ВВЕДЕНИЕ
Послеродовые инфекционные заболевания были хорошо известны врачам древности, и уже Гиппократ дает описание этой акушерской патологии.
Однако особое значение пуэрперальная инфекция приобрела в XVII и позже в XVIII и XIX столетиях; в знаменитом парижском «Hotel de Dieu», старейшем родильном доме мира, септическая смертность родильниц в 1664 г. достигла неслыханной цифры: погибло 2∕3 всех родильниц. Как свидетельствуют исторические данные, этому способствовало размещение в тех же отделениях и больных с открытыми ранами, а также чрезмерная скученность в послеродовых палатах: на 67 узких койках размещалось временами до 175 родильниц. Подобные условия и почти столь же высокая смертность имели место и в родильных домах других городов Европы.Предполагаемыми причинами послеродовой инфекции и повального ее распространения считали атмосферные, теллурические, космические влияния, «молочную лихорадку», контагий. О сущности контагия существовали весьма мистические представления.
Во второй четверти XIX столетия Земмельвейс (Semmelweis) обратил внимание на то, что в клинике Клейна, где работали студенты, участвующие во вскрытии трупов, пуэрперальная септическая смертность доходила до 11,4%, а в клинике, руководимой Бартхом (Bartch), где работали не производившие вскрытий акушерки,= лишь 2,7%. Когда же и в клинику Бартха были допущены студенты, то и там сразу повысилась заболеваемость и смертность. Окончательное влияние на сформирование взглядов Земмельвейса оказала смерть венского профессора судебной медицины Коллетчки, последовавшая после повреждения, полученного им во время вскрытия трупа. Изучение истории болезни и протокола вскрытия умершего убедило Земмельвейса в том, что весь патологический процесс протекал так же, как у женщин, умерших от родильной горячки..
Экспериментальные исследования путем введения только что родившим крольчихам в половые пути лохий больных родильниц, а также крови и гноя от различных трупов также подтвердили предположение Земмельвейса и помогли ему создать теорию о сущности и причинах послеродовой инфекции: «Разложившееся животно-органическое вещество, вызывающее по всасывании своем родильную горячку, заносится в большинстве случаев извне; это суть те случаи, из которых слагаются эпидемии родильной горячки — те случаи, которые могут быть предотвращены. В редких же случаях разложившееся животно-органическое вещество, вызывающее по всасывании своем родильную горячку, возникает в самом организме данного субъекта; это суть случаи самозараження и они не всегда могут быть предотвращены». Земмельвейс ввел в клинике Бартха мытье и обеззараживание рук врачей и персонала раствором хлорной извести, после чего смертность там упала до 1,27% и даже до 0,23%.Учение Земмельвейса встретило глубокое недоверие среди крупнейших авторитетов Европы, что задержало его практическое осуществление. Земмельвейс не дожил до торжества своих идей и, как бы предчувствуя это, говорил: «Если мне не суждено будет видеть собственными глазами то счастливое время, когда в родильных домах всего мира и вне родильных домов будут встречаться только случаи самозараження, то уверенность в том, что время это должно после меня рано или поздно наступить, будет для меня источником утешения в мой смертный час».
Русские врачи, члены С.-Петербургского научного общества, в 1863 г., т. е. за 2 года до смерти Земмельвейса, присоединились к его взглядам и направили ему соответствующий, протокол с постановлением общества.
Дальнейшие исследования Пастера, Koxa и Листера создали современную теорию инфекционной природы заболевания и послужили основой для внедрения антисептики и асептики в повседневный обіиход лечебных учреждений и родильных домов.
Эти меры, а также более совершенные методы акушерской помощи вообще снизили и заболеваемость и пуэрперальную смертность родильниц до низких цифр.New Roman">Уже к началу XX столетия заболеваемость родильниц, по данным Л. И. Бубличенко, упала до 10,6%, а за 1913—1924 гг. равнялась 8,3%; по вычислениям Зигварта (Sigwart)1 в Германии пуэрперальная заболеваемость колебалась в пределах 10—12%.
Высокие цифры смертности, почти не снижающиеся в течение многих лет, вызвали понятный пессимизм во взглядах таких крупных ученых, как К. К. Скробанский, который говорил, что лечение послеродовых заболевания вследствие своей безуспешности может быть заменено назначением правильного режима и питания родильниц. Таковой была ситуация в этой одной из важнейших областей патологического акушерства вплоть до 1935-1936 гг.
В середине и в конце 30-х годов появились встреченные с энтузиазмом сульфаниламиды [Домагк (Domagk)], давшие наряду с несомненными успехами в других областях клинической медицины заметный толчок к снижению заболеваемости и смертности родильниц.
По данным Дугласа (Duglas), к 1939 г. по сравнению с 1931—1935 гг. септическая смертность снизилась на 17%, а по Дэйлу (Daily), к 1941 г,— даже на 50 %.
А. И. Гофман на основании большого клинического опыта и детальных лабораторных исследований утверждал, что в сульфаниламидах найдено могучее средство в борьбе с септическими заболеваниями при условии, что лечение начато с самых ранних стадий заболевания и что не наступило еще множественных грубых морфологических изменений в паренхиматозных органах.
В Ленинграде к 1945—1946 гг. септическая смертность с первого места в структуре материнской смертности отошла на второе, а в 1947 г,— даже на третье место.
В эти годы по Институту акушерства и гинекологии (Ленинград) она не превышала 0,017% (С. Г. Хаскин). Однако, как было выяснено дальнейшими наблюдениями, эффективность сульфаниламидов является достаточно высокой лишь в начале заболевания при раннем применении и массивных дозировках, при наличии же сформировавшихся воспалительных очагов и особенно пуэрперального сепсиса — ничтожна. Таким образом, хотя сульфаниламиды и снизили септическую смертность, однако ежегодно пуэрперальные заболевания продолжали уносить тысячи жизней. Помимо этого, недостатком сульфаниламидов являлась их высокая токсичность, что сплошь и рядом препятствовало применению их в больших дозировках и длительные сроки.Но вот на весь мир разнеслась новая весть — появился первый антибиотик — пенициллин, и сразу возникли новые надежды.
И действительно, наряду с резким падением летальности при различных общих инфекционных заболеваниях было обнаружено благодетельное действие антибиотиков и при пуэрперальной инфекции. Так, по данным Лонгиера, Отта и Сеттона (Longyear, Ott, Sutton), септическая смертность в штатах Мичиган, Миннесота и Иллинойс за 1950—1951 гг. снизилась до 0,0085%; по материалам Клейна и Клера (Klein, Kler), смертность от пуэрперальной инфекции снизилась к 1957 г. по сравнению с 1946— 1951 гг. на 80%. В Англии, по данным Ватсона (Wattson), септическая смертность за последние годы представлена единичными случаями.
В Венгрии материнская смертность в родах и послеродовом периоде от инфекции в 1931—1932 гг. составляла 0,117%, а к 1955—1958 гг. упала до 0,003%. В Швейцарии материнская смертность с 0,24% в 1942 г. упала до 0,075% в 1958 г.
Аналогичные данные имеются в сообщениях, из Чехословакии [Клаус (Klaus)], Швейцарии [Кезер (Kaser)], Швеции [GbOBanb(Sjovall)]—за время с 1947 по 1956 г.
на 35 827 родов умерло от пуэрперального сепсиса 26 родильниц, т. е. 0,07%. В Нью-Йорке (Broux County) за 12 лет (с 1946 по 1957 г.) на 254 219 родов было 303 случая смерти матерей, из них 10% от сепсиса, который стоит на втором месте после кровотечений. (19%). Вассербауер (Wasserbauer) дает приблизительно такие цифры: в 1955 г. в Чехословакии среди умерших матерей пуэрперальный сепсис был причиной в 13%. Таранья (Taragnia) из Франции указывает, что общее число послеродовых инфекционных заболеваний уменьшилось главным образом за счет тяжелых форм. Однако автор настойчиво подчеркивает, что не следует игнорировать возможности возвращения к прежнему положению, особенно если злоупотреблять антибиотиками.По докладу Н. И. Григорьевой на I съезде акушеров и гинекологов РСФСР (1960), сепсис в структуре материнской, смертности занимал в 1956 г. третье, а в 1959 г. пятое место и составлял лишь 7,6% всей материнской смертности. В Ленинграде смертность от сепсиса родильниц за 1960 г. выражается цифрой 0,007%.
Однако как бы ни было велико снижение цифр пуэрперальной смертности, все же последняя имеет место (О. К. Никончик, С. Б. Рафалькес).
Все эти обстоятельства заставляют весьма серьезно относиться к послеродовой инфекции и к разработке новых методов распознавания и лечения ее; это тем более необходимо, что некоторые антибиотики, и в первую очередь пенициллин, оказываются недействительными к ряду возбудителей, а процесс адацтации последних ко всем антибиотикам непрестанно развивается.
И как бы ни была велика вера врачей в могущество антибиотиков, нельзя не согласиться со словами Гейнемана (Heinemann), что «... инъекции какого-либо одного определенного средства для лечения пуэрперальных заболеваний не может быть панацеей. Для получения успеха необходимо стремиться всеми средствами к установлению клинического диагноза в отношении развивающихся клинических изменений и применять только тогда различные лечебные мероприятия».