История вопроса о диагностике беременности была освещена в первой книге настоящего руководства в главе об истории развития акушерства.
Диагностика беременности и тем более в раннем сроке ее развития всегда привлекала внимание врачей, так как от правильного ответа может зависеть благополучие семьи, а иногда и здоровье женщины.
Диагностика беременности постепенно совершенствовалась соответственно развитию человеческого общества, приобретению все больших познаний материального мира и расширению изучения вопросов, связанных с беременностью.Однако и до настоящего времени диагностика беременности, особенно в начале ее, представляет иногда значительные трудности, но даже и в поздние сроки беременности, когда, казалось бы, трудно и ошибиться, в отдельных случаях все же имеют место диагностические ошибки.
Из литературы и повседневной практики известно, что иногда за беременную матку принималась фибромиома матки или киста яичника и наоборот. Ошибки подобного рода обнаруживались вскоре при повторном исследовании. Практическое значение имеют ошибки другого рода, когда и сама женщина, и врач уверены в наличии беременности до самого момента «родов» и даже в процессе «родов».
Подобного рода ошибки связаны с так называемой мни м о й, или воображаемой, беременностью (grossesse nerveuse s. imagi- naire s. gravidatas spuria).
В подобных случаях женщина бывает вполне убежденной в своей беременности как по субъективным, так и объективным признакам, по ощущению движения плода и т. п.
К сроку окончания беременности (иногда раньше или позже) появляются и «родовые схватки», женщина ложится в постель, начинает тужиться, собираясь рожать.
Исследуя такую «беременную» или «роженицу», врач может впасть в заблуждение и тем еще больше закрепить у женщины ее воображаемые ощущения.
Для иллюстрации ниже приведены два подобных случая.В. Ф. Снегирев был приглашен к больной, которой предполагалось делать операцию кесарева сечения. Все приготовления к операции были уже закончены. При расспросе больной В. Ф. Снегиревым выяснилось, что женщина считала себя беременной уже 9 месяцев. Задержка менструаций, увеличение живота, движение плода, нагру- бание молочных желез, молозиво — все было налицо. К концу IX месяца появились сильные, но безрезультатные схваткообразные боли, которые продолжаются уже несколько суток. У врача, наблюдавшего больную, явилось предположение о наличии внематочной беременности, что и заставило его предложить операцию. В течение «беременности» женщина была окружена чрезмерным попечением: ей запретили двигаться, усиленно питали.
При объективном исследовании перкуссия живота не выявила характерного тупого звука, несмотря на увеличение живота и на прощупывание твердых бугров в разных его частях. Шевеление плода не определялось. Сердцебиение не прослушивалось. Внутреннее исследование показало резкое смещение кпереди влагалищной части шейки матки, тело матки определить не удалось. Задний свод очень чувствителен, растянут полушаровидной опухолью, тесно соприкасающейся с задней частью шейки матки. Отмечались сильные схваткообразные боли в заднем своде.
На основании данных объективного исследования В. Ф. Снегирев не мог подтвердить ни маточной, ни внематочной беременности, тем более что исследование было крайне затруднено из-за толстого слоя подкожной жировой клетчатки. Заподозрив, хроническое переполнение кишечника, а также с целью облегчения исследования В. Ф. Снегирев назначил больной слабительное. Результат превзошел все ожидания. Несколько подкладных суден испражнений повели к исчезновению мнимой беременности и разрешили все сомнения.
В.
Ф. Снегирев приводит еще один ставший широко известным случай мнимой беременности.В апреле 1902 г. В. Ф. Снегирев вместе с А. П. Губаревым был приглашен на роды в Белград к сербской королеве Драга Обренович. В Вене их встретил врач, который сообщил, что роды начались 6 апреля, но пока они еще не произошли. 6 апреля родовые схватки были такими сильными, что из Парижа был приглашен доктор Кало, который на консультации с доктором Ионовичем, лейб-акушером королевы, отметил, что роды должны скоро произойти. Таким образом, факт беременности и родов был установлен твердо и, по словам встречающего врача, к приезду В. Ф. Снегирева в Белград все могло быть уже оконченным.
Но по прибытии в Белград оказалось, что роды еще не произошли и схватки, бывшие очень сильными всю ночь, теперь прекратились.
Анамнестические данные, собранные В. Ф. Снегиревым, были следующие: «роженице» 36 лет, замужем вторично, «беременность» первая. Последняя менструация была в июле 1901 г. Вслед за прекращением менструации появилась тошнота, изредка рвота, изменение вкуса, частый позыв к мочеиспусканию. В сентябре она обратилась к доктору Кало, который и подтвердил ее предположение о беременности и запретил движения, рекомендовав усиленное питание.
Вслед за прекращением менструаций стали увеличиваться и нагрубить молочные железы, появилась пигментация сосков. Два месяца назад показалось обильное молозиво, смачивающее временами рубашку. По мере увеличения живота «беременная» полнела, а в декабре, т. е. к концу 5 месяцев беременности, впервые почувствовала «шевеление плода». В последующие месяцы движения плода увеличивались, учащались и беспокоили своей энергичностью, вызывая болезненные ощущения в верхней части живота, преимущественно в боковых отделах. К концу VIII месяца живот был очень большим и «беременная» сама ясно прощупывала крупные части плода и контуры матки, особенно дно, которое было заметно и для глаза.
За 2 недели до предполагаемых родов, которые ожидали в 20-х числах апреля, опустился живот. Совокупность фактов привела женщину и всех окружающих, в том числе и опытных акушеров, к убеждению, что беременность существовала, что она протекает нормально и закончится родами к концу апреля. Больше того, слишком большой живот (окружность 120 см), особенно увеличенный в поперечном размере, разноместные и множественные движения плода давали повод подозревать даже беременность двойней. Объективное исследование вследствие- чрезмерного ожирения брюшной стенки было трудным, но по окончании его В. Ф. Снегирев все же смог прийти к определенному заключению, которое сводилось к следующему: ввиду того что при пальпации через брюшную стенку и при комбинированном исследовании части плода прощупать не удалось, при аускультации не выслушивалось сердцебиение плода, а также не удалось ощупать ни дна, ни тела матки и во время перкуссии живота всюду выявлялся тимпанический звук, беременности во второй половине нет, но нельзя было отвергнуть ее в первой половине развития. C целью облегчить повторное исследование В. Ф. Снегирев рекомендовал тщательное очищение кишечника. size=1 color=black face=Arial>Впоследствии оказалось, что беременность отсутствует, а увеличение живота происходило за счет резко. гипертрофированного сальника и метеоризма.
Приведенные случаи не единичны. Подобные им сообщены Дорфлером (Doerfler), Н. Л. Гармашевой и др.
Возникновение мнимой беременности наблюдается не только у людей. Так, Е. Ф. Ларин описал подобный же случай ложной беременности у собаки.
Он поставил перед собой задачу выяснить, являются ли симптомы мнимой беременности (развивающиеся точно в такой же последовательности и интенсивности, как при настоящей беременности) выражением одной из форм наследственно-фиксированной деятельности собак или это есть сложная условнорефлекторная реакция, осуществляемая только в результате предшествующего образования временной связи, где в качестве условного раздражителя был половой акт.
Для выяснения этого вопроса Е.
Ф. Лариным было произведено мнимое оплодотворение 2 собак путем повязки с кобелем, у которого предварительно были перевязаны семявыводящие протоки. Наблюдение за этими собаками позволило Е. Ф. Ларину утверждать условнорефлекторную природу реакций (эволюция молочных желез, лактация, увеличение РОЭ, лейкоцитоз, появление материнских инстинктов и родовых болей), наблюдающихся при беременности и родах.Весьма вероятно, что наличие симптомов истинной беременности ■при ее отсутствии может быть объяснено условнорефлекторным механизмом. Как известно, вегетативная и эндокринная системы находятся в подчинении коры головного мозга, и процессы в коре влияют на состояние всего организма. Эти процессы иногда принимают патологический характер и в отдельных случаях могут иметь психогенное воздействие в виде упорного самовнушения о наличии беременности. У одних женщин это ■самовнушение порождается страхом перед возможностью беременности, у других, наоборот, — страстным желанием ее. Хотя эти психогенные факторы и различны, но влияние их на кору мозга может привести к одному и тому же результату — задержке менструации, к чему впоследствии присоединяются и другие симптомы беременности. Последние еще больше закрепляются, если врач допускает ошибку в диагностике. Возникновение мнимой беременности особенно возможно у женщин, обладающих неустойчивой нервной системой. Это отметил в свое время И. П. Лазаревич, а в последующем X. С. Умарова, Г. М. Шамшин и др.
Таким образом, причиной мнимой беременности является нарушение закономерных процессов в высшем отделе нервной системы — коре головного мозга. Картина ложной беременности отмечена на почве почти всех видов душевных болезней: параной, раннего слабоумия, эпилепсии, маниакально-депрессивного психоза, но особенно часто на почве истерии. Огромную роль в развитии болезни играют аффекты надежды и страха, впечатлительность.
Не исключено, что фоном для подобного состояния могут служить и гормональные расстройства.Встречаются случаи и ложно утверждаемой симулируемой беременности. Цели такой симуляции могут быть различны. Иногда, наоборот, женщина отрицает имеющуюся у нее беременность.
Судебная медицина, и в частности судебная гинекология, знает достаточно примеров, когда диагноз беременности для женщины является неожиданностью.
Все сказанное выше имеет цель показать, что диагностика беременности иногда бывает очень трудной и не только в ранний, но и в более поздний период ее развития. Нет ничего пагубного для престижа врача сознаться, что в данный момент он не может решить, имеется ли беременность, и отложить решение вопроса на некоторый срок. Ошибка в диагностике рано или поздно, но всегда откроется.
Однако, как показывает практика, в большинстве случаев диагностировать беременность при внимательном обследовании не представляет
особенной трудности. Уже с самого начала ее возникновения в организме женщины наступает ряд изменений, характерных для нового биологического состояния. Из числа этих изменений особенное диагностическое значение могут иметь такие, как прекращение менструации, изменения в состоянии возбудимости нервной системы, диспепсические расстройства и изменения в самом половом аппарате.
В большинстве случаев женщины уже сами подозревают возникновение беременности и к врачу обращаются не только для того, чтобы проверить свое предположение, но и для выяснения некоторых других вопросов, связанных с беременностью и предстоящими родами.
Вопросы, которые интересуют женщину, особенно первобеременную, обычно бывают следующими.
1. Есть ли беременность?
2. Какой срок беременности?
class=a8 style='margin-left:0cm;text-indent:18.0pt;line-height:92%'>3. Правильно ли беременность развивается и протекает?4. Жив ли ребенок?
5. Правильное ли положение занимает плод?
6. Когда можно ожидать роды?
7. Как будут протекать роды?
Вполне понятно, что беременная, кроме того, интересуется еще и другими вопросами; позволяет ли ее состояние здоровья сохранить беременность, каковы меры личной гигиены, социальными и бытовыми вопросами и т. д. Все это изложено в соответствующих главах руководства. Здесь же поставлены только те вопросы, которые имеют непосредственное ■отношение к диагностике беременности.
МЕТОДИКА АКУШЕРСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Диагностика (греч. diagnosticon — способный распознавать) есть раздел медицинской науки, излагающий методы исследования для распознавания заболевания и состояния больного. Методы диагностики развиваются и совершенствуются соответственно развитию науки вообще и медицинской в частности.
Хотя беременность не является заболеванием, а есть временное физиологическое состояние женского организма, тем не менее и к распознаванию ее приложимо слово «диагностика». Диагностика как научная дисциплина состоит из трех основных отделов: 1) изучение методов наблюдения и исследования больной — врачебная диагностическая техника; 2) изучение диагностического значения симптомов болезней — семиология и 3) изучение особенностей мышления при распознавании заболевания — методика диагноза.
Распознавание беременности основывается на простых приемах исследования (собирании анамнестических сведений, осмотре, ощупывании, измерениях и выслушивании) и на более сложных, если к тому имеется необходимость (лабораторные и рентгенографические виды исследования).