выводу о сроке беременности и т. п. В связи C этим следует еще раз напомнить, что если при однократном обследовании жен­щины не удается на основании анамнеза и совокупности изложенных выше объективных данных отчетливо установить беременность, то самым разум­ным будет предложить повторный осмотр через 1⅛—2 недели. Ответить на вопрос, имеется ли беременность во второй половине беременности, когда определяются части плода и выслушивается сердцебиение, как пра­вило, труда не представляет.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ

Если беременность наступила в результате однократного полового сношения и если эта дата женщине точно известна, то определение срока беременности может быть значительно легче.

Точное время наступления овуляции неизвестно, к тому же овуля­ция может находиться под влиянием внешних факторов и быть не всегда постоянной во времени, происходя в пределах от 8-го до 19-го дня, считая от

первого дня последней менструации. Таким образом, если считать срок беременности от первого дня последней менструации, то уже возможно допустить ошибку от одной до двух недель. Не всегда вполне определяю­щим срок беременности является и второй признак — величина матки, так как многополодие, многоводие и другие факторы могут оказывать свое

влияние на размер матки. Вот почему и при ответе на вопрос о сроке беременности следует быть очень осторожным, осо­бенно если такой вопрос по­ставлен в порядке судебно­медицинской экспертизы.

По данным К. М. Фигур­нова и Б. А. Либова, изучав­ших этот вопрос, частота оши­бок при определении срока беременности на основании указанных признаков (по­следняя менструация и вели­чина матки) может достигать 20 и даже 30%.

Рис.

ременности на основании определения размера матки, составляет 5 не­дель. Раньше этого срока беременность еще не отражается на размерах

главным образом за счет увеличения ее в переднезаднем размере, т. е. приобретения ею шаровид­

Самый ранний срок, ког­да возможна диагностика бе- матки. Начиная с 5 недель беременности изменение величины матки идет ной формы.

кулака. К этому времени

К концу II месяца (8 недель) матка может иметь уже величину, равную гу­синому яйцу или размеру женского кулака. Обычно в это время бывает возмож­ным отметить и симптом Пискачека, Горвица—Гега­ра и др. К концу III меся­ца (12 недель) матка замет­но увеличена и может быть равной размеру мужского матка уже не умещается полностью в полости малого таза и дно ее может находиться на уровне верхнего края лона или даже слегка выступать над ним. После 3 месяцев беременности все увеличивающаяся матка может прощупываться со стороны брюшной стенки и с этого времени ори­ентирами ее размеров служат: верхний край лона, пупок и мечевидный отросток, т. е. высота, на которой определяется дно матки от этих точек. Однако, как об этом будет подробно сказано в разделе «Определение срока дородового отпуска», более правильно определять высоту стояния дна матки не по отношению к пупку, а от лона, так как расположение пупка от лона у разных людей весьма непостоянно. К этому времени (к концу III месяца) изменяется и форма матки — она вновь становится симметри­чной и шаровидной, а затем и овоидной. Измерение высоты стояния дна матки над лоном производится сантиметровой лентой, так же как и окруж­ности живота (рис.

Практически допустимо, но менее желательно производить измере­ние высоты стояния дна матки от лона и других точек (пупок, мечевидный отросток), и поперечными пальцами. Начиная с IV месяца дно и часть тела нормально развивающейся беременной матки уже свободно прощупыва­ются через брюшную стенку, если нет чрезмерного ожирения ее.

Так, последовательно в разные сроки беременности высота стояния дна матки следующая:

к концу IV месяца (16 недель) —на 5—6 см выше лона (на 3 попереч­ных пальца);

в конце V месяца (20 недель) — на 11 —12 см выше лона (на 2 пальца ниже пупка).

Рис. 113. Профиль беремен­ной женщины в 8 месяцев беременности.

Рис. 114. Профиль беремен­ной женщины в 9 месяцев бе­ременности.

C этого времени может быть заметно увеличение живота и часто могут появляться другие признаки, характеризующие наступление именно этого срока, конца первой половины беременности. К этим признакам относят­ся: шевеление плода, ощущаемое беременной, и выслушивание сердцебие­ния плода. Принято считать, что первое шевеление плода первобеременные чувствуют приблизительно в 20, а повторнородящие — в 18 недель. Одна­ко не следует забывать, что беременные, особенно первобеременные, не­всегда точно отмечают дату первого шевеления плода, а результаты выслу­шивая в этот срок сердцебиения могут зависеть от остроты слуха врача.

В конце VI месяца (24 недели) дно матки стоит на 18—20 см от лона или почти на уровне пупка. Увеличение живота заметно в большинстве случаев, так же как шевеление плода и сердцебиение становятся более от­четливыми.

может несколько измениться

Рис. 115. Профиль беременной женщины в 10 месяцев беремен­ности.

В конце VII месяца (28 недель) дно матки находится на 24 см выше лона (на 2—3 пальца выше пупка). C этого времени шевеление плода ста­новится более отчетливым и легко ощущается ладонью, положенной на живот, в виде коротких толчков.

В конце VIII месяца (32 недели) дно матки определяется на 28—30 см от лона (между пупком и мечевидным отростком). Живот равномерно выпячен кпереди (рис. ИЗ).

В конце IX месяца (36 недель) дно матки на 34—36 см от лона (почти у мечевидного отростка). К этому времени и форма живота: он в это время выпячен кпереди и кверху (рис. 114).

В начале X месяца беременности мат­ка начинает опускаться, одновременно от­клоняясь кпереди и книзу, и к исходу X месяца ее дно находится на том уровне, какой был в конце VIII месяца, т. е. между пупком и мечевидным отростком. Этот срок иногда отмечается и самими беременными тем, что с этого времени дыхание становит­ся более свободным. Этот признак иногда тоже может быть принят во внимание. Од­нако если в конце X месяца беременности расстояние от лона до дна матки измерить сантиметровой лептой, то оно окажется больше, чем в конце VIII месяца, а имен­но на уровне 32—34 см. Опущение матки и отклонение ее книзу и кпереди после 9 месяцев беременности происходит потому, что к 9 месяцам матка заняла уже всю брюш­ную полость и дальнейшее увеличение ее кверху ограничено печенью и особенно диа­фрагмой. С.этого времени приспособление продолжающей свое увеличение матки происходит несколько различно у первобеременных и у женщин, уже рожавших. У первобеременных упругая и малоподатливая брюш­ная стенка оказывает противодействие матке и не дает ей заметно откло­ниться кпереди. Такое противодействие брюшной стенки на матку приво­дит к повышению внутриматочного давления, последнее передается на плод и предлежащая головка плода несколько опускается, прижимаясь ко входу малого таза или даже иногда фиксируясь во входе таза. Опуще­ние головки приводит к опущению дна матки.

У повторнородящих женщин брюшная стенка обычно менее упруга и увеличивающейся матке заметного противодействия не оказывает. Это дает возможность матке, отклоненной кпереди, увеличиваться за счет рас­тяжения брюшной стенки, а не за счет опускания предлежащей головки. Поэтому у повторнородящих до начала родов предлежащая головка обыч­но находится высоко над лоном и может смещаться, а живот выпячен кпе­реди и книзу (рис. 115). Кроме того, 8- и 10-месячную беременность различают и по размеру окружности живота, измеренной на уровне пуп­ка. Так, окружность живота при 8-месячной беременности обычно равна 80—85 см, а при 10-месячной —95—98 см. Вполне понятно, что окруж­ность живота зависит не только от различной величины матки, она может зависеть и от толщины подкожного жирового слоя, на что в соответст­вующем случае надо внести поправку.

На рис. 116 схематически представлены различные уровни стояния дна матки в разные сроки беременности. Пользуясь данными анамнеза и полученным размером матки, при соответствующих сочетаниях призна­ков можно определить срок беременности с достаточной долей вероятности. Однако не лишним будет напомнить еще раз, что приведенные размеры мат­ки в различные сроки беременности являются только ориентировочными. Они правильны для большинства случаев нормальной беременности. Если

Рис. 116. Высота стояния дна матки по неделям беременности в сантимет­рах.

же имеется несоответствие между анамнестическими данными и величи­ной матки, то обследование должно быть особенно тщательным и неодно­кратным.

Имеются и другие методы определения срока беременности. Так, В. В. Сутугин предложил для этой цели измерять длину внутриутробного плода и по его длине определять срок беременности. Для этого через брюш­ные покровы беременной устанавливают конец одной бранши тазомера на самый нижний участок предлежащей головки, а конец второй — у дна матки на самую высоко стоящую часть тазового конца плода. Полученную величину удваивают, что и покажет длину плода.

Для определения срока беременности (возраста плода) по величине (длине) плода Гаазе предложил хотя и не_Л‘всегда действительно точную, но удобную для запоминания схему: в первые 5 месяцев беременности длина плода в сантиметрах соот­ветствует числу месяцев беремен­ности, возведенному в квадрат (ум­ноженное само на себя), а начиная с VI месяца число месяцев умно­жается на 5. Схема эта выглядит следующим образом.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА

Вопрос о положении плода в матке может быть разрешен только

Вполне зрелый плод обычно имеет длину

50 см

во второй половине беременности,когда начинают отчетливо прощупываться части плода. До VII месяца и даже иногда до VIII месяца беременности этот вопрос не имеет практического значения, так как до этого срока простран­ственные соотношения между плодом и маткой (стенками плодных оболо­чек) таковы, что величина плода небольшая, количество околоплодных вод относительно велико и поэтому плод имеет возможность свободного изме­нения своего положения. В дальнейшем происходит не только увеличение размера плода, но и относительное уменьшение количества околоплодных вод. Поэтому плод обычно фиксируется в том положении, какое оказалось к этому сроку. Положение плода определяется методом пальпации его через покровы брюшной стенки и матки. Уточнить данные, полученные при по­мощи наружной пальпации, можно, особенно во время родов, путем внут­реннего исследования или рентгенографией.

Метод пальпации через брюшную стенку был впервые предложен Пленном (Plenk, 1738—1807) и впоследствии разработан Леопольдом (Leo­pold). Описание метода и оценка данных, получаемых при пальпации, из­ложены в этом томе (книга 2, глава I).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИЗНИ И СМЕРТИ ПЛОДА

Ответ на вопрос, жив ли плод, может быть дан только после тщатель­ного, а иногда и повторного исследования. В первой половине беременно­сти при помощи аускультации нельзя выслушать сердцебиение, а электро фонокардиография еще не получила широкого применения. Поэтому ре­шить вопрос, жив ли плод, можно только на основании учета размеров матки и других симптомов, характеризующих беременность.

Если размер матки (при наличии других признаков беременности) соответствует сроку задержки менструаций, то можно предполагать, что развитие плода идет правильно и он жив. Если же рост беременной матки отстает от срока задержки менструаций, то окончательное заключение мо­жет быть дано только после одного и даже нескольких повторных исследо­ваний. Уменьшение размеров матки и отсутствие ее сократительности в момент исследования, подтвержденные повторными исследованиями, могут говорить о гибели плода. Иногда в этом случае беременная ощущает не­приятный вкус во рту и отвращение к мясной пище. Такое состояние бе­ременной объясняется тем, что при задержке в матке погибшего плодного яйца происходит автолиз его и рассасывание. Поступление в материнский организм всасываемых белков приводит к указанным субъективным ощу­щениям.

При решении вопроса о жизни плода во второй половине беременно­сти ответ может быть дан на основании определения исследующим шевеле­ния плода, выслушивания его сердцебиения и некоторых данных рентге­нографии (см. данный том, книга 2, глава 1). При этом следует еще раз под­черкнуть, что движения плода только тогда могут являться доказатель­ным признаком его жизни, когда отчетливо определяются исследующим, а не по субъективным ощущениям беременной, которая может принять за движение плода перистальтику кишечника. Объективно шевеление плода ощущается как короткие толчки или становится иногда даже видимым, если появляются быстро исчезающие выпячивания отдельных участков брюшной стенки. Сердечные тоны плода лучше всего могут быть прослуша­ны акушерским стетоскопом.

Так как частота сердечных ударов у плода (120—140 в минуту) резко отличается от частоты пульса матери (60—70 в минуту), то сердце- 18 Руководство по акушерству

биение плода удается прослушать даже в том случае, если оно (как иногда встречается) частично заглушено шумом пуповины. Сердечные тоны плода обычно выслушиваются более отчетливо на определенных участках брюш­ной стенки, что позволяет уточнить положение плода в матке. Подробно эти данные изложены в этом томе (книга 2, глава 1).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА РОДОВ

Определить точную дату родов в каждом случае беременности прак­тически невозможно. Она может быть определена только как дата вероят­ная, предположительная. Невозможность установления истинного срока родов объясняется тем, что, во-первых, неизвестно время наступления за­чатия и, во-вторых, у разных женщин возможна различная продолжитель­ность беременности.

Наступление беременности может не совпадать с временем полового сношения и совершенно определенно не совпадает с временем менструации. Даже если к беременности привело единственное половое сношение, что встречается очень редко, то и в этом случае нам неизвестна точная дата оплодотворения, так как остаются невыясненными еще другие факторы, как, например, момент овуляции, жизнеспособность яйцевой клетки после овуляции и длительность оплодотворяющей способности сперматозоидов, находящихся в половом тракте женщины.

Вероятная продолжительность жизни женской половой клетки, ПО мнению Гене (Hoehne), устанавливается в пределах 3—4 дней, по мнению Геммонда (Hammond), значительно короче, а продолжительность жизни сперматозоидов исчисляется в 2—3 дня [Гене и Бене (Hoehne и Behne)]. Даже при таком коротком сроке жизни мужской половой клетки при час­тых половых сношениях, как говорит К. К. Скробанский, весь половой тракт женщины всегда может быть переполнен жизнеспособными сперма­тозоидами, которые могут оплодотворить яйцевую клетку. К тому же не исключено, что жизнеспособность сперматозоидов в половом тракте жен­щины может быть равной не 2—3 дням, а значительно дольше. Живых сперматозоидов находили в трубах на 15-й день после полового сношения. Из этого следует, что исчисление срока начала беременности, наступившей даже после однократного полового сношения, хотя и будет наиболее приб­лиженным к истине, тем не менее оно и в этом случае является ориентиро­вочным.

В настоящее время можно уверенно сказать только о том, что начало беременности не совпадает с менструальными днями, а может быть после окончания последней менструации, приблизительно между 8-м и 19-м днем менструального цикла. В какой-то день этого промежутка происходит ову- тяция, появляется яйцевая клетка, которую и могут встретить сперма­тозоиды. Незнание точной даты овуляции усугубляется еще и тем, что на процесс созревания яйцевой клетки и фолликула, а следовательно, и на овуляцию может оказывать влияние ряд внутренних и внешних факторов, как, например, индивидуальная реактивность организма, перенесенные заболевания, условия труда, питание и пр.

Таким образом, допуская возможность наступления беременности между 8-м и 19-м днем менструального цикла, в исчислении срока родов от первого дня последней менструации заведомо допускается ошибка, таь ι.aκ начало этого исчисления приходится не на момент зачатия, а нескол; ко раньше, чем в действительности беременность наступила. Однако, не располагая другими определенными данными для вычисления срок; бере- менности и даты родов, приходится использовать именно этот известный нам фактор, т. е. первый день последней менструации.

Что касается различия в продолжительности беременности у разных женщин, то колебания в сторону уменьшения и увеличения срока могут быть весьма значительные. Опыт показывает, что если считать от первого дня последней бывшей менструации, то продолжительность человеческой беременности в большинстве случаев равна 280 дням, или 10 акушерским месяцам, считая месяц, равный 28 дням. Если из этого числа дней вычесть время, которое проходит от первого дня последней менструации до овуляции, в среднем 7—15 дней, то срок продолжительности человеческой беременно­сти будет равен 273—265 дням.

В большинстве случаев такое исчисление является действительным. Многочисленные наблюдения показывают, что если известна дата однократ­ного полового сношения, то прибавляя к этой дате 273 дня, можно точнее, чем другими способами, установить дату родов. Таким образом, видно, что определить ориентировочно дату родов можно двумя путями. Во-пер­вых, исчисление вести от первого дня последней бывшей менструации, при­бавив к этой дате 280 дней. Чтобы быстрее и проще вычислить дату родов по этому признаку, Негеле (Negele) предложил следующий способ: от пер­вого дня последней бывшей менструации отсчитать назад 3 гражданских (солнечных) месяца и прибавить 7 дней. Например: последние месячнье начались 10 февраля. Отсчитав назад 3 месяца (10 января, 10 декабря, 10 ноября) и прибавив 7 дней (10 ноября + ? дней), получим дату предпо­лагаемых родов, т. е. 17 ноября. Во вторых, исчисление вести от извест­ного дня полового сношения, прибавив и этой дате 273 дня, или иначе, отсчитав назад 3 гражданских месяца.

Определить предполагаемую дату родов можно и по дню первого ше­веления плода, если беременная отметила это явление. Первобеременные ощущают его обычно на 20-й неделе, а повторнородящие —несколько раньше, на 16—18-й неделе. Следовательно, для выяснения срока родов по этому признаку нужно прибавить 140 дней у первородящих (5 акушер­ских месяцев или 4 месяца и 18 дней гражданских) и 154 дня у повторно­родящих (5⅛ акушерских или 5 гражданских месяцев).

Пример: первородящая первое шевеление плода ощутила 10 марта. Прибавив к этой дате 4 месяца и 18 дней (10 апреля, 10 мая, 10 июня, 10 июля и еще 18 дней), получим предполагаемую дату родов, т. е. 28 июля.

При исчислении даты родов по ощущению первого шевеления плода у первородящих прибавляется меньше дней, чем у повторнородящих, по­тому что первому шевелению, слабому и редкому, они часто не придают значения, отмечая его тогда, когда оно становится хорошо ощутимым. У повторнородящих уже имеется опыт, и первое шевеление, хотя и слабое, они отмечают раньше.

Все эти исчисления будут иметь большую вероятность только в том случае, если вместе с другими данными не являются противоречивыми, а дополняют и подкрепляют друг друга. Однако даже и в этом случае в ис­числении срока родов можно допустить неточность вследствие того, что продолжительность беременности у человека (как и у животных) колеблет­ся в довольно широких пределах. Как показывает акушерский опыт, встречаются роды зрелым плодом после 230-дневной продолжительности беременности и р ды зрелым, нормальным, а не переношенным плодом значи­тельно позже среднего срока в 280 дней — через 302 дня и более. Край­ние сроки замедленного и быстрого созревания плодов отмечены следую­щие: как самое быстрое созревание — 218 дней и как самое замедленное — 328 дней. По данным И. Ф. Жорданиа, рождение зрелого плода может быть еще позже, а именно по прошествии 341 дня.

Все это говорит о том, что следует различать два понятия: доношен- ность беременности и зрелость плода. Под термином «доношенная» бере­менность следует понимать среднее число дней продолжительности бере­менности у человека. В большинстве случаев эта продолжительность ко­леблется между 274 и 287 днями и такие роды именуются срочными. Под термином «зрелость» плода следует понимать такое его развитие, которое обеспечивает плоду вполне нормальное существование вне материнского организма, без каких-либо искусственно созданных дополнительных ус­ловий.

Вполне понятно, что такое непостоянство биологических факторов, как время овуляции, продолжительность жизни женской и мужской поло­вых клеток, а также продолжительность беременности, могут явиться при­чиной ошибок при определении даты родов. Если в определении возможной даты родов ориентироваться на первый день последней бывшей менструации, то можно допустить ошибку в пределах 2 недель, но встречаемое иногда большое отклонение в продолжительности беременности может эту ошибку увеличить даже и до 123 дней.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БЫВШИХ РОДОВ

Этот вопрос может иметь некоторое практическое, но главным обра­зом судебномедицинское значение. Поэтому следует знать, по каким объ­ективным признакам можно судить о бывших ранее родах.

Рис. 11/. Hymen беременной. а — нерожавшей; б — рожавшей.

Как известно, многие изменения в организме, происходящие во время беременности, исчезают более или менее вскоре после родов. Однако полного исчезновения всех признаков бывшей беременности и родов не наступает.

Так, уже" при наружном осмотре обнаженной женщины иногда можно решить вопрос, были ли у нее в прошлом роды. Это’устанавливается по фор­ме живота, который особенно у многорожавшеи бывает отвислым, а кожа морщинистая, со следами старых рубцов беременности.

Наружный осмотр рожавших и особенно многорожавших женщин выявляет довольно часто нарушение целости промежности, вследствие чего половая щель бывает не сомкнута, а приоткрыта и даже иногда зияет; на месте бывшей девственной плевы (hymen) остаются ее остатки, иногда скудные, в виде небольших сосочков (carunculae myrtiformis) (рис. 117).

При внутреннем исследовании влагалище оказывается более ши­роким, его слизистая, несмотря на наличие грубых складок более гладкая; влагалищная часть шей­ки матки цилиндрической формы, более массивная, иногда с разры­вами на одной или обеих сторонах от зева. Это приводит к тому, что наружный зев матки имеет форму в виде поперечной щели, а церви­кальный канал, суживаясь квер­ху, уже довольно рано оказывается проходим, даже иногда и до внутрен­него зева (рис. 118). Предлежащая часть остается подвижной над входом в таз до наступления родов. В противоположность этому у первоберемен­ных отмечается следующее: половая щель сомкнута, девственная плева хотя и дефлорирована, но еще сохранилась, влагалище сравнительно уз­кое, слизистая оболочка его — более складчата, влагалищная часть шей­ки матки — конической формы, а наружный зев матки имеет округлую форму в виде небольшого ямкообразного вдавлення; цервикальный канал закрыт, а предлежащая часть плода к концу беременности оказывается уже фиксированной во входе таза или даже несколько опускается в его полость.

Рис. 118. Наружный зев. а — нерожавшей; б — рожавшей.

Пользуясь этими данными, можно объективно решить: первобере­менна исследуемая женщина или уже рожала.