ГЛАВА XIII ТУБЕРКУЛЕЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ А. И. ЛАЗАРЕВИЧ
За последние годы вследствие проведения широких оздоровительных и специальных противотуберкулезных мероприятий, направленных на повышение общей сопротивляемости организма туберкулезной инфекции, улучшения работы по своевременной диагностике туберкулеза, внедрения в практику комплексной терапии антибиотиками и химиопрепаратами и широкого развития хирургических вмешательств при туберкулезе легких изменились течение и прогноз туберкулеза и резко снизились заболеваемость и смертность от него.
Это отразилось и на течении туберкулезного процесса у беременных женщин. Изменились показания к искусственному прерыванию беременности и расширились возможности сохранения беременности при туберкулезе.Большое значение в профилактике туберкулеза имеет своевременное выявление больных с ранними его формами, что особенно важно для беременных женщин. C этой целью 8 июня 1949 г. была издана инструкция Министерства здравоохранения СССР, согласно которой каждая беременная женщина при первом же обращении в женскую консультацию должна быть направлена в противотуберкулезный диспансер для обследования на туберкулез. Последнее должно проводиться не менее 3 раз в течение беременности.
Клиническими наблюдениями установлено, что в результате этих профилактических мероприятий и новых достижений в области лечения туберкулеза у больных с доброкачественно протекающим туберкулезным процессом с тенденцией к обратному его развитию при условии проведения курса антибактериальной терапии, а также у лиц с затихшим стабильным процессом беременность и роды протекают без обострения туберкулезного процесса. При открытых формах туберкулеза легких (очаговый и инфильтративный туберкулез в фазе распада с выделением микобактерий) и гематогенно-диссеминированном туберкулезе в фазе инфильтрации беременность может быть сохранена только при настоятельном желании женщины иметь ребенка.
Примененное в период беременности и после родов интенсивное комплексное лечение искусственным пневмотораксом, антибиотиками и химиопрепаратами при этих формах туберкулеза дает обычно хорошие результаты. Но могут встретиться случаи, когда лечение окажется неэффективным, тогда беременность при сроке, не превышающем 12 недель, должна быть прервана, так как может наступить прогрессирование туберкулезного процесса во время беременности или после родов. При активных распространенных формах туберкулеза (фиброзно-кавернозный и гематогенно-диссеминированный в фазе распада) беременность, не превышающая 12 недель, также должна быть прервана.Активные закрытые формы туберкулеза (очаговые, инфильтративные, гематогенно-диссеминированные в фазе рассасывания) успешно поддаются антибактериальной терапии, почему беременность в таких случаях может быть сохранена.
При заболевании женщины туберкулезным менингитом или милиарным туберкулезом, если срок беременности не превышает 12 недель, следует срочно начать лечение, чтобы снять острые явления и в процессе лечения произвести аборт.
Аборт не является терапевтическим мероприятием, поэтому течение туберкулезного процесса после аборта зависит от клинической формы туберкулеза, по поводу которой произведен аборт, от факторов, воздействию которых подвергалась женщина, перенесшая аборт, и от лечебных мероприятий, примененных после аборта.
В некоторых случаях наблюдается обострение туберкулезного процесса непосредственно после аборта при отсутствии других отягчающих моментов. Это указывает на то, что аборт сам по себе может быть причиной обострения туберкулеза.
Более ответственным является прерывание беременности больших сроков. Оно сопряжено с серьезным оперативным вмешательством, которое может способствовать прогрессированию туберкулезного процесса.
Поэтому при активном, далеко зашедшем, распространенном туберкулезе легких, в особенности осложненном гортанным или другим внелегочным туберкулезом, к прерыванию беременности сроком более III месяцев прибегать не следует, так как оно может вызвать обострение и генерализацию туберкулезного процесса. В этих случаях следует провести интенсивное комплексное лечение антибиотиками и химиопрепаратами, которые облегчат состояние больной и дадут возможность довести беременность до физиологических родов, а при дальнейшем лечении — получить и значительное улучшение со стороны основного заболевания.Так же нецелесообразно прерывать беременность, если произошла вспышка туберкулеза или он обнаружен впервые у женщины, имеющей срок беременности свыше III месяцев. Комплексное лечение таких больных (коллапсотерапия, антибактериальные препараты) дает положительные результаты. Но если лечение окажется безуспешным, беременность должна быть прервана. При затихшем туберкулезе легких и при наличии эффективного искусственного пневмоторакса беременность свыше III месяцев следует сохранить, так как в этих случаях обострений не наблюдается. При заболевании туберкулезным менингитом во время беременности сроком более III месяцев прерывание беременности безусловно противопоказано, так как оно может вызвать тяжелое необратимое обострение менингита. Больную следует лечить по поводу менингита антибактериальными препаратами по общепринятому способу. Не следует прерывать беременность свыше III месяцев и при милиарном туберкулезе. Лечение необходимо продолжать и во время родов, а после родов провести один повторный курс независимо от того, закончено лечение до родов или нет.
Менингеальные симптомы во время беременности могут быть приняты за проявление токсикоза беременности. Когда нет полной уверенности, что эти симптомы являются признаком токсикоза, связанного с беременностью, необходимо провести консультацию с невропатологом и окулистом (для обследования глазного дна) и при малейшем подозрении на туберкулезный менингит немедленно осуществить с диагностической целью люмбальную пункцию, чтобы своевременно приступить к лечению.
Методы и средства лечения беременных женщин, больных туберкулезом, те же, что и всех больных туберкулезом, а именно коллапсотерапия, антибиотики, химиопрепараты, хирургические операции и санаторное лечение.
Основным методом коллапсотерапии является искусственный пневмоторакс. По своей эффективности он сохранил значение, несмотря на введение антибактериальных препаратов. Показания к наложению во время беременности одностороннего и двустороннего искусственного пневмоторакса те же, что и при туберкулезе, не осложненном беременностью. Если во время беременности выявилась необходимость применить искусственный пневмоторакс, его следует наложить в стационарной обстановке немедленно, не дожидаясь родов, при любом даже самом позднем сроке беременности, чтобы роды протекали при поджатом легком. Лечение искусственным пневмотораксом не следует прекращать во время беременности и в период лактации. При необходимости корригировать неэффективный пневмоторакс операцию торакокаустики следует выполнить во время беременности, чтобы создать эффективный пневмоторакс и избежать возможности разрыва плевральных спаек во время родового акта.В случаях заболевания беременной женщины односторонней туберкулезной пневмонией или инфильтративным процессом, расположенным в прикорневой зоне легкого, применяется операция на диафрагмальном нерве (френикоалкоголизация), в результате которой получается паралич диафрагмы. Несмотря на то что диафрагма принимает участие в родах в качестве изгоняющей силы, опыт показал, что ее паралич не отражается на течении родов.
Из других хирургических вмешательств в период беременности применяются экстраплевральный пневмоторакс, лобэктомия и торакопластика [Интайр (Intyre), Ентгенс (Jentgens), А. И. Лазаревич]. Последние две операции рекомендуется производить во время беременности только при наличии прямых и срочных показаний. Некоторые авторы (Е. М. Коган, М. Е. Морозов и др.) применяют тотчас после родов пневмоперито- неум. Они основываются на неправильном предположении, что при беременности наблюдается относительное сдавление легких, а после родов - расправление их.
Клинические и рентгенологические наблюдения (А.
И. Лазаревич) показывают, что увеличение матки не ограничивает подвижности диафрагмы и амплитуда ее колебаний достаточно велика, поэтому не может быть достигнут коллапс легкого. Кроме того, матка после родов представляет собой сплошную раневую поверхность и крайне восприимчива к инфекциям. Инфекция с эндометрия может перейти на слизистую оболочку труб, а через абдоминальное отверстие труб — и на серозную оболочку брюшной полости. Пневмоперитонеум, являясь фактором, раздражающим брюшину, будучи применен при возможном наличии скрытой инфекции, может стать причиной перитонита. Из этих соображений пневмоперитонеум после родов можно применять только, если имеются к нему прямые показания, и не ранее чем через 2 недели при отсутствии за этот срок признаков послеродовых осложнений.В клинике туберкулеза при лечении больных с успехом применяются из антибиотиков стрептомицин, из химиопрепаратов — натриевая соль параа'миносалициловой кислоты (ПАСК), фтивазид и салюзид, имеющий по своим химиотерапевтическим свойствам много общего с фтивазидом. Стрептомицин дает хорошие результаты преимущественно при подострых гематогенно-диссеминированных, инфильтративных и милиарных формах туберкулеза, при туберкулезе верхних дыхательных путей и других формах внелегочного туберкулеза и при туберкулезном менингите. В меньшей степени он влияет на хронический фиброзно-кавернозный туберкулез.
ПАСК применяется в большинстве случаев в комбинации с другими препаратами.
Фтивазид и салюзид оказывают эффективное действие на очаговый туберкулез в фазе вспышки, на туберкулезные инфильтраты и на активный гематогенно-диссеминированный туберкулез. При хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе под влиянием лечения этими препаратами исчезают явления интоксикации, в некоторых случаях уменьшаются или исчезают каверны.
Хороший терапевтический эффект эти препараты оказывают и при туберкулезном менингите, туберкулезе верхних дыхательных путей и других заболеваний внелегочным туберкулезом.
Комплексное лечение антибактериальными средствами (стрептомицин, ПАСК, фтивазид, салюзид) в различных комбинациях задерживает развитие устойчивости микобактерий туберкулеза к ним и оказывает более выраженное синергическое действие.
Сочетание искусственного пневмоторакса с антибактериальными препаратами приводит к более быстрому и стойкому излечению туберкулеза. Антибактериальная терапия требует длительного времени, от 6—9 месяцев, и если она не закончена до родов, ее следует продолжить во время и после родов.Успех лечения значительно выше, если оно проводится в условиях санаторного режима. C этой целью для беременных женщин, больных туберкулезом, должны быть организованы санатории со специализированным профилем. В этих санаториях, помимо применения специальных лечебных мероприятий (коллапсотерапия, антибактериальные препараты), должны быть созданы соответствующие условия для лечебно-охранительного режима, подготовки беременных к обезболиванию родов и рационального питания.
Вопрос, проникают ли в плод антибактериальные препараты, применяемые во время беременности, мало еще изучен. Имеются литературные данные только в отношении стрептомицина. Н. Г. Бусыгина, Т. Г. Моисеева, О. П. Василькова на основании своих работ пришли к выводу, что плацента проницаема для стрептомицина, но даже длительное введение его матери не оказывает влияния на развитие внутриутробного плода и на его выживаемость (Т. Г. Моисеева). О. П. Василькова обнаружила стрептомицин и в грудном молоке кормящих матерей.
Клинические наблюдения над детьми матерей, лечившихся во время беременности ПАСК, стрептомицином и фтивазидом, показывают, что в их развитии никаких уклонений от нормы нет (А. И. Лазаревич). Беременность, роды и послеродовой период при туберкулезе обычно протекают нормально и только при активных распространенных формах туберкулезная интоксикация служит иногда причиной преждевременных родов.
Выключение потуг у роженицы, больной туберкулезом, следует применять при искусственном пневмотораксе только в случаях наличия межплевральных спаек из опасения разрыва их при потугах. Дети у матерей, больных туберкулезом, родятся здоровыми, полноценными. Все новорожденные младенцы подлежат обязательной вакцинации против туберкулеза по Кальметту (БЦЖ). Это является одним из важнейших профилактических мероприятий.
За последние годы изменилась врачебная тактика относительно прерывания беременности ранних и поздних сроков у женщин, страдающих туберкулезом. Успешное комплексное лечение туберкулеза антибактериальными препаратами и другие современные методы лечения, возможность излечения этими средствами матери и предохранения от заболевания туберкулезом ребенка дали основания придерживаться следующих установок.
Беременность может быть сохранена при всех сроках'.
1) при неактивном, стойко затихшем фиброзноочаговом и инфильтративном туберкулезе легких;
2) при наличии эффективного искусственного пневмоторакса без проявлений функциональных нарушений.
3) при тех формах туберкулеза, когда показана коллапсотерапия или лечение антибиотиками и химиопрепаратами и они оказываются эффективными.
Беременность следует прерывать до III месяцев:
1) во всех случаях, когда предпринятое лечение легочного и гортанного туберкулеза оказалось безуспешным;
2) при активном распространенном туберкулезе легких и гортани, а также при туберкулезном менингите и милиарном туберкулезе.
Беременность сверх III месяцев следует прерывать при тех формах активного туберкулеза, когда лечение, предпринятое до или во время беременности, оказалось неэффективным, но беременность не достигла еще VII месяцев.
При активном распространенном туберкулезе легких и гортани, туберкулезном менингите и милиарном туберкулезе прерывать беременность, если срок ее свыше III месяцев, противопоказано, так как операция прерывания беременности, а также искусственные роды могут вызвать резкое ухудшение состояния больной.
lang=RU style='font-size:10.0pt;line-height:92%'>