ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Этиология воспалительных заболеваний женских половых ор­ганов преимущественно инфекционная и очень редко химическая. Послед­няя может наблюдаться в результате применения с лечебной целью хими­ко-фармакологических средств в высоких концентрациях или вследствие повышенной реакции организма женщины на определенный химический агент.

Патогенез воспалительных заболеваний многообразен. По сво­им анатомо физиологическим особенностям половые органы женщины чрезвычайно доступны для внешних воздействий.

Предрасполагающим моментом к возникновению воспалительного очага является нарушение целостности покровов, открывающее как бы ворота для вхождения микроорганизмов. Те же микробы, которые, паразитируя на неповрежденных покровах тела и его полостей, не причи­няют вреда, внедряясь в организм через поврежденные покровы, стано­вятся вредоносными, вызывая возникновение воспалительного процесса со всеми очаговыми и общими болезненными реакциями. При менструа­циях, половом акте, выкидышах (особенно искусственных), при родах (особенно патологических), сопровождающихся акушерскими вмешатель­ствами, могут создаться условия, благоприятствующие внедрению инфек­ции в половые органы и возникновению в них инфекционно-токсического очага. Так, острые заболевания наружных половых органов чаще всего возникают от инфекции, проникающей из внешней среды при механических повреждениях.

Хронический вульвит чаще всего бывает связан с заболеваниями вла­галища, матки, а хронический вагинит — с заболеваниями матки, придат­ков матки.

Эндоцервицит наблюдается чаще, чем эндометрит, что можно объяс­нить преградой со стороны внутреннего зева (для распространения восхо­дящей инфекции) и со стороны интерстициальной части труб (для нисхо­дящей инфекции). Эндометрит может возникнуть и первично в результате септического процесса на почве инфицирования при патологических родах и осложненных абортах.

Пути заражения характерны для того или иного инфекционного воз­будителя воспаления. Так, для возбудителя гонореи — гонококка — и возбудителя сифилиса — бледной спирохеты — характерно первичное поражение половым путем. Однако для них возможен в редких случаях и внеполовой путь. Туберкулезная инфекция вызывает воспалительный процесс в женских половых органах чаще после того, как она проявилась ранее в органах дыхания, кишечнике, брюшине, брыжеечных лимфати­ческих узлах. Септическая инфекция обычно проникает при механических повреждениях половых путей. Чаще всего септические процессы возни­кают в связи с внутриматочными вмешательствами с целью прерывания беременности, особенно во внебольпичных условиях. Септическая инфек­ция может проникнуть при родах, которые сопровождаются в большей или меныпей степени повреждениями — разрывами промежности, влагалища и шейки матки, что особенно часто бывает при патологических, затянув­шихся родах, потребовавших акушерских вмешательств.

Воспаление тазовой клетчатки возникает чаще под действием септи­ческой и колибациллярной инфекции, тогда как туберкулезное поражение обычно распространяется по брюшине, не захватывая клетчатку.

В околоматочную клетчатку инфекция может также проникнуть по лимфатическим путям из близко расположенных в тазовой области инфек­ционно-токсических очагов и через кровеносные пути при общих инфек­ционных заболеваниях.

Поражение женских половых органов колибациллярной инфекцией происходит вследствие проникновения кишечной палочки при заболева­ниях кишечника, аппендиците и сигмоидите.

Следует указать на возможность первичного поражения половых органов девочек дифтерийной палочкой, что может привести к стенозам и атрезии влагалища, матки. То же может быть при тифе, скарлатине, оспе и других тяжелых инфекционных заболеваниях.

К редким формам относятся воспалительные процессы, вызванные актиномикозом и эхинококком.

Для нижних отделов мочеполовых путей характерна трихомонадная инвазия.

Известны случаи возникновения у девочек вульвитов и вульво-ваги- нитов вследствие проникновения глистов остриц из области заднего про­хода, а также при нарушениях обмена, например при сахарном диабете, подагре.

Следует указать еще на заболевания молочницей (soor) и дрожжевым грибком (Candida), которые могут вызывать поражения половых органов непосредственно, а иногда в результате длительного применения анти­биотиков.

Помимо факторов внешней среды, вызывающих воспаление (экзоген­ных), причиной развития воспаления могут быть факторы внутренней среды (эндогенные), например вследствие возникшего в половых органах кровоизлияния, эмболии, тромбоза.

Возможно развитие воспалительного заболевания женских половых органов при общих инфекциях: тифах, скарлатине, дифтерии, гриппе и др. Такие воспалительные процессы могут возникать как в зрелом, так и в детском возрасте, причем у девочек и девушек воспалительные процессы своевременно не диагностируются, так как они затушевываются симпто­мами общей инфекции. Перенесенные в детстве воспалительные заболе­вания половых органов обнаруживаются значительно позднее, когда в результате их возникают функциональные расстройства: метроррагия, аменорея, бесплодие.

Установление этиологии воспалительного заболевания половых орга­нов имеет большое значение для применения обоснованного лечения.

Анамнестические данные играют особую роль при подозрении на гонорею: возникновение вскоре после начала половой жизни уретрита, бартолинита, женских болезней и т. д. Указания на контакт с туберкулез­ными больными, перенесенные в прошлом пневмонии, плеврит, лимфаде­ниты, перитонит, нодозную эритему дают основания для подозрения на ту­беркулезную этиологию воспалительного поражения гениталий. Возник­новение воспалительного заболевания половых органов после аборта или родов у здоровой до того женщины характерно для септической этиологии. Воспалительный процесс половых органов, возникший вскоре после аппен­дицита, тифлита, спгмоидита и других кишечных заболеваний, можно связать с колибациллярной этиологией.

При клиническом обследовании особое диагностическое значение имеет выявление этиологического фактора — возбудителя воспалительного процесса. Однако это представляет большие трудности. Так, например, при хронической гонорее редко удается обнаружить гонококк бактериоло­гически (в посевах) и еще реже — бактериоскопически (в мазках), несмот­ря на многократные исследования и даже после комбинированных провока­ций (химическая, иммунологическая и физиотерапевтическая) или физио­логической провокации (во время менструаций), даже у тех женщин, у которых клинически имеются все признаки гонорейного воспалительного заболевания. Чрезвычайно редко удается обнаружить туберкулезную палочку в отделяемом половых путей в обычных мазках, а также методом флотации, методом обогащения центрифугированием, в посевах на специ­альных средах, глубинным методом на гемолизированной цитратной крови и даже при гистологически установленном туберкулезном поражении по­ловых органов. Для определения возбудителей септической инфекции наиболее доступным и широко распространенным методом является бак­териологическое исследование на кокковую группу микробов — стафило­кокков и стрептококков, имеющих наиболее важное клиническое значение. При всех септических процессах, кроме бактериологических исследований выделений, необходимо искать возбудителя и в посевах крови.

Паразитарные поражения половых органов диагностируют посредст­вом микроскопического исследования окрашенных мазков (по Романов­скому), а кандидамикозы — при помощи такого же исследования натив­ных препаратов.

Трудности установления бактериального возбудителя воспаления по­ловых органов усугубляются еще тем, что в воспалительном процессе может участвовать не один вид микроба, а несколько видов микробов, когда воз­никают так называемые ассоциации микробов (например, сочетание тубер­кулезной палочки, кишечной палочки и белого стафилококка).

31 Руководство по акушерству

Особое диагностическое значение имеют серологические пробы. Для определения гонореи, особенно при наличии закрытых очагов, пользуются реакцией Борде—Жангу (IJordet—Gengou), а также реакцией Лисов­ской—Фейгеля на гонококковый антиген. Для выявления бруцеллеза применяют реакции Раита (Rayt) и Хеддльсона (Huddleson).

C целью распознавания этиологии воспалительных гинекологиче­ских заболеваний пытались использовать метод кожной вакцинодпагно­стики. Вводили в кожу и в слизистые оболочки половых путей четыре вакцины — гоновакцину, поливакцину, стрептовакцину и стафиловак- цину с расчетом на то, что при поступлении в кровь эти вакцины могут вызывать сенсибилизацию кожи, аллергическую реакцию. It дальнейшем специфичность таких кожных реакций не получила достаточных подтвер­ждений. Из этих вакцин в настояіцее время применяют только гоновак­цину, которую вводят парентерально и впутришеечно при хронических формах гонореи с целью провокации для выявления гонококков, а иногда в качестве лечебного средства.

Для распознавания туберкулеза пользуются кожными реакциями Пирке (Pirquet), Манту (Mantoux), Koxa (Koch).

Для диагностики бруцеллеза применяют аллергическую внутрикож­ную реакцию Бюрне (Burnet) с бруцеллином.

Для выявления генитального туберкулеза большое диагностическое значение имеет гистологическое исследование соскобов эндометрия, а также тканей, полученных посредством биопсии, и тканей внутренних половых органов, удаленных при операции. C тех пор как у женщин, обра­щавшихся по поводу аменореи или бесплодия, мы начали чаще производить диагностические соскобы эндометрия, стали чаще выявлять туберкулез.

Для выявления туберкулеза биологическим методом давно применяют прививки морским свинкам выделений или экссудатов. В последнее время вошла в практику микробиологическая диагностика туберкулеза (посевы и прививки менструальной крови).

Весьма эффективным н достаточно простым оказался разработанный М. С. Ерминой и Н. А. Цагикян под нашим руководством метод цитоло­гического исследования мазков и содержимого полости матки, получае­мого посредством отсасывания (аспирации) маточным шприцем, а также пунктатов, получаемых обычным шприцем из экссудативных образований в области придатков матки. Цитологически удается обнаруживать харак­терные для туберкулезной грануляционной ткани эпителиоидные клетки и гигантские ланггансовы клетки.

Иногда удается выявить латентную форму туберкулеза половых орга­нов посредством гпстеросальпингографии у женщин, обращающихся но поводу бесплодия пли менструальных расстройств.

За последнее время вошел в клиническую практику метод определе­ния чувствительности микробов к антибиотикам. C этой целью отделяемое, содержащее возбудителей воспалительного процесса, наносят на питатель­ную среду (из кровяного агара), разлитую в чашках Петри, а затем на эту среду помещают особые диски из фильтровальной бумаги, пропитанные стандартным количеством определенного антибиотика. По размерам зоны задержки роста микробов вокруг бумажных дисков, пропитанных пени­циллином, стрептомицином, биомицином, левомицетином и другими анти­биотиками, определяют чувствительность микроба к тому или иному анти­биотику. Таким образом получаются объективные обоснования в каждом отдельном случае к применению определенных антибиотиков, к которым данные микробы показали наибольшую чувствительность. Одновремен­но получается возможность с какой-то степенью вероятности судить об этиологии воспалительного процесса.

К патогенетическим факторам, предрасполагающим к развитию вос­палительного процесса в половых органах или к обострению скрытно суще­ствующей, так называемой дремлющей инфекции, относятся травмы, ох­лаждение, перегревание, физическое переутомление, чрезмерная физиоте­рапевтическая нагрузка, кровопотери, нервно-психическое угнетение, а также экстрагенитальная инфекция (например, грипп). Эти факторы пу­тем ослабления сопротивляемости организма создают условия, благопри­ятствующие проявлению микроорганизмами своей патогенной активности и возникновению инфекционно-токсического процесса.

Что касается возможности использования клинических явлений для установления этиологии воспалительного заболевания, то следует заме­тить, что эта возможность ие исключена, по в значительной степени огра­ничена. Нужно принимать во внимание непостоянство возникновения и течения воспалительного процесса женских половых органов, вызванного одним и тем же инфекционным возбудителем. У одних женщин внедрение гонококка в половые пути вызывает бурные, острые клинические явле­ния, у других — заражение может произойти скрытно и течение заболе­ванья может протекать вяло, без заметных реакций, причем гонококки сохраняют вирулентность и могут вызвать контактную инфекцию. Тубер­кулезное поражение женских половых органов нередко возникает неза­метно для заболевших и протекает при несоответствии слабо выраженных субъективных симптомов со значительными анатомическими изменениями в половых п смежных с ними органах.

Однако можно встретить и таких больных женщин, у которых ту­беркулезный процесс в половых органах протекает с резко выраженными к.і нннческимн симптомами.

Для гонорейной инфекции принято считать характерным возникно­вение заболевания вскоре после начала половой жизни. Однако при тех же условиях в некоторых случаях диагностируется обострение туберкулез­ного поражения, скрытно до того протекавшего.

Нет также единообразия в возникновении и течении септической или колибаци. ілярной инфекции.

Необходимо заметить, что обнаруженный в начало заболевания ин­фекционный возбудитель может позднее исчезнуть, а взамен его может развиваться другой возбудитель, который уже будет причиной другого инфекционного заболевания.

Наконец, следует учитывать, что, несмотря на гибель инфекционных возбудителен, в хронически существующем очаге иногда могут возникать ответные реакции на раздражение со стороны элементов воспалительно измененных тканей.

Несмотря на нашу вооруженность клинико-лабораторными методами диагностики, при самых настойчивых усилиях к их использованию, нам не всегда удается установить этиологию и патогенез воспалительного забо­левания половых органов у женщин, а тем более выявить этиологический фактор —инфекционный возбудитель.заболевания. Однако важность 31*

выявления этиологии и патогенеза воспалительного заболевания не под­лежит сомнению. Поэтому от врача требуется целеустремленность и мак­симальная настойчивость в его усилиях поставить правильный диагноз и назначить эффективное лечение.