ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ СТЕНОЗЫ ВЛАГАЛИЩА
Врожденные стенозы влагалища наиболее часто обусловлены тем, что во влагалище в поперечном направлении образовалась перегородка, разделяющая влагалищный канал как бы на 2 этажа.
Перегородка может располагаться во влагалище на различной высоте: в области сводов, в верхней, средней и нижней трети влагалищного канала, а также тотчас над входом во влагалище. По своему строению эта перегородка ничем не отличается от влагалищных стенок. В громадном большинстве случаев она имеет одно отверстие величиной от едва заметной точки до 1,5 см в диаметре. Бывают случаи многочисленных перегородок (от 2 до 4). Эта форма стеноза влагалища описывается под различными названиями. Большинством авторов принят термин septum transversum vaginae, или перепончатый стеноз. Реже встречающейся формой является цилиндрический стеноз, при котором влагалище представляет собой длинный суженный канал. Сужение влагалища может быть настолько велико, что не пропускает даже ногтевой фаланги;Говоря о врожденных стенозах влагалища, нельзя не упомянуть и о тех врожденных аномальных образованиях, которые характеризуются присутствием во влагалище мясистых перегородок или тяжей, идущих в сагиттальном направлении от передней стенки влагалища к задней. Они могут быть сплошными или частичными. Такие образования, представляющие собой остатки слияния зародышевых мюллеровых каналов, могут находиться как в нижней, так и в верхней части влагалища.
Приобретенные стенозы влагалища — явление более частое по сравнению с врожденными стенозами. Причинами развития приобретенных стенозов чаще всего служат воспалительные процессы влагалища и околовла- галищной клетчатки. Последние могут быть следствием перенесенных инфекций (скарлатина, дифтерия, рожа и пр.).
Нередко это наблюдается при занесении инфекции в период ухода за детьми, страдающими дифтерией.Рубцовые изменения полового канала могут развиться на почве ожога стенок влагалища при употреблении сильных прижигающих средств, при спринцевании крепкими дезинфицирующими растворами или слишком горячей водой и от длительного ношения пессария.
Приобретенные стенозы влагалища чаще всего являются результатом разнообразных травм (родовые, операционные, от попадания различных острых предметов во влагалище).
При распространенных разрывах влагалища, шейки матки, наружных половых органов полной регенерации не происходит, что ведет к образованию рубцов. Характер рубца зависит от характера разрыва. В отдельных случаях возникает линейный, едва видимый рубец, в других — массивные рубцы, прорастающие в соседние органы и спаивающие их между собой. При этом происходит сужение влагалища. В некоторых случаях просвет влагалища может полностью облитерироваться. Рубцовые сужения влагалища после родов возникают нередко в результате разрывов при наложении щипцов, когда родовые пути еще не подготовлены (высокие щипцы). Рубцы могут образоваться и в том случае, если щипцы наложены слишком поздно, когда предлежащая часть вследствие продолжительного давления на стенку влагалища вызвала ее омертвение. Происхождение указанных влагалищных стриктур аналогично происхождению пузырных или прямокишечных влагалищных свищей. Иногда причиной стриктуры служат тяжелые пуэрперальные заболевания, обширный разрыв промежности с присоединившейся к нему гангреной.
Анатомический характер приобретенных сужений влагалища весьма резко отличается от врожденных стенозов. Приобретенные стенозы являются непосредственным результатом изъязвления и некроза слизистой оболочки влагалища, а также следствием вовлечения в воспалительный процесс паравагинальной и парацервикальной клетчатки.
В этих случаях на месте нормальной стенки влагалища образуется соединительная ткань плотной, временами почти хрящевой консистенции, чего при врожденных стенозах не наблюдается.Особенно резко изменяется строение и форма влагалища при приобретенных стриктурах в связи с тем, что последние нередко комбинируются C мочевыми или кишечными свищами. Степень сужения в этих случаях бывает различной, но в общем преобладают стриктуры с малым диаметром отверстия (от пуговчатого зонда до толщины гусиного пера).
Влияние врожденных сужений влагалища на родовой акт. Влияние различных форм врожденных стенозов влагалища на родовой акт неодинаково. Казалось бы, что при больших врожденных цилиндрических стенозах плод в родах должен встретить наибольшее препятствие. Однако опыт показал, что почти всегда в период беременности (с III—V месяца) наступает размягчение стенок и расширение канала. Роды часто в таких случаях совершаются благополучно и даже без разрыва тканей. Вместе с тем известно, что нередко при небольшом стенозе роды требуют оперативного вмешательства. Следовательно, размеры отверстий в суженном месте влагалища, играя известную роль, не имеют решающего значения. Изучая этот вопрос на довольно многочисленных наблюдениях, авторы (А. Эберлин и др.) пришли к заключению, что врожденные стенозы влагалища не влекут за собой тяжелых осложнений во вреэдя родов как для матери, так и для плода. Это одинаково относится к стенозам цилиндрическим и с поперечными перегородками. В подавляющем большинстве случаев одних сил природы оказывается достаточно для преодоления препятствия и окончания родов. Однако в некоторых случаях для преодоления препятствия приходится прибегнуть к расширению отверстия тупым или острым способом.
Перед акушером встает вопрос, как поступить, когда роды уже начались: ограничиться ли выжиданием и наблюдением за течением родов, откладывая вмешательство возможно дольше, или же как можно раньше приступить к уничтожению препятствия, или обойти его применением кесарева сечения? Решение этого вопроса должно быть поставлено каждый раз в зависимость от анамнеза, состояния роженицы и плода.
При родоразре- шении естественным путем возникает вопрос: какому способу отдать предпочтение — тупой дилятации отверстия или применению режущего инструмента?Данные литературы и собственная практика убеждают в том, что оба эти способа необходимы и выбор их зависит от особенностей случая.
Показаниями к расширению влагалищного канала тупым путем являются:
а) размер отверстия, достаточный для введения пальца;
б) плотность перегородки, позволяющая произвести растяжение пальцем;
•в) отсутствие необходимости немедленного окончания родов.
Показаниями к оперативному вмешательству при стенозах влагалища являются:
а) размер отверстия, не пропускающий даже мизинца;
б) большая плотность перегородки, не поддающаяся растяжению тупым путем;
в) низко лежащая перегородка;
г) необходимость немедленного окончания родов.
В тех случаях, когда перегородка находится высоко во влагалищном канале, при отсутствии показаний к немедленному окончанию родов целесообразнее выжидать до тех пор, пока перепонка под влиянием давления предлежащей части плода сверху выпятится книзу. При этом условии достаточно небольшого надреза ножницами, чтобы обеспечить благополучное родоразрешение. Опасность кровотечения от такого вида разреза невелика.
Важно отметить, что, как указано выше, роды при врожденных влагалищных стенозах в большинстве случаев протекают самопроизвольно.
Однако известны случаи, когда они могут осложняться смертью ребенка, разрывом и гангреной чрезмерно растянутого влагалища. Следовательно, решая вопрос о времени выжидания естественного хода родов, надо учитывать и этот момент. Если раскрытие родового канала задерживается, необходимо прибегнуть к двусторонним продольным разрезам в области сужения, а в ряде случаев, особенно при угрозе асфиксии плода, даже к кесареву сечению.size=2 color=black face="Times New Roman">Все это с достаточной обоснованностью подтверждает необходимость применения обоих способов расширения влагалищного канала при стенозе и не позволяет присоединиться к мнению авторов [фон Функе (fon Funke) и др.], которые предлагают совсем отказаться от расширения канала тупым путем. .
Вне зависимости от выбора метода помощи женщине при врожденных стенозах следует учесть значение формы стеноза (цилиндрическое сужение или стриктура с поперечными перегородками) для исхода родов. Опыт показал, что лучший исход наблюдается при равномерном сужении всего просвета влагалищного канала (цилиндрическое сужение). Из форм стриктуры с поперечной перегородкой лучший исход отмечен при тонких, податливых, нерубцовых перегородках с отверстиями большого диаметра в центре. Точно так же в случаях стеноза, связанных с наличием тяжей или перегородок, идущих в сагиттальном направлении от передней стенки влагалища к задней, серьезного препятствия для прохождения плода эти перегородки обычно не представляют, тем более, что во время беременности они становятся растяжимыми и могут быть отведены в сторону. Но иногда они мешают изгнанию плода. При этом наиболее целесообразным и единственно рациональным является оперативное пособие. Как только предлежащая часть плода достигла перемычки и стало очевидным, что последняя по своему положению и по плотности может оказать сопротивление дальнейшему движению предлежащей части, следует, не теряя времени, приступить к вырезыванию перепонки между двумя лигатурами. Лучше всего, конечно, если обстоятельства позволяют сделать это визуально.
Оставлять препятствие, усиливая искусственно схватки, рассчитывать на то, что предлежащая часть разорвет перемычку, нерезонно, так как схватки не всегда удается усилить, велика возможность травмирования плода и произвольный разрыв перемычки опасен значительным кровотечением (в перемычке может быть крупная артерия); кроме того, к разрыву перегородки может присоединиться отрыв влагалищной стенки, клитора, половых губ и пр. Клочья от разорванных частей останутся во влагалище и при неудовлетворительной асептике могут дать повод к пуэрперальному заболеванию.Влияние приобретенных стенозов влагалища на родовой акт. Практика показала, что приобретенные стенозы влагалища по сравнению с врожденными представляют собой более тяжелое осложнение для родового акта. Здесь чаще приходится прибегать к более радикальным оперативным вмешательствам, в том числе и к кесареву сечению.
В литературе отражены различные взгляды на этот вопрос. Одни авторы при приобретенных стенозах рекомендуют предоставить роды силам природы, другие рекомендуют чаще прибегать к кесареву сечению, а третьи предлагают различные операции со стороны влагалища.
Не может быть единого метода для всех случаев, ибо выбор метода всегда требует индивидуального подхода. При приобретенных стенозах, как и при врожденных, нельзя ограничиваться применением одного какого- либо способа.
К сожалению, еще далеко не разработаны мероприятия для пособия женщинам во время родов при приобретенных стенозах влагалища. В каждом конкретном случае надо исходить из характера препятствия, протяженности сужения, формы плотности и степени податливости рубцов, их местоположения. Следует оговориться, что определить эти моменты не всегда легко. Трудно предугадать, каким будет течение родов, ибо только во время родового акта выясняется, какова способность рубцовой ткани к растяжению.
И. Ф. Жорданиа отметил, что обычно беременность способствует частичному рассасыванию рубцов и даже придает им некоторую эластичность, вследствие чего плод в ряде случаев получает возможность, хотя и с затруднениями, продвигаться по родовому каналу. C этим нельзя не согласиться. Вместе с тем нельзя терять много времени на наблюдения и выжидание, ибо это может повести к опасному разрыву тканей.
Какие же методы существуют для пособия женщине при приобретенных стенозах на современном уровне акушерской науки? Так же, как и при врожденных стенозах, используется метод расширения суженного влагалищного канала тупым путем или применяется режущий инструмент. Наиболее часто при данной патологии приходится прибегать к абдоминальному кесареву сечению.
Показаниями к расширению тупым путем являются:
а) размер сужения, достаточный для введения пальца;
б) плотность рубцовой ткани, позволяющая произвести расширение тупым путем;
в) отсутствие необходимости немедленного окончания родов.
Следует помнить, что расширения рубцовой ткани тупым путем можно достигнуть только тогда, когда оно производится в течение длительного времени, т. е. задолго до родов. Когда роды начались, то на этот метод возлагать большие надежды уже трудно.
Показаниями к применению режущего инструмента при приобретенных стенозах являются:
а) размер и протяженность суженной части: если стеноз распространен только на ограниченную часть влагалища, то разрез может дать хороший исход. Если рубец охватывает большое пространство, то шансы на хороший исход падают;
face="Times New Roman">б) плотность рубцовой ткани: если плотность невелика и в процесс не вовлечена клетчатка, то разрез полезен; при очень большой плотности рубца и вовлечении в процесс клетчатки разрез ткани малоэффективен и даже опасен;
в) необходимость немедленного окончания родов.
Касаясь техники разреза рубцов, необходимо подчеркнуть, что во избежание кровотечения лучше делать неглубокие разрезы и при необходимости множественные. Разрезы лучше делать во время схваток, когда видно место наибольшего напряжения ткани, желательно под контролем глаза.
Совет некоторых акушеров — вырезать рубцовое кольцо и по окончании родов сшивать верхние и нижние края раны — редко выполним на практике. Несравненно чаще приходится перерезать рубец поперек.
При обширных рубцовых стриктурах разрезы опасны тем, что в случае необходимости перфорации головки и краниоклазии можно причинить роженице настолько значительные повреждения мягких тканей, что они повлекут за собой сильнейшее кровотечение, справиться с которым бывает чрезвычайно трудно. К тому же проведение всех указанных мероприятий отрезает путь к использованию кесарева сечения для спасения матери и ее ребенка. Это серьезный довод в пользу кесарева сечения при обширных приобретенных стенозах.
Показаниями к кесареву сечению, кроме невозможности применения первых двух методов, служат обширный рубцовый стеноз, который не в состоянии преодолеть даже сильная родовая деятельность; следует учитывать и нежелание матери рисковать жизнью плода.
Мы считаем, что в настоящее время в результате успехов асептики и усовершенствования техники кесарева сечения при наличии антибиотиков эта операция при рубцовых сужениях влагалища должна применяться шире и чаще, чем это было ранее. Она особенно показана при стриктурах верхнего отдела влагалища, тем более, если и шейка матки рубцово изменена.
Беременность и роды
при приобретенных атрезиях влагалища
Говоря о ведении родов при приобретенных атрезиях влагалища, имеют в виду те редкие случаи, когда атрезии возникают во время настоящей беременности. Как правило, атрезии предшествует стеноз (врожденный или чаще приобретенный) вследствие травмы sub coitu, после введения во влагалище едких веществ (попытки вызвать аборт), вследствие неудачно произведенной операции по поводу влагалищно-пузырного свища и других причин.
Что касается характера атрезии, то в некоторых случаях, особенно когда атрезии развиваются из предшествовавшего стеноза, атрезиррван- ное место представляется податливым, толщина запирающеіі ткани невелика. Когда же атрезия является последствием введения во влагалище едких жидкостей, атрезированная ткань обычно отличается плотной неподатливой консистенцией, имеет большую протяженность, проникает в верхние отделы влагалища, вовлекая нередко в рубец и шейку матки.
Таким образом, приобретенные атрезии влагалища должны быть разделены на легкие и тяжелые формы. Основанием к такому делению служит анатомический характер атрезии (плотность заращения, его протяженность и др.). Предсказание для матери и плода в легких случаях приобретенных атрезий влагалища вполне благоприятно. Такие случаи немногим отличаются от приобретенных или врожденных стенозов. Разница лишь в том, что при стенозах роды иногда оканчиваются благоприятно без всякого пособия, тогда как при приобретенных атрезиях для благоприятного окончания родов требуется всегда вмешательство акушера.
Иное дело — тяжелые формы атрезии влагалища. Здесь успешное окончание родов может быть достигнуто или вырезыванием рубцовой ткани и перфорацией головки плода или же кесаревым сечением, при котором сохраняется жизнь плода. При производстве кесарева сечения обязательным условием является обеспечение свободного стока лохий через влагалище. Там где этот сток лохий создать невозможно, необходимо кесарево сечение с последующей ампутацей матки.
Необходимо особо подчеркнуть, что в случаях тяжелых форм атрезии извлечение даже уменьшенного в размерах плода через узкий изрезанный канал представляет собой одну из самых опасных для матери операций, не говоря уже о том, что при этом гибнет плод. При обширных рубцовых атрезиях влагалища следует предостерегать акушеров от попытки во что бы то ни стало окончить роды естественным путем.
Операция удаления рубцовой ткани влагалища не всегда выполнима. Здесь требуется большая хирургическая техника.
В общем, акушерская терапия при приобретенных атрезиях влагалища должна свестись к следующему: при легких формах атрезий можно выждать до нормального срока родов. В самом начале родов следует приступить к устранению препятствия и предоставить роды естественному течению. В случаях же широких атрезий, особенно в верхней части влагалища, следует при доношенной беременности, немедля, приступить к кесареву сечению, заботясь в то же время о достаточном стоке лохий с помощью влагалищного дренажа. Если создать сток лохий через влагалище невозможно, необходимо после удаления плода и последа удалить матку.