ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА ДОРОДОВОГО ОТПУСКА БЕРЕМЕННЫХ   Я. М. ФИГУРНОВ

Проявляя постоянную заботу о материнстве и детстве, Коммунисти­ческая партия и Советское правительство значительно увеличили отпуск женщинам — работницам и служащим по беременности и родам.

Согласно Указу Президиума Верховного Совета СССР от 26 марта 1956 г., отпуск по беременности и родам с 1 апреля 1956 г.

Так как отпуск предоставляется за 8 недель до родов (56 дней), то, считая среднюю продолжительность беременности у человека, равную 40 неделям от первого дня последней менструации, необходимо предоста­вить отпуск тогда, когда беременность достигает срока 32 недель, или 8 лунных месяцев.

Поэтому, зная точно первый день последней менструации и первый день начала шевеления плода, мы могли бы вычислить по анамнезу дату наступления родов, а по ней определить срок беременности и день предо­ставления дородового отпуска. Но на практике врач, предоставляющий

дородовые отпуска, далеко не всегда может пользоваться анамнезом. В од­них случаях беременность может наступить во время кормления ребенка грудью, когда менструаций могло и не быть; в других случаях беременная может забыть их дату; в третьих случаях женщина может сообщить невер­ные данные о менструациях. Поэтому врач должен руководствоваться объ­ективными признаками для определения срока беременности.

На основе личного опыта нами в свое время был разработан и опубли­кован материал, касающийся осмотра нескольких тысяч беременных и за­полнения на них соответствующих карт, куда заносились данные анамне­за, объективного исследования, даты рождения и веса плода.

В основу определения 32 недель беременности по объективным данным легли следующие признаки: 1) высота стояния дна матки над лоном, опре­деленная сантиметровой лентой; 2) отношение предлежащей части (голов­ки) ко входу в малый таз и ее размеры; 3) длина плода в матке, измеренная ио видоизменному способу Альфельда; 4) состояние влагалищной части матки; 5) окружность живота.

Высота стояния дна матки над лоном при 32-недельной беременности колебалась от 23 до 32 см.

П р едлежащая часть (чаще головка) в это время может рас­полагаться весьма различно: или стоять высоко над входом в малый таз и баллотировать или быть плотно прижатой ко входу в малый таз или же опускаться в полость малого таза. Конечно, при прочих равных условиях дно матки будет выше у той беременной, у которой головка стоит высоко над входом в таз, где она баллотирует, и ниже — у той, у которой она опу­скается в полость малого таза (см. рисунки, приведенные ниже).

Размеры головки в этот срок беременности также под­вержены колебаниям. При некотором навыке можно довольно точно опре­делять размеры головки и составить себе ясное представление о малень­кой, средней и крупной головке. Если головка стоит не в полости малого таза, а над входом в него, то, ощупав ее лоб и затылок, можно при помощи тазомера определить прямой размер головки: при 32 неделях беременнос- сти он будет равен 9—11 см. При головке средних размеров прямой размер головки равен 10 см, при головке малых размеров — 9 см, больших — 11 см.

Длина плода в матке, определяемая по способу Альфельда, в это время составляет 20—21 см.

Влагалищная часть матки определялась путем ректаль­ного исследования. При этом мы обнаруживали и длинные шейки матки— 3—3⅛ см и очень короткие — 1 см при глубоком расположении головки в полости малого таза.

Окружность живота у беременных в этот срок также была весьма различной —от 80 до 100 см и больше.

Изложенные выше объективные признаки, встречаемые в различных комбинациях у беременных женщин, позволяли мне выделить три основ­ных типа женщин при 32 неделях беременности.

Второй тип, встречаемый чаще,— это женщины со средним животом, окружность которого равна 90 см; головка плода средних размеров (10—

Рис. 119. Беременная 32 недель. Тип I. Высота стояния дна матки от лона 23—25 см; окружность жи­вота на уровне пупка 80 см; шей­ка матки заметно укорочена; раз­мер головки 9 см.

Рис. 120. Беременная 32 недель. Тип II. Высота стояния дна матки от лона 28 см; окружность живота на уровне пупка 90 см; шейка мат­ки слегка укорочена; размер го­ловки 10 см.

Рис. 121. Беременная 32 недель. Тип III. Высота стояния дна мат­ки от лона 30—32 см; окружность живота на уровне пупка 95 — 100 см; шейка матки не укорочена; раз­мер головки 10—11 см.

'll).5 см), стоит плотно над входом в малый таз, влагалищная часть матки лишь слегка укорочена (около 2 см), высота стояния дна матки над лоном равна 27 — 28 см (рис. 120).

Третий тип беременной — женщины с большим животом; окружность его достигала 95—100 см, головка средних и больших размеров (10,5— 11 см) стоит высоко над входом в таз, баллотирует; влагалищная часть матки нормальной длины (около 3 см); матка больших размеров с высотой стояния дна ее над лоном, равной 230—32 см (рис.

Между этими основными типами, ко­нечно, наблюдались и переходные.

На основании изложенных выше дан­ных предоставлялся дородовой отпуск бе­ременным женщинам. Затем, анализируя и разрабатывая свой материал, можно бы­ло установить, что длительность дородо­вого отпуска и вес родившихся плодов на­ходятся в известных соотношениях. При переходах (при удлинении отпуска сверх 56 дней) чаще наблюдалось и рождение бо­лее крупных детей весом 3½—4 кг и больше.

Далее можно было отметить, что при одинаковых размерах матки (при одной и

той же высоте стояния дна ее над лоном — 28 см) в день предостав­ления отпуска и при одинаковом весе родившихся плодов имеет значение для продолжительности дородового отпуска отношение предлежащей части ко входу в малый таз в день отпуска. Чем ниже стояла предлежащая часть (головка) во входе в малый таз в день отпуска, тем более укорачи­вался дородовой отпуск беременных, тем скорее наступал день родов. Сред­няя продолжительность отпуска для первой группы беременных, у кото­рых головка плода стояла высоко над входом в таз в день отпуска, была равна 68 дням (у первородящих) вместо 56 дней. Для второй группы бере­менных, у которых головка плода была плотно прижата ко входу в малый таз, средняя продолжительность отпуска равнялась уже 48 дням; а для третьей группы беременных, у которых головка плода находилась в поло­сти малого таза, продолжительность отпуска была еще меньше — только 41 день вместо 56.

Таким образом, при прочих равных условиях низкое стояние головки дает больше оснований к более раннему предоставлению отпуска беремен­ным, так как в этих случаях роды наступают раньше.

На основании приведенных выше данных можно заключить, что в основу диагностики срока дородового отпуска следует положить несколько признаков; необходимо учитывать не только размеры матки, выраженные высотой дна ее над лоном, но и отношение предлежащей части ко входу в малый таз, величину головки плода и состояние влагалищной части матки.

Для того чтобы выяснить, какое значение может иметь вес родившего­ся плода для продолжительности отпуска, а следовательно, и продолжитель­ности беременности, наш материал был разбит на 4 группы.

В первую группу вошли беременные, разрешившиеся плодом весом 2800—2950 г при длине 48—50 см; во вторую группу — те, которые родили плоды весом 3000—3500 г при длине 50 см; в третью группу вошли беремен­ные, родившие детей весом 3600—3950 г, и в четвертую группу — родив­шие детей весом 4000—5000 г и больше.

У беременных первой группы, родивших маловесных детей, средняя продолжительность дородового отпуска равнялась 43 дням (вместо 56), а продолжительность беременности — 266 дням.

У беременных второй группы, родивших нормального веса детей, сред­няя продолжительность отпуска равнялась 53 дням, а продолжительность беременности — 277 дням; у беременных третьей группы, родивших крупных детей с весом около 4 кг, средняя продолжительность отпуска была еще больше — около 60 дней, средняя продолжительность беремен­ности 283 дня.

Итак, вес родившегося плода оказывает влияние на продолжитель­ность дородового отпуска: чем с большим весом родятся дети, тем чаще на­блюдается большее удлинение дородового отпуска и большая продолжи­тельность беременности. Известно также, что переношенные дети рож­даются с большим весом.

Анализом нашего материала в отношении средней продолжительности беременности у 2000 беременных установлено, что она равнялась 280 дням, а средняя продолжительность дородового отпуска составила 56, 26 дня. Эта средняя величина была получена путем деления числа дней отпуска, которое имели все беременные вместе, на число всех беременных, бывших

в отпуске. Из этого можно сделать вывод, что объективные признаки, поло­женные в основу определения 32-недельной беременности, оказались пра­вильными, так как, пользуясь ими, был установлен в общем требуемый средний 8-недельный дородовой отпуск.

Знание приведенных выше 3 типов беременных необходимо для пра­вильного определения 32-недельной беременности и дородового отпуска. Знание первого типа предупредит от ошибки отказа в отпуске женщине с небольшими размерами мат­

ки, но с низко расположен­ной головкой в полости ма­лого таза и укороченной вла­галищной частью, когда не­редко наступают более скоро роды, чем в случаях с высо­ко стоящей головкой. Рав­ным образом знакомство с третьим типом беременных поможет врачу избежать оши­бок в сторону дачи ранних отпусков и предохранит его от переходов, или перегудов, беременных.

Изложенные выше ошиб­ки в определении дородового отпуска следует считать впол­не допустимыми, потому что средняя продолжительность беременности у человека со­ставляется на основании крайних цифр продолжитель-

Продолжительность человеческой беременности (по Е.

ности ее.

Как показали наши исследования, а также наблюдения Е. Идельсона, И. Ф. Жорданиа и др. [Зигель, Зельгейм (Siegel, Sellheim)], роды зрелым плодом возможны как на 228-й день после последней менструации, таки на 340-й день, как на 33-й неделе беременности, так и на 49-й (табл. 34).

Число всех беременных 483, общее число пней 130 05.8- средняя про­должительность беременности равна

Из табл. 34 видно, что роды зрелым плодом наблюдались на 33-й и 47-й неделе беременности, но чаще всего на 40-й и 41-й неделе, а средняя про­должительность беременности для всех беременных составляла 278,8 дня.

И. Ф. Жорданиа разработал материал акушерско-гинекологической клиники Военно-медицинской академии за 1912, 1913, 1922 и 1923 гг. для выяснения вопроса о средней продолжительности беременности и частоте родов зрелым плодом при различных сроках беременности. Он изучил 1000 родов, где были точно известны даты последней менструации и плод был зрелым весом не менее 3 кг при длине 50 см. Было установлено, что роды наступали в промежутке между 32-й и 49-й неделью беременности. Чаще всего роды наблюдались на 41-й (23,3%) и на 40-й (23%) неделе; на 39-й неделе роды наступили у 14% женщин, на 42-й неделе — у 12%; роды между 39-й и 42-й неделью наблюдались у 73% беременных. Роды между 32-й и 38-й неделью имели место у 18% женщин, между 43-й и 49-й неделью — у 9%.

И. Ф. Жорданиа предложил следующую формулу для определения срока беременности:

X=L^j∖-C, где X — искомый срок беременности в неделях; L — длина плода в матке, полученная при измерении тазомером; C — лобнозатылоч­ный размер, также определенный тазомером. Так, если L = 22 см, a C = IO см, то X = 32, т. е. срок беременности 32 недели.

По данным И. Ф. Жорданиа (1940), при использовании указанной фор­мулы ошибки в определении срока беременности J_z 14 дней и более соста­вили 26%, в 74% срок беременности определен или точно, или с ошибками не более 14 дней.

Более сложна формула М. А. Скульского:

В этой формуле X — искомый срок беременности, L — длина плода в матке при измерении тазомером, умноженная на 2 дня определения дли­ны плода; 5 в числителе — толщина стенок матки; 5 в знаменателе — цифра формулы Гаазе, на которую умножают число месяцев беременности для определения величины плода.

Пример:

где 8 — количество акушерских месяцев, или 32 недели беременности (И. Ф. Жорданиа). Ошибки свыше 14 дней в определении срока беременно­сти по этой формуле имели место в 40,5% (А. В. Рудаков).

А. В. Рудаков предложил свой способ определения величины плода, который заключается в умножении цифр, показывающих длину и ширину плода. Полученное произведение А. В. Рудаков называл индексом объема или величины плода. Он полагал, что таким образом можно получить пред­ставление об объеме плода. Поскольку величина индекса может быть раз­личной при одном и том же сроке беременности в зависимости от несколь­ких факторов, А. В. Рудаков предложил учитывать их при оценке индекса. Наиболее существенные изменения индекса получаются в зависимости от количества вод и тонуса стенок матки. Так, при малом количестве вод и хорошем тонусе матки (первородящие) расположение плода в матке бывает более компактным и малообъемным. Наоборот, при значительном коли­честве вод и пониженном тонусе матки (повторные роды) расположение плода менее компактно и крупнообъемно. Таким образом, помимо нормаль­ного (H) варианта объема плода, надо еще учитывать малообъемность (M) и крупнообъемность (Б).

Определение индекса по А. В. Рудакову производится путем измере­ния сантиметровой лентой. Беременная лежит на спине с вытянутыми и сомкнутыми ногами. При подвижной предлежащей части конец сантимет­ровой ленты ложится на нижний ее полюс. При фиксированной или плот­но прижатой ко входу предлежащей части конец ленты удерживают у верх­него края лона. Другой конец ленты ложится до наивысшей точки противо­положного конца плода. Ширину плода определяют так: с помощью пра­вой руки конец сантиметровой ленты фиксируют на точке, расположенной в месте наибольшего выстояния левой боковой стороны плода; левой рукой

продвигают ленту до симметричной точки правой боковой поверхности плода с расчетом охвата половины окружности пл ода. Верхнюю точку надо нащупывать, слегка надавливая на брюшную стенку, а боковые — сдав­ливая воды и слегка сжимая плод (рис. 122).

Ниже приведена таблица индексов по А. В. Рудакову (табл. 35)

Таблица 35

Таблица индексов по А. В. Рудакову

Для установления варианта развития плода (Н,М, Б) следует произ­вести повторное исследование через неделю. Темп прироста индекса при варианте H составляет 37,5 единицы, при варианте M — 30 единиц, при варианте Б — 45 единиц.

Но ошибки в определении срока дородового отпуска всегда неизбеж ны, потому что в каждом отдельном случае продолжительность беремен ности нам неизвестна. Можно говорить только о средней продолжитель­ности беременности и в отдельных случаях предполагать возможное уко­рочение или удлинение беременности и только. Приблизительно у 75 —80% женщин продолжительность беременности составляет 39—42 недели, у 10—15% роды наступают в более ранние сроки (до 39 недель), а у 10—15% беременность перенашивается и продолжается свыше 42 недель.

Есть какие-то условия в организме беременной женщины, которые ускоряют процесс созревания плода и тем укорачивают продолжительность беременности и, наоборот, замедляют его созревание и тем удлиняют про­должительность беременности и отодвигают срок наступления родов. До тех пор пока не будут изучены эти условия и не будет возможным распоз­навать продолжительность беременности в каждом отдельном случае, до тех пор нельзя точно определить день наступления родов. И хотя можно довольно точно определить беременность 32 недели, предсказать же точно день наступления родов пока не представляется возможным.