БЕСПЛОДИЕ И ЕГО ПРИЧИНЫ

Если женщина по вступлении в брак никогда не беременела, то такое бесплодие следует называть первичным (sterilitas s. agenesia primaria).

В функциональном отношении бесплодие женщины может быть физиологическим и патологическим.

ПРИЧИНЫ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ

Причины бесплодия женщин крайне разнообразны. Одни причины обусловливают абсолютное бесплодие, когда зачатие вообще невозможно. Воспалительный процесс в женских половых органах или доброкачественные новообразования (узлы фибромиомы) могут явиться причинами относительного бесплодия, которое может быть устранено соответствующей терапией.

К числу причин, вызывающих абсолютное бесплодие, относятся те редкие случаи, когда имеется недоразвитие яичников (aplasia ovariorum), а также полное отсутствие в имеющихся яичниках яйцевых клеток (апо- vulia). Случаи недоразвития матки или влагалища (aplasia uteri vaginae), а также наличие резкой степени общего и генитального инфантилизма также ведут к абсолютному бесплодию.

Абсолютное бесплодие возникает при оперативном удалении внутрен­них половых органов, например при полной экстирпации или суправаги- нальной ампутации матки или при двусторонней овариотомии.

Физиологические причины временного бесплодия

Отсутствие нормальной половой жизни.

Период неполного полового созревания. К физиологическому бесплодию можно отнести бесплодие у девочек, не достигших еще своего полового развития, но которые уже начали поло­вую жизнь в силу сложившихся обстоятельств (очень ранние браки). Бес­плодие в таких случаях носит, конечно, относительный характер, так как известны редкие случаи беременности и родов в очень раннем возрасте (см. стр. 316 в т. I настоящего руководства).

Некоторые дни межменструального перио­да. У каждой женщины в течение детородного возраста существуют, по теории Огино и Кнауса (Ogino и H. Knaus), такие дни менструального цикла, в которые зачатие является невозможным.

Теория Огино—Кнауса о существовании физиологического беспло­дия в некоторые дни межменструального периода обосновывается:

1)       данными о продолжительности срока возможности оплодотворения женской яйцеклетки;

2)      данными срока способности сперматозоида к оплодотворению;

3)      точным определением срока овуляции у женщины на основании определения ее менструального цикла в течение не менее одного года.

Жизнеспособность неоплодотворенной женской яйцеклетки, вернее ее восприимчивость к импрегнации, по современным данным, крайне не­велика и равна всего нескольким часам с момента выхождения женской яйцеклетки из лопнувшего фолликула.

Кнаус на основании изучения кривых маточных сокращений за период различных менструальных циклов установил, что овуляция при любом менструальном цикле происходит за 14 дней до наступления следующих менструаций с возможным отклонением в ту или другую сторону на 1 —2 дня.

Таким образом, прекращение реагирования матки на питуитрин будет служить моментом, указывающим нам, что в организме имеются гормоны желтого тела и что, следовательно, наступила овуляция.

У женщин с 28-дневным меструальным циклом овуляция должна происходить между 14-м и 16-м днем цикла. Следовательно, на основании исследований Кнауса у каждой женщины можно более или менее точно определить ее плодотворный период.

Период лактации. Бесплодие, вызываемое периодом лакта­ции, не может считаться постоянным и стойким, несмотря на длительность кормления и отсутствие менструаций. Овуляция во время лактации мо­жет происходить, что доказывается рядом случаев возникновения бере­менности у кормящих и не имеющих менструаций женщин.

Климактерический период. Климактерическое бес­плодие общеизвестно. Однако это бесплодие не может быть названо абсолютным. Даже спустя много лет после физиологического прекращения менструаций были описаны случаи беременности [Бар (Р. Ваг), А. С. Мад- жугинский и др.].

Понижение плодовитости, состояние относительной стерильности начинается у'женщин еще в преклимактерическом периоде и зависит от неполноценности яйцеклетки и пониженной ее способности к оплодотво­рению. Этот период продолжается обычно несколько лет. В возрасте 45—48 лет в яичниках почти нет развивающихся фолликулов и у женщины воз­никает период климактерического бесплодия.

Патологические причины бесплодия

В противоположность физиологическим причинам бесплодия, нося­щим временный характер и в некоторых случаях сравнительно легко уст­раняемым, могут существовать патологические условия женского бес­плодия, устранить которые не всегда бывает легко.

Аномалии конституции. Влияние конституции на бес­плодие значительно и бесспорно. Хотя, как на это совершенно справед­ливо указывали К. К. Скробанский, М. А. Колосов и другие отечественные и зарубежные ученые, современное понятие о конституции далеко еще окон­чательно не сформировалось, представляет много спорного, неточного, нерешенного, тем не менее среди женщин можно выявить такие конститу­циональные типы, которые дают определенный симптомокомплекс гинеко­логической патологии. К таким типам принадлежат инфантильный и интерсексуальный типы, при которых способность к зачатию понижена. При инфантильном типе могут быть явления гипогенитализма, когда наи­более часто встречается бесплодие. Гипогенитализм может наблюдаться не только у лиц инфантильной конституции, но и у женщин других конститу­циональных типов, даже у пикничек.

Наследственность. Влияние наследственности на беспло­дие не может считаться установленным. Однако в некоторых случаях мож­но признать существование передачи по наследству пониженной плодо­витости и склонности к бесплодию, что, по-видимому, зависит от консти­туциональных факторов.

Случаи бесплодия или ограничения плодовитости и рождения слабого вымирающего потомства встречаются при родственных браках. По данным различных авторов, родственные браки дают от 10 до 32,5% случаев бес­плодия (С. И. Топузе, 1934).

Гормональная дисфункция, нарушение об­мена. Общеизвестно, что между яичниками и другими эндокринными железами существует определенная гормональная связь, причем выпаде­ние функции какой-либо железы неминуемо отражается на функциональ­ных способностях других эндокринных желез, особенно половых.

Во многих случаях причиной бесплодия являются нарушение обмена гормонов яичника (эстрогенов) в связи с однофазным менструальным циклом, а у ряда больных и глубокие нарушения метаболиза гормонов коры надпочечника (А.

Дисфункция гипофиза ведет к бесплодию независимо от поражения всей железы или только какой-либо ее доли. Если гипофиз является, по выражению Цондека (В. Zondek), «первичным мотором» (prima movens) яичника, то заболевания гипофиза ведут к изменениям в яичниках, что гистологически выражается дегенеративными и атрофическими измене­ниями в них, а клинически — бесплодием. Гиперфункция передней доли гипофиза, вызывая гигантизм, сопровождается гипоплазией половых органов. Гипофункция передней доли, обусловливая карликовый рост, также сопровождается бесплодием. Болезнь Симмондса (атрофия перед­ней доли гипофиза), а также болезнь Иценко—Кушинга всегда приво­дят к бесплодию. Гипофункция средней доли гипофиза сопровождается стойким бесплодием.

Значение заболеваний других эндокринных желез в этиологии бес­плодия огромно. Известно бесплодие как при гиперфункции щитовидной железы, так и при ее гипофункции. Некоторые исследователи считают, что щитовидная железа воздействует на плодовитость через гипофиз. Ад­дисонова 'болезнь ведет к атрофии яичников. Заболевания зобной железы играют роль в этиологии бесплодия, особенно когда имеется персистенция этой железы. Заболевания поджелудочной железы, например диабет, ведут к относительному бесплодию.

Вообще существование бесплодия в зависимости от нарушений гор­мональной функции организма было доказано рядом экспериментальных исследований.

Бесплодие при болезнях нарушения обмена веществ надо рассматри­вать как бесплодие гормонального характера, так как обмен тесно связан и зависит от гормональной корреляции организма.

Патологическое ожирение любой этиологии сопровождается гипо­функцией яичников, уменьшающей возможность зачатия.

Авитаминозы и гиповитаминозы. Качество и коли­чество потребляемой пищи играют значительную роль в отношении пони­жения или, наоборот, повышения плодовитости.

Несомненно, что пониженное питание и истощение организма ведут к понижению плодовитости. Так, в первую мировую войну аменорея и бес­плодие составляли в то время удел многих женщин цветущего возраста. Только после окончания гражданской войны и интервенции параллельно с возрастающим благосостоянием населения наступило возрастание рож­даемости. Подобное явление наблюдалось и в период Великой Отечествен­ной войны, в частности во время блокады Ленинграда.

Известно, что не только недостаточное, но и однообразное питание понижает плодовитость женщины. Значение витаминов для правильной функции половых желез общеизвестно. Для продуктивной функции поло­вых желез необходимо присутствие в пище всех витаминов. Однако не­которым из них присуща особенно важная роль в нормальном функцио­нировании половых желез. Наибольшее значение имеет витамин E — витамин плодовитости (токоферол). Наибольшим содержанием витамина E отличается масло ростков пшеницы, откуда он и добывается. Много его и в плодах шиповника.

При Е-авитаминозе выпадение функции деторождения наступает не сразу, а спустя некоторое время. Это указывает на то, что витамин E откладывается в организме в виде определенного запаса и расходуется постепенно. Можно предположить, что такое патологическое течение бе­ременности как несостоявшийся выкидыш (missed abortion) вызывается состоянием Е-гиповитаминоза. Эта проблема требует разрешения, тем более что в животноводстве токоферол стали применять для лечения при-

39 Руководство по акушерству вычных выкидышей и яловости. Ряд авторов рекомендует назначать бе­ременным витамин Е, особенно при привычных и угрожающих выки­дышах.

Витамин E абсолютно необходим для организма самца. Е-авитаминоз вызывает у самцов дегенеративные изменения исключительно в семенни­ках. Лечение токоферолом уже не останавливает начавшейся дегенерации; поэтому важно профилактическое применение токоферола.

Витамины А и C также необходимы для нормального сперматогенеза. Что касается витаминов комплекса В, то наблюдаемое при тяжелом В-ави- таминозе бесплодие скорее зависит от общего расстройства организма при данном авитаминозе, чем от специфического воздействия на половые железы.

Интоксикации (профессиональные вредно­сти,наркомани и). Общеизвестно влияние хронического отравле­ния фосфором, мышьяком, ртутью, свинцом и др. на понижение плодови­тости женщин, работающих на предприятиях, где не исключено вдыхание паров этих элементов. При наркоманиях явления бесплодия надо по­ставить в зависимость главным образом от морфинизма, хотя и другие наркотики при длительном их применении могут привести к бес­плодию.

Истощение организма на почве инфекций и общих заболеваний. Может наблюдаться бесплодие и на почве хронического истощения организма. Сюда надо отнести хрони­чески протекающие инфекции, например туберкулез и нагноительные процессы, вызывающие резкую интоксикацию организма. Установлено депрессивное влияние легочного туберкулеза на яичники. Кроме того, к легочному туберкулезу может присоединяться генитальный туберкулез, вызывающий нередко облитерацию труб.

Пороки развития половых органов. Из чисто местных причин, вызывающих бесплодие, надо указать на ту группу пато­логических состояний гениталий, которая зависит от аномалии развития их в эмбриональном периоде.

В некоторых случаях гинатрезий бесплодие может быть устра­нено при соответствующей хирургической помощи, как это имеет место при атрезии гимена.

Труднее добиться возникновения беременности при апластических процессах труб, однако все же после специальных пластических операций в ряде случаев наступала беременность.

Наконец, при приобретенной атрезии влагалища возникновение бере­менности после восстановительной операции было описано в единичных случаях. Например, М. С. Александров (1940—1962) сообщил о трех слу­чаях, когда беременность наступила после образования искусственного влагалища из сигмы и благополучно закончилась операцией кесарева сечения.

Гипогенитализм несомненно может служить причиной бесплодия. Гипогенитализм выражается в различных прирожденных аномалиях матки, подробно описанных в главе I книги 2 настоящего тома.

При гипопластических состояниях женских половых органов часто встречается так называемый плоский свод и низкая промежность, что способствует крайне быстрому вытеканию спермы из влагалища. Бумм (Е. Bumm) в подобных случаях спустя некоторое время после полового сношения не мог найти сперматозоидов ни во влагалище, ни в матке, чего не наблюдалось в нормальных случаях.

Состояние недоразвития матки обычно комбинируется с состоянием гипоплазии и маточных труб, причем крайняя степень гипоплазии труб может обусловить их непроходимость вне связи с воспалительной этио­логией.

Прирожденные аномалии положения матки могут рассматриваться не только как проявление гипогенитализма в виде обособленного местного заболевания, но также как одно из проявлений аномалии конституции.

style='font-size:9.5pt'>Бесплодие при фиксированном загибе матки наступает на почве воспа­лительного состояния эндометрия слизистой оболочки маточных труб и в основном пельвеоперитонита, вызывающего изменение положения матки вследствие слипчивого процесса.

При подвижных ретродевиациях, имеющих вторичный характер и возникающих обычно после родов как следствие растяжения и ослабле­ния связочного аппарата, беременность при прочих нормальных условиях возникает достаточно часто. Однако наблюдаются сравнительно редкие случаи бесплодия, причиной которого является именно ретроверсия матки, что и подтверждается возникновением беременности вскоре после восста­новительной операции. Возможно, что после такой операции исчезают застойные явления в матке, которые нарушали нормальный химизм маточного отделяемого.

Функциональные расстройства половой системы

Овариопатии. Выше упоминалось о существовании так назы­ваемого овариального бесплодия, причем вопрос касался тех случаев бесплодия, которое зависело от гормональной дисфункции и где яичник обыкновенно вовлекался в патологический процесс вторично.

Возможно, что в некоторых случаях овариогенного бесплодия мож­но предположить и известную незрелость и неполноценность женской яйце­клетки, не проделавшей цикл редукционного кариокинеза (так называе­мые спермотропные яйца).

Можно еще предположить, что имеется значительная плотность оболочки яйце­клетки, в силу чего сперматозоиды не могут преодолеть ее. Последнее предположение доказано экспериментально советским биологом В. К. Миловановым при оплодотворе­нии овцы спермой козла, что до последнего времени считалось невозможным. В. К. Ми­лованов предположил, что причину неуспеха надо искать в значительной плотности оболочки яйцеклетки овцы, непроницаемой для сперматозоидов козла. Введя в брюш­ную полость овцы растворы, разрыхляющие оболочку яйцеклетки, В. К. Миловапову удалось добиться оплодотворения овцы спермой козла.

Описанный дефект яйцеклетки внешне как будто и не дает повода подозревать какое-либо патологическое состояние яичников. Однако наряду с этим существует явная дисфункция яичников, выражающаяся нарушением менструального цикла. Такое нарушение менструального цикла в виде метропатии с гистологически обнаруживаемой гиперплазией эндометрия или полной аменореей зависит от многих и разнообразных причин, главным образом гормональных.

Следует указать также на специфическое заболевание яичников, име­нуемое некоторыми авторами преждевременной атрофией яичников (atro­phia Ovariorum₁ ргаесох), развивающееся после родов на почве длитель­ного кормления грудью и ведущее к абсолютному бесплодию (Superinvolu- tio uteri ex Iactatione).                                                        *

Существует и такая овариальная дисфункция, которая выражается в отсутствии овуляции при наличии, однако, цикличных кровотечений, клинически напоминающих собой менструальные. Доказательством может 39*

служить гистологическое исследование эндометрия, производимое нака­нуне предполагаемых менструаций. Отсутствие секреторной фазы эндо­метрия будет подтверждать предположение о наличии ановуляторного менструального цикла.

К овариопатии могут быть отнесены случаи первичной недостаточно­сти яичников (agenesia ovariorum — синдром Турнера), являющиеся при­чиной абсолютного бесплодия.

Нарушение химизма генитальных выделений. Причиной бесплодия может служить слишком кислая среда содержимого влагалища, вследствие чего сперматозоиды могут прекратить свое движе­ние уже спустя 2 минуты после эякуляции.

Различные представления существуют о значении в зачатии так назы­ваемой кристеллеровской пробки, заполняющей канал шейки матки. Эта студенистая слизь, содержащая муцин и гиалуроновую кислоту, сплошь и рядом достигающая нижнего сегмента матки, по мнению одних ■авторов, создает значительное затруднение для миграции сперматозоидов, особенно в случаях отсутствия оргазма. Другие авторы, наоборот, пола­гают, что именно эта шеечная обильная вязкая слизь способствует зача­тию; если же зачатия не наступает, то имеется какое-то нарушение химизма слизи. Бумм и Штрассманн (P. Strassmann) указывали, что в возникнове­нии бесплодия играет роль не количество шеечной слизи, а только измене­ние ее качества.

Курцрок и Миллер (R. Kurzrock и Е. Miller) придавали большое значение, с одной стороны, химическому составу шеечной слизистой проб­ки, не способствующему дальнейшему продвижению сперматозоидов и лишающему их способности оплодотворения, а с другой стороны, отсут­ствию у сперматозоидов литического фермента, способного растворить и слизь шейки, и прозрачную оболочку (zona pellucida) яйцеклетки.

Воспалительные процессы гениталий

Наиболее частой причиной женского бесплодия являются воспали­тельные процессы в половых органах.

Кольпиты, эндоцервициты, эндометриты. Па­тологические выделения (бели) при кольпитах как первичного, так и вто­ричного происхождения также могут вести к бесплодию. Однако нам неод­нократно приходилось наблюдать возникновение беременности при всех формах кольпита, в частности трихомонадного.

Патологические выделения при мочеполовых свищах могут привести к бесплодию не только вследствие своего химического состава, но и вслед- ¹ ствие нередкого наступления аменореи при таком страдании. Бесплодие может зависеть и от эндоцервицита, спутником которого являются обычно обильные выделения, разрушающие сперматозоиды.

size=2 color=black face=Georgia>Относительное бесплодие, встречающееся при разрывах шейки матки, -особенно при выворотах (ectropion), может быть объяснено наличием вос­палительных изменений в слизистой оболочке шейки матки с переходом воспаления на эндометрий, а при отсутствии воспалительного процесса может быть истолковано и как нарушение химизма генитальных выделе­ний, губительно действующих на сперматозоидов.

Эйдометриты любой этиологии несомненно могут вести к стойкому бесплодию. Диагноз эндометрита без биопсии довольно труден, поскольку хронический эндометрит может иметь маловыраженную клиническую кар­тину. Однако при бесплодии нужно иметь в виду возможность такого за­болевания. Когда при обследовании женщины по поводу ее бесплодия бывает установлена проходимость маточных труб, то при наличии нор­мальной спермы ее мужа никогда нельзя исключить и катаральное воспа­ление эндометрия, что в ряде случаев и подтверждается биопсией и наступ­лением зачатия после терапевтического выскабливания и интенсивного противовоспалительного лечения.

Необходимо подчеркнуть, что в этиологии эндометрита искусственные аборты играют существенную роль. Аборты, особенно криминальные, а также все внутриматочные манипуляции, применяемые с противоза­чаточной целью, безусловно, могут вести к бесплодию, так как при всех этих воздействиях опасность занесения инфекции в полость матки чрез­мерно велика.

Что касается генитального туберкулеза, то это заболевание почти всегда ведет к бесплодию (поражение эндометрия, эндосальпинкса и брю­шины с образованием спаек в области абдоминального конца маточных труб). Все же в единичных случаях после несомненно перенесенного обшир­ного туберкулезного процесса в придатках, установленного клинически и бактериологически, с образованием даже свища во влагалище (наши личные наблюдения) наступила беременность с последующими нормаль­ными родами.

Воспаление маточных труб. Самой частой причиной стойкого бесплодия является воспалительное заболевание маточных труб с последующей их облитерацией (так называемое трубное бесплодие). Поражение воспалительным процессом маточных труб происходит главным образом на почве гонококковой инфекции.

Громадное большинство авторов указывает, что гонорея является при­чиной женского бесплодия в 20 и даже в 93,4% (Г. А. Бакшт) случаев.

Случаи воспалительных заболеваний гениталий, когда гонококки не были обнаружены бактериологически, все-таки очень часто на основа­нии клинического течения болезни можно поставить в зависимость от го­нококковой инфекции, так как гонококки очень скоро могут исчезнуть в выделениях, заменяясь смешанной флорой.

Септические заболевания также могут вызвать бесплодие, однако не такое длительное, как при гонококковой инфекции. Отмечается опреде­ленная связь бесплодия с воспалительными заболеваниями червеобразного отростка (Е. П. Майзель и др.).

Если женщина перенесла гонорейный сальпингит с последующим дли­тельным бесплодием вследствие непроходимости труб, то, по мнению мно­гих авторов, бесплодие считается абсолютным. Такой пессимистический взгляд в настоящее время является безусловно неправильным, так как известны случаи, когда после перенесенного гонорейного заболевания, вызвавшего длительное бесплодие, все-таки наступала беременность даже без специального лечения. Такие случаи можно рассматривать как само­излечение трубного бесплодия. Лечебные мероприятия, конечно, значитель­но ускоряют выздоровление.

Воспаление яичников. Оофориты могут вызывать беспло­дие, однако истинные оофориты, сопровождающиеся поражением фолли­кулярного аппарата яичника, сравнительно редки. Гораздо чаще встре­чается при воспалении яичников сопутствующее поражение тазовой брю­шины спаечным процессом (perioophoritis), вовлекающим в одинаковой мере как яичники, так и трубы с последующей облитерацией (pelveoperi- tonitis).

Обширные поражения воспалительным процессом маточных труб и яичников (tumor tubo-ovarialis), переходящие в нагноение (pyosalpinx, pyovarium) с прорывом гноя в брюшную полость, ведут к развитию тазо­вого перитонита, вследствие которого в яичнике могут возникнуть расст­ройства овариального цикла, вплоть до развития стойкой аменореи.

Кистозное перерождение яичника (degeneratio ovariorum microcys- tica), по современным воззрениям, не относится к группе воспалительных заболеваний и потому должно быть отнесено к разделу новообразований, протекающих с рядом функциональных расстройств половой системы.

Итак, воспалительные процессы гениталий, в частности воспаление маточных труб с их облитерацией, являются наиболее частой причиной бесплодия женщин, особенно вторичного.

Неопластические и деструктивные состояния половых органов

Фибромиомы матки. При фибромиомах матки бесплодие — нередкое явление и встречается, по данным различных авторов, от 21 до 43,7 % (В. С. Груздев) всех случаев. Возникновению бесплодия при фиб­ромиомах дают различное объяснение. Одни авторы объясняют бесплодие тем, что фибромиомы вызывают дисфункцию яичников, вследствие кото­рой нарушается выработка полноценных яйцеклеток. Другие полагают, что фибромиомы развиваются вследствие дисфункции яичников, а бес­плодие объясняют значительными анатомо-гистологическими и функцио­нальными изменениями в мускулатуре матки и эндометрии.

Р. Мейер (R. Meyer) считал, что фибромиома матки может вызывать бесплодие вследствие наступающей дисфункции яичников.

По данным А. А. Лебедева (1960), у 42% больных фибромиомой матки наблюдается однофазный аповуляторный менструальный цикл; бесплодие у таких больных объясняется отсутствием овуляции.

Необходимо заметить, что фибромиома матки довольно часто комби­нируется с воспалительными процессами в гениталиях; это, конечно, еще скорее приводит к бесплодию.

Значительная частота случаев непроходимости маточных труб и бес­плодия у больных фибромиомой матки находится в тесной связи. Причины непроходимости маточных труб у этих больных разнообразны: сопутст­вующие воспалительные процессы, гиперплазия слизистой оболочки труб, нарушение моторики труб, сдавление их просвета опухолями (А. А. Ле­бедев, 1960).

Рак. При раке матки, возникающем в климактерическом периоде, бесплодие не имеет практического значения и обычно связано с физиологи­ческими (возрастными) причинами.

Если рак шейки матки поражает женщину в детородном периоде, то сочетание этого заболевания с беременностью нередкое явление, осо­бенно когда беременность возникает в начальной стадии этого заболевания. В более поздних стадиях рака матки бесплодие может быть объяснено зна­чительным распадом опухоли. Но бесплодие при раковом поражении ге­ниталий имеет относительное клиническое значение.

Опухоли гениталий. При двусторонних опухолях придат­ков бесплодие возникает или в силу механического препятствия, вызван­ного сдавлением просвета труб опухолью, или в силу распада вещества труб при злокачественном их поражении.

Злокачественные опухоли яичников могут вызвать бесплодие в силу поражения паренхимы яичника, что, конечно, ведет к его дисфункции.

Односторонние кисты яичников не всегда ведут к бесплодию: нередко наблюдается беременность при наличии овариальной кисты.

Различные опухоли влагалища и наружных половых органов, пора­жение вульвы элефантиазисом создают механические препятствия к поло­вому акту, что и обусловливает бесплодие.

Удаление обеих труб или удаление вагины с оставлением матки и од­ного яичника обусловливает относительное бесплодие, так как после вос­становительных операций были описаны случаи возникновения беремен­ности (М. С. Александров и др.).

Опущения матки и влагалища не препятствуют воз­никновению беременности, однако при полном выпадении матки и влага­лища бесплодие — обычное явление.

Сексуальные причины бесплодия

К числу сексуальных причин бесплодия можно отнести то своеобраз­ное состояние гениталий, которое носит название вагинизма.

Различают две формы вагинизма: неврогенную (ложный вагинизм) и психогенную (развивается из первой или самостоятельно). При первой форме рефлекс исходит из области наружных гениталий, имеющих ряд патологических изменений (трещины, ссадины и пр.), вследствие которых появляется резкая болезненность при попытках к половому сношению, что и ведет к возникновению вагинизма. При второй форме гиперестезия и патологические изменения на наружных гениталиях отсутствуют и ва­гинизм имеет чисто психический характер. Эта форма вагинизма рассмат­ривается как психогенный рефлекторный процесс, и ее скорее можно было бы отнести в группу бесплодия, зависящего от патологического состояния в целом.

Наличие диспареунии является одной из причин бесплодного брака. Сущность диспареунии состоит или в различном по времени наступлении оргазма у партнеров, или же в полном отсутствии libido и оргазма у жен­щины. Однако, поданным немногочисленных наблюдений, наличие полного отсутствия libido и оргазма у женщины не может служить препятствием к зачатию. Это убедительно доказывает возможность искусственного оп­лодотворения и наступление беременности при изнасиловании. Все же диспареуния является фактором, несомненно снижающим успех зачатия.

Половой акт, вызывая кровенаполнение в яичниках, ускоряет наступ­ление овуляции, конечно, если последняя вообще близка и тем более если наступает у женщины оргазм. У некоторых животных, например у кроли­ков, овуляция вызывается только половым актом.

Следует сказать о возникновении двух видов бесплодия в результате применения противозачаточных средств. Первый вид—бесплодие времен­ное, которое вскоре же может смениться беременностью, если женщина перестанет предохраняться. Второй вид — бесплодие стойкое, длительное, иногда даже с переходом в абсолютное, возникающее на почве применения вредных, нерекомендуемых противозачаточных средств (различные внутри- маточные вмешательства). Такие средства и их характеристика описаны в главе VII т. I настоящего руководства (стр. 454—474).

Необходимо остановиться на внутриматочных вливаниях настойки йода. Механизм возникновения бесплодия при внутриматочных вливаниях йодной настойки объясняется не только возможностью возникновения обли­терации труб вследствие их ожога и воспаления, но и прямым, угнетаю­щим воздействием йода на фолликулярный аппарат яичника вследствие нарушения гормональной связи с железистой тканью эндометрия.

Из внутриматочных противозачаточных средств введение йода в по­лость матки, будь то вливание при помощи шприца или даже простое сма­зывание полости плейферовским зондом, может повести к стойкому бес­плодию, вызвав воспалительный процесс в трубах и эндометрии. Причи­ной таких воспалительных состояний, помимо присоединяющейся мик­робной инфекции, может быть образование воспалительных изменений и без наличия микробов, в силу так называемого трофического воспаления гениталий (В. С. Груздев).

face=Arial>Касаясь вопроса о введении йодной настойки в полость матки, которое в свое вре­мя достаточно широко применялось как противозачаточное средство, мы абсолютно не можем согласиться с парадоксальной установкой С. И. Топузе, который рекомендовал систематические смазывания полости матки 5—10% йодной настойкой в качестве сред­ства для борьбы с бесплодием и именно тогда, когда бесплодие зависит от конститу­циональных причин, в частности при гипогенитализме. Нет никакой принципиальной разницы между вливанием йода по способу Грамматикати и простым смазыванием по­лости йодной настойкой, как это разграничивает С. И. Топузе. Разница только в коли­честве вводимого йода.

Ряд крупных отечественных и иностранных гинекологов подчеркивает, что йодные вливания в полость матки и смазывания очень часто ведут к «трубному бесплодию» [Б. А. Архангельский, И. Л. Брауде, Д. И. Беляев, P. А. Черток, С. А. Селицкий, А. А. Лебедев, К. К. Скробанский, М. Г. Сердюков, М. Н. Побединский, Дедерлейн (G. Doderlein) и др.].

После описания значения противозачаточных средств в возникнове­нии бесплодия уместно указать, что искусственные аборты, как это с не­сомненностью доказано многими клиницистами-гинекологами, могут по­вести к бесплодию даже при отсутствии предполагаемых теоретически воспалительных изменений в женских половых органах.

Бесплодие невыясненной этиологии

Сюда относятся случаи бесплодных браков, когда у женщины нельзя найти никаких патологических отклонений в состоянии ее половых орга­нов как в анатомическом, так и в функциональном отношении и когда анализ спермы у мужа показывает вполне нормальный ее состав. И, од­нако, несмотря на ряд лет нормальной половой жизни, беременность в этих случаях не наступает. Стоит только такой паре разойтись и вступить в новый брак, как у жены, остававшейся до того времени бесплодной, возникает беременность от другого мужа.

Такие случаи бесплодия некоторые зарубежные авторы объясняют биологическим антагонизмом между сперматозоидом и яйцеклеткой («био­логическая несовместимость», «дисгармония зародышевых клеток» и пр.). Это же состояние может быть объяснено отрицательным химиотаксисом между яйцеклеткой и сперматозоидом, когда возможно предположить наличие одинакового электрического потенциала у мужского и женского начала. Однако все изложенное выше является только теоретическим объ­яснением, не имеющим научных доказательств.

В эту группу можно отнести и случаи возникновения беременности при перемене климата и образа жизни, о чем имеются указания в меди­цинской литературе.

Достойно внимания утверждение немецкого патолога Фогта (Е. Vogt) о том, что в некоторых случаях в организме женщины может наступить состояние «спермоиммунитета». Слизистая оболочка влагалища обладает свойством всасывать сперму. Хотя всасывательная способность слизистой оболочки влагалища значительно меньше такого свойства слизистой обо­лочки матки, тем не менее она выражена в достаточной степени.

Примечательно обобщающее мнение выдающегося отечественного гинеколога А. П. Губарева о резорбции спермы слизистой оболочкой мат­ки. Он писал: «Всасывание это происходит парентерально и представля­ется очень существенною особенностью всякого полового сожительства. Этим объясняется ассимиляция супругов, физическая и моральная, кото­рую мы видим ежедневно и такое объяснение этого представляется весь­ма вероятным» ^[XIII].

Частые половые сношения с большой депозицией спермы в сводах влагалища и последующим всасыванием ее могут вызвать в организме женщины появление антител, названных спермотоксинами, вызываю­щими агглютинацию сперматозоидов [И. И. Мечников, Лендштейнер (К. Landsteiner) и др.].

При парентеральном введении спермы образование спермоиммунитета должно проявляться эффективнее. Наличие спермоиммунитета было установлено с несомненностью многими отечественными (М. П. Тушнов, Г. П. Сахаров и др.) и зарубежными исследователями.

Состоянием спермоиммунитета можно объяснить некоторые бесплод­ные браки, когда после длительной разлуки супругов возникала беремен­ность, причем никаких перемен в их гениталиях и общем состоянии орга­низма как до разлуки, так и после нее не было обнаружено.

Некоторые зарубежные авторы объясняют спермоиммунитетом бес­плодие у тех проституирующих женщин, у которых не может быть дока­зано поражение гениталий воспалительным процессом.

ПРИЧИНЫ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ

Причина бесплодного брака кроется не только в женщине, но и в ее партнере: существует мужское бесплодие, встречающееся в 15—20% всех случаев. Так же, как у женщины, оно может быть абсолютным и относительным.

К причинам, обусловливающим абсолютное мужское бесплодие, от­носится полная аплазия яичек и истинная азооспермия, зависящая от отсутствия сперматогенеза.

В функциональном отношении мужское бесплодие бывает двух ви­дов: 1) мужское бесплодие, зависящее от неспособности к совокуплению (impotentia coeundi); 2) бесплодие, зависящее от неспособности к деторо­ждению (impotentia generandi).

В первом случае у мужчин имеются аномалии и недоразвития наруж­ных половых органов (эпи- и гипоспадии и гермафродитизм). Бесплодие может быть вызвано также новообразованиями полового члена, мошонки и яичек, когда самый половой акт физически невозможен.

Роль питания и авитаминозов в бесплодии мужчин, как и в бесплодии женщин, не отрицается.

style='font-size:9.5pt'>Хронические и латентные инфекции, кахектические состояния также проявляют свое токсическое воздействие на половые элементы мужчины. Например, у больных сифилисом нередко наблюдают неподвижных с дегенеративными изменениями сперматозоидов, что зависит от специфи­ческого влияния сифилитического яда не только на нервную систему, но и на половые клетки.

Гораздо чаще мужское бесплодие носит скрытый характер; в таких случаях способность к совокуплению не нарушена. Считая себя потент­ным в половом отношении, в случае своего бездетного брака такой мужчи­на считает виновницей бесплодия обычно жену. Однако микроскопическое исследование его эякулята выявляет ту форму мужского бесплодия, ко­торая относится ко второму виду мужского бесплодия — неспособности к деторождению. При этой форме патологического состояния половой акт вполне нормален, эякуляция имеет место и только микроскопическое исследование спермы выявляет истинную причину.

Полное отсутствие сперматозоидов в семени (azoospermia) указывает на полную неспособность мужа к оплодотворению. Однако в ряде случаев нельзя точно установить, является ли такое состояние временным или же оно носит необратимый, постоянный характер.

Случаи обнаружения в сперме мертвых или неподвижных спермато­зоидов (некроспермия, акиноспермия) также обусловливают мужское бес­плодие. Однако необходимо точно выяснить, не явилась ли некроспермия результатом какой-либо технической погрешности при получении и транс­портировке спермы.

Недостаточным содержанием сперматозоидов в сперме (oligospermia) можно также объяснить бесплодие мужчин.

В этиологии всех видов патологического состояния сперматозоидов основное значение имеют перенесенные воспалительные процессы в яич­ках или пороки их развития.

У мужчин, так же как и у женщин, главной причиной воспаления и последующего бесплодия надо считать гонорею, осложнившуюся пораже­нием яичек и их придатков. Орхиты, эпидидимиты и простатиты играют важную роль в этиологии бесплодия мужчин.

Воспалительные процессы негонококкового происхождения также могут обусловить бесплодие. Однако прогноз такого бесплодия является более благоприятным. Исключение составляют распространенные формы туберкулезных поражений яичек и их придатков, когда бесплодие обычно носит стойкий характер.

Пиоспермия и гемоспермия, являясь симптомами воспалительных процессов, также служат причиной бесплодного брака. Такое патологи­ческое состояние, когда вследствие облитерации или резких стриктур или просто спастического состояния семявыносящих протоков, семенных пу­зырьков и простаты сперма во время эякуляции не выделяется совершен­но, носит название асперматизма.

Асперматизм может наблюдаться и на почве общих тяжелых заболе­ваний: различных инфекционных болезней, при резких истощениях орга­низма, кахексиях и при сильных психических переживаниях.

Морфология сперматозоидов играет огромную роль в причине муж­ского бесплодия. Так, незрелые п дегенеративные формы сперматозоидов, несмотря на их относительную жизнеспособность, лишены возможности оплодотворять. Из этих патологических форм только двухголовые и дву­хвостые сперматозоиды сохраняют свое оплодотворяющее свойство. Избы­точное количество патологических форм сперматозоидов может обусловить бесплодие мужчин. Возможно, что возникновение мужского бесплодия зависит от изменения химического состара простатического секрета или понижения его количества, или даже полного отсутствия секрета, необхо­димого для активирования движений сперматозоидов.

В некоторых случаях бесплодия мужчин можно предположить вред­ное токсическое влияние на сперматозоиды перитонеальной жидкости, создающей капиллярный ток в маточных трубах.

 Итак, причины, вызывающие бесплодие мужчин и женщин, чрезвы­чайно разнообразны.

Сопоставляя этиологические моменты, приходится констатировать, что бесплодие сплошь и рядом может зависеть не от одной какой-либо при­чины, а от нескольких причин одновременно. В таких случаях бесплодие нужно считать «суммарным», или «комплексным». Примером «суммарного» бесплодия может служить такой бесплодный брак, когда бесплодие было сначала у мужа, вследствие перенесенной гонореи, а затем у жены, зара­зившейся от мужа (восходящая гонококковая инфекция).

Из всего вышеизложенного надо сделать вывод, что бесплодие женщины является толь­ко симптомом различных заболеваний как по­лового аппарата, так и всего организма в целом.