АПЛАЗИЯ ВЛАГАЛИЩА
face=Georgia>Врожденное отсутствие влагалища почти всегда сопровождается пороком развития матки. Л. С. Персианинов (1960) описал аплазию влагалища при функционирующей матке.
Произведен был кольпопоэз из сигмовидной кишки по однорукавному способу со вшиванием матки в кишку-влагалище. Менструальная функция протекала нормально и в последующем наступила беременность, произведено было кесарево сечение.Матка при аплазии влагалища чаще всего бывает рудиментарной или раздвоенной, лишенной всякой полости и слизистой оболочки. Обычно при ректальном исследовании определяется поперечно идущий тяж толщиной с карандаш, прощупываемый ближе к крестцу,— рудиментарные маточные трубы. Нередко средняя часть тяжа бывает веретенообразно утолщена — это рудиментарная матка. Последняя может быть раздвоенной и тогда она определяется в виде двух утолщений. Иногда удается определить по концам тяжа утолщения размером с небольшую сливу — это яичники. В некоторых случаях удается прощупать яичник только с одной стороны. О том, что у женщин при аплазии влагалища имеются яичники, свидетельствует их общий женский вид, что обусловливается специфической гормональной деятельностью яичников. Наружные половые органы в большинстве случаев имеют нормальный вид. Вторичные половые признаки, как и молочные железы, обычно бывают нормально развиты. Сексуальная направленность совершенно ярко выражена в отношении мужчин; бывают эротические сны, заканчивающиеся оргазмом; libido выражено. Содержание эстрогенов и прегнандиола (прогестерона) не отклоняется от нормы. Molimina Hicnstrualia иногда сопровождаются викарными кровотечениями. Сознание невозможности нормальной половой жизни у этих женщин приводит нередно к тяжелой депрессии, переходящей иногда в безграничное отчаяние.
Диагностика врожденного отсутствия влагалища очень часто ставится с большим опозданием.
Женщина обращается к врачу по поводу отсутствия менструаций. Врач, не обследовав тщательно больную, успокаивает ее тем, что менструации наступят позднее. Необходимо произвести тщательный осмотр таких больных на кресле при хорошем освещении и тогда легко можно установить наличие сплошной девственной плевы без отверстий (hymen occlusus sen coecus). На сплошной девственной плеве обнаруживают при осмотре зондом слепые лакунки. При ректальном исследовании прощупывается через переднюю стенку прямой кишки тонкий плотный валик уретры (carinae urethral is), образованный мускулатурой стенки мочеиспускательного канала. Второго, более толстого валика, образованного стенками влагалища и скользящего параллельно валику уретры, нет. Нет также никаких «опухолей», как это бывает при наличии гематокольпоса в связи с атрезией гимена. Обычно прощупывают в этих случаях поперечно идущий тяж, о котором уже было сказано, иногда с веретенообразным утолщением посредине (рудиментарная матка). Эти данные с достоверностью указывают при наличии соответствующего анамнеза на аплазию влагалища.В настоящее время уже не спорят о том, следует или не следует производить женщинам с таким пороком развития половых органов операцию образования искусственного влагалища. Вопрос заключается лишь в выборе метода операции. Оперировать надо тем методом, каким лучше владеет данный гинеколог.
1. Образование искусственного влагалища (кольпопоэз) из прямой кишки по Попов у—M андельштаму. А. Э. Мандельштам опубликовал 62 операции кольпопоэза, сделанные им из прямой кишки без летальных исходов.
Е. Я. Янкелевич произвел 60 операций, Я. Е. Янкелевич — 20 операций кольпопоэза из прямой кишки. У трех авторов на 142 операции кольпопоэза по прямокишечному методу не было ни одного случая смерти.
2. Образование влагалища из сигмовидной кишки по Александрову.
М. С. Александров (1955) сообщил о 175 произведенных им операциях из сигмовидной кишки с летальностью в 2,3%. Е. Е. Гиговский на 110 операций кольпопоэза из сигмовидной кишки по однорукавному методу имел один смертельный исход. А. Э. Мандельштам на 40 операций кольпопоэза из сигмовидной кишки по однорукавному методу не имел летальных исходов.3. Образование влагалища из тонкой кишки поБолдвину (J. Baldwin). На 474 операции по Болдвину, произведенные отечественными и иностранными гинекологами и хирургами, летальность составила 11,8%.
4. Образование влагалища из кожного лоскута методом аутотрансплантации по Киршнер у—В а г н е р у (М. Kirschner и G. Wagner).
Киршнер и Вагнер берут от больной крупный лоскут по Тиршу из кожи бедра (8 х 30 см), надевают его на специальный цилиндрический протез из резиновой губки, имеющий длину и диаметр нормального влагалища и такой протез с трансплантатом вводят в широкое ложе, сделанное между прямой кишкой и уретрой. После приживления лоскута протез удаляют. В СССР этот метод применяет И. И. Грищенко, причем он берет не единый сплошной лоскут кожи, а 2—3 более узких, шириной 3—5 см. И. И. Грищенко предложил протез из металлической проволоки собственной конструкции.
Метод Киршнера—Вагнера подкупает своей простотой и отсутствием при его применении летальности. Отрицательной стороной метода Киршнера— Вагнера является рубцовое сморщивание искусственного влагалища, описанное рядом отечественных и зарубежных авторов. М. С. Александров сообщил о трех операциях кольпопоэза из сигмовидной кишки, сделанных им после неудачных операций по методу Киршнера—Вагнера. А. Э. Мандельштам произвел операцию кольпопоэза из прямой кишки у 2 больных и Е. Я. Янкелевич у одной больной после неудачных операций, произведенных до них методом Киршнера—Вагнера.
Петли кишок (прямая кишка, сигмовидная или тонкая кишка), используемые для образования искусственного влагалища, являются цилиндрическими органами и имеют в своей стенке мощную двухслойную мускулатуру. Стенка влагалища имеет, по исследованиям Е. Я. Янкелевича, трехслойную мускулатуру. В лоскутах кожи такого строения мышечных слоев нет. Это является одной из основных причин наступающего иногда сморщивания влагалища, сделанного по методу Киршнера—Вагнера.В очень редких случаях при атрезии девственной плевы и кажущейся аплазии влагалища в действительности имеется рудиментарное влагалище и рудиментарная матка. Чтобы установить наличие рудиментарного влагалища, необходимо произвести исследование через прямую кишку и обратить внимание на перекатывание двух валиков по нижнему краю лонной дуги. Только один валик, т. е. уретра, всегда определяется при пальпации через переднюю стенку прямой кишки в случаях аплазии влагалища. Второго валика обычно не бывает. В тех случаях, когда параллельно первому валику и позади него определяется второй валик, более мощный, надо заподозрить рудиментарное или инфантильное влагалище. После поперечного рассечения девственной плевы следует искать зондом вход во влагалище, и действительно удается войти зондом на глубину 6—8 см. В дальнейшем систематическим расширением влагалища расширителями Гегара или гидравлическим методом удается в течение нескольких недель довести влагалище до такого состояния, при котором свободно входит влагалищное зеркало. Матка обычно оказывается рудиментарной. Половая жизнь проходит нормально.
Аплазия влагалища нередко сочетается с пороками развития других органов. Наиболее часто встречаются аномалии почек (подковообразные почки, опущенные почки); бывает и одностороннее отсутствие почки. Поэтому всегда при врожденном отсутствии влагалища необходимо тщательно обследовать состояние мочевыводящих органов. Значительно реже бывают аномалии со стороны позвоночника. Из 82 наблюдавшихся E. Я. Ян- келевичем случаев аплазии влагалища в 3 имелись аномалии позвоночника. Во всех случаях была обнаружена рентгенографически деформация верхнего отдела позвоночника (болезнь Клюппеля—Файля — блокирование недоразвитых тел четырех шейных позвонков), синостоз дужек и сколиоз верхнегрудного отдела.