ДИАГНОСТИКА ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ

Обследование обычно начинают с собирания и изучения анамнеза, внимательного учета каждой детали, могущей дать указание на этиологию бесплодия.

Характеристика менструального цикла имеет очень большое значе­ние.

А. И. Ярцевым предложена специальная карта в виде годового табель- календаря, в которой женщина должна отмечать ежемесячно дни менстру­аций. На обороте карта сбдержит годовую сводку продолжительности менструального цикла. Подобный «Календарь для женщин» был предло­жен В. И. Здравомысловым. Женщина может и сама составить табель- календарь, в котором ежемесячно будет фиксировать дни менструаций.

Характеристика половой жизни также имеет немаловажное значение для выяснения причин бесплодия (частота; предохранение от беременно­сти; половое удовлетворение И пр.).

Далее обращают особенное внимание на наличие воспалительных процессов в органах малого таза с учетом их этиологической основы.

Объективное обследование женщины начинают с изучения ее общего состояния и заканчивают гинекологическим исследованием с обязатель­ным осмотром шейки матки при помощи зеркал. Одновременно произво­дят взятие мазков для бактериоскопического исследования из шейки матки, а также из влагалищных сводов и из уретры. Определяют степени кислотности и чистоты влагалищного содержимого. Обязательно делают анализ мочи и крови.

Так как «трубное бесплодие» явно превалирует над остальными вида­ми бесплодия, выяснить функциональную способность маточных труб является делом первенствующего значения.

Метод пертубации имеет свои показания, противопоказания и усло­вия к его применению. Как правило, пертубацию надо производить в течение пролиферационной фазы менструального цикла.

Высокие показатели РОЭ (20—30 мм в час) при прочих благоприятных данных особого значения не имеют, и при них можно производить проду­вание труб.

Благоприятными данными для пертубации являются: отсутствие анатомических изменений в придатках и болезненности при пальпатор­ном гинекологическом исследовании, достаточная подвижность матки, отсутствие воспалительных изменений в слизистых оболочках и нормаль­ная влагалищная и особенно цервикальная флора.

Анатомические изменения в шейке матки в виде эктропиона или глубоких надрывов составляют в некоторых случаях значительное затруднение, мешая правильной обтурации канюлей цервикального канала.

Важным условием для продувания маточных труб является нормаль­ная флора шейки матки, но это встречается сравнительно нечасто, не более чем в 10?о всех случаев. Гораздо чаще флора шейки матки бесплодных женщин носит смешанный характер при наличии от 15 до 20 лейкоцитов в поле зрения. При такой флоре возможно производить пертубацию, однако всегда с предварительно проведенным профилактическим лече­нием антибиотиками.

Очень часто, обследуя зеркалами шейку матки бесплодных женщин, можно наблюдать так называемую сухую шейку с весьма скудным отделяе­мым не только из цервикального канала, но и из влагалища.

По нашим наблюдениям, при значительных выделениях из канала шейки матки с примесью большого количества стекловидной слизи и при наличии также значительных выделений влагалища флора все же явля­ется благоприятной, вполне допускающей пертубацию.

Дополнительным симптомом катарального состояния шейки матки является кровоточивость при введении какого-либо инструмента в церви­кальный канал при взятии мазков. Необходимо иметь в виду, что такая кровоточивость может служить указанием на неопластический процесс.

Метод пертубации применяется авторами в различных модификациях с применением различной аппаратуры [А. Э. Мандельштам, М. Г. Сердю­ков, Г. К. Черепахин, И. С. Легенченко, М. Н. Побединский, III. Я. Ми- келадзе, С. Я. Ягунов, Зельгейм (H. Sellheim) и др. ].

За 32 года (1926—1958) нашей работы по изучению бесплодия было произведено около 6000 диагностических продуваний маточных труб, и при этом в одном случае произошло обострение воспалительного процес­са, потребовавшего лечения в стацио­наре в течение месяца, а в двух — на­блюдались незначительные шокопо­добные осложнения, быстро ликвиди­ровавшиеся. Большинство продува­ний было сделано амбулаторно.

Рис. 87. Аппарат для продувания маточ­ных труб собственной конструкции.

Техника продувания состоит в следующем. Больную укладывают в гинекологическое кресло.

Нагнетание воздуха производит ассистент, нажимая на грушу баллона медленно и плавно. Вскоре при недостаточно хорошей обтурации первая порция воздуха обычно выходит из матки с характерным шипящим звуком и с образованием вокруг обтуратора мелкой пены из пузырьков воздуха. После этого тщательным нажимом на обтуратор необходимо воспрепятст­вовать обратному выхождению воздуха, следя за поднятием стрелки мано­метра. Доведя давление в манометре до 60—80 мм, необходимо прекратить поступательное движение воздуха из баллона в маточную полость. Это достигается перекрытием воздушного тока в системе, что легко осущест­вить наложением зажима между манометром и нагнетательным баллоном.

Наблюдая за состоянием стрелки манометра, можно отметить при этом следующее: или стрелка остается на одном уровне, что показывает отсут­ствие продвижения нагнетенного воздуха, или же стрелка начинает с раз­личной быстротой падать.

Падение стрелки в свою очередь зависит от двух причин: или от вхож­дения воздуха через маточные трубы в брюшную полость, или же от выхож- дения воздуха обратно из матки.

Проходимость маточных труб для воздуха обнаруживается плавным падением стрелки манометра без появления шипящего звука. Кроме того, при одновременной аускультации брюшной полости фонендоскопом, мем­брану которого можно фиксировать у лобка обследуемой женщины, выслу­шивается характерный тон—так называемый трубный звук вхождения воз­духа из матки через трубу в брюшную полость. Характеристике трубного звука даются различные определения. Трубный звук более всего напоми­нает резко крепитирующие хрипы при аускультации легких.

Прохождение воздуха через маточные трубы вызывает одновременно некоторое своеобразное ощущение у обследуемой женщины в области при­датков. Дополнительным критерием воздушной проходимости труб слу­жит возникновение френикус-симптома через некоторый промежуток вре­мени, т. е. появление иррадиирующей чувствительности, иногда и болей в одной из лопаток, ключиц или в подложечной области (чаще с правой стороны). Необходимо отметить, что очень небольшое количество воздуха может не выявить этого симптома, тогда как значительное количество введенного воздуха вызывает резкую болезненность, постепенно ослабе­вающую, но остающуюся на несколько дней. По М. П. Побединскому, паде­ние стрелки манометра от 100 до 50 мм рт. ст. обеспечивает поступление 15 см³ введенного воздуха, падение от 100 мм до 0—30 см³ воздуха, причем введение воздуха до 50 см³ не вызывает обычно никаких ощущений со сто­роны брюшины.

Диагностика воздушной проходимости маточных труб может быть установлена последующей рентгенографией верхнего отдела брюшной по­лости, когда под куполом диафрагмы можно определить наличие газового пузыря.

Ложное впечатление о проходимости маточных труб может создаться при образовании так называемого аэросальнинкса, когда стрелка мано­метра обнаруживает некоторое падение (например, со 140 до 80 мм). При нагнетании последующих порций воздуха это падение манометра, связан­ное с заполнением трубной полости введенным воздухом, прекращается.

Если при давлении 60—80 мм трубы показывают непроходимость, то, выпустив воздух из матки обратно, производят повторное нагнетание воздуха с применением той же техники, доводя давление до 100—120 мм, а при отсутствии проходимости— до 150 мм. Повышать давление свыше 150 мм нет никакой необходимости.

При отсутствии проходимости стрелка манометра, показывая повы­шенное давление, иногда производит некоторые колебательные движения с амплитудой от 1 до 5 мм рт. ст. Это зависит от перистальтики некоторой части труб, которые совершают как бы «дыхательные движения».

По окончании процедуры продувания инструменты вынимают, шейку матки и влагалище смазывают йодной настойкой. Если маточные трубы оказались непроходимыми, женщину можно отпустить домой, конечно, при хорошем субъективном ощущении. При наличии проходимости маточ­ных труб женщине должен быть предоставлен на некоторое время покой: ее укладывают на кушетку на 30—60 минут, а потом отпускают домой, если она себя хорошо чувствует. Если самочувствие женщины будет пло­хим (головокружение, боль в животе и т. п.), то ее необходимо госпитали­зировать. Мы такое состояние наблюдали только у одной больной.

Хорошим болеутоляющим и улучшающим самочувствие средством мы считаем облучение живота лампой соллюкс или лампой инфракрасных лучей в течение 15—20 минут тотчас же после продувания при наличии проходимости труб. Далее, с целью снижения болезненности можно назначить какой-либо анальгезирующий препарат (пирамидон, аналь­гин и пр.).

Для скорейшего рассасывания воздуха в брюшной полости следует позаботиться о согревании области живота (грелка). Хорошо помогают физкультурные упражнения, связанные с нагибанием корпуса и враще­нием туловища.

Отпуская женщину домой, мы обязательно предлагаем ей явиться к нам повторно для обслуживания в ближайшие дни. При повторной явке проверяем состояние здоровья женщины, узнаем о появлении френикус- симптома, если последний не явился тотчас же после продувания, и, на­конец, выдаем ей справку о результатах продувания маточных труб.

В литературе были описаны случаи смерти во время продувания, одна­ко эти случаи настолько редки, что практического значения не имеют. Ана­лизируя эти летальные исходы, можно убедиться, что, как правило, их нельзя поставить в прямую связь с методом пертубации. Исключением являются только случаи газовой эмболии, о которых нужно помнить всег­да. Профилактика такого грозного осложнения должна состоять в отказе от пертубации при появлении кровоточивости из цервикального канала или при предварительном зондировании.

Итак, профилактика всяких осложнений при продувании маточных труб должна заключать следующее: 1) тщательный подбор больных для продувания и гистеросальпингографии; 2) соблюдение правильной тех­ники этих процедур; 3) предварительное введение подкожно антиспазма- тических и анальгезирующих средств (нервным женщинам дают повышен­ное количество). В последних случаях продувание следует производить в условиях стационара.

Результаты продувания маточных труб могут быть сведены к трем состояниям: а) трубы непроходимы; б) трубы нормально проходимы под низким давлением; в) трубы обнаруживают неполноценную проходимость, т. е. проходимость под большим давлением; в эту же группу след>ет отнести случаи образования аэросальпинкса, когда результат продувания оказы­вается неясным

Помимо продувания, в диагностике трубного бесплодия важное зна­чение имеет и гистеросальпингография (метросальпингография). Оба эти метода дополняют друг друга, а каждый имеет как недостатки, так и поло­жительные стороны. Пертубация более проста в техническом отношении, она не требует сложной аппаратуры и рентгенофотолаборатории, необ­ходимой для производства гистеросальпингографии. На пертубацию обыч­но затрачивается очень небольшое количество времени (в среднем 5 — 10 минут).

Однако метод гистеросальпингографии выгодно отличается своей объективностью и возможностью поставить топическую диагностику не­проходимости. Иногда этот метод является решающим в выборе дальней­шей терапии трубного бесплодия.

Техника гистеросальпингографии занимает несколько больше време­ни и отличается большей сложностью по сравнению с пертубацией. Пред­ложенные для этой цели приборы и аппараты, снабженные манометром, могут быть с успехом заменены брауновским шприцем емкостью 5—10 мл. Все части приборов для гистеросальпингографии, вводимые во влагалище и матку, должны подвергнуться стерилизации. Ампулу с масляным конт­растным веществом следует подогревать до 40—45°.

Применяемый в СССР в качестве контрастного вещества йодолипол дает вполне удовлетворительные теневые контуры. За последнее время за рубежом получили рапространение водные контрастные растворы (пера- бродил и йодатол, а в нашей стране — сергозин и др.).

Преимущество их заключается в более быстром рассасывании (не­сколько дней и даже часов), тогда как для полного исчезновения йодоли- пола требуется несколько недель и даже месяцев. Кроме того, всегда надо помнить и о возможности жировой эмболии. Однако по своим контраст­ным свойствам водные растворы все же уступают йодолиполу.

Введение контрастного вещества в полость матки строго противопо­казано при наличии у женщины субфебрилитета, кровоточивости (хотя бы в виде «мазни»), болевых ощущений в области малого таза, т. е. мест­ных перитонеальных явлений, и, конечно, при подозрении на беремен­ность. Эрозии шейки матки при наличии нормальной цервикальной флоры не являются противопоказанием к гистеросальпингографии.

Подготовка женщины к гистеросальпингографии должна состоять в запрещении половых сношений накануне, очищении кишечника клизмой в день процедуры и опорожнении мочевого пузыря непосредственно перед введением контрастного вещества. Влагалищную частыпейки матки, фик­сированную пулевыми щипцами, дезинфицируют, после чего канюлю прибора с набранным в шприц контрастным веществом осторожно вводят в цервикальный канал и в полость матки, как это обычно делают при вве­дении в полость матки йодной настойки п,о способу Грамматикати.

Нагнетание масляного контрастного вещества надо производить мед­ленно. По М. Н. Побединскому, для наполнения полости матки 4—6 мл контрастного вещества надо 2—3 минуты. При отсутствии приборов, поз­воляющих контролировать давление, которое не должно превышать 150 мм рт. ст., величину и регулирование давления определяют обычно так­тильным ощущением пальца, нажимающего на поршень шприца; если после отведения пальца от поршня шприца поршень отходит назад не •больше чем на одно деление, то давление надо считать невысоким.

Некоторые авторы (М. Н. Побединский, Я. И. Русин и др.) не поль­зуются резиновым обтуратором, насаженным на канюлю, для более тща­тельного запирания наружного отверстия канала шейки матки. Это не­правильно: при пертубации обтуратор безусловно необходим и является неотъемлемой частью аппарата для продувания труб, особенно при поль­зовании водными растворами контрастного вещества.

Кассету с пленкой подкладывают под крестец, рентгеновский снимок ■производят таким образом, чтобы матка оказалась расположенной в центре кассеты. Повторный снимок делают через 10—15 минут.

Экспозиция при пользовании Букки-блендой (решеткой) с целью «фильтрации вторичных лучей зависит от чувствительности пленки и бывает

Рпс. 88. Нормальная проходимость маточных труб (гисте- росальппнгорентгенограмма). (Собственное наблюдение).

lang=RU style='font-size:8.5pt;line-height:85%'>Рпс. 89. Трубное бесплодие. Матка нормальных контуров и величины; контраст­ное вещество проникло в обе маточные трубы на 3—3,5 см; облитерация истмпческой части маточных труб (Гпстеросальпппгорентгенограмма). (Собственное наблюдение).

Рис. 90. Трубное бесплодие. Матка в резкой интефлексип; контрастное веще­ство проникло в обе маточные трубы, заполнив целиком их ампулярную часть; справа — крупные капли контрастного вещества, что указывает на- налпчие гидросальпинкса; контрастное вещество не поступило в брюшную полость; ампулярная облитерация (гистеросальпингорентгенограмма). (Соб­ственное наблюдение).

Рис. 91. Трубное бесплодие. Гистеросальпингорентгенограмма через 24 часа той же больной, что на рис. 90. Двусторонний лпппосальппнкс. (Собственное наблюдение).

различной, но составляет в среднем 4—5 секунд при потенциале 70—80 кв и силе тока 40—50 ма. Если на первых двух снимках обнаруживают по­ступление контрастного вещества в маточные трубы, особенно с образо­ванием липиосальпинкса, то на следующий день должен быть произведен третий снимок (обзорный).

После гистеросальпингографии, если последняя производилась в амбулаторной обстановке, женщину укладывают на кушетку на 30—60 минут, после чего при наличии хорошего самочувствия она может быть отпущена домой.

Рис, 92. Пертубационные кимограммы fcτej∏α по А. Э. Мандельштаму). с~ при нормальной проходимости маточных труб; б — при спазме маточных труб (стрелка указывает на повторение пертубации); в — при стенозе маточных труб (стрел­ка указывает на повторение пертубации); г — при непроходимости маточных труб.

На рис. 88 показана гистеросальпингорентгенограмма при нормаль­ной проходимости маточных труб, а на рис. 89—91 гистеросальпингорент- генограммы при различных случаях трубного бесплодия.

За последнее время метод контрастной рентгенографии получает даль­нейшее техническое развитие путем применения кимографических устано­вок, сочетания рентгеноскопии труб с рентгенографией, получения серий­ных снимков и пр. (Я. И. Русин, И. Ф. Жорданиа, Кнаус и др).

В отечественной и зарубежной литературе имеются указания на применение для диагностики женского бесплодия газовой гинекографии ^[14]. Л. П. Бакулева (1957) на основании своих наблюдений указывала, что гинекография, применяемая совместно с гистеросальпингографией, поз­воляет судить о выраженности спаечного процесса в малом тазу женщин, страдающих бесплодием. Вводя контрастное вещество в матку при пневмо- перитонеуме, можно проследить, поступает ли оно в брюшную полость или скапливается в спайках, окутывающих трубы и яичники.

C целью выяснения функционального состояния маточных труб при­меняют пневмокимографическое продувание, используя приборы с кимо- графической записью А. М. Мандельштама, С. Я. Ягунова и др.

Можно наблюдать четыре варианта пертубационных кимограмм:

1)     нормальная проходимость; 2) спазм труб; 3) стеноз труб; 4) полная не­проходимость (рис. 92).

Тубокимография дает возможность объективно учитывать функцио­нальное состояние маточных труб. Она позволяет определить сдвиги в дина­мическом состоянии труб, происходящие в процессе лечения трубного бесплодия.