ЧАСТОТА, ХАРАКТЕР И ФОРМЫ ПОРАЖЕНИЙ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ В ЖЕНСКОМ ПОЛОВОМ АППАРАТЕ

При генитальном туберкулезе чаще всего (в 90%) поражаются маточ­ные трубы; в трубах поражения бывают наиболее обширными и большей давности.

Рис. 75. Продольный срез истмической части маточной трубы; и центре и слева — два обызве­ствленных инкапсулированных казеозных очага (собственное наблюдение).

чаев генитального туберку­леза. Самой редкой локали­зацией генитального тубер­кулеза является вульва (1 %).

Туберкулез н о е поражение маточ­ных труб (очаг-мета­стаз) возникает, по-видимо­му, чаще в мышечном слое. Это находит объяснение в том, что в мышечном слое труб проходят их главные кровеносные сосуды, а воз­никновение очага-метастаза связано с аллергическими из­менениями в сосудах. Очаги могут быть единичными или множественными; они могут возникнуть как в мышечной (рис. 75), так и в слизистой оболочке.

Если очаг-метастаз воз­ник не в детском, а в пубер­татном возрасте и вскоре больная подверглась опера­ции, то в трубах может быть

обнаружена картина нодозного сальпингита. При микроскопическом исследовании может быть обнаружен в мышечной оболочке экссудативный очаг с обширными некротическими участками, расположенными среди полей эпителиоидных и лимфоидных клеток.

Реже очаг-метастаз может возникнуть в яичнике; подобные казеозные очаги отделяются мощной гиалинизированной капсулой.

Самой частой локализацией прогрессирующего тубер­кулеза маточных труб является их слизистая оболочка.

В результате длительного хронического воспалительного процесса в маточных трубах наступают фиброзные изменения с атрофией мышечной оболочки. На фоне старых хронических воспалительных изменений в слизистой оболочке обнаруживаются свежие туберкулезные продуктивные бугорки как проявление лимфогенного распространения процесса из более старых очагов (рис. 76).

Туберкулез маточных труб является двусторонним процессом. В этом видна роль нарушений трофики в развитии заболевания.

шей или меньшей степени сращены, а гистологиче­ская картина показывает лпмфоидно- эпителиоидные бугорки с гигантскими клетками (рис. 77). Изме­нения в мышечной оболоч­ке при туберкулезном сальпингите бывают выра­жены значительно в мень­шей степени и сводятся к разрастанию соедини­тельной ткани и наличию периваскулярных инфиль­тратов; реже и в мышеч­ном слое можно видеть туберкулезные бугорки. При лимфогенном распро­странении туберкулезного процесса поражается и се­розная оболочка труб, осо­бенно при склонности к прогрессированию заболе­вания (при наклонности  

Рис. 76. Продуктивные туберкулезные бугорки в слизистой оболочке маточной трубы (собственное наблюдение).

При хроническом продуктивном туберкулезном сальпингите проис­ходит заращение абдоминальных концов маточных труб.

ческие изменения в серозной оболочке труб могут отсутствовать).

В результате срастания складок слизистой оболочки маточных труб создается картина псевдофолликулярного сальпингита. Туберкулезный сальпингит с преимущественно продуктивными изменениями встречается чаще у больных старше 25 лет; туберкулезная инфекция у них обычно про­текает при значительной резистентности и склонности к заживлению.

Туберкулез маточных труб с экссудат и вн о-п р о л и ф е р а­т и в н ы м и изменениям и может завершиться образованием пио- сальпинксов и казеозных очагов. При этих формах туберкулезного забо­левания придатки матки превращаются в конгломерат опухолевидных образований. В истмпческой пли интрамуральной частях маточных труб иногда обнаруживают нодозные образования; на серозном покрове нередко имеется высыпание туберкулезных бугорков; на разрезе в просвете труб в отдельных местах обнаруживается казеоз. Нодозные образования в ист- мической и интрамуральной частях маточных труб обусловлены пораже­нием их мышечной оболочки.

При экссудативно-пролиферативном сальпингите более обширные из­менения происходят в слизистой оболочке труб, особенно в ампулярных их частях. Складки в значительной мере бывают разрушены; эпителий их 37 Руководство по акушерству

Рис. 77. Продуктивно бугорковый туберкулез СЛИ­ЗИСТОЙ оболочки маточной трубы (собственное на­блюдение).

сохраняется лишь в более глубоких слоях слизистой оболочки, на границе с мышечной (рис. 78). Строма слизистой оболочки бывает резко инфильтри­рованной, заключает туберкулезные бугорки с наклонностью к казеофи- кации; иногда образуются железистые образования в эпителиальные ходы, напоминающие мелкоальвеолярный рак.

Если хроническое продуктивное поражение труб протекает малосимп- томно, то сальпингиты с экссудативно-пролиферативными изменениями сопровождаются образова­нием инфильтратов. При казеозном саль­пингите наблюдается массивное казеозное пора­жение маточных труб (рис. 79) на всем их протяже­нии, за исключением ин­трамуральной части, кото­рая и при этой форме за­болевания не вовлекается в процесс. Серозный пок­ров маточных труб бывает усеян бугорками;они утол­щены, инъецированы. По­добные формы сальпингита наблюдаются в детском и пубертатном возрасте или в конце периода полового созревания; они могут соп­ровождать первичный ту­беркулез у взрослых и наблюдаться у больных более молодого возраста (до 25 лет).

При давности тубер­кулезного процесса маточ­

ные трубы и яичники бывают спаяны и представляют мешотчатые обра­зования, наполненные казеозной массой, а при присоединении вторич­ной инфекции — гноем.

При генитальном туберкулезе нередко наблюдается п е р и о о ф о- р ит как часть туберкулезного пельвеоперитонита. О туберкуле­зе яичника следует говорить только в тех случаях, когда поража­ется его паренхима. Изолированное туберкулезное поражение яичника без сопутствующего заболевания туберкулезом гениталий — исключитель­но редкое заболевание. В яичнике могут образоваться очаги-метастазы с казеозным перерождением. При прогрессировании туберкулезного про­цесса может образоваться пиоварий значительных размеров.

При туберкулезе матки патологический процесс чаще всего захватывает слизистую оболочку матки. Даже при массивных казе­озных процессах заболевание почти не переходит на шейку матки; рас­пространение процесса обусловливается не столько анатомическими отно­шениями, сколько биологическими особенностями тканей, их трофикой.

Рис.

Рис. 79. Казеозный сальпингит. Поперечный срез истми- ческоп части маточной трубы; просвет ее заполнен казеоз­ными массами, окруженными тонкой соединительнотканной капсулой, инфильтрированной круглоклеточными элемен­тами, так же как и глубжележащая стенка трубы (собст­венное наблюдение).

Рис. 80. Казеозный эндометрит (гистото- пографический срез матки) (собственное наблюдение).

Тяжелые казеозные поражения маточных труб сопровождаются неред­ко казеозным эндометритом, когда возникает казеозное системное поражение слизистых оболочек обеих труб и тела матки (рис. 80). Такие системные поражения в детском возрасте на вскрытии были установлены Грефе (1914). В гинекологической практике можно встретить больных, у которых наступило выздоровление после таких поражений; при этом в одних случаях в полости матки находится обызвествленная мас­са, окруженная гиалиновыми ила- стами, а в других — имеется атрезия полости матки вследствие развития рубцовой ткани. Больные, перенес­шие в детстве казеозный эндомет­рит, страдают первичной аменореей.

Самой частой формой пораже­ния тела матки является п родук- т и в н ы й туберкулезный эндометрит, образующийся путем лимфогенного или, реже, ин- траканаликулярного распростране­ния процесса с труб на матку. Воз­можность интраканаликулярного распространения туберкулезного процесса подтверждаемся гистоло­гическим исследованием маточных труб, показывающим изъязвление бугорков, расположенных поверх­ностно в складках слизистой обо­лочки.

Редкой формой туберкулезного поражения матки является узло­ватая форма поражения, при которой в толще матки образуют­ся инкапсулированные казеозные очаги, иногда в состоянии расплав­ления.

Туберкулез шейки матки встречается очень редко (4%); заболевание возникает чаще всего путем лимфогенного распространения туберкулезного процесса из труб и матки; при тяжелых острых казеоз­

ных поражениях труб и тела матки на шейке при гистологическом иссле­довании можно обнаружить иногда туберкулезные бугорки.

Клиническое значение имеет язвенная (ульцерозная) форма туберку­леза шейки матки. При такой форме заболевания шейка матки гипертро­фирована, на ней находится эрозия или больших размеров язва с подры­тыми краями, с налетом и бугорками в окружности. Такие пораже­ния шейки матки при клиническом обследовании часто принимают за рак. Истинный характер забо­левания выясняется гистоло­гическим исследованием.

Туберкулез вуль- в ы является самой редкой формой генитального тубер­кулеза (1%). По Вейбелю (W. Weibel, 1926), эта фор­ма чаще встречается у детей и проявляется в виде вол­чанки, скрофулодермы, MII- лиарно-ульцерозного пора­жения и др. Для гинеколо­гов наибольшее значение представляет милиарно-уль- церозная форма туберкулеза вульвы. При этой форме за­болевания на внутренней по­верхности одной из малых половых губ или на задней спайке образуется язвочка, отличающаяся резкой болез­ненностью. Обычно пораже­ние вульвы сопутствует тяже­лым казеозным формам гени­тального туберкулеза. Диагноз туберкулеза вульвы устанавливают путем биопсии. Однако следует отме­тить, что при гистологическом исследовании необходимо тщательно про­смотреть ряд препаратов, так как среди грануляционной ткани нелегко найти специфические для туберкулеза изменения тканей.

Сочетание генитального туберкулеза и туберкулеза брю- ш и н ы встречается довольно часто вследствие лимфогенного распрост­ранения процесса на серозную оболочку труб и соседних органов. Но может наступить и одновременное начало заболевания половых органов и брюшины; это происходит в тех случаях, когда при прогрессирующем первичном туберкулезе гематогенно возникают очаги-метастазы в поло­вом аппарате и одновременно развивается туберкулезный экссудативный перитонит. В дальнейшем туберкулезный перитонит постепенно ликвиди­руется, могут образоваться ложные кисты, которые часто в дальнейшем диагностируют как цистомы яичника. Экссудативный перитонит при раз­вившемся генитальном туберкулезе встречается относительно редко; чаще имеется туберкулез брюшины без экссудата. Отдельные казеоз­ные очаги на брюшине могут явиться также источником развития гениталь­ного туберкулеза.