ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ

C давних пор известны случаи внутриутробного заражения малярией, в настоящее время особое внимание привлекает врожденный токсоплазмоз.

Известно, что беременность у женщин, больных малярией, особенно не лечившихся или лечившихся плохо, часто заканчивается выкидышами или преждевременными родами (Ю.

Что же касается врожденного токсоплазмоза, то изучение его в Совет­ском Союзе начато сравнительно недавно.

Возбудитель этого заболевания, относящийся к группе простейших,— токзоплазма гонди (Toxoplasma gondii) — был открыт еще в 1908 г. Николем и Мансо в Алжире у грызунов гонди. Первое детальное описание токсоплаз­моза человека было дано в 1923 г. чешским исследователем Янку, но только после 1939 г., когда возбудителя удалось выделить от человека и животных, началось разностороннее изучение этого заболевания. В СССР систематиче­ское исследование токсоплазмоза проводится с 1955 г., хотя отдельные сообще­ния об этом заболевании появлялись в печати с 1911 г.

Токсоплазма гонди по своей величине меньше эритроцита (от 4 до 7 и в длину и 2—4 р в ширину), имеет веретенообразную или полулунную форму, обладает способностью передвижения.

Источником заражения человека служат домашние и дикие животные, среди которых заболевание токсоплазмозом и носительство токсоплазм встречается нередко.

Заражение человека может происходить: 1) капельным путем через органы дыхания; 2) через слизистые оболочки (конъюнктиву, рот): 3) при приеме инфицированной пищи; 4) при укусе некоторых кровососущих членистоногих (Д. Н. Засухин).

У человека различают две формы токсоплазмоза: врожденную и приоб­ретенную — постнатальную. Внутриутробное заражение токсоплазмами является одной из частых причин возникновения различных пороков раз­вития, особенно центральной нервной системы [Эссбах (Essbach)]. Г. А. Ор­лов и Г. И. Головацкая считают, что 50% всех случаев пороков централь­ной нервной системы относится за счет врожденного токсоплазмоза. C ток­соплазмозом связывают также и другие врожденные аномалии: случаи врожденного порока сердца [Баматтер (Bamatter), Дитрих (Ditrich), 3. Л. Филиппова-Нутрихина], пороки развития конечностей, изолирован­ные пороки развития лица— волчья пасть и заячья губа, а также болезнь Дауна (Г. А. Орлов и Г. И. Головацкая).

Заболевание плода токсоплазмозом нередко ведет к аборту или преж­девременным родам [Козар (Cozar)]. Токсоплазмоз может быть причиной антенатальной гибели плода.

Передача токсоплазми к плоду происходит, по-видимому, трансплацен- тарно, причем у матери инфекция в большинстве случаев протекает латент­но, бессимптомно. Некоторые авторы (Урбах, Видеман) считают, что даже при бессимптомном носительстве токсоплазм женщины могут рожать детей с явно выраженным токсоплазмозом, по мнению же других авторов, напри­мер Делясчио (Delascio), врожденный токсоплазмоз возникает только после острого заболевания матери во время беременности, при котором имеет место паразитемия, в результате чего токсоплазмы локализуются в пла­центе, вызывают изменения ее и проникают затем с током крови к плоду.

В. И. Верулашвили в условиях эксперимента показал, что при нор­мально протекающей беременности у животных с хроническим токсоплаз­мозом плацентарный барьер непроницаем для токсоплазм. Если же у жи­вотных вызвать экспериментальный невроз или гипоксию, то проницаемость плацентарного барьера нарушается и токсоплазмы обнаруживаются в око­лоплодных водах, органах и тканях плода.

В литературе имеются указания, что случаи повторного заражения плода, т. е. заболевание нескольких детей у одной и той же женщины, ред­ки. Наблюдения, проведенные в последние годы в Институте акушерства и гинекологии АМН СССР, убеждают в том, что латентно протекающий токсоплазмоз у женщины может быть причиной повторных мертворожде­ний или уродств плодов.

Для врожденного токсоплазмоза характерно поражение централь­ной нервной системы, протекающее с картиной менинго-энцефалита, на­личием кальцификатов в мозгу, и поражение глаз — хориоретинит. В одних случаях симптомы менинго-энцефалита появляются вскоре после рождения и выражены резко, в других же случаях они затушеваны и первые признаки заболевания устанавливаются позднее — на 2—3-м месяце жизни. Ребе­нок в начале заболевания может быть сонливым или возбужденным, на­блюдается повышение рефлексов, тремор конечностей, потом появляются опистотонус, клонические судороги, которые могут сменяться спастиче­скими парезами и параличами. Сосание и глотание нарушены, отмечается склонность к рвоте. Температура непостоянного характера, иногда с рез­кими колебаниями. Для токсоплазмозного менинго-энцефалита характер­ны изменения спинномозговой жидкости: ксантохромия, значительное повышение содержания белка в ликворе при небольшом увеличении кле­точных элементов— «белково-клеточная диссоциация», из клеток преоблада­ют лимфоциты и моноциты.

Для диагноза имеет большое значение установление наличия кальци­фикатов в мозгу, которые обычно хорошо видны на рентгенограмме черепа. Величина и численность кальцификатов весьма варьируют, располагаются они обычно билатерально по всей коре мозга, преимущественно в затылоч­ной и теменной областях, встречаются в сосудистом сплетении боковых желудочков и в области ядер основания мозга. Себин и Фельдман наблю­дали при врожденном токсоплазмозе мозговые петрификаты в 92% слу­чаев, Франсуа и де Витт находили их в 75%.

Рис.

Рис. 271. Большое количество ретикулоцитов—до 80% (то же наблюдение). Витальная окраска — бриллианткрезилблау, до- краска — по Гимза — Романовскому.

Токсоплазмозный менинго-энцефалит сопровождается, как правило, развитием гидроцефалии. Окружность головки быстро увеличивается и может достигать значительных размеров, иногда при этом наблюдается косоглазие, нистагм, сужение глазных щелей. В случаях, когда острая стадия болезни имела место еще во внутриутробном периоде, ребенок мо­жет уже рождаться с явлениями гидроцефалии, которая иногда сочета­ется с микроцефалией.

Следующим частым и важным признаком врожденного токсоплазмоза является поражение глаз. Патологический процесс в глазу зависит от времени, когда был инфицирован плод; при заражении в ранние сроки бе­ременности изменения иногда захватывают весь глаз, в результате чего возникает микрофтальмия и даже анофтальмия [Козар, Мюллер (Muller)]. Если заражение плода происходит позднее, HaVII—VIII месяце внутриут­робной жизни, то изменения глаз не столь значительны и на них часто не обращают должного внимания, особенно в периоде новорожденности. Фельдман находил хориоретинит при врожденном токсоплазмозе в 99%, Айхенвальд (Eichenwald) — в 80% случаев. Первоначальные очаги хорио- ретинита в виде желтовато-серых очажков наблюдаются обычно в обоих глазах в области желтого пятна. В этих очагах и в соседних с ними зонах появляются! мелкие кровоизлияния и отек, а затем возникают рубцовые изменения типа колобомы.

Более легкие случаи токсоплазмозного энцефалита могут заканчи­ваться выздоровлением, однако после них часто наблюдаются остаточные явления в виде задержки физического и психического развития или каких- либо неврологических нарушений (Дитрих). Козар, А. М. Халецкий обра­щают внимание на связь олигофрении и эпилепсии с перенесенным в раннем возрасте токсоплазмозом.

Висцеральные формы врожденного токсоплазмоза наблюдаются у но­ворожденных значительно реже, чем церебральные, и особенно трудны для диагностики. Для висцеральных форм характерны явления со стороны органов дыхания и пищеварения. При поражении легких отмечаются дис­пноэ, цианоз, явления бронхита; при поражении желудочно-кишечного тракта наблюдается метеоризм, длительный понос, иногда с примесью крови, рвота, общая интоксикация. У некоторых детей отмечается также появление пятнистой или папулезной сыпи и петехий.

style='font-size:10.0pt; line-height:94%'>Патологоанатомические изменения при врожденном токсоплазмозе наи­более ярко выражены в мозгу и органе зрения. Помимо уже указанных изменений (петрификаты, гидроцефалия), в мозгу в ряде случаев обнару­живаются множественные очаги некроза, отмечаются хронические воспа­лительные процессы в мягкой мозговой оболочке и сосудистых сплетениях (Е. Б. Войт). При гистологическом исследовании наряду с перечисленными изменениями видны микроглиальные узелки, поражения стенок сосудов, дистрофические изменения нервных клеток и в очагах поражения можно иногда обнаружить токсоплазмы, лежащие свободно в ткани или образую­щие внутриклеточные скопления — псевдоцисты (Т. Е. Ивановская и К. Л. Семенова). Поставить диагноз токсоплазмоза на основании только клинических данных в ряде случаев не представляется возможным, так как сходная клиническая картина может наблюдаться и при других ин­фекционных поражениях внутриутробного плода. При наличии классиче­ской триады: хориоретинита, гидроцефалии и петрификатов в мозгу диаг­ностировать токсоплазмоз легче. Следует помнить, что в периоде новорож­денности явные проявления болезни могут отсутствовать, они начинают Д 50 Руководство по акушерству

выявляться лишь в более поздние сроки жизни. Каждый новорожденный, клинически подозрительный на токсоплазмоз, должен быть подвергнут лабораторному обследованию. Лабораторная диагностика токсоплазмоза основывается на: 1) обнаружении токсоплазм в мазках из центрифугата спинномозговой жидкости при жизни или в мазках и срезах из органов трупа (головной мозг, легкое, печень, селезенка); 2) выделении паразита путем постановки биопробы на лабораторных животных; 3) наличии положитель­ных серологических реакций (в случае врожденного токсоплазмоза у матери ребенка).

Обнаружить паразитов при жизни ребенка довольно трудно и в ряде случаев большое значение приобретает секционное подтверждение диаг­ноза, особенно нахождение токсоплазм в органах при микроскопическом исследовании.

Метод выделения токсоплазмы на животных (мышь, морская свинка) более точен, чем микроскопическое исследование материала, но он зани­мает много времени. При проведении биологической пробы необходимо соблюдать основное требование: материал, вводимый животным (осадок спинномозговой жидкости, эмульсия из органов трупа) должен быть све­жим. В связи с тем что штамм токсоплазмы, выделенный от человека, в первых пассажах обычно бывает не патогенным для животных, требуется проведение нескольких пассажей. Зараженное животное после несколь­ких дней наблюдения убивают и взвесь из его внутренних органов, осо­бенного мозга и селезенки, вводят новому животному; эту процедуру повторяют обычно несколько раз. Иногда только после 4—5 пассажей уда­ется повысить вирулентность штамма и достичь определенной его концент­рации в организме животного, чтобы вызвать остро протекающий токсо­плазмоз. У заболевшей мыши токсоплазмы в большом количестве появ­ляются в перитонеальном экссудате (рис. 261).

Из иммунологических реакций для диагностики токсоплазмоза при­меняют: реакцию связывания комплемента, реакцию с красителем Себин— Фельдмана и аллергическую кожную пробу Френкеля. Методика реакции связывания комплемента при токсоплазмозе основывается на общих пра­вилах, принятых в серологии; основное условие при постановке этой реак­ции — получение хорошего токсоплазмозного антигена. При помощи реак­ции связывания комплемента удается установить, имеются ли в крови испытуемого лица антитела к токсоплазме (при подозрении на врожденный токсоплазмоз исследуют сыворотку крови матери). Повторные исследова­ния дают возможность установить нарастание или снижение титра антител.

В реакции с красителем Себин—Фельдмана используется влияние анти­тел на возбудителя. Авторы заметили, что токсоплазмы, находящиеся вне клеток, после смешения с иммунной сывороткой, содержащей антитела, теряли способность воспринимать краситель (метиленовую синьку). Эти наблюдения и были положены в основу реакции с красителем, которая заключается в следующем: свежие токсоплазмы, полученные из перито­неального экссудата мышей, смешивают со свежей нормальной сывороткой человека и исследуемой сывороткой (в отношении 1:2). После 60-минут­ного подогревания этой смеси при 37° к ней добавляют соответствующую краску (в отношении 1 : 3) и затем из смеси приготовляют микроскопиче­ские препараты, в которых учитывают количество окрашенных и неокра­шенных токсоплазм. Титром сыворотки считают ее наивысшее разведе­ние, при котором 50% токсоплазм остаются неокрашенными. Диагности­ческое значение реакция с красителем имеет в титрах не менее чем 1 : 64 (Г. А. Орлов, Д. Н. Засухин, С. Г. Васина).

Для внутрикожной аллергической реакции Френкеля используют специально приготовленный антиген—токсоплазмин, который вводят внут­рикожно в количестве 0,1 мл. Реакцию считают положительной, если через 48 часов покраснение и отек в области введения имеют не менее 10 мм в диа­метре. Эта реакция не показывает активности процесса, у детей первого года жизни она обычно отрицательна.

Для лечения токсоплазмоза применяют сульфаниламидные препараты, в частности сульфодимезин, совместно с хлоридином (дарапримом). Боль­шинство антибиотиков оказались неэффективными при токсоплазмозе. Действие хлоридина или дараприма сказывается в малых дозах. 3. Л. Фи- липпова-Нутрихина предлагает следующую схему лечения врожденного токсоплазмоза: хлоридин дают в течение 5 дней из расчета 0,5—1 мг на 1 кг веса в сутки за 2 приема в день с сахаром или глюкозой. Сульфоди­мезин назначают по 0,2 г на 1 кг веса в сутки, дают в 4 приема в течение 7 дней. Всего проводят 2—3 курса лечения с перерывом 2—3 недели.

Диагностика

Клиническая диагностика внутриутробных инфекций представляет известные трудности главным образом потому, что большинство больных детей, особенно недоношенных, уже рождаются в тяжелом состоянии и быстро погибают. У недоношенных новорожденных проявления болезни расцениваются обычно как признаки врожденной слабости или последст­вия внутриутробной асфиксии. В таких случаях наличие у матери перед родами или в родах лихорадочного заболевания неясной этиологии должно заставить врача подумать о возможности инфекционного поражения плода и провести необходимое бактериологическое обследование.

size=2 color=black face="Times New Roman">У некоторых детей клинические признаки болезни появляются вскоре после рождения, но клиническая картина различных внутриутробных ин­фекций может быть весьма сходной и нередко напоминает явления внутри­черепной травмы, так как на передний план выступают обычно церебраль­ные симптомы. Для дифференциации внутриутробной инфекции от внутри­черепной травмы имеет значение выяснение особенностей течения бере­менности и родов, появление у ребенка менинго-энцефалитических явле­ний не сразу после рождения и быстрое их нарастание, характер темпера­турной реакции, наличие увеличенной печени и селезенки и особенно появление экзантемы. Для облегчения в клинике дифференциальной диаг­ностики различных внутриутробных инфекций Ойме (Oehme) приводит следующую таблицу (табл. 27).

Однако даже в тех случаях, когда имеются явные клинические дан­ные, говорящие о внутриутробной инфекции, точное установление ее этио­логии возможно лишь с помощью бактериологических и серологических исследований. Для этого в подозрительных случаях у ребенка сразу после рождения производят посев слизи из зева и носа, посев мекония, а иногда и крови. У матери делают посевы из плаценты, околоплодных вод, лохий и крови, а при.подозрениях на листереллез или токсоплазмоз ставят также серологические реакции.

Профилактика

Из изложенного ясно, что инфекционные эмбрио- и фетопатии имеют существенное значение прежде всего для акушерских учреждений, вклю­чая сюда и женские консультации. Вопросы профилактики внутриутроб- 50*

Таблица 27

Дифференциально-диагностические признаки различных внутриутробных инфекций

¹ При отсутствии лечения матери.

ных инфекций, к сожалению, еще не получили должного решения, хотя они должны являться важным звеном в проблеме антенатальной охраны и снижения ранней детской смертности.

Мероприятия по предупреждению инфекционных повреждений плода должны проводиться прежде всего в женской консультации. Лихорадочные заболевания беременной неясной этиологии даже с легким и малосимптом- ным течением должны привлекать внимание врачей консультации. Таких беременных следует брать на особый учет и по возможности стараться вы­яснить этиологию их заболевания, не довольствуясь обычным, широко принятым диагнозом: «гриппозное состояние». У беременных, имевших лихорадочное состояние, следует установить систематическое наблюдение за состоянием плода.

При появлении острого лихорадочного заболевания перед родами женщина должна направляться в стационар, где имеется возможность проведения тщательного бактериологического обследования. От своевре­менного установления этиологии заболевания беременной зависит пра­вильность и своевременность ее лечения, а следовательно, и предупреж­дение возможности инфицирования плода. При установлении у беремен­ной лнстереллезной инфекции следует провести курс лечения антибио­тиками и сульфаниламидами.

При подозрении на токсоплазмозную инфекцию у беременной женщи­ны с целью ее лечения и профилактики заболевания плода применяют сле­дующую схему лечения (разработанную в Институте акушерства и гине­кологии Министерства здравоохранения СССР); в каждую треть беремен­ности проводят два курса лечения с промежутком в 10 дней. Во время курса дают по 0,5 г сульфодимезина 3—4 раза в день в продолжение 7 дней и одно­временно на 5 дней назначают хлоридин по 0,025 г 2 раза в день. Лечение ведут под контролем данных анализов крови и мочи (Г. А. Орлов и Г. И. Головацкая).

В отношении новорожденного ребенка, у которого вскоре после рож­дения появляются признаки заболевания и возникает подозрение на внут­риутробную инфекцию, тактика должна быть следующей: наряду с бакте­риологическим обследованием необходимо начинать раннее лечение, лучше в виде комбинации сульфаниламидных препаратов, к которым чувстви­телен ряд микробов, с антибиотиками (пенициллин, стрептомицин, аурео- мицин). Несомненно также, что дальнейшее изучение проблемы инфек­ционных фетопатий поможет расшифровать причину неясных случаев асфиксии новорожденных, особенно недоношенных.

Кроме того, некоторые нервные заболевания детей, до сего времени рассматриваемые как отдаленные последствия внутричерепной травмы в родах, могут получить объяснение в свете изучения отдаленных послед­ствий внутриутробных инфекций.