ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Саркома влагалища

По своей форме саркома влагалища различна у детей и у взрослых; у первых она имеет гроздевидную или полипозную форму, у вторых — форму узла или плоского инфильтрата.

Саркома влагалища у детей. Эта редкая опухоль, наблюдающаяся у детей до 3-летнего возраста, иногда и во внутриутробной жизни, отли­чается исключительной злокачественностью. Она характеризуется очень быстрым ростом и склонностью к распаду. Появляясь в виде небольшого узелка, она быстро разрастается и принимает полипозный характер, обра­зуя гроздевидные массы мягковатой консистенции. В одних случаях вла­галище усеяно гроздями, в других случаях грозди соединяются в пучки и в виде полипов заполняют все влагалища, растягивая его и выступая наружу. Опухоль умеренно кровоточит при дотрагивании.

Саркома влагалища у детей, развиваясь обычно на передней стенке влагалища, очень рано прорастает мочевой пузырь, уретру и шейку матки.

style='font-size:10.0pt;line-height: 90%'>Так, в наблюдении, описанном С. Ф. Сусол, у 11-месячной девочки саркома влагалища за полтора месяца увеличилась от величины лесного ореха до кулака подростка, закрыв все влагалище и большие половые губы. Опухоль напоминала виноградную кисть.

При гистологическом исследовании гроздевидной саркомы детей на различных срезах видны узкие перегородки, которые расчленяют саркому на островки. Саркоматозные клетки располагаются густо; они круглые или преимущественно веретенообразные с большим ядром, богатым хро­матином.

Симптомы саркомы влагалища у детей состоят в появлении грязно­ватых, в последующем кровянистых выделений из влагалища.

Диагностика основывается на обнаружении в области входа во вла­галище выпячивающихся полипозных образований, кровоточащих при дотрагивании. Вначале, до выпячивания наружу полипозных образова­ний, имеющиеся симптомы можно принять за гонорейные (И. И. Бого- ров). В связи с этим при наличии грязных или кровянистых выделений из влагалища у девочек необходимо тщательное обследование входа во влагалище; при наличии подозрительных выделений необходимо произве­сти вагпноскопию. Отделяемое влагалища следует подвергнуть цитологи­ческому исследованию. При обнаружении опухолевых клеток нужно взять подозрительную ткань для гистологического исследования.

Прогноз неблагоприятный, возможно, в связи с тем, что в описан­ных в литературе случаях девочки поступали с развитой формой заболе­вания.

Лечение еще недостаточно разработано. Оперативное лечение в опубликованных наблюдениях не было эффективным.

Современное развитие лучевой терапии не исключает благоприятного результата при сочетанной лучевой терапии (радио- и рентгенотерапии).

Саркома влагалища у взрослых. Заболевание редкое: до 1956 г. Рейфенштул (Reiffenstuhl) собрал 102 описанных в литературе случая.

Развивается опухоль в различных отделах влагалища.

При первой форме развивается небольшой узелок более или менее плотной консистенции (мягче, чем узелок фибромиомы). В дальнейшем этот узелок изъязвляется.

При диффузной форме опухоль имеет вид плотного инфильтрата, распространяющегося по стенке влагалища и суживающего его просвет; в последующем наступает изъязвление.

В отличие от саркомы влагалища у детей при саркоме влагалища у взрослых прорастание соседних органов почти не имеет места; чаще образуются метастазы в лимфатические узлы (паховые и тазовые) и от­даленные органы (легкие).

Микроскопически первичная саркома влагалища у взрослых является чаще веретенообразноклеточной, реже круглоклеточной; в опухоли видны расширенные сосуды и очаги кровоизлияния.

Опухоль чаще наблюдается в возрасте 50—60 лет.

Симптомы в виде упорных серозно-кровянистых или гнойных белей с примесью крови появляются при изъязвлении опухоли. В дальнейшем по мере роста опухоли присоединяются ощущение инородного тела во влагалище, кровотечения, расстройства мочеиспускания.

При диагностике необходимо учитывать возможность рака влагали­ща, распадающейся фибромиомы, сифилитической язвы. Кроме того, не­обходимо иметь в виду возможность метастаза во влагалище при саркоме и хорионэпителиоме матки.

Опухолевые клетки могут быть обнаружены при цитологическом исследовании вагинального мазка; при подозрительных результатах необ­ходима биопсия.

Саркома влагалища характеризуется быстрым ростом; после ее уда­ления могут быть рецидивы, поэтому прогноз неблагоприятный, хотя луч­ше, чем при саркоме влагалища у детой.

Лечение преимущественно сочетанное лучевое (рентгено- и радио­терапия). Описаны отдельные случаи радикальных операций с последу­ющей лучевой терапией с хорошим исходом при наблюдении в течение

10    лет (Рейфенштул).

По Лабгардту, оперативное лечение показано больным с узловатой формой саркомы (удаление опухоли в пределах здоровых тканей) с по­следующей лучевой терапией. Во всех остальных случаях рекомендуется сочетанная лучевая терапия. Автором приводится наблюдение, когда у больной после сочетанной лучевой терапии рецидива не отмечалось в течение 6 лет.

Разновидности саркомы влагалища. Меланосаркома — редкая опухоль; к 1944 г., по данным Лабгардта, в литературе опубликовано

11    наблюдений. Эта опухоль отличается исключительной злокачествен­ностью, развивается чаще в виде множественных плотных, темных узел­ков, обычно изъязвляющихся.

Первичная миосаркома влагалища описана Спикманом (Spickmann) у 70-летней женщины. Опухоль представляла собой серовато­красного цвета образование величиной с куриное яйцо, исходящее из ниж­ней трети заднеправой стенки влагалища. Опухоль была неровная, мяг­кая, распадающаяся, с грязной поверхностью.

Рак влагалища

Первичный рак влагалища является не частым заболеванием.

Что касается частоты рака влагалища по отношению к общему числу гинекологических больных, то, по данным С. С. Роговенко, за 1855— 1950 гг. она составляла от 0,01 до 0,25%.

Число опубликованных в литературе наблюдений первичного рака влагалища составляло в 1939 г., по И. А. Евнину, 1360; близкие цифры указывает В. Г. Минаева (1940).

Возраст больных, обращающихся по поводу рака влагалища, самый различный. Чаще всего опухоль наблюдается в возрасте от 40 до 60 лет. Среди наблюдавшихся С. С. Роговенко больных самая пожилая была в возрасте 80 лет. Опубликовано несколько наблюдений рака влагалища у детей, причем в том числе и у 5-месячного ребенка.

Предрасполагающими факторами к развитию рака влагалища явля­ются различные хронические раздражения: ношение пессариев, пролежни в связи с выпадением матки и влагалища, рубцы, длительные бели. По С. С. Рого­венко, рак часто развивается в том участ­ке влагалищной стенки, к которому обра­щен наружный зев шейки матки. Автор считает, что патологические выделения из цервикального канала могут являться предрасполагающим моментом для после­дующего развития рака. Не безразлично для развития рака и наличие на слизистой оболочке влагалища лейкоплакии.

Различают три формы рака влагали­ща: сосочковые разрастания, язвенную и инфильтрирующую форму.

Рис. 5. Раковая язва влагалища.

Рак в виде сосочковых разрастаний напоминает мелкие бородавчатые образования на поверхности плотного узелка; иногда отмечаются большие разрастания, напоминающие цвет­ную капусту, или грибовидное образование, занимающее почти весь про­свет влагалища.

Язвенная форма часто развивается в результате распада небольшого плотного ракового узелка; при этом образуется язва с возвышающимися, плотными, неровными краями, твердым дном, местами некротизирующая­ся и кровоточащая при дотрагивании (рис. 5). Отделяемое язвы серозное или гнойно-кровянистое.

При инфильтрирующей форме новообразование развивается в виде плоского инфильтрата, распространяющегося в толще слизистой оболочки влагалища и в подлежащей ткани, вначале и нередко довольно длительно без повреждения эпителия. Стенка прп этом становится плотной, а само влагалище в месте поражения суживается и делается неподатливым, а подчас и непроходимым даже для одного пальца. В последующем при распаде опухоли образуется большая язва, проникающая глубоко в клет­чатку. Эта форма рака влагалища развивается очень быстро и рано дает метастазы. Иногда распад опухоли при инфильтрирующей форме рака влагалища наступает рано. При этом язвенный процесс быстро разрушает ткани и переходит на соседние органы, что заставляет считать ее особен­но злокачественной. С. С. Роговенко выделяет эту форму, называя ее «язвенный вид эндофитной формы».

В связи с тем что вторая и третья формы рака влагалища приводят к образованию язвы, ряд авторов (Р. Шредер, А. И. Серебров и др.) раз­личают только две формы рака: в виде разрастаний и язвенную.

С.      С. Роговенко также различает две формы рака: экзофитную и эн­дофитную. К первой он относит папилломатозные разрастания, а ко вто­рой — инфильтрирующую и язвенную формы. Рак в виде папилломатоз- ных разрастаний встречается чаще; так, по данным автора, из 110 боль­ных у 72 была экзофитная форма, а у 38 — эндофитная. Экзофитная форма рака, по С. С. Роговенко, развивается более медленно, чем ин­фильтративная, и позже дает метастазы.

Гистологически рак влагалища обычно имеет картину плоскоклеточ­ного рака, а в ряде случаев с образованием жемчужин. Описаны случаи железистого рака влагалища, который, надо полагать, развивается из остатков гартнерова хода или эндометроидных гетеротопий.

Не безразлично, в каком отделе влагалища располагается опухоль и на какой стенке. И то и другое важно, так как это определяет пути распро­странения рака, вовлечение в процесс того или иного соседнего органа и в соответствии с этим возможности доступа для проведения лечения. Рак ча­ще всего развивается в верхнем отделе влагалища на задней его стенке.

Распространение опухоли идет различными путями: а) по продолже­нию на соседние участки, в частности со сводов влагалища на влагалищ­ную часть шейки матки; б) по лимфатическим путям на паравагиналь- ную клетчатку, мочевой пузырь, влагалищно-прямокишечную перегород­ку и прямую кишку с последующим образованием свищей; в) метастази­рование по лимфатическим путям: при поражении нижней трети влагалища во внутренние паховые лимфатические узлы, при поражении верхней и средней трети влагалища в подчревные, затем в подвздошные, сакральные и далее в поясничные лимфатические узлы. Метастазы в отдаленные органы встречаются очень редко.

Приказом Министерства здравоохранения СССР № 284 от 12 апреля 1950 г. была утверждена клиническая классификация рака влагалища.

Согласно этой классификации рак влагалища делится на четыре ста­дии:

I          стадия — ограниченная опухоль или язва диаметром до 2 см в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя, без метастазов.

II        стадия — опухоль больших размеров с инфильтрацией параваги- нальной клетчатки; в паховых лимфатических узлах одиночные подвиж­ные метастазы.

III           стадия—опухоль распространилась на значительную часть влагалища (более ²/з) с инфильтрацией паравагинальной клетчатки и пе­реходом на стенку малого таза. Множественные регионарные метастазы (паховые, подвздошные).

IV         стадия — опухоль перешла на мочевой пузырь, прямую кишку или меньших размеров, но с отдаленными метастазами.

Симптоматология и диагностика. В ранних стадиях развития рака влагалища, до изъязвления, не отмечается никаких сим­птомов, заставляющих больную обратиться к врачу.

При образовании язвенной поверхности появляются жидкие выделе­ния, которые в дальнейшем становятся окрашенными кровью. Временами при разрушении сосудов возникают кровотечения. Иногда еще в не запу­щенных случаях больные жалуются на кровянистые выделения при поло­вых сношениях (контактные кровотечения).

Боли появляются при распространении заболевания на подлежащие ткани, когда инфильтратом сдавливаются нервные стволы тазовой клет­чатки, когда процесс достигает надкостницы костей таза. В этих случаях отмечается анемия, общая слабость и кахексия.

При переходе опухолевого процесса на прямую кишку или мочевой пузырь появляются расстройства дефекации или мочеиспускания, а в дальнейшем могут образоваться кишечно-влагалищные или пузырно­влагалищные свищи.

Диагностика рака влагалища обычно не встречает затруднений. Плотное, бугристое образование с инфильтрацией окружающих тканей, имеющее форму узла или разрастаний типа цветной капусты, должно на­вести на мысль о раке.

При язвенной форме, развивающейся при распаде узла или изъязв­лении инфильтрирующей формы, обнаруживается язва с плотными неров­ными краями, твердым дном, кровоточащая при дотрагивании, которая редко вводит врача в заблуждение. С. С. Роговенко отмечает, что из 128 больных, страдавших раком влагалища, у 108 диагноз был поставлен.амбулаторным врачом при первом же осмотре.

При распространении опухоли со свода влагалища на влагалищную часть шейки матки иногда бывает трудно решить вопрос о первичной ло­кализации; в этих случаях решающим является то, в каком органе име­ются поражения в большей степени: на шейке или во влагалище.

Дифференциальная диагностика должна быть проведена с пролеж­нем, сифилитической и туберкулезной язвой, острыми кондиломами, до­брокачественной папилломой, эндометриозом, саркомой и хорионэпите- лиомой (табл. 2). Окончательный диагноз ставится после биопсии.

Прогноз при раке влагалища различен в зависимости от стадии и локализации заболевания. Излечимой можно считать только начальную стадию, а в остальных случаях часто наступают рецидивы.

Наиболее благоприятной А. И. Серебров считает локализацию опухо­ли во влагалищном входе, в задненижнем его полукруге; при этой лока­лизации реже и позднее наблюдается поражение лимфатических узлов, после лечения не бывает стенозирующих рубцов, как это имеет место со стороны уретры при локализации в передненижнем отделе влагалища. На второе место по возможности применения терапевтических меропри­ятий А. И. Серебров ставит локализацию опухоли в области сводов; са­мой неблагоприятной он считает локализацию опухоли в средней трети влагалища. На основании большого опыта работы онкологических и рент­генологических учреждений в настоящее время для лечения рака влагалища рекомендуется сочетанная лучевая терапия.

Широко применявшееся в прошлом комбинированное лечение рака (хирургическое с последующей рентгенотерапией) находит все меньше сторонников; это связано с необходимостью производства расширенной операции с удалением матки, придатков, клетчатки малого таза и влага­лища, дающей большую первичную смертность и малоутешительные ре­зультаты. В то же время широкое развитие лучевых методов лечения, при которых почти отсутствует первичная смертность, а результаты получаются ободряющие (до 30% излечения), естественно, представляет возможность остановиться на сочетанной лучевой терапии.

При I, II и III стадии рака влагалища применяется рентгено- или телегамматерапия в сочетании с внутриполостным введением радиоак-

Схема дифференциальной

Таблица 2

диагностики раковой язвы влагалища

Особенности

тивных препаратов; при IV стадии заболевания иногда может быть при­менена только наружная лучевая терапия.

Рентгенотерапия или телегамматерапия состоит в облученит? 7 по­лей: 2 паховых, 2 подвздошных, 2 крестцовых и 1 промежностного; сум­марная доза на каждое поле при рентгенотерапии равна 2000 г, при те- легамматерапии — 3500—4000 г.

При внутриполостной радиевой терапии длительность каждого облу­чения равна 24 часам с интервалами в 3—4 дня; суммарная доза на очаг в зависимости от его размеров равняется 6000—6500 г.

Что касается методики применения сочетанной лучевой терапии, то, по А. И. Сереброву, наиболее целесообразным является фракционирован­ный метод как радиевой терапии, так и рентгенотерапии. А. И. Серебров одновременно предупреждает от соблазна хирургическим путем умень­шить массу опухоли для лучшей установки радия; помимо травмы и ин­фекции, это ведет к более быстрому метастазированию; в случае необхо­димости уменьшения размеров опухоли автор рекомендует применять электрокоагуляцию опухоли.

Рак влагалища и беременность

Рак влагалища и беременность — весьма неблагоприятное сочетание. По сводным данным, собранным С. С. Роговенко, в литературе опи­сано 26 подобных наблюдений. Возможен не только более быстрый рост опухоли: распространяясь по влагалищу и ведя к неподатливости стенок влагалища, опухоль становится опасной в родах, так как создает препят­ствия продвижению плода. Роды приводят к травматизации опухоли, бла­гоприятствующей ее диссемпнации и инфицированию. Описаны случаи профузного кровотечения в связи с разрывом влагалища, а также разры­ва матки в связи с затруднением прохождения плода.

В соответствии с этим необходимо согласиться с С. С. Роговенко, счи­тающим целесообразным при сочетании рака влагалища и беременности проводить вначале лучевое лечение (радий), затем прерывание беремен­ности (до III месяцев выскабливание, а после III месяцев операция кеса­рева сечения), после чего рентгенотерапию. В наблюдении С. С. Роговенко больная выздоровела (наблюдение длительностью 5 лет).

В целях профилактики рака влагалища и его запущенных форм необходимо энергичное лечение всех заболеваний влагалища, особенно предраковых процессов, и систематическое проведение профилактических осмотров женщин, учитывая, что начальные стадии рака влагалища про­текают бессимптомно.

Предраковые процессы

К предраковому состоянию влагалища, могущему, хотя и не обяза­тельно и даже редко, служить «фоном» для последующего развития рака, можно отнести лейкоплакию и эритроплакию.