ГОНОРЕЯ И МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

Одним из наиболее тяжелых симптомов гонореи у женщины являются маточные кровотечения. Характер кровотечений самый разнообразный. При гонорейном заболевании женских половых органов в одних случаях наблюдаются атипические кровотечения в виде метроррагии, совершенно не связанные с менструальным циклом; в других ритм менструального цик­ла сохраняется, однако кровотечения длятся по 8—10—12 дней и более; больные при этом теряют много крови, становятся нетрудоспособными.

Такое разнообразие в характере нарушений менструального цикла при гонорее зависит от ряда причин. Помимо вирулентности инфекции, устойчивости организма, большое значение имеет интенсивность распро­странения гонококков, поражение отдельных участков полового аппарата (эндометрий, трубы, яичники), а также глубина проникновения инфекции в железы, строму, мышечный слой матки и труб.

Длительность нарушения менструального цикла зависит от характера клинического течения гонорейного процесса, а также от метода лечения заболевания.

Для внесения хотя бы некоторой ясности в этот вопрос мы изучили менструальную функцию у 178 больных гонореей женщин, у которых наб­людали течение менструального цикла от 6 месяцев до 1 года. Все больные находились в цветущем детородном возрасте, от 20 до 32 лет; до заболева­ния менструации у них были нормальные, с установившимся правильным циклом. Возраст больных, далекий от климактерического, исключал воз­можность каких-либо физиологических изменений в менструальной функции.

На основании анамнестических данных можно было установить, что до заболевания гонореей больные не страдали заметным отклонением от нормального течения менструального цикла.

Существует весьма распространенное мнение, что при поражении гонорейной инфекцией нижнего отдела полового аппарата менструальная функция женщины не страдает. Это мнение настолько укоренилось, что многие гинекологи основывают диагностику на наличии или отсутствии этого симптома. Они считают, если при гонорейном заболевании у женщин наступают симптомы расстройства менструального цикла, то это означает, что инфекция перешла за уровень внутреннего зева и распространилась на участки верхнего полового тракта (эндометрий, придатки матки).

При детальном изучении клиники шеечной гонореи, в особенности менструального цикла при этой форме заболевания, можно убедиться в том, что такое мнение совершенно неправильно. Можно отметить, что в ряде случаев шеечной гонореи у больных наступают те или иные изменения и нарушения в менструальном цикле. Подтверждением этого служили следую­щие показатели:

1)       нарушение в менструальном цикле выявилось весьма рано после инфицирования больной, когда инфекция не могла еще распространиться на верхние участки полового аппарата;

2)      объективные изменения при бимануальном исследовании отсут­ствовали;

3)       реакция Борде—Жангу была отрицательной;

4)      вся клиническая картина протекала по типу шеечной гонореи. Различные нарушения менструального цикла при шеечной гонорее

были отмечены в 48 случаях, т. е. больше чем в одной трети всех случаев поражения нижнего отдела полового тракта гонорейной инфекцией.

Из табл. 14 видно, что уже первая менструация после инфи­цирования больной наступала раньше обычного срока на 1 —14 дней. Этот диапазон, без сомнения, довольно большой, в особенности если сравнить со второй и третьей менструацией, когда менструация начиналась раньше обычного на 3—7 дней и 4—8 дней. Такой боль­шой диапазон 1 —14 дней можно объяснить различной вирулентностью гонококков, неодинаковой устой­чивостью организма в целом и, в частности, тканей шейки матки и др.

Таблица 14

Нарушение менструального цикла при шеечной гонорее

-

Однако необходимо подчеркнуть две специфические причины. Во- первых, это время внедрения инфекции. Если инфекция внедрялась незадолго до ожидаемой менструации, то при этом варианте первая мен­струация может наступить в срок. Изменения могут отмечаться только при второй или третьей менструации. Если же инфекция внедрилась за­долго (2—3 недели) до ожидаемой менструации, то изменения могут насту­пить уже при первой менструации после инфицирования женщины. Таким образом, диапазон 1 —14 дней вполне понятен. Во-вторых, причиной наступ­ления менструаций раньше срока может служить та психическая травма, которая наносится женщине сознанием страдания ее венерической болез­нью. Эта травма надолго остается и после выздоровления. Однако травма наиболее сильна в первые дни после установления соответствующего диа­гноза. Психическая травма играет огромную роль не только в наступлении менструации раньше срока, но и во всем течении заболевания.

Если было обнаружено раннее наступление первой менструации у 25 больных из 48, то вторая менструация наступила раньше срока у 13, а третья — у 10, причем диапазон при второй менструации был равен 3—7 дням, а при третьей —4—8 дням, т. е. уже наблюдались более рав­номерные и устойчивые сроки ускорения наступления менструаций.

Что касается длительности менструаций при шеечной гонорее, то и здесь наблюдались отклонения в сторону увеличения их продолжитель­ности. Так, увеличение длительности менструаций в среднем от 3 до 7 дней отмечалось у 37 больных в первые три очередные менструации. В даль­нейшем при надлежащем лечении нарушения менструального цикла исчезали.

Неправильно полагать, что при эндоцервиците изолированно поражает­ся только шейка матки. Даже в тех случаях, когда гонорейная инфекция не переходит за пределы внутреннего зева, в заболевание вовлекаются и вышележащие отделы полового аппарата.

Гонококки обладают способностью проникать не только в железы, но и в строму, и в мышцы шейки матки, образуя глубокие очаги поражения. При этом интоксикация распространяется на ткани шейки, а также по лим­фатическим и кровеносным сосудам переходит на эндо- и миометрий. При эндоцервиците изменения в клеточном обмене происходят не только в тка­нях шейки матки, но, без сомнения, и в тканях тела матки. При этом шей­ка матки поражается гонококками непосредственно, и как следствие этого наступает вторичное поражение вышележащих отделов полового аппарата уже не гонококками, а эндотоксинами и продуктами нарушенного местного клеточного обмена, что ведет к ряду главным образом функциональных изменений в органах, отдаленных от непосредственных очагов внедрения гонококков.

В известной мере на этих соображениях основана наша терапия хро^ нического восходящего гонорейного процесса инъекциями собственной крови больной и антибиотиков в шейку матки.

Интоксикация может воздействовать на эндо- и миометрий, а также на трубы и яичники.

Таким образом, шеечная гонорея более чем в трети случаев дает раз­личные нарушения в менструальной функции больных женщин.

При восходящей форме гонорейного заболевания наблюдаются у всех больных те или иные нарушения менструального цикла самого различ­ного характера: наступление менструации раньше срока, увеличение длительности дней менструации, неправильные и не связанные с менстру­альным циклом кровотечения и, наоборот, наступление менструации позже срока и даже длительная аменорея. Случаи наступления менструации рань­ше и позже срока представлены в табл. 15.

Таблица 15

Нарушение менструального цикла при восходящей гонорее

Аменорея сроком в 3 и 4 месяца наблюдалась у 2 больных. ■

На основании изложенного можно установить, что при гонорейном поражении верхнего отдела полового аппарата менструации в большинстве случаев начинаются раньше срока. Это зависит от того, что в острой ста­дии заболевания интоксикация яичников вызывает раздражение фол­ликулярного аппарата и более раннее созревание фолликула. Вследствие этого срок овуляции, а также срок образования желтого тела него обрат­ного развития ускоряются и, таким образом, менструация наступает рань­ше срока.

face=Georgia>Нужно отметить, что наибольшее количество больных страдало от наступления менструации раньше срока при второй порядковой менструа­ции, а не при первой, что зависит от следующего.

К третьей порядковой менструации количество случаев наступления менструации раньше срока значительно уменьшается, а к четвертой, при правильном лечении, — резко падает.

Что касается длительности кровотечения (количество менструальных дней), то это зависит в большинстве случаев от состояния эндо- и миометрия. При нормальной регенерации слизистой оболочки и хорошей сократитель­ной способности матки менструация прекращается через 4—5 дней.

Поражение эндо- и миометрия вызывает плохую регенерацию слизи­стой оболочки вследствие интоксикации базального слоя эндометрия и недостаточную сократительную способность матки в результате инток­сикации миометрия. Результатом этих двух причин является удлинение менструаций в среднем до 6—10 дней.

Следует указать, что если наибольшее количество нарушений в отно­шении наступления менструации раньше срока падает на вторую поряд­ковую менструацию после заболевания, то количество случаев увеличения менструальных дней падает на первую порядковую менструацию. В даль­нейшем при правильном лечении количество нарушений менструального цикла постепенно снижается и к четвертой порядковой менструации насту­пает нормализация менструальной функции. Это можно объяснить следую­щим. При восхождении инфекции в первую очередь поражается эндомет­рий и уже после первой менструации регенеративная способность слизи­стой оболочки матки снижается, в результате чего менструация затягивает­ся и количество менструальных дней увеличивается.

Если инфекция гнездилась в функциональном слое или отчасти в верх­них отделах базального слоя и не имела тенденции внедряться вглубь, то в течение ближайших 2—3 очередных менструаций патологические явле­ния нивелируются.

Р. Шредер указывал, что слизистая оболочка матки с потерей поверх­ностного слоя (во время менструации), а следовательно, и гонококков теряет свои инфицирующие свойства. Гонорейная инфекция эндометрия существует в течение нескольких недель; более длительная хроническая инфекционная форма наблюдается только в исключительно тяжелых слу­чаях. В клиническом отношении эта форма заболевания сопровождается продолжительной метроррагией (ациклические, неправильные кровотече­ния) и обычно сочетается с нарушением нормального срока овуляции. В таких случаях в продолжение многих недель и месяцев мояїет держаться тяжелый эндометрит с расстройством менструального цикла. Однако такие случаи встречаются сравнительно редко. И, действительно, к четвертой и пятой очередной менструации мы наблюдали полное исчезновение пато­логических явлений.

Наступление менструации позже срока, а также временная аменорея являются следствием тяжелой инфекционной интоксикации. Причиной таких патологических явлений может служить в одних случаях поражение яичника, а в других — эндометрия. Интоксикация яичника может быть настолько резкой, что вызывает угнетение функции яичника и депрессию созревания фолликула. В зависимости от интенсивности интоксикации мож­но наблюдать различные сроки запаздывания наступления менструации, а в некоторых случаях даже и длительную аменорею. По мере излечения функция яичников восстанавливается и наступает нормальное чередование овуляции и менструации..

Однако запаздывание сроков наступления менструации и временная аменорея могут наблюдаться и при нормальном функционирующем яични­ке. В таких случаях патологические явления могут быть объяснены теми изменениями, которые происходят в слизистой оболочке матки. В свое время Р. Шредер считал возможным наступление временной аменореи на почве базального эндометрита. И, действительно, если гонококки внед­ряются глубоко в базальный слой эндометрия и производят там ряд патологических изменений в виде лейкоцитарной клеточной инфильтрации и образования многочисленных плазматических клеток, то вполне понятно, что условия для регенерации эпителия в таких случаях будут крайне неблагоприятными.

Базальный слой эндометрия в стадии воспаления слабо, а в стадии тяжелого воспаления совсем не реагирует на гормональные импульсы со стороны яичника. Таким образом, в этих случаях можно наблюдать запоз­далую регенерацию и ослабленную пролиферацию желез слизистой оболоч­ки матки, в результате чего импульсы со стороны гормонов яичника вос­принимаются значительно слабее и очередная менструация запаздывает.

В других случаях более тяжелого течения воспалительного процесса в базальном слое эндометрия не отмечается никаких явлений разрастания эпителиальных клеток. Только постепенно, через несколько недель или месяцев, эндометрий приходит в норму и подвергается, вначале очень слабо, действию гормонов яичника. По прошествии нескольких месяцев, когда функция эндометрия нормализуется в соответствии с менструальным цик­лом, наступает менструация.

Таким образом, можно считать установленным, что нарушения мен­струальной функции могут наступить не только при поражении верхних отделов полового тракта, но и при шеечной гонорее. Аномалии в менстру­альном цикле при шеечной гонорее нужно объяснить интоксикацией верх­них отделов полового аппарата (эндометрий, яичники), несмотря на лока­лизацию гонококков в шейке матки.

При гонорее верхних отделов половых органов нарушения в менструаль­ном цикле в той или иной мере наблюдаются у большей части больных, причем чаще встречается увеличение количества менструальных дней и ре­же — наступление менструации раньше срока. Запаздывание менструации (наличие базального эндометрита) наблюдается при первой и второй по­рядковой менструациях и отчасти — при третьей, но к четвертой — нару­шения менструальной функции нивелируются.

Временную аменорею наблюдают в тяжелых случаях гонорейного эндометрита, но при правильном лечении гонорейного заболевания эта аномалия менструального цикла в большинстве случаев совершенно исчезает.