ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Вопросу о том, наблюдается ли увеличение сердца во время бе­ременности, посвящено большое число исследований, однако от­ветить на него достаточно определенно и в настоящее время не представляется возможным.

Первое большое исследование в этом направлении было прове­дено Bonomi в 1900 г.

В. Ф. Зеленин (1962) считает, что наличие умеренной гиперт­рофии сердца у беременных женщин не вызывает сомнений. Ос­новывая свои выводы на данных вскрытия женщин, погибших в результате катастроф, автор указывает, что масса сердца к концу беременности увеличивается до 290 г по сравнению с 230 г у небе­ременных женщин.

П. Н. Сухинин (1944) на основании данных рентгеноскопии пришел к заключению о том, что сердце во время беременности только изменяет положение, совершая поворот вокруг сагитталь­ной оси, но не гипертрофируется. Существует мнение, что сердце у беременных женщин постепенно занимает поперечное положе­ние и его тень в дорсальной проекции может казаться несколько увеличенной. Нередко дуга легочной артерии выпячивается, а тень сердца принимает форму, приближающуюся к митральной конфи­гурации (В.

В отличие от этих данных Ю. И. Аркусский (1949) пришел к выводу о физиологическом увеличении сердца, которое в первой половине беременности обусловлено тоногеппой дилатацией, во второй — гипертрофией желудочков, больше левого. Otto (1952) также утверждает, что гипертрофия сердца у беременных несом­ненна, однако она носит физиологический характер и не выходит

Рис. 18. Изменение раз­меров сердца во время беременности, получен­ное на основании те- лерентгенографического исследования. Тонкой линией обозначены гра­ницы сердца у небере­менных женщин, толс­той — в конце беремен­ности (Klaften, Paludyay, 1927).

за пределы нормальных соотношений между массой тела и сердца. Изменение размеров сердца во-время беременности показано на рис. 18. Определенный интерес представляют данные об измене­нии объема сердца, полученные на основании рентгенологическо­го исследования.

Согласно данным Gemzel и соавт. (1957), рентгенологический объем сердца увеличивается в среднем с 671 мл в 13½ нед до 746 мл к 36 нед беременности, т. е. на 75 мл. Возрастание его при­мерно на ту же величину между 9—13-й и 35—37-й неделями констатировал Ihram (1960).

В настоящее время в клинической практике для определения диаметра крупных сосудов, измерения объема полостей сердца, толщины миокарда левого желудочка, амплитуды и скорости дви­жения клапанов все более широкое распространение получает ультразвуковой метод исследования — эхокардиография.

В настоящее время для получения ультразвуковых колебаний используются электромеханические излучатели, в которых проис­ходит преобразование электрической энергии в механическую.

Для регистрации ультразвуковых колебаний используется пря­мой пьезоэлектрический эффект, т. е. преобразование акустиче­ской энергии в электрическую.

Ультразвуковые колебания, подобно световому лучу, можно направлять в определенном направлении, концентрируя их в тон­кий пучок.

В гомогенной среде ультразвуковые волны распространяются прямолинейно с определенной и характерной для данной среды скоростью, зависящей от плотности, температуры и констант уп­ругости. Вследствие наличия внутреннего трения в среде опреде­ленная часть ультразвуковой энергии поглощается. С повышением частоты колебаний уменьшается расстояние, на которое ультразвук может распространяться в данной среде.

Это положение выражается формулой  где 5 — длина волны (м); С — скорость распространения звука в данной среде (м/с); f — частота колебаний (Гц).

В эхокардиографии верхний предел частоты составляет прибли­зительно 5 мГц. Эта частота дает лучшую разрешающую способ­ность по дальности, но имеет тот недостаток, что при прохождении через ткань интенсивность ультразвукового потока резко падает.

В эхокардиографии датчик служит излучателем и одновременно приемником ультразвуковой энергии. Разница, которая возникает между генерированной ультразвуковой энергией и отраженным «эхом», является мерой измерения глубины отражающей поверх­ности.

Отражение ультразвуковых колебаний возникает во всех слу­чаях, когда имеется различие в акустическом сопротивлении смеж­ных тканей. На границе среды с различным акустическим сопро­тивлением ультразвук отражается и преломляется согласно сле­дующим законам: а) отражение ультразвука от границы сред прямо пропорционально отношению акустических сопротивлений этих сред; б) распространяющийся в твердом теле или жидкости ультразвук почти на 100% отражается от границы раздела сред с

газом; в) угол отражения ультразвуковых колебаний от поверх­ности раздела двух сред равеп углу падения.

Преломление ультразвуковых колебаний вызывает изменение направления их распространения при переходе из одной среды в другую, отличающуюся от первой скоростью распространения в ней ультразвука. Отношение синусов углов падения и преломления на границе двух сред равно отношению акустических сопротив­лений данных сред. Акустическое сопротивление среды (Z) равно произведению плотности среды (Р) на скорость распространения в ней ультразвука (V), т. е. Z = P-V.

Таким образом, правильность исследования зависит от направ­ления пучка ультразвуковых колебаний, а также от формы и ха­рактера излучателя.

Поток ультразвуковых колебаний должен быть перпендикуляр­ным излучателю (датчику), чтобы обеспечить попадание отражен­ных сигналов па кристалл.

Некоторые ткани в плане качества их отражения являются зер­кальными и могут быть сравнимы с полированными поверхностя­ми. Интенсивность эхо-сигналов от этих тканей высока. Клапаны сердца в нормальном состоянии являются хорошим примером зер­кально отражающих поверхностей. Однако некоторые ткани отра­жают ультразвук с большим рассеиванием и в этом случае хорошее качество изображения может быть достигнуто путем расположения датчика под углом. Примером поверхности с рассеивающим отра­жением может служить обызвествленный митральный клапан.

Получение изображения с помощью ультразвука обычно осу­ществляется при помощи одного из трех методов.

При А-методике (А от amplitude) датчик неподвижен по отно­шению к исследуемому органу; отраженные ультразвуковые сиг­налы регистрируются на экране осциллографа в виде подвижных или неподвижных пиков.

М-метод (м-motion) применяется для записи движения отра­жающих поверхностей. При этом пикообразный сигнал сводится до точки, ее движение развертывается на экране осциллографа слева направо или снизу вверх. Подвижные эхо в этом случае описывают волнистую линию. Так как каждая структура дает мно­жество сигналов, сведенных до точки, то их совокупность отражает истинный характер движения объектов в целом. В связи с тем что М-метод позволяет измерить расстояние по мере его изменения во времени, он получил широкое распространение в эхокардиографии.

В клинике широко используется и В-метод, пли метод лиией- пого сканирования, при котором датчик совершает возвратно-по­ступательные движения в горизонтальной плоскости по отношению к исследуемому объекту. На специальном экране осциллографа (с длительным послесвечением) отражеппые импульсы регистриру­ются в виде светящихся точек.

В последнее время сконструированы приборы, работающие па принципе В-метода, ио с применепием методики сложного скани­рования. При этом датчик совершает колебательпые движения по отношению к исследуемому органу не только в горизонтальной, но одновременно и в вертикальной плоскости. Изображение объек­та получается более четким.

Широкое применение ультразвука с диагпостической целью в клинике, естественно, ставит вопрос о его безопасности. Многочис­ленные экспериментальные и клинические исследования, проведен­ные і, настоящему времени, пе выявили вредного воздействия диаг­ностических доз ультразвука па организм больного и исследователя (В. И. Домаркас и соавт., 1972; Bobrow е. а., 1971; Koranyi е. а., 1972; Mermut е. а., 1973; Rott е. а., 1973; Szijarto, 1973, и др.).

Эхокардиография является единственным методом, использо­вание которого позволяет видеть внутренние структуры сердца па экране осциллографа. Первая попытка применения ультразвука для исследования сердца принадлежит Kadel (1950). Однако до­биться практических результатов ему не удалось. В 1955 г. Edler с помощью этой методики описал эхографическую картину ми­трального стеноза. Effert и соавт. (1957) повторили это исследо­вание и указали на возможность применения эхокардиографии для диагностики опухолей левого предсердия. В 1961 г. Elder и соавт. опубликовали большой обзор литературы по ультразвуковой кар­диографии, в которой описали методы диагностики митрального и аортального стенозов, опухолей левого предсердия и выпота в передней части перикарда.

Существенным вкладом в развитие эхокардиографии явилась возможность получения изображения внутренних структур сердца при впутрисердечной инъекции физиологического раствора и индо­цианиновой зеленой краски (Gramiak е. а., 19G9). Применение контрастного вещества позволило идентифицировать многие вну­трисердечные структуры и послужило экспериментальной основой для современных методик эхокардиографии.

В дальнейшем в разных странах появились многочисленные работы, свидетельствующие об успешном применении эхокардио­графии для изучения сердечно-сосудистой системы. Gustafson и Effert (1967) показали высокую диагпостическую ценность эхо­кардиографии не только для диагностики митрального стеноза, но и для оиределения степени его сужения. Это дало возможность

использовать методику эхокардиографии при подборе больных для хирургического лечения, а также для контроля за качеством кор­рекции порока. Эхокардиография позволяет диагностировать суб­аортальный стеноз ( Joyner е. а., 1967), а также некоторые виды врожденных пороков сердца. В течение последних лет она успеш­но применяется с целью диагностики выпота в перикарде (Feigen- baum, 1972) и другой сердечной патологии.

Особый клинический интерес представляет использование эхо­кардиографии для измерения полостей сердца, толщины миокарда левого желудочка в систоле и диастоле (Рорр, 1969; Gibson, 1973), диаметра аорты и левого предсердия (Рорр, Harrison, 1970). Кроме того, существует возможность оценить сократительную способность миокарда левого желудочка посредством определения скорости его движения в систоле и диастоле, фракции сердечного выброса и не­которых других гемодинамических показателей (Inone, Smulyan, 1971; Stefan, Bing, 1972).

Предпринимаются первые шаги в области автоматизации эхо­кардиографических исследований с использованием ЭВМ (Hirsch е. а., 1973).

В СССР эхокардиография на принципе М-метода впервые была применена в 1974 г. Н. М. Мухарлямовым и Ю. Н. Беленковым, однако попытки использования ультразвукового эффекта Допплера для исследования сердца предпринимались и ранее (В. Я. Гармаш, 1967; Ю. Ю. Ручекюс, Г. Т. Боррвейнас, 1968).

При проведении эхокардиографического исследования необхо­димо постоянно идентифицировать эхо-сигналы, получаемые от сердца, т. е. четко представлять эхокардиографическую анатомию. Только выполнение данного правила позволит правильно получить и расшифровать эхокардиограмму.

Обычно эхокардиографические исследования проводятся в поло­жении больного на спине с приподнятым головным концом.

Датчик прибора располагают по левому краю грудины в проме­жутке от третьего до пятого межреберья. Схематически получение изображения локации сердца показано на рис. 19.

В положении 1, когда датчик направлен несколько вниз и ла­терально, луч проходит вначале грудную стенку, дающую непод­вижное массивное эхо, затем небольшой участок правого желудоч­ка, межжелудочковую перегородку и левый желудочек на уровне задней сосочковой мышцы. Перемещая датчик вверх и медиально, луч пересекает полость левого желудочка на уровне створок мит­рального клапана или хорд, а также небольшую часть правого же­лудочка (положение 2). Направляя датчик несколько выше и ме- диальнее, можно получить изображение передней створки ми­трального клапана; луч может пересечь часть полости левого

Рис. 19. Горизонтальный разрез грудной клетки на уровне расположения дат­чика (по Feigenbaum, 1972). Т — датчик; CW — передняя стенка грудной клетки; S — грудина; ARV — передняя стенка правого желудочка; RV — полость правого желу­дочка; IVS — межжелудочко­вая перегородка; АО — аорта; LV — полость левого желудоч­ка; AMV — передняя створка митрального клапана; РРМ — задняя сосочковая мышца; PLV — задняя стенка левого желудочка; PMV — задняя створка митрального клапана; LA — полость левого предсер­дия; 1, 2, 3, 4 — положения ло­кации.

предсердия (положение 3). При дальнейшем наклоне датчика вверх и медиально луч проходит через устье аорты, створки аор­тального клапана и левое предсердие (положение 4). Во время исследования датчик находится в одной точке, меняется только его наклон.

На эхокардиограмме схематически указанные положения пред­ставлены следующим образом.

В положении 1 вначале записывается грудная клетка, а затем передняя стенка правого желудочка. Полость правого желудочка изображается не всегда, что зависит от характера заболевания и положения сердца. Следующей структурой является межжелудоч­ковая перегородка, причем сторона, обращенная в полость левого желудочка, выявляется в виде двойной или даже тройной линии, в то время как левая сторона перегородки записывается как единое эхо. Далее изображается полость левого желудочка и ее задняя стенка. Иногда можно получить изображение задней сосочковой мышцы. Недифференцированные эхо-сигналы за сердцем — легоч­ного происхождения.

Рис. 20. Эхокардиограмма левого желудочка.

KM — толщина задней стенки во время диастолы; BC — толщина стенки во время систолы, ED — передне-задний размер полости левого желудочка во время диасто­лы; AB — передне-задний размер во время систолы; NP — межжелудочковая пере- h             h

городка; --------------- тг — скорость движения миокарда во время систолы; ≈------------------------------------------- ско-

Ci—о                                                                                                                                             и—gι

рость движения миокарда во время диастолы.

При положении 2 датчика регистрируется часть митрального клапана, располагающаяся внутри полости левого желудочка. Эти эхо-сигналы возникают либо от хорд, либо от створок. В данном положении луч проходит через полость левого желудочка, в этом месте расстояние между межжелудочковой перегородкой и задней стенкой левого желудочка является наибольшим. Его измерение применяется при расчете эхокардиограммы. В наших исследова­ниях мы чаще всего применяли положение датчика, обозначенное на рисунке цифрой 2. При таком положении ультразвук проходит через переднюю грудную стенку, переднюю стенку правого желу­дочка, межжелудочковую перегородку, полость левого желудочка, в которой пересекаются хорды митрального клапана, далее луч проходит заднюю стенку левого желудочка, за которой следует диффузное эхо от перикарда, плевры и легких, где ультразвук бы­стро гасится. Общий пробег ультразвуковой волны в теле человека составляет 20—25 см. После достижения устойчивого сигнала изо­бражение фиксировали на экране, фотографировали и производили необходимые измерения.

На рис. 20 схематически изображена эхокардиограмма левого желудочка и указаны производимые измерения по методике Popp и Feigenbaum. Измерения полости левого желудочка мы проводили в положении датчика несколько смещенном вниз и латерально от места эхо-локации митрального клапана. Это создает определен­ные методические трудности, но, с другой стороны, способствует стандартизации измерений. Если датчик не поставлен в должное положение, то могут получиться искусственно заниженные ре­зультаты.

Исходя из измерений передне-заднего размера, объем полости левого желудочка в периоды систолы и диастолы вычисляли по формуле:

где V — объем полости (см³); D — эхокардиографический раз­мер полости желудочка в периоды систолы и диастолы (см).

Массу миокарда левого желудочка определяли по модифициро­ванному методу Bart и соавт. (1970). Для этого прежде всего опре­деляли объем миокарда левого желудочка по формуле:

где E_m — объем миокарда левого желудочка (г); Da — диасто­лический размер левого желудочка; O_m — толщина миокарда задней стенки левого желудочка в период диастолы. Полученный объем миокарда умножали на его удельный вес (1,05) и получали массу миокарда левого желудочка в граммах.

Определение ударно™ niknuaττ∏∩ττ-ιnΛτrπ_πι._{1 π0} формуле:

где Fy — ударный объем левого желудочка, D_s — систоличе­ский размер полости левого желудочка.

F (фракцию выброса) рассчитывали по формуле:

Для измерения скорости движения миокарда проводили каса­тельные к эндокардиальной поверхности задней стенки желудоч­ка в период систолы и диастолы до пересечения с вертикальной градуировкой. Отношения катетов полученных треугольников соот­ветствуют скорости движения.

Как было указано выше, в положении 3 датчик необходимо наклонить слегка кпереди и медиально; при этом изображаются передняя и задняя створки митрального клапана. Наклон датчика еще дальше приводит к выпадению задней створки; в этом случае получается изображение только передней скорости створки ми­трального клапана.

C помощью эхокардиографии и синхронно зарегистрированной электрокардиограммой описан характер движения клапана (Fei-

Рис. 21. Схематическое изображение одновре­менной записи электро­кардиограммы, фонокар­диограммы и эхограммы митрального клапана.

genbaum, 1972). Во время систолы желудочка створки закрыты (отрезок C—D), клапан движется несколько вверх (рис. 21, 22). В начале диастолы передняя створка открывается с довольно зна-

Рис. 22. Нормальная эхокардиограмма митрального клапана (объяснение в тексте).

Рис. 23. Схематическое изображение скорости движения (Н) и амплитуды движения (h1 и h₂) передней створки митрального клапана.

чительной скоростью, что дает высокий пик на экране осциллогра­фа (отрезок D—E). В середине диастолы створка несколько при­крывается, что соответствует фазе редуцированного наполнения (отрезок E—F), затем створка вновь открывается в результате систолы предсердий (отрезок F- А). В дальнейшем клапан быстро закрывается (отрезок А—В) и к периоду систолы желудочка кла­пан закрыт (отрезок В—С).

Для определения амплитуды открытия створки измеряется от­резок D—E и С—Е. Скорость движения створки клапана определя­ется так же, как и скорость движения миокарда. Проводят каса­тельную к отрезку E—F (рис. 23). Отношение вертикального от­резка к горизонтальному отражает скорость движения клапана, которая существенно изменяется при стенозе. Соответственно из­меняется и изображение митрального клапана. Однако у некоторых больных без наличия стеноза передняя створка может не совер­шать большого диастолического колебания, что обусловлено пато­логией, ведущей к снижению наполнения левого желудочка, на­пример при субаортальном стенозе (Shah е. а., 1969). В случае так называемого ложного стеноза помогает запись задней створки митрального клапана, которая при стенозе движется синхрон­но с передней, а при «ложном стенозе» — как обычно, т. е. в противофазе. Для сравнения показано изменение формы дви­жения при митральном стенозе (рис. 24) и шариковом клапане (рис. 25).

Рпс. 24. Эхокардиограмма больной степозом левого венозного отвер­стия (беременность 12 нед).

Направляя датчик вверх и медиальпо ( положение 4, рис. 26), мы получаем отра­жение от аорты и левого предсердия. Между двумя стенками аорты можно полу­чить изображение двух пли более створок аортального клапана. Эти створки отде­ляются друг от друга и об­разуют фигуру в форме пря­моугольника во время систо­лы и соединяются как одна линия во время диастолы. Регистрация аортального клапана возможна пе во всех случаях. Так, Gramiak ii со- авт. ( 1970) сообщили, что онп смогли записывать дви­жение аортального клапана в диастолу лишь в 80% слу­чаев, в систолу — всего у по­ловины исследуемых. Ино­гда записывается и третья створка аортального клапа­на, дающая эхо, расположен­ное между двумя более по- стояннымп створками.

Сама аорта дает два па­раллельных эхо. Они являют­ся наиболее доступными в эхо-локацип и часто служат отправной точкой в начале исследования структур серд-

Рис. 25. Эхокардиограмма боль­ной с шариковым протезом мит­рального клапана (беременность 10 нед.).

Рис. 26. Эхокардиограмма аорты и левого предсердия в норме.

А — передняя стенка аорты: В — задняя стенка аорты; E—F — аортальный клапан; CD — диаметр полости левого предсердия.

ца. C точки зрения исследования аорты производится измерение ее передне-заднего диаметра и оценка состояния стенок. Проходя дальше аорты на уровне ее клапанов, ультразвуковой луч пересе- кат левое предсердие. На эхокардиограмме измеряется передне­задний размер левого предсердия, в котором переднюю стенку образует аорта в районе ее устья, а заднюю поверхность — задняя стенка левого предсердия. Размер левого предсердия весьма по­стоянен и не меняется при небольшом перемещении датчика вверх или вниз. Характер движения стенки левого предсердия оценить весьма трудно, так как амплитуда ее движения мала. Однако сле­дует отметить, что стенка левого предсердия движется в противо­фазе к движению стенки левого желудочка. Наибольшее движение стенки предсердия отмечается в момент открытия митрального клапана.

Для изучения изменений сердца и некоторых показателей гемо­динамики мы (Л. С. Персианинов, В. Н. Демидов, М. А. Фукс, 1975) провели эхокардиографическое исследование у 34 здоровых небеременных женщин и у 289 женщин в различные сроки бере­менности. Возраст обследованных колебался от 18 до 42 лет. Для идентификации получаемых результатов, а также во избежание сдавления нижней полой вены исследование осуществлялось в по­ложении женщины на боку. Регистрацию эхокардиограмм произ­водили прибором Aloka SSD-60 В (Япония). Аппарат работает на принципе регистрации отраженного импульсного ультразвука с разверткой движения структур сердца во времени на экране осцил­лографа, имеющего «запоминающее» устройство, позволяющее за­фиксировать изображение. Ультразвуковые колебания генери­руются пьезокристаллом, на который подается электрический ток переменного напряжения. Частотная характеристика составляет 2,25 мГц, мощность 7—10 мвт/см². Датчик имеет диаметр 2 см, является устройством, попеременно излучающим ультразвуковой импульс и воспринимающим его отражение с частотой повторения порядка 1000 раз в секунду, что обеспечивает хорошую разрешаю­щую способность прибора. Регистрация изображения осуществляет­ся с экрана осциллографа обычным фотоаппаратом.

Gramiak и соавт. (1968), а также Feigenbaum (1972) установи­ли, что диаметр устья аорты в норме у здоровых лиц равен в сред­нем 2,7 см. В наших исследованиях в период диастолы желудочков этот диаметр обследованных колебался в пределах 22—40 мм. Сред­ние значения диаметра аорты как у небеременных женщин, так и в различные сроки беременности были близки по значению.

Диаметр левого предсердия у небеременных женщин оказался равным в среднем 29,7 мм. По мере прогрессирования беременности отмечена некоторая тенденция к его увеличению. Наиболее замет­ное увеличение левого предсердия (до 33,1 мм) было отмечено между 33-й и 36-й неделей беременности (табл. 28).

Несомненный клинический интерес представляют данные, полу­ченные на основании передне-заднего размера полости и толщины миокарда желудочков. Определение этих показателей позволяет установить, происходит ли увеличение сердца преимущественно за счет гипертрофии или дилатации желудочков.

Величина передне-заднего размера полости левого желудочка в систолу у здоровых небеременных женщин колебалась от 29 до 43 мм и составила в среднем 33,3 мм. Во время беременности этот показатель возрастал. Наиболее значительное увеличение внутрен­него диаметра левого желудочка было установлено в третьем три­местре беременности. В ряде наблюдений его величина достигала 58 мм.

Передне-задний размер полости левого желудочка в диастолу также постепенно увеличивался но мере прогрессирования бере­менности. К концу беременности он повысился в среднем до 55 мм, в то время как у здоровых небеременных женщин его величина составила 48 мм.

Таблица 28

Изменение основных показателей эхокардиограммы во время беременности

Измерение передне-заднего диаметра с использованием эхокар­диографии позволяет вычислить систолический и диастолический объем полости левого желудочка.

Выполненные нами исследования свидетельствуют о том, что во время беременности прогрессивно увеличивается как систоли­ческий, так и диастолический объем полости левого желудочка. Наиболее выраженное их увеличение (соответственно на 52 и 82,5 % ) было установлено в интервале между 33-й и 36-й неделей беременности.

Ударный объем вычисляется как разность систолического и диастолического объемов сердца. Изменение этих объемов нашло отражение и в увеличении сердечного выброса. Установлено, что ударный объем сердца во время беременности постепенно повы­шается и достигает наибольших значений к моменту родов. Минут­ный объем сердца увеличивается уже в самом начале беременно­сти. Наиболее выраженное его повышение (в среднем на 47,4 % ) отмечено в интервале между 33-й и 36-й неделей. Поскольку часто­та сердечных сокращений во время беременности изменяется не­значительно, возрастание минутного объема происходит в основном за счет увеличения систолического выброса.

Основным положение: при эхокардиографическом определении систолического объема сердца является то, что левый желудочек принимается за сферу. Pombo и соавт. (1971), а также Feigenbaum (1972) установили довольно четкую корреляцию между показа­телями систолического объема сердца, измеренными с использова­нием ультразвука и ангиографии. Однако следует иметь в виду, что левый желудочек имеет форму не сферы, а несколько вытянуто­го эллипсоида, методом ангиографии определяются две его оси (длинная и короткая), в то время как при эхокардиографии — толь­ко один размер (передне-задний). В связи с этим изменения длин­ной оси несколько влияют на конечный результат измерений.

В опытах на собаках с закрытой грудной клеткой было пока­зано (Rushmer е. а., 1956), что во время изгнания крови из левого желудочка его наружная меньшая ось укорачивается в значитель­но большей степени, чем продольная (верхушка — основание); при этом поперечный размер уменьшается на 15—20%, продольный — примерно на 1 % • При измерении внутренних размеров сердца у человека были получены несколько иные результаты. Bartle и Sanmarco (1966), применив метод киноангиографии при обследо­вании людей под наркозом, установили, что во время изгнания крови из левого желудочка его внутренняя меньшая ось укорачи­вается приблизительно на 25 %, большая — на 8 %.

На основании этих данных можно предположить, что получен­ные нами при помощи эхокардиографии несколько завышенные показатели систолического объема сердца в конце беременности, по сравнению с таковым при применении метода разведения краси­теля, обусловлены тем, что учитывался лишь передне-задний раз­мер полости левого желудочка, который во время беременности, по-видимому, увеличивается в значительно большей степени, чем вертикальный.

Толщина миокарда левого желудочка у здоровых лиц, измерен­ная в диастолу, по данным большинства авторов, колеблется от 0,7 до 1,2 см. Достоверность эхокардиографических измерений была изучена многими исследователями. Точность определения толщины задней стенки левого желудочка проверяли во время опе­рации на открытом сердце, а также путем сопоставления данных эхокардиографии с результатами патологоанатомического исследо­вания. Установлено почти полное совпадение результатов, хотя данные вскрытия почти всегда несколько превышали эхокардиогра­фические измерения, что объясняется посмертным изменением тонуса миокарда. Высокая степень корреляции в отношении толщи­ны миокарда левого желудочка была также получена при сопо­ставлении данных эхокардиографии с результатами ангиокардио- графического измерения.

Согласно выполненному нами исследованию, толщина миокар­да левого желудочка, измеренная в диастолу, у здоровых небере­менных женщин колебалась от 0,6 до 1,1 см, в конце беременно­сти — от 0,6 до 1,3 см. Однако средние значения толщины миокар­да в диастолу у беременных всех групп были близки по значению.

Толщина миокарда левого желудочка в систолу постепенно уве­личивалась начиная с ранних сроков беременности до 21—24 нед. В дальнейшем она уменьшалась и в последние месяцы беременно­сти приближалась к показателям, установленным у здоровых не­беременных женщин.

Измерение передне-заднего диаметра и толщины стенки дает возможность, не используя кровавые методы исследования, полу­чить представление о массе миокарда левого желудочка. По дан­ным патологоанатомических исследований, общая масса сердца у здоровых мужчин колеблется от 200 до 375 г. Установлено, что у женщин масса сердца на 10—15% меньше, чем у мужчин.

Данные, полученные нами с использованием метода эхокардио­графии, позволили установить, что масса миокарда левого желудоч­ка у здоровых небеременных женщин составляет в среднем 76,2 г. В первой половине беременности она практически не меняется, во второй — постепенно увеличивается и достигает максимума к ее концу.

Некоторое увеличение массы миокарда левого желудочка про­слеживается и при ее пересчете на 1 кг массы тела женщины.

При вычислении скоростей сокращения и расслабления миокар­да левого желудочка было установлено, что в период систолы она не претерпевает сколько-нибудь заметных изменений. Скорость расслабления миокарда несколько снижается по мере прогрессиро­вания беременности. Причина этого явления в настоящее время не находит удовлетворительного объяснения ( табл. 29).

В отличие от данных Feigenbamn ( 1972) о фазах движения митрального клапана, проведенные нами исследования позволяют предположить, что интервал АВ соответствует фазе асинхронного, а ВС — изометрического сокращения левого желудочка. Отрезок CD включает период изгнания и протодиастолу, отрезок DE соот­ветствует фазе изометрического расслабления, EG — периоду на­полнения желудочка и СА —- систоле предсердий.

Как установлено нами, амплитуда движения митрального кла­пана (СЕ и DE) во время беременности остается практически не­изменной. Скорость прикрытия митрального клапана (EF) в раз­личные сроки беременности колеблется в нормальных пределах. Скорость движения створки митрального клапана (АС) несколько увеличивается в первых двух -триместрах беременности и имеет тенденцию к снижению в третьем триместре. Установленную зако­номерность, по-видимому, можно объяснить укорочением периода напряжения желудочков в интервале между 13-й и 24-й неделями и увеличением его продолжительности к концу беременности.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что во время беременности происходит увеличение левого предсердия, систолического и диастолического объемов левого же­лудочка и повышение массы миокарда. Эти данные позволяют считать, что в период беременности происходит некоторая дилата­ция левого желудочка. В то же время увеличение массы миокарда левого желудочка носит коррелятивный характер и не выходит за пределы нормальных соотношений между массой тела и сердца, т. е. истинной гипертрофии миокарда во время беременности не происходит.