УДАЛЕНИЕ МАТКИ БЕЗ ПРИДАТКОВ ЧЕРЕЗ ВЛАГАЛИЩЕ (exstirpatio uteri sine adnexis per vaginam)
Эта операция была тщательно разработана Д. О. Оттом и его школой.
Показания: профузные ациклические кровотечения на почве субмукозной фибромиомы у рожавших женщин; частичный некроз родившегося в шейку узла на широком основании при значительном ожирении передней брюшной стенки, выпадение матки.
Обезболивание: 1) эфирно-кислородный ингаляционный наркоз; 2) внутривенный гексеналовый наркоз; 3) спинномозговая анестезия; 4) местная инфильтрационная анестезия.
Техника операции.
Больную укладывают в положение для влагалищных операций с приподнятым тазом и опущенным головным концом. Дезинфицируют наружные половые органы и влагалище. Шейку матки обнажают зеркалами, переднюю губу захватывают двумя пулевыми щипцами, после чего переднее зеркало удаляют, а заднее — заменяют коротким зеркалом Фрича. Шейку оттягивают ко входу во влагалище, благодаря чему значительно видоизменяются топографо-анатомические взаимоотношения между мочевым пузырем и телом матки, вытягиваются крестцово-маточные и кардинальные связки, маточные артерии приближаются ко входу во влагалище, мочеточники и мочевой пузырь отходят кверху, при этом натягиваются соединительнотканные волокна между мочевым пузырем, шейкой и пузырно-влагалищной перегородкой..Операция складывается из трех моментов: 1) отделение сводов вместе с мочевым пузырем и вскрытие брюшины; 2) перевязка и перерезка связок вместе с трубой; 3) закрытие полученного после удаления матки отверстия в брюшную полость. Введенным в мочевой пузырь катетером определяют нижнюю границу дна его, соответствующую последней поперечной складке слизистой передней стенки влагалища, а место прикрепления заднего свода определяют путем смещения шейки матки кверху.
Проводят циркулярный разрез через всю толщу слизистой и паравагинальной клетчатки вокруг шейки матки с таким расчетом, чтобы спереди он пришелся на уровне нижней границы пузыря, а сзади — на месте прикрепления заднего свода. К поперечному разрезу на передней стенке влагалища
Рис. 119. Надвлагалищная ампутация тела матки через влагалище. Швы на культю шейки.
?ис. 118. Надвлагалпщпая ампутация тела матки через влагалище. Тело матки клиновидно отсекается от шейки выше перевязанных сосудов и пришитой брюшины.
size=3 color=black face="Microsoft Sans Serif">
Рис. 120. Надвлагалпщпая ампутация тела матки через влагалище. Пришивание влагалищного лоскута к культе шейки.
121. Влагалищное удаление. Шейка подтянута кпереди.
Рис. Ї матки.
1 Іоперечно вскрыто прямокишечноматочное углубление.
а — маточно-крестцовая связка; в—пря
мая кишка.
направлению к лону, а заднюю
добавляют еще два боковых разреза, перпендикулярных первому; увеличенный разрез обеспечивает возможность извлечения матки.
Передний край разреза подтягивают зеркалом кверху, ножницами надсекают соединительнотканные волокна между дном мочевого пузыря и стенкой шейки, затем тупым путем отсепаровывают и оттягивают его кверху вместе с соответствующим участком переднего свода. По отгораживании подъемником отодвинутого пузыря обнажают брюшинную пузырно-маточную складку, имеющую характерный белесовато-синий цвет и полулунную форму. Складку захватывают двумя зажимами на расстоянии 2 см друг от друга и рассекают ножницами в продольном направлении; полученное отверстие расширяют ножницами пли тупо растягивают введенными пальцами в обе стороны. Если обнаружить пузырно-маточную складку не удается, то можно рассечь переднюю стенку шейки матки по средней линии, как при передней кольпогпстеротомпи, пулевыми щипцами подтянуть края рассеченной шейки матки, притянуть к себе брюшину и рассечь ее. На передний край брюшины и край слизистой влагалища накладывают 3—4 превентивных узловатых кетгутовых шва, нитки не срезают, а захватывают зажимом Пеана. Удаляют подъемник. Через полученное отверстие можно проникнуть пальцем в брюшную полость и ориентировочно выяснить, нет ли спаек, ограничивающих подвижность матки. Вставляют в брюшную полость подъемник и вводят марлевую полоску, на наружный конец которой накладывают зажим Пеана; последний в свою очередь фиксируют зажимом к простыне, что освобождает руки ассистента. Подъемник удаляют. Для вскрытия прямокишечно-маточного углубления энергично оттягивают пулевыми щипцами шейку матки по стенку влагалища оттесняют зеркалами Фрича и вводят боковые зеркала; продольную складку брюшины заднего дугласова пространства захватывают двумя зажимами и вскрывают ножницами в поперечном направлении (рис. 121). Полученное отверстие расширяют ножом или введенными пальцами в обе стороны вплоть до крестцово-маточных связок. Четырьмя превентивными узловатыми кетгутовыми швами соединяют задний край разрезанной брюшины со слизистой заднего свода; нитки не срезают, а концы их захватывают зажимом Пеана. Под контролем глаза через полученное заднее кольпотомическое отверстие вводят марлевую полоску, наружный конец которой захвачен зажимом Пеана.Пулевые щипцы, наложенные в начале операции на губу шейки матки, удаляют и заменяют длинной провизорной кетгутовой лигатурой, посредством которой можно будет смещать шейку матки кзади или оттягивать ее кнаружи. В переднее кольпотомное отверстие повторно вводят подъемник для ограждения мочевого пузыря от возможных повреждений. По оттягивании матки резко вниз тело ее вставляется, правильнее сказать, приставляется к просвету отверстия. Пулевыми щипцами последовательно захватывают тело матки и выводят его из брюшной полости; последнее облегчается тем, что шейку во время вывихивания матки оттал-
Рис. 122. Влагалищное удаление матки. Отсечение матки от задней стенки влагалища. Видны лигатуры на культях придатков матки, связок и маточных сосудов.
кивают по направлению к крестцовой впадине.
точную артерпю и вены захватывают зажимами Кохера перпендикулярно к шейке матки и перерезают их; основной зажим заменяют шелковой лигатурой на игле Дешампа, концы ее тут же срезают. То же проделывают с другой стороны, для этого необходимо оттянуть матку в
Выведенная матка задней своей поверхностью обращена кверху и кпереди, по бокам видны япчнпки и трубы. Дно матки, захваченное двузубцами, оттягивают в сторону и накладывают зажимы: один — на круглую связку, другой — на собственную связку яичника вместе с маточной трубой. Медиально от них накладывают вторую пару зажимов у самого ребра матки; между зажимами рассекают обе связки и маточную часть трубы.
Основные зажимы заменяют лигатурами, оставляя длинные концы; контрзажимы оставляют на удаляемой матке. Для того чтобы к концу операции при зашивании брюшной полости отличить, какие культи относятся к левым придаткам, а какие — к правым, накладывают на одни лигатуры зажимы Пеана, а на другие — зажимы Кохера. Тупфером, захваченным корнцангом, тупо отсепаровывают культи придатков от ребра матки несколько нпже уровня внутреннего зева. Обнаруженные мапротивоположную сторону.Шелковую лигатуру, наложенную в начале операции на губу шейки матки в качестве «держалки», опять заменяют пулевыми щипцами, которые для обнажения крестцово-маточных связок оттягивают кпереди. Под контролем пальца, введенного в переднее кольпотомное отверстие и выведенного через заднее кольпотомное отверстие, накладывают на крестцовоматочные связки зажимы. После перерезки и перевязки крестцово-маточных связок удаляют матку и одновременно извлекают из брюшной полости обе марлевые полоски (рис. 122). Срезают провизорные лигатуры, наложенные на передний и задний края раны. Брюшную полость закрывают путем непрерывного кетгутового шва на брюшину и узловатых кетгутовых швов на слизистую влагалища или же, наоборот, при обязательном условии обеспечения внебрюшинной фиксации культей.
ноценности наложенного гемостаза рану влагалища зашивают только с боков, а посередине оставляют небольшое отверстие, через которое вводят на 4—5 суток марлевый тампон, пропитанный раствором пени
В явно инфицированных случаях или же при неуверенности в полциллина.
Если после производства переднего кольпотомного отверстия выясняется, что фпброматозная матка больших размеров, ее можно уменьшить путем кускования или же передней кольпогпстеротомии; рассекают матку как бы на две половины, а попутно удаляют отдельные узлы.
Влагалищная экстирпация матки вместе с придатками технически мало чем отличается от операции экстирпации матки без придатков; разница заключается только в том, что в первом случае перевязывают и отсекают воронко-тазовые связки.