ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Установление диагноза воспалительных гинекологических заболеваний обычно не представляет особых трудностей. Однако в отдельных случаях могут возникнуть затруднения, особенно при наличии воспалительных опухолевидных экссудативно-инфильтративных образований.
Объемистый воспалительный конгломерат придатков, спаенный с маткой, сальником и петлями кишок, представляется при пальпации сходным с множественной миомой матки или кистой яичника, имеющими на своей периферии воспалительные спаечные наслоения.Анамнез и обычное клиническое обследование не всегда дают указания, характерные для воспалительного процесса, особенно при скрыто протекающих туберкулезных поражениях внутренних гениталии. Известны случаи чревосечения при такого рода процессах, ошибочно принятых за множественную миому матки. Чтобы избежать таких ошибок, не следует спешить с оперативным вмешательством. В подобных случаях установлению правильного диагноза способствуют наблюдения за результатами противовоспалительной противотуберкулезной терапии. Если такая терапия приведет к уменьшению размеров «опухоли», то следует признать ее воспалительное происхождение.
Трудности встречаются при решении вопроса дифференциации воспалительного заболевания придатков матки и брюшины от внематочной беременности. При прогрессирующей внематочной беременности большое диагностическое значение имеет положительная реакция Ашгейма—Цон- дека или сперматозоидная реакция на лягушках-самцах Галли—Майнини (Galli—Mainini). Однако при этом необходимо еще исключить возможную маточную беременность, сочетающуюся с воспалительным процессом придатков матки.
При регрессирующей внематочной беременности значение пробы на беременность снижается, так как проба может дать сомнительный или даже отрицательный результат.
Большое значение имеет углубленное изучение анамнеза, указания на приступы болей, сопровождающихся кратковременной потерей сознания, на менструальные нарушения то в виде задержки очередных менструаций, то в виде удлинения их продолжительности, то в виде необычной скудности кровопотерь. Пальпаторные данные часто не отличаются различием как при воспалении придатков, так и при внематочной беременности. Что касается жалоб на боли, уо они бывают и при воспалительных заболеваниях, и при внематочной беременности; все же следует учитывать для последней более характерную иррадиацию болей в задний проход, а при воспалительных процессах придатков — в паховую область и ниже, в бедро. Кровянистые выделения, повышение температуры тела, пульсация сводов могут быть как при обострении воспалительного процесса, так и при внематочной беременности.При наличии в прямокишечно-маточном пространстве опухолевидного образования можно разрешить вопрос о характере опухоли при помощи пункции через задний свод влагалища. Получение темной, старой крови свидетельствует о наличии haematocele retroπterina, получение пунктата иного характера симптоматично для экссудативного воспалительного обра- разования. Больные с внематочной беременностью, осложнившейся разрывом плодовместилшца и кровоизлиянием в брюшную полость, обычно в отношении постановки диагноза не вызывают затруднений вследствие резко выраженного комплекса симптомов. При таком положении имеется сходство клинических симптомов, которые бывают при перекрутах или разрывах кистозных образований с излитием в брюшную полость их содержимого или при опорожнении пиосальпинкса. Однако анамнестические данные в одних случаях указывают на определявшуюся ранее опухоль, а в других случаях — па предшествовавший воспалительный процесс, протекавший с симптомами перехода в нагноение. Немаловажным симптомом при внематочной беременности являются признаки анемизации как результат внутреннего кровотечения.
Нередко при острых очаговых и общих явлениях приходится дифференцировать между воспалительным процессом правых придатков и аппендицитом. Внезапность острых явлений, быстрое нарастание лейкоцитоза, определенная локализация болей, характерные болевые точки в правой подвздошной области симптоматичны для аппендицита.
При пальпации правостороннего сальпингита локализация болей сосредоточена в глубине малого таза, в области несколько выше пупартовой связки, боли отдают в паховую область и внутреннюю часть бедра.Трудности диагностики усугубляются еще тем, что при остром аппендиците решение вопроса должно быть незамедлительным, чтобы операцию можно было предпринять до наступления тяжелых осложнений, угрожающих жизни больной. Менее остро решается вопрос при дифференциации левостороннего сальпингита и сигмоидита.
Сходные с воспалительными заболеваниями черты (опухолевидные образования, болезненные и обильные менструации) имеют эндометриоидные (шоколадные) кисты. Характерным для них является изменчивость в размерах — увеличение в предменструальный и менструальный период и уменьшение спустя некоторое время после менструаций, а также наличие резко болезненных очагов при пальпации через своды влагалища. Нам неоднократно приходилось устанавливать правильный дагноз при помощи пункции и получении пунктата шоколадного цвета. Никаких осложнений после таких пункций у этих больных мы не наблюдали, не было также осложнений во время предпринятых вскоре операций, подтвердивших диагноз.
Самым трудным и в то же время наиболее ответственным является дифференциальный диагноз между воспалительными заболеваниями придатков матки и злокачественными опухолями яичников и труб. Трудности усугубляются, если у больной имеются указания на длительно протекавший и дававший периодически обострения воспалительный процесс придатков матки. В таких случаях приходится ставить диагноз между воспалительным заболеванием и воспалительным заболеванием, осложненным злокачественным процессом. Указания на частоту двустороннего злокачественного поражения яичников не могут помочь, так как воспалительные процессы также часто бывают двусторонними. Двусторонние опухолевидные воспалительные образования придатков матки, в особенности туберкулезной этиологии, могут иметь бугристую поверхность, плотную консистенцию и ограниченную подвижность.
Так что в этих признаках нет определенной специфики злокачественной опухоли. Наиболее характерными являются шиповидные плотные неровности, выступы на поверхности нижнего сегмента опухоли, резко болезненные, четко определяющиеся через своды влагалища и при исследовании per rectum. Другим симптоматическим признаком является геморрагический асцит, который, к сожалению, ясно определяется только при далеко зашедшем процессе.Мы обращали внимание на то, что при сочетании воспалительного и нераспознанного злокачественного процесса применяемая противовоспалительная терапия в форме аутогемотерапии, неспецифической протеинотерапии, антибиотиков, детоксических средств и т. п. на первых порах может давать положительные результаты, выражающиеся улучшением общего состояния, ослаблением болевых ощущений, улучшением показателей крови и даже некоторым уменьшением размеров образования. Однако при таком, казалось бы, относительном благополучии наступает как бы неожиданно ухудшение состояния, заметное увеличение образования, повышение пальпаторной чувствительности, явления перитонизма. Предпринимавшаяся незамедлительно операция подтверждала наличие злокачественного поражения яичников.
Следует отметить возможность диагностических ошибок при нераспознанных пороках развития (при двойной матке, добавочном роге матки), которые принимаются за воспалительные образования придатков матки.
В иных случаях некроз миоматозного узла матки может быть принят за острый генитальный воспалительный процесс.