АНОМАЛИИ ОТПАДАЮЩЕЙ ОБОЛОЧКИ
Если у беременной в прошлом наблюдался воспалительный процесс в слизистой оболочке матки, то у нее может развиться так называемый endometritis decidualis, что, однако, признается ре всеми авторами.
При осмотре отпадающей оболочки она представляется резко утолщенной на большом пространстве, на ней обнаруживаются полипозные разрастания, иногда можно видеть кистовидные полости.
Наряду с децидуальными клетками выявляется большое количество расширенных желез (endometritis decidualis tuberosa), между ними имеются расширенные кровеносные сосуды, из которых нередко происходит кровоизлияние. В этих случаях эндометрит носит название endometritis decidualis haemorrhagica. При этом состоянии выделяется большое количество жидкости из слизистой оболочки матки (hydrorrhea uteri gravidi decidualis). Накопившаяся жидкость в промежутке между decidua Capsularis et parieta]is на VI—VII месяце прорывается и выделяются или постепенно, или периодически. Периодическое ее истечение вызывает схваткообразные боли. Считается, что может истекать до 1 л жидкости. Иногда заболевание начинается с III месяца. Жидкость выталкивается, когда матка значительно ею заполняется, после чего матка значительно уменьшается в размере, а зев матки закрывается. Эта жидкость более вязкая в противоположность той, которая наблюдается при амниальной гидрорее.Если истечение жидкости начинается рано, то более вероятна возможность аборта. При более поздних сроках беременности последняя может быть доведена до конца. Матка крайне быстро опорожняется от излившейся жидкости, что может вызвать схватки. Количество изливающейся жидкости доходит иногда до IOO мл.
Существование децидуального эндометрита в поздние сроки беременности подвергается значительному сомнению, ибо более вероятно его развитие в первые месяцы беременности, когда децидуальная оболочка бывает особо развита.
Тем не менее децидуальная гидрорея особенно часто наблюдается на VII—VIII месяце беременности. Указанную гидрорею описывали главным образом старые авторы до того времени, пока не стала известна амниальная гидрорея. Есть все основания предполагать, что те единичные случаи децидуальной гидрореи, которые описаны, также относились к амниальной, ибо ни кровянистые выделения, ни характер жидкости, ни даже нахождение полостей в пространстве соприкосновения листков децидуальной оболочки не могут служить дифференциально-диаг- ностическим признаком, отличающим децидуальную гидрорею от амни- альной, и лишь после рождения плодного яйца при исследовании децидуальной оболочки можно говорить об ее заболевании. В то же время наличие больших изменений со стороны эндометрия часто не вызывает клинической картины децидуального эндометрита. При подозрении на наличие децидуального эндометрита назначаются антибиотики.маловодие (Olygohydramnion)
Маловодием называется такое состояние во время беременности, когда количество околоплодных вод менее 0,5 л и иногда составляет только несколько миллилитров. Полное отсутствие околоплодной жидкости обозначают термином anhydramion.
При маловодии величина матки относительно срока беременности уменьшена. Одни авторы различают первичное маловодие, когда оно развивается с самого начала, и вторичное, когда оно возникает в более поздние сроки беременности. Другие делят маловодие на идиопатическое (первичное) и травматическое (вторичное). При выраженной форме маловодия воды бывают тягучими, содержат меконий и тянутся в виде нитей.
Маловодие встречается в 0,3—0,4% случаев к числу родов, т. е. значительно реже, чем многоводие.
Первичное (идеопатическое) маловодие.
Причину этого маловодия следует видеть в первичном поражении эпителия водной оболочки. Возможно, что процесс заключается в недостаточном развитии выстилающего водную оболочку эпителия, который не продуцирует амни- альной жидкости в достаточном количестве. Может быть, играет роль повышенная всасываемость водной оболочки, ибо описаны случаи исчезновения околоплодных вод после того, как они были ясно диагностированы.В случаях missed abortion также происходит исчезновение или резкое уменьшение околоплодных вод. Эти случаи следует объяснить повышенной их резорбцией. Таким образом, возможно вначале нормальное образование вод, а затем их исчезновение.
Причина маловодия при однояйцевой двойне ставится в связь с расстройством кровообращения в плаценте. Наблюдались случаи маловодия при холере, которое можно объяснить огромной потерей матерью жидкости, гибелью плода и некрозом амниона. Вопрос о резорбции вод также заслуживает внимания. Может происходить заглатывание плодом вод и проникновение их в легкие плода и желудок. В дальнейшем воды всасываются и через вены пуповины попадают в организм матери. В силу этого при наличии маловодия могут наблюдаться отеки матери. К повышению резорбции вод может приводить нарушение солевого обмена плода при травматическом маловодии. Не исключена возможность, что разрыв оболочек, приводящий к маловодию, если он произошел высоко, может зарубцеваться и воды вновь могут накопляться.
Маловодие оказывает значительное влияние на течение беременности и родов у матери, на плод и его оболочки.
При маловодии плод сильно страдает. Иногда наблюдаются многочисленные деформации костей плода, самоампутации конечностей. У плода отмечается резко выгнутый позвоночник с запрокинутой назад головой.
Малое количество вод ограничивает движение плода, изменяет направление роста его костей.
Нередко наблюдается развитие косолапости.Отсутствие вод и неподвижность плода приводят к тому, что движения его становятся невозможными. Постоянная внутриутробная фиксация позвоночника делает скелет новорожденного неподвижным. При этом плод резко отстает в развитии. Кожа бледная, подкожная клетчатка сухая, негладкая, морщинистая, местами утолщенная или истонченная.
Материнская поверхность плаценты напоминает по сухости кожу, покрытую утолщенным амнионом, сквозь которую просвечивают сосуды; пуповина деформирована, сдавлена и имеет уплощенную, а не округлую форму.
При маловодии образуются так называемые симонартовские связки или амниотические нити, связки или спайки, что объясняется малым количеством вод в раннем периоде эмбриональной жизни плода. Эти образования в полости амниона происходят в такой стадии развития яйца, когда оно сплошь заполнено клеточной массой. Водная оболочка, тесно прилегая к плоду, срастается с ним. При дальнейшем росте плода эти сращения вытягиваются в виде нитей, идущих к плоду от водной оболочки. Не исключена возможность развития этих нитей в связи с аномалией развития эктодермы, а также ее воспаления, а не только за счет ее сращения с амнионом. Они могут вызвать атрофию конечностей, а в отдельных случаях — ампутации конечностей пальцев рук и ног, а также трещины лица, губ, челюсти, эвентерацию, гемицефалию, дефекты кожи. Амниальные нити могут наблюдаться и при травматическом маловодии, когда во время беременности происходит разрыв водной оболочки при сохранении целости ворсистой оболочки. В этих случаях амниальная оболочка, отслоившись от хориона, свертывается в виде тяжа, что также может повлечь последующую травму плода вплоть до ампутации конечностей.
При маловодии наблюдается отек плода и плаценты, причем причины этого явления неизвестны.
В этих случаях плод бывает значительно ббль- шим, чем в норме, а плацента в 3—4 раза больше нормальной. Плод в этих случаях, как правило, гибнет.При маловодии беременность протекает с болями в области матки. Особенно резко болезненны движения плода. Роды протекают по типу «сухих», болезненно. Продолжительное время происходит раскрытие цервикального канала. Нередко наблюдается частичная отслойка нормально прикрепленного детского места, которая сопровождается кровотечением, чаще во время почти полного раскрытия. Крайне продолжительным бывает период изгнания. Ранний разрыв плодного пузыря при маловодии ускоряет роды и прекращает болезненность схваток, а также способствует быстрому раскрытию шейки матки. Средняя продолжительность родов при маловодии для первобеременных 31 час 8 минут, для рожавших — 18 часов 37 минут (А. И. Петченко). При маловодии часто наблюдаются преждевременные роды и выкидыши, а также кровотечение в последовом периоде.
Вторичное (травматическое) маловодие (hydrorrhea amnialis). При травматическом маловодии наблюдается амниальная гидрорея, представляющая собой заболевание, при котором на протяжении продолжительного времени происходит истечение околоплодных вод в связи с высоким разрывом на малом пространстве плодного пузыря. Околоплодные воды вытекают в небольшом количестве, ибо щель между разорвавшимися оболочками и маткой небольшая и пропускает немного жидкости. Обычно беременность все же прерывается вследствие инфекции, которая проникает в плодный мешок. В то же время при соблюдении постельного режима и назначении антибиотиков возможны случаи донашивания беременности до срока (экстраовулярное развитие яйца).
Такое продолжительное сохранение беременности при отошедших водах объясняется тем, что сократительная деятельность матки не развивается, тогда как обычно через известный промежуток времени при тех же условиях наступают преждевременные роды.
При разрыве водной и ворсистой оболочек после рождения плода можно установить, что они в виде мешка собрались вокруг пуповины и свернулись вокруг нее.
Когда наступил разрыв обеих оболочек, плод оказывается лежащим внеоболочечно, экстрамембранозно. Такая плацента и носит название placenta pseudomembranosa, ибо получается впечатление прикрепления пуповины к оболочкам, которые теперь тесно примыкают к пуповине.При внеоболочечном развитии плода отмечается отхождение небольшого количества околоплодных вод, иногда смешанных с кровью, матка становится меньше в размерах и не соответствует сроку беременности, сердцебиение плода начинает прослушиваться весьма отчетливо. Здесь так же, как и при обычном маловодии, плод, будучи сдавленным и лишенным околоплодных вод, носит явные следы сдавления, имеет уродливые искривления костей и нередко быстро погибает после рождения.
Другой причиной травматического маловодия является внеамниаль- ное развитие плода, когда рвется одна околоплодная оболочка и плод лежит, окруженный хорионом, причем не происходит наружного истечения вод. Водная оболочка, свернувшись в виде мешочка, свисает у корня пуповины. Края мешочка утолщены. После рождения детского места ворсистая оболочка ясно видна при рассмотрении препарата.
При внеамниальном развитии плода, как правило, наблюдается маловодие, развитие амниальных тяжей и различные пороки развития плода (от кожных дефектов до ампутации конечностей).
Амниальную гидрорею как один из видов маловодия следует отличать от истечения амниально-хориальной жидкости (ложные воды). Между хорионом и амнионом происходит накопление жидкости, причем эта жидкость может межоболочечно оставаться до самых родов и изливаться во время родовой деятельности. Эта жидкость не содержит ни жировых капелек, ни эпидермиса, ни элементов первородного пушка плода. Обычно клинически удается установить наличие ложных вод в тех случаях, когда во время родов или во время беременности происходит истечение вод, а плодный пузырь сохраняется и хорошо наливается во время схваток. Диагноз также может быть поставлен на основании того, что соединительнотканный слой амниона представляется не гладким, а шероховатым, тяжистым (А. В. Викулов). Наблюдаемые кисти амниона и пуповины А. В. Викулов также трактует как скопление жидкости в амниально- хориальном пространстве. Нередко можно обнаружить большие водные пространства, расположенные между амнионом и подлежащей поверхностью хориальной оболочки. Наличие ложных вод большого клинического значения не имеет и не отзывается ни на течении беременности, ни на течении родов.