ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Сокращения матки обычно начинаются в области трубных углов и оттуда постепенно распространяются вниз — до нижнего сегмента матки.
Обе половины матки, правая и левая, в физиологических условиях сокращаются во время схватки одновременно и координированно (И. И. Яковлев, Л. П. Бакулева, М. Я. Мартыншин и др.). Гуггисберг (1951) указывает на наличие в мускулатуре матки нескольких центров раздражения. Исходный центр (Schrittmacher) расположен в дне матки справа, в нем возникают первые импульсы, которые распространяются симметрично в левую половину матки, где заложен второй центр, и вниз. На передней поверхности матки по средней линии имеется еще 3 центра раздражения в других отделах матки, включая и шейку. При нормальной родовой деятельности, по мнению Гуггисберга, маточные сокращения возникают и распространяются в указанном выше порядке. Айвит и сотрудники, а также Альварец (Alvarez), Кальдейро-Барсиа (Caldeyro-Barcia) считают, что в матке имеются два центра сокращений, расположенных вблизи прикрепления маточных труб, и что волна сокращения возникает в одном из этих центров и распространяется по всей матке. Быстрота распространения волны сокращения составляет 2 см в секунду. Ларке, Леви-Солял (Larks, Ldvi-Solal) и др. пришли к такому же выводу.Кальдейро-Барсиа (1951—1958) методом многоканальной гистерографии установил наличие феномена тройного нисходящего градиента. М. Я. Мартыншин, используя пятиканальный гистерограф, показал, что при нормальных родах волна Сокращения в мышце матки распространяется сверху вниз с убывающей интенсивностью и продолжительностью (феномен тройного нисходящего градиента).
Кальдейро-Барсиа в докладе на 2-м Международном конгрессе акушеров-гинекологов в 1958 г.
сообщил интересные данные своих исследований о сократительной деятельности матки у беременных и рожениц. Эти исследования ясно показывают, что сокращения матки происходят следующим образом: волна сокращения распространяется от одного рога матки к другому, затем переходит на область тела и потом захватывает нижний сегмент.При одновременной записи гистерограмм с нескольких точек (углы матки, тело и нижний сегмент) Кальдейро-Барсиа показал, что сокращения матки начинаются в этих точках не одновременно, но максимальное сокращение маточной мускулатуры происходит одномоментно во всех точках и вершины кривых всех гистерограмм сливаются (рис. 11). При патологии родовой деятельности Кальдейро-Барсиа отмечает несколько типов аномалий родовых сил.
1. Сокращения матки начинаются не с углов матки, а в области нижнего сегмента. При этом сокращения мускулатуры нижнего сегмента бы-
Рис. 11. Сокращения матки при нормальной родовой деятельности (по Кальдейро-Барсиа).
Рис. 12. Сокращения матки при дискоординированной родовой деятельности. Вершины кривых сокращений маточной мускулатуры, записанные из разных точек, не совпадают (по Кальдейро-Барсиа).
вают значительно сильнее, чем сокращения тела матки. Течение родов более длительное. Сокращения нижнего сегмента как бы «запирают матку», схватки бывают болезненными.
2. Некоординированные сокращения левой и правой половины матки.
При этом вершины кривых гистерограмм не совпадают (рис. 12). Сглаживание шейки и раскрытие маточного зева замедляются, схватки бывают болезненными.3.New Roman"> Фибриллярные, совершенно некоординированные изолированные сокращения мускулатуры различных отделов матки, которые начинаются
Рис. 13. Дискоординированная родовая деятельность с фибриллярными сокращениями маточной мускулатуры (по Кальдейро-Барсиа).
и заканчиваются в разное время (рис. 13). Матка совершенно не отдыхает, интервалов между схватками нет. По данным автора, в этих случаях хороший эффект дает окситоцин.
4. Очень высокая частота сокращений и повышенный тонус маточной мускулатуры.
Дискоординированная родовая деятельность, как хорошо известно, может наблюдаться в различных вариантах.
Несимметричные и некоординированные сокращения матки имеют место чаще всего при неравномерном развитии мускулатуры матки и ее иннервации (двурогая матка и т. п.), а также при поражении ограниченных участков матки вследствие воспалительных, дегенеративных и новообразовательных (фибромиомы) процессов. В результате этого на измененных участках бывает понижена способность нервно-мышечного аппарата матки к восприятию раздражения или же измененная мускулатура теряет способность отвечать на получаемые импульсы нормальными сокращениями.
При этом у роженицы наблюдаются некоординированные, аритмичные, болезненные схватки.
Сегментарные сокращения матки могут быть как по вертикали, когда сокращения наблюдаются только по, одной ее стороне, так и по горизонтали, захватывая то верхний, то нижний отделы матки. Пальпацией матки обнаруживается неодинаковое оплотнение матки в различных ее отделах. Неравномерный тонус и неодинаковая сила сокращения мускулатуры в различных частях матки во время беременности влияют на установление положения плода, а в родах приводят к нарушению их нормального течения. Обычно при указанной аномалии родовой деятельности наблюдается задержка в раскрытии зева, раннее отхождение вод; предлежащая часть длительно остается подвижной или только прижатой ко входу в таз, роды затягиваются. Неравномерные сокращения различных отделов матки у некоторых женщин в дальнейшем сменяются полным прекращением схваток. Неравномерное сокращение различных частей матки в третьем периоде родов приводит к аномалиям отслойки плаценты и задержке последней в полости матки, сопровождаясь кровотечениями в последовом периоде.Судорожные схватки характеризуются длительным сокращением маточной мускулатуры. Паузы при этом бывают кратковременными или очень короткими. Судорожные сокращения могут захватывать всю мускулатуру матки (tetania uteri) или спастически сокращается тот или иной отдел матки.
Появление судорожных сокращений маточной мускулатуры может быть вызвано грубо и многократно производимыми исследованиями, повторными попытками акушерского поворота, наложения шипцов, извлечения плода за тазовый конец и других вмешательств, производимых безуспешно из-за отсутствия соответствующих акушерских условий или знания техники операции. Спастические сокращения маточной мускулатуры могут наступить при назначении в родах препаратов спорыньи, передозировке хинина и питуитрина, особенно при внутривенном введении последнего.
Судорожные сокращения матки — это один из признаков начинающегося разрыва матки, они являются рефлекторным ответом на разрыв тканей и кровоизлияние в толщу маточной стенки.
Спазм внутреннего зева (strictura uteri spasmatica) нередко наблюдается и при извлечении плода за тазовый конец, если его производят грубо или при неполном открытии.
При этом в дальнейшем попытки извлечения плода при возникшем спазме лишь увеличивают последний. Г. Шинеле в 1928 г. описал своеобразный синдром, выражавшийся в слабых сокращениях матки и сильных спазматических сокращениях ее шейки. Г. М. Салганик своими исследованиями показал, что тело матки иннервируется преимущественно симпатической, а шейка — парасимпатической нервной системой. Как Г. Шикеле, так и Г. М. Салганик разделял матку на два функционально обособленных отдела, способных взаимно тормозить друг друга. Исследования С. X. Хакимовой показали, что во время нормальных родов наблюдается усиление рефлекторных реакций с тела матки при одновременном резком торможении рефлекторной деятельности шейки матки. Последнее же, по мнению автора, является следствием угнетения возбудимости афферентного нейрона. .При нарушении механизма реципрокных (сопряженных) отношений между телом и шейкой матки роды приобретают патологический характер: начавшиеся схватки прекращаются или же развивается упорная слабость родовой деятельности, сочетающаяся со спазмом шейки матки.
Спазм в области внутреннего зева обычно наблюдается в конце периода раскрытия или в периоде изгнания. Во время влагалищного исследования при этом определяется сплошное мышечное кольцо в области нижнего сегмента, которое сохраняется и в паузы между схватками (рис. 14 и 15). При умеренном повышении тонуса в области нижнего сегмента матки задерживается раскрытие наружного зева, может наблюдаться и спастическое его сокращение (trismus orifieii externi colli uteri), которое чаще встречается у первородящих женщин в первом периоде родов.
face="Times New Roman">При судорожных сокращениях матки схватки болезненные, роженица испытывает боли в крестцово-поясничной области, а при тетании матки — беспрерывную боль «распирающего» характера в животе.
Могут наблюдаться тенезмы со стороны мочевого пузыря и прямой кишки. Матка при пальпации напряжена и болезненна, тонус ее резко повышен. Сердцебиение плода трудно, а иногда и невозможно прослушать. Температура у рожениц повышена, пульс учащен. У плода нарастают проявления асфиксии и он часто погибает. Роды приостанавливаются, быстро развивается эндометрит и септическое состояние.Профилактика судорожных сокращений матки должна заключаться в психопрофилактической подготовке беременных к родам, в соблюдении лечебно-охранительного режима, в рациональном, бережном и безболезненном ведении родов, а также в применении лечебных мероприятий и операций только при наличии соответствующих показаний и условий, с соблюдением всех правил техники.
Рис. 14. Спазм в области внутреннего зева при головном предлежании.
Рис. 15. Спазм в области внутреннего, зева при поперечном положении плода.
Лечение при судорожных схватках заключается в применении эфирного наркоза и подкожных инъекций пантопона (1 мл 2%), назначении барбитуратов (барбамил, нембутал и др.) с последующим обследованием роженицы и применением тех или иных акушерских вмешательств в зависимости от имеющихся условий. Операция в подобных случаях производится под глубоким наркозом. При спазме внутреннего зева показано применение подкожной инъекции атропина (1 мл 0,1% раствора) или других спазмолитиков (промедол,тифен, апрофен, диколин и др.), а также парацервикальная анестезия новокаином.
Как указывает С. X. Хакимова вследствие парацервикальной анестезии образуется перерыв в рефлекторной дуге шейки матки, что создает сопряженные отношения между телом и шеечной частью матки.
Джонсон (Johnson), применяя каудальную анельгезию, также наблюдал блокаду висцеромоторных парасимпатических связей, идущих от шейки.
И. И. Яковлев при повышенной возбудимости матки, связанной обычно с гипертонусом, и спазме ее мускулатуры, помимо седативных, наркотических и спазмолитических средств, рекомендует двустороннюю новокаиновую блокаду по Вишневскому в околопочечную область (по 60 мл 0,5% раствора новокаина с каждой стороны), а при судорожных схватках еще и искусственный разрыв плодного пузыря.
Применение средств, стимулирующих сокращения матки при дискоординированной родовой деятельности, является ошибочным и приводит к дальнейшему затягиванию родового акта.
Профилактика аномалий родовой деятельности
Благоприятное течение родового акта и хорошая родовая деятельность обычно наблюдаются у женщин при правильном развитии всего организма и нормальном состоянии высшей нервной деятельности.
Поэтому осуществление мероприятий, обеспечивающих гармоничное развитие женского организма, должно проводиться еще задолго до наступления беременности объединенными усилиями детской и женской консультаций,
В период беременности необходимы: осуществление гигиенических нормативов, полноценное питание, богатое витаминами, и рациональная физическая нагрузка. Умеренный физический труд без подъема тяжестей и сотрясения тела, разумная физкультура, постоянные прогулки с ежедневным пребыванием на свежем воздухе от 2 до 4 часов сказываются благоприятно на организме беременной женщины, улучшая общее состояние, обмен веществ, деятельность кишечника и укрепляя мышечный тонус.
Благотворно влияют на организм беременной физкультурные упражнения и лечебная гимнастика, которые должны обязательно сочетаться с ритмичными дыхательными движениями.
Со второй половины беременности с целью предупреждения чрезмерного растяжения брюшного пресса и отвисания живота беременная должна носить бандаж.
А, И. Петченко тем беременным, у которых можно ожидать слабость родовой деятельности (инфантилизм, тазовые предлежания, многоводие и т. п.), рекомендует назначать за несколько дней до родов эстрогены по 10 000 единиц ежедневно. При упадке питания одновременно вводят внутривенно 40% раствор глюкозы с добавлением 300 мг аскорбиновой кислоты и 50 мг витамина B1.
Опыт родовспомогательных учреждений Советского Союза показал благоприятное влияние психопрофилактической подготовки беременной к родам на развитие нормальной родовой деятельности.
Большое значение в профилактике аномалий родовой деятельности имеет тщательное изучение анамнеза, нервно-психического и соматического состояния беременной женщины и роженицы. Это позволяет распознать у роженицы слабость родовой деятельности в самом начале ее возникновения, своевременно и рационально применить терапевтические мероприятия. На возможность появления аномалий родовой деятельности указывают следующие неблагоприятные данные анамнеза и объективного исследования:
1) следовые реакции после предшествующих родов, которые протекали болезненно или сопровождались осложнениями, чувством страха за исход предстоящих родов;
2) проявления общего и генитального инфантилизма;
3) воспалительные заболевания половых органов;
4) частые и особенно осложненные аборты;
5) слабость родовой деятельности при предшествующих родах;
6) аномалии развития половых органов;
7) многоводие и многоплодие;
8) отвислый живот и чрезмерное расхождение прямых мышц;
9) пожилой возраст первородящей.
Своевременно начатая терапия предупреждает развитие более тяжелых форм аномалий родовой деятельности.
А 4 Руководство по акушерству