ГОНОРЕЯ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (ВОСХОДЯЩАЯ ГОНОРЕЯ)

Если гонорейное поражение нижнего отдела женского полового аппа­рата является серьезным заболеванием, нередко сопровождающимся об­разованием глубоких очагов инфекции и ведущим к хроническим формам течения процесса, то поражение вышележащих отделов является крайне тяжелой формой такого заболевания.

Если при поражении нижнего отдела полового тракта субъективные симптомы могут быть выражены крайне слабо, а подчас и совершенно отсутствуют (так называемая субъективно бессимптомная гонорея), то при восходящей гонорее наблюдается ряд крайне тяжелых симптомов, которые складываются из следующих основных признаков: общая интоксикация, лихорадочное состояние, кровотечение, бели и боли. При поражении эндометрия наступает ряд расстройств в менструальном цикле. Проникно­вение гонококков в железы эндометрия приводит к неправильной регене­рации эпителия после стадии его десквамации (менструации) и насту­пает атипическое кровотечение независимо от поражения яичников.

При поражении яичников нарушение менструальной функции про­является в виде неправильности ритма, изменения интенсивности и дли­тельности кровотечения. Появляются обильные бели с примесью крови. Больные ощущают сильные боли в крестце, в пояснице, боли нередко отдают в бедра. Такие больные становятся нетрудоспособными, весьма часто отрываются от производства и бывают прикованы к постели в ста­ционаре или дома.

Что касается диагностики восходящего процесса, то следует осно­вываться на принципах, установленных для диагностики гонореи нижнего отдела полового тракта.

Установить диагноз эндометрита можно на основании общих призна­ков, свойственных всякому эндометриту любого генеза. При эндометрите имеется увеличение матки, отечность ее в свежих случаях заболевания и, наоборот, уплотнение при застарелых формах; нередко бывают гнойные выделения, болезненность при ощупывании, а иногда и расстройство менструального цикла. Но обнаружить при эндометрите в выделениях гонококков не так легко, как при уретрите или бартолините.

Для того чтобы уточнить диагностику эндометрита, т. е. выявить его этиологию, не ограничиваясь лишь одной констатацией эндометрита, необ­ходимо отметить некоторые особенности течения гонорейного эндометрита.

Когда гонококки проникают в полость матки, то они начинают рас­пространяться по поверхности ее слизистой оболочки, поражая отцастж и железы, вызывая воспалительный процесс в эндометрии со всеми вытекаю-

щими отсюда клиническими симптомами. Но обычно этот вид эндометрита, когда инфекция ограничивается только поверхностным функциональным слоем слизистой оболочки, не длителен по своему течению. При менструации, когда наступает десквамацпя функционального слоя эндометрия, который выделяется наружу вместе с менструальной кровью, «уходят» и гонококки. Такого рода эндометрит функционального слоя слизистой оболочки про­должается не больше 2 — 3 месяцев.

Таким образом, хронического, так называемого функционального эндо­метрита не бывает. Хроническая фор­ма эндометрита— это б а з а л ь н ы й э н д о м е т р и т, который является тяжелой формой гонорейного заболе­вания.

Рис. 69. Хронический гонорейный эн­дометрит (по Кроссену).

после десквамацип функционального слоя эпителия идет регенерация его),

Глубокие инфильтраты, обильное развитие реактивных соединительно­тканных прослоек в мышце матки не дают ей надлежащим образом сокра­щаться и, когда начинается менструа­ция, раскрытые сосуды не спадаются, наступают обильные кровотечения. Плохая регенерация слизистой оболоч­ки вследствие вовлечения в процесс базального слоя эндометрия (откуда с одной стороны, затягивает процесс кровотечения; с другой стороны, вслед­ствие неравномерной на всем протяжении регенерации эндометрий пора­жается на отдельных участках, наступает кровотечение типа метроррагни. В очень тяжелых случаях, когда поражение базального слоя достигает большой интенсивности її эндометрий совершенно не реагирует на фолли­кулярный гормон, может наступить весьма длительный период аменореи.

В течении гонорейного эндометрита имеются некоторые весьма типич­ные для гонорейного генеза особенности в отличие от септического эндомет­рита, вызванного стрепто- или стафилококком. На этих особенностях необходимо вкратце остановиться.

Гонорейный эндометрит в отличие от септического никогда не проте­кает изолированно.

Рис. 70. Хронический гонорейный сальпингит (пи К. Ulpedepy).

ощупывании.

Картина крови при го­норейном эндометрите име­ет также свои особенности. Красная кровь (гемогло­бин, эритроциты) почти не имеет отклонений от нормы.

крови не дает значитель­ных сдвигов влево. Одна­ко необходимо указать па особенность белой крови

РОЭ по сравнению с септическим процессом при гонорейном эндометрите и аднексите повышена весь­ма умеренно; лейкоцитоз также умеренный, неред­ко количество лейкоцитов почти близко к норме (в отличие от септического процесса), формула белой при гонорейном процессе по сравнению с септическим процессом. Это относится к эозинофилам. В то время как при септическом процессе эозинофилы резко падают или даже совсем отсутствуют, при гонорейном процессе, наоборот, имеется явная эозинофилия, доходящая до 6—8%.

Реакция Борде—Жангу при гонорейном эндометрите обычно положи­тельная, но это зависит не столько от эндометрита, сколько от сопровож­дающего его сальпингита (рис.

Особенностью гонорейного эндометрита является наличие эндоцервици- та со всеми его клиническими особенностями. Если эидоцервицит может протекать изолированно, без одновременного развития эндометрита (гоно­рея нижнего отдела полового тракта), без восходящего процесса, то гонорей­ный эндометрит, в особенности базальный, обязательно сопровождается эндоцервицитом, что не всегда бывает при септическом эндометрите.

Для определения этиологии гонорейного эндометрита практически вполне достаточно определить этиологию эндоцервицита. Следовательно,

для генеза базального эндометрита необходимо определить этиологию хронического эндоцервицита, природа которого является решающей в диа­гностике хронической гонореи у женщин.

Что касается хронического аднексита, тоон может про­текать: 1) в комбинации с базальным эндометритом и эндоцервицитом; 2) в комбинации с эндоцервицитом без наличия эндометрита; 3) совершенно изолированно, без эндометрита или эндоцервицита.

Первый вариант, т. е. комбинация хронического аднексита с базальным эндометритом и эндоцервицитом, сводится к задаче диагностики хрониче­ской эндоцервикальной гонореи. Второй вариант, т. е. наличие хроническо­го аднексита и хронического эндоцервицита, может проявиться следующим образом. В острой стадии поражается весь половой тракт, начиная от кана­ла шейки и кончая трубами; эндометрит является только промежуточной стадией, когда процесс ограничивается лишь функциональным слоем сли­зистой оболочки. По истечении некоторого времени (через 2—3 месяца) эндометрит может излечиться, а аднексит и эндоцервицит переходят в хроническую форму заболевания.

Наибольшую трудность в установлении этиологического диагноза представляет третий вариант — изолированное хроническое заболевание придатков матки. В таких случаях наряду с совершенно нормальной шей­кой, не увеличенной и безболезненной маткой можно обнаружить с обеих сторон тела матки различной величины воспалительные опухоли труб или труб вместе с яичниками. Эти образования в большинстве случаев туго-эластической консистенции, малоподвижны из-за спаек, образован­ных между придатками и маткой, нередко и кишечником, и сальником, бо­лезненных при ощупывании. Непроходимость труб не всегда имеет место. Установившееся мнение, что гонорейное заболевание придатков матки ведет к бесплодию, главным образом к вторичному, не совсем правильно. Имеются наблюдения, указывающие на то, что, несмотря на гонорейное за­болевание придатков матки, беременность наступает далеко не так редко, как это считали раньше.

Однако необходимо указать на одно обстоятельство, отмеченное на большом числе наблюдений, — это то, что комбинация гонорейного процес­са с инфантилизмом, выраженным даже в нерезкой степени, дает первич­ное бесплодие.                                           '

Как было указано выше, установить этиологию изолированного вос­палительного процесса в придатках матки бывает крайне трудно. При такого рода заболеваниях различают две фазы. Первая фаза, когда гоно­кокки в трубах еще активны, проявляют свою жизнедеятельность; в этой фазе для диагностики весьма важную роль играет реакция Борде — Жангу, которая в таких случаях всегда явно положительная. Во второй фазе, когда гонококки неактивны, когда внедряется вторичная инфекция (стреп- то-стафилококк, кишечная палочка), реакция Борде—Жангу может быть отрицательной. Но в таком случае процесс уже не обладает никакой специфичностью, является обычным гинекологическим заболеванием, которое не представляет опасности в отношении передачи инфекции и не требует специфического лечения, а позволяет ограничиться консерватив­ными или радикальными хирургическими методами гинекологической терапии.

Что касается методов провокации при восходящей гонорее, то никакие механические и непосредственные манипуляции на патологически изме­ненных половых органах недопустимы. Провокационные мероприятия при такой форме гонореи заключаются в искусственном обострении болез­ненного процесса, усилении очаговой реакции и особенно в усилении выделений.

При усилении очаговой реакции наступает гиперемия, увеличе­ние сецернирования желез, подчас вскрытие глубоких очагов (при эндо­метрите), при незапаянных трубах — увеличение выделений через полость матки и тем самым вымывание гонококков из глубоких очагов, что дает возможность микроскопически обнаружить гонококков. C другой стороны, усиление очаговой реакции ведет к обострению процесса, вызывает общую реакцию всего организма, образование антител и появление положитель­ной реакции Борде— Жангу. Эта реакция дает не всегда положительные результаты, в особенности в хронической стадии заболевания. Одной из причин отрицательного результата реакции при хронической форме заболе­вания, без сомнения, является инкапсуляция гонококков, сильное разви­тие соединительной ткани, которая препятствует всасыванию эндотокси­нов, вследствие чего специфические антитела в организме могут даже отсутствовать.

Принимая во внимание всю тяжесть течения и последствий восходящей гонореи, необходимо тщательно соблюдать меры профилактики против распространения гонорейного процесса на верхние отделы полового ап­парата женщины.

Из ряда разнообразных причин, предрасполагающих к асцендирова- нию гонорейной инфекции, основной является менструация. Так, по данным М. Г. Кушнира, менструация в качестве причины, вызывающей восходя­щий гонорейный процесс, представлена в 61 % случаев, послеродовой период —в 14% случаев. Менструация как причина восходящего гоно­рейного процесса превалирует над всеми другими причинами; на нашем материале в 58% случаев менструация явилась основной причиной пора­жения верхнего отдела полового пути.

Однако неправильно полагать, что только во время менструации гоно­кокки имеют возможность проникнуть в полость ее. Без сомнения, что и вне менструации гонококки могут проникнуть за внутренний зев. Точно так же неправильно было бы приписывать большое значение слизистой пробке шейки матки как препятствию для восхождения гонококков. По­лагали, а некоторые полагают до сих пор, что слизистая пробка шейки Ma^,fκπ обладает значительной бактерицидностью и, таким образом, является основным препятствием к проникновению той или иной инфекции выше внутреннего зева. Однако рядом бактериологических исследований дока­зано, что в слизистой пробке хорошо могут вегетировать самые различные микроорганизмы и никакими бактерицидными свойствами эта пробка не обладает. А между тем' практически в повседневной работе клинициста можно отметить значение менструации в асцендировании гонорейного процесса, который обычно начинается во время и непосредственно после менструации. Часто сами больные начало заболевания относят к периоду менструации.

Продвижение гонококков вверх во время менструации можно объяс­нить рядом причин, из которых многие в настоящее время, может быть, еще недостаточно изучены. К ним относится изменение обмена веществ во время менструации, понижение устойчивости матки к различным инфек­циям, в том числе и к гонорейной и др.

Препятствием к асцендированию гонококков из шейки в полость матки является направление токов жидкости сверху вниз, из матки в сто­рону влагалища. Эти токи образуются вследствие функции мерцательного эпителия как в маточных трубах, так и в эндометрии. Во время менструаль­ного кровотечения, которое является непосредственным следствием дес- квамации эпителия и отхождения функционального слоя эндометрия, слизистая оболочка матки лишается мерцательного аппарата и, таким об­разом, перестает функционировать один из важных факторов, препятствую­щих проникновению гонококков в полость матки. Помимо этого, десквама- ция эпителия, разрыхление базального слоя и стромы дают возможность гонококкам проникать в более глубокие отделы тканей тела матки и нахо­дить здесь благоприятные условия для вегетации.

Если менструация способствует асцендированию и развитию гонорей­ной инфекции, то, вполне понятно, возникает вопрос об изыскании средств для ослабления ее интенсивности, т. е. уменьшить гиперемию, снизить коли­чество теряемой крови и ослабить десквамационный процесс. Поэтому сле­дует применять средства, направленные на создание условий для макси­мального сокращения матки.

Сокращение матки важно в том отношении, что при максимальной контра­ктильной способности ее резко сужаются сосуды, уменьшается гипе­ремия и создаются худшие условия для вегетации микробов. Для этой цели пригоден препарат маммофизин, в результате воздействия которого уменьшается гиперемия органов малого таза, ослабляется интенсивность менструального кровотечения и тем самым создаются неблагоприятные условия для вегетации гонококков. Усиление контрактильной способности матки, уменьшение кровенаполнения сосудов ведут к усиленному их сок­ращению и к быстрейшему окончанию менструации, что создает не только менее благоприятные условия для вегетации гонококков, но и про­филактически уменьшает длительность метроррагии, наблюдаемой при гонорейных эндометритах.

Мы применяем инъекции маммофизина во всех случаях острой гоно­рейной инфекции нижнего отдела женского полового аппарата для профилактики восходящей гонореи. Больным вводят в ягодицу 1 мл мам­мофизина; одновременно производят лечение гонорейного процесса (сульфаниламиды, антибиотики и др.).

Если сравнить количество случаев восходящей гонорейной инфекции с данными предыдущих лет, то такая восходящая инфекция наблюдалась приблизительно в 30%, а при применении маммофизина—примерно в 4,2%.

Обратимся теперь к терапии восходящего гонорейного процесса, т. е. поражения верхнего отдела женского полового аппарата (матка, трубы, яичники).

При острой стадии заболевания, сопровождающегося кровотечениями, высокой температурой и резкими болями, нередко необходима госпитали­зация, так как лечение в условиях амбулатории представляет большие труд­ности.

Проникновение гонорейной инфекции в матку, трубы, переход на брю­шину (рис. 71), быстрое всасывание и прохождение по кровеносной и лим­фатической системе токсинов и эндотоксинов крайне тяжело отражаются на общем совтоянии больной. Высокая температура, озноб, резкие боли в области живота, головная боль, а также значительные изменения в картине белой крови, резкое ускорение РОЭ — все это указывает на общую тяжелую интоксикацию организма. Такие больные должны быть госпи­тализированы.

Лечение следует проводить строго индивидуально, учитывая особен­ности каждой больной. Необходим покой, внимательный уход. Назначают лед на низ живота, болеутоляющие средства. Больные, поступающие с явлениями «острого живота», должны быть обязательно обследованы всесторонне. В первую очередь необходимо установить гинекологический статус и вполне понятно, что должно быть произведено внутреннее вла­галищное исследование.

Начинать активное лечение следует в любой стадии гонорейного забо­левания. В терапии восходящей гонореи следует придерживаться следую-

Рис. 71. Хроническое гонорейное воспаление матки, придатков и тазо­вой брюшины (многочисленные спайки) (по Kpocceny).

щих принципиальных установок: 1) проводить мероприятия, направленные на ускорение ликвидации острых явлений и ограничение распространения воспалительного процесса; 2) рано начинать применять активные методы терапии при первых признаках снижения острых явлений воспалительного характера. Мероприятия, направленные на ликвидацию острых явлений и ограничение распространения воспалительного процесса, сводятся к тому, что в острой стадии, когда имеются ясно выраженные симптомы в виде наличия высокой температуры, резких болей, кровотечения и тен­денции воспалительного процесса к распространению, необходимо стре­миться, с одной стороны, ликвидировать патологические симптомы, с другой —воспрепятствовать дальнейшему распространению процесса. Как только спадают резкие явлення и снижается температура, начинают активные мероприятия, вплоть до физиотерапевтических процедур. Это необходимо для того, чтобы воспрепятствовать склерозированию тканей, образованию спаек, развитию соединительнотканных элементов и пред­упреждению возможных топографических изменений в половой системе, что является профилактикой будущих осложнений. Благодаря этому создаются оптимальные условия для сохранения функций органов. В ост­рой стадии гонорейного заболевания верхнего отдела полового аппарата женщины методы местного лечения (инъекции в шейку матки, спринцева­ния и пр.) строго противопоказаны. C момента поступления больной начинают инъекции пенициллина круглосуточно, через каждые 6 часов по 250 000 ЕД (800 000 ЕД в сутки) в течение 4—6 суток, пока не снизится температура. Кроме того, проводят курс лечения сульфанилами­дами. Если больная плохо переносит сульфаниламидные препараты, их назначают в виде суппозиториев (по 1 г сульфаниламидного препарата на свечу).

В остром периоде широко применяют инъекции 10 % раствора хлористо­го кальция в вену и одновременно аутогемотерапию. Как известно, кальций является эффективным противовоспалительным и испытанным крово­останавливающим средством. Одновременное применение аутогемотерапии может быть использовано без боязни обострения воспалительного процесса. Введение чужеродных протеинов (лактин, молоко и т. п.) в стадии резкой реакции организма не всегда бывает желательно. Применение вакцины чужеродных протеинов может быть начато только ко времени стихания процесса, падения температуры, т. е. к тому времени, когда начинает уже проходить острая фаза заболевания. Аутогемотерапию можно применять в любое время и в любой фазе заболевания. Это обстоятельство дает воз­можность вмешиваться в самые ранние стадии заболевания и тем самым ускорить излечение.

Целесообразно одновременно вводить хлористый кальций и произво­дить аутогемотерапию. В вену вводят 5—8 мл 10% раствора хлористого кальция и при обратном вытягивании поршня набирают в шприц 8—10 мл крови. В тот же шприц добавляют 1 мл маммофизина и инъецируют внут­римышечно, в ягодицу. Такую процедуру производят через день. Маммо- физин усиливает сократительную способность матки и сосудов, что крайне важно при наличии кровотечения и воспалительного процесса.

Через 5—6 дней после установления нормальной температуры пере­ходят к применению гонококковой вакцины, вводя ее в ягодичную мыш­цу. Весьма рано, даже еще при субфебрильной температуре, начинают про­водить физиотерапевтические процедуры. Раннее применение физических методов является очень эффективным, так как при этом проводится не ТОЛЬ-¹ ко лечение воспалительного процесса, но и профилактика его осложнений: образования инфильтратов, спаек, рубцов п пр., что дает возможность сох­ранить нормальную функцию органов и предотвратить ряд осложнений, в том числе и непроходимость труб. Однако применение физиотерапевтиче­ских процедур требует известной осторожности и последовательности.

Лечение физическими методами начинают с общего облучения ртутно­кварцевой лампой всего тела на расстоянии 100 см от живота. После 5—6 сеансов такого лечения применяют комбинированное облучение кварцевой лампой и лампой соллюкс, т. е. добавляют тепловой фактор. При отсутст­вии температурной реакции и наличии нормальной РОЭ можно назначить абдоминально-сакральную диатермию через день; всего 20 сеансов. В хронических случаях, когда отсутствует температурная реакция и нет резкого ускорения РОЭ, также можно назначить вагинально-сакральную диатермию через день; всего 20 сеансов.

После того как исчезли острые явления, но не раньше чем через 8—10 дней после нормализации температуры, можно начать местное лечение уретры, шейки матки и бартолиновых желез указанными выше методами. В хронических случаях хорошие результаты в смысле рассасывания ин­фильтратов, спаек, восстановления нормальных анатомических соотно­шений и нормализации функций дают аппликации парафина или озокерита на низ живота, а также влагалищные тампоны из парафина или озокерита. Лучшие результаты с восстановлением проходимости маточных труб дает 35 Руководство по акушерству

В случаях понижения функции яичников, нарушения менструаций необходимо комбинировать тепловое и рассасывающее лечение с гормо­нальной терапией путем применения эстрогенных препаратов — фолли­кулина или октэстрола, чередуя с введением прогестерона (гормона желтого тела яичника) или назначением внутрь прегнина. При этом необходимо строго учитывать индивидуальный менструальный цикл больной, вводя эстрогены и прогестерон (или прегнин) в строго определенные периоды, соответственно фазам менструального цикла.