СИМПТОМАТИКА И ДИАГНОСТИКА РОДОВ

Частота родов в затылочном предлежании. Затылочные предлежания встречаются, по данным Штеккеля, в 95%, по данным Бумма (1912), Г.

Передний вид встречается в первой позиции в 2¹∕₂—3 раза чаще, чем во второй. Задний вид встречается всего в 0,6—0,7%, к числу всех заты­лочных предлежаний.

Продолжительно ст ь физиологических родов. Определение продолжительности родов по периодам затрудняется отсутст­вием удобного способа для регистрации начала и конца периода раскры­тия. Ниже приводятся данные ряда авторов об общей продолжительности родового акта (табл. 1).

Длительность родов по периодам по материалам клиники Пермского медицинского института (1955) представлена в табл. 2.

26 Руководство по акушерству, т. 2

Таблица і

Общая продолжительность родового акта (по данным ряда авторов)

Sans Serif">

Таблица 2

Длительность родов по периодам по материалам клиники и Пермского

медицинского института

Периоды родов.

Период раскрытия — первый период родов, начинается со времени появления регулярных маточных сокращений и заканчивается полным раскрытием маточного зева.

Период изгнания — второй период родов, начинается со времени на­ступления полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением плода.

Последовый период —третий период родов, начинается сразу же после рождения плода и заканчивается рождением последа.

Наступлению родов предшествует появление их предвестников. Эти явления, наступающие в конце беременности, можно рассматривать как период предвестников родов.

ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ

Рефлекторные изменения, предшествующие родам, выступают у женщины с различной силой в зависимости от типа высшей нервной дея­тельности, возраста, числа родов и других условий. К концу IX месяца

беременности несколько повышается внутриглазное давление и падает темновая адаптация (А. И. Быкова). Изменяется капиллярное кровооб­ращение (С. П. Виноградова). У женщин сильного уравновешенного типа сосудистые рефлекторные реакции со стороны матки и внутриутробного плода носят прессорный характер. Роды у них чаще всего наступают плав­но, не сопровождаясь болевыми ощущениями, иногда внезапно, без вы­раженных предвестников. У женщин слабого и неуравновешенного типа, у первородящих в возрасте 28—40 лет, у повторнородящих после долгого перерыва наблюдаются предвестники родов —подготовительные, или ложные, схватки. У таких рожениц отмечается вазомоторная лабильность в форме прессорно-депрессорных или депрессорных реакций (Н.

Иногда эти явления вызываются движениями плода. Поведение и нервно-психическое состояние беременной перед родами характе­ризуются выраженной доминантой на роды и усилением торможения корковых центров. О функциональных нарушениях коры говорит ослаб­ление быстрых колебаний энцефалограммы, эхолалический характер ответов на словесный раздражитель, изменение темновой адаптации, вялая мимика, сонливость, предпочтение покойным позам и т. д. Индиви­дуальные различия иррадиации тормозного пресса перед родами стоят в' зависимости от типа высшей нервной деятельности и особенностей замы­кательной функции коры мозга.

Клинические признаки предвестников ро­дов зависят от аккомодативных возможностей организма.

Наиболее ранний признак приближения к сроку родов — опуще­ние живота. Конфигурация живота становится бочкообразной, более выпуклой в профиль и отлогой по бокам. Индивидуальные отличия велики в зависимости от числа родов, возраста, отложений жира, строения перед­ней брюшной стенки. Большинство беременных с 36—37-й недели ощуща­ют более свободное и глубокое дыхание. Возникновение этого признака связано с адаптацией организма к увеличению веса плода и объема матки, с ослаблением ее тонуса, изменением тонуса и хронаксии мышц брюшного пресса, обменными изменениями в нервных окончаниях кожи живота [И. Т. Мильченко, Мэрфи (Murphy)].

Опущение и фиксация головки наблюдаются, как правило, при высоком тонусе нижнего сегмента у первородящих задолго до родов.

Штеккель считает, что фиксация головки до родов обусловлена подготовительными схватками при относительно малом количестве око­лоплодных вод, однако уменьшение околоплодных вод перед родами от­мечено и при подвижной головке, а также при низком тонусе нижнего сегмента (у повторнородящих).

Движения плода ощущаются более слабо.

Сглаживание переднего свода. За 2 —3 недели до родов при внутреннем исследовании определяется укорочение перед­него свода, уплощение кривизны, сглаживание его. У первородящих в процессе развертывания перешейка вовлекается верхняя треть шейки, несколько открывается цервикальный канал и укорачивается шейка, передний свод кажется выше, наружный зев точечный. У повторнородящих боковые и задний своды глубже переднего, наружный зев пропускает палец. Этот признак, по данным К. М. Фигурнова, К. К. Скробанского, является наиболее достоверным для приближающихся родов. Наряду с рентгенографией (точки Беклара) им пользуются при экспертизе для определения срока 35—36 недель беременности. Кайма наружного зева рыхла, отечна, шейка определяется в виде соска.

Падение веса и повышение температуры перед родами могут определяться при стационарном наблюдении за бе­ременными.

Падение веса отражает регулируемый диэнцефалогипофизар- ной системой сдвиг в обмене веществ. За 3—7 дней до родов недельная прибавка сменяется падением веса на 1 кг (А. Бурн). Этот признак не­постоянный.

Падение веса объясняется возрастанием обмена, уменьшением около­плодных вод, увеличением диуреза и отдачи тканевой воды вследствие по­ступления из зрелой плаценты гормонов и реакции на них со стороны межуточного мозга и гипофиза.

Повышение температуры.

Подготовительные схватки. Накопление активирую­щих сокращений матки веществ и повышение рефлекторной возбудимости матки в вечерние часы носят изменчивый характер. У первородящих старше 26 —28 лет нередко наблюдается предварительный подготовитель­ный период родов [А. И. Петченко, Антуан (Antoine)]; появляющиеся в это время схватки, по мнению Д. О. Отта, носят тренировочный харак­тер. Правильнее относить их к адаптативным и аккомодативным реакциям матки на изменения веса, объема и околоплодной жидкости. Они ранее определялись как «ложные схватки». Эти схватки могут длиться 7 —14 дней и постепенно переходят в регулярные схватки, характеризующие начало периода открытия. Они не носят патологического характера, но указыва­ют на функциональную неподготовленность матки к родам. Подготови­тельные схватки нередко сопровождаются небольшими болевыми ощу­щениями, появляются после механических раздражений матки, при ра­боте, движении, физическом напряжении, возникают по типу висцеро- висцерального рефлекса при движениях плода, дефекации, мочеиспуска­нии, перистальтике кишечника. Обычно эти схватки возникают в утрен­ние и вечерние часы, ночью прекращаются. Они нерегулярны, слабы, коротки, так как обусловлены сокращением отдельных сегментов матки — тела и дна или одной половины матки. По мере приближения к родам в сокращениях участвует все большее число мышечных пучков и постепен­но развиваются регулярные схватки периода раскрытия. Движения плода вызывают колебания тонуса и сокращения матки. У первородящих дви-

вым плодом.

Отхождение сли­зистой пробы. Перед ро­дами шейка матки претерпевает морфологические изменения. Часть мышечных пучков и сое­динительнотканных прослоек рас­сасывается, исчезает. Образуют­ся расширения венозных сосудов (лакуны); концевые гладкомы­шечные пучки вытягиваются по длине шейки; эластическая ткань разрежается, коллагеновая ткань делается отечной, рыхлой. Ми­

Рис. 53. Начало раскрытия. Плодный пузырь внедряется в шеечный канал и вытесняет слизистую пробку (по Штиве).

кроскопически нижняя треть шейки очень напоминает кавер­нозную ткань. При ощупывании влагалищная часть шейки отеч­на, рыхла, сочна, цианотична. I даются кровоточащие сосудистые

.а влагалищной части изредка наблю- гиперплазии. Кондиломы, варикозные

жения плода могут вызвать рефлекторные сосудистые реакции: краснеет или бледнеет лицо, возникает тревога, беспокойство, появляются неясные тянущие ощущения или боли внизу живота, в крестце и пояснице. Такие схватки особенно характерны для пожилых первородящих, для перено­шенной беременности, при эндокринной недостаточности, при родах мерт­узлы шейки, влагалища и вульвы могут в конце бе­ременности достигать боль­шой величины. Эндометрий шейки в базальном слое подвергается разрыхлению, слизистые железы увели­чиваются, выделяемый ими секрет выполняет шеечный канал в виде слизистой проб­ки (рис. 53).

При начавшихся схват­ках эта слизь скапливает­ся в нижней трети канала шейки и выделяется в виде слизистого комка (пробки) во влагалище и половую щель в количестве от 15 до 50 г. К слизи примеши­вается небольшое количест­во кровяных прожилок. Отхождение слизистой ппоб- ки служит важным признаком наступления родов. Именно поэтому после отхождения слизи в старину говорили, что «роды обозначались» (рис. 54).

ПЕРИОД РАСКРЫТИЯ

Непроизвольные сокращения матки в родах называют схватками. C началом периода раскрытия они приобретают автоматический и регуляр­ный характер. Появление регулярных маточных сокращений определяет собой начало первого периода родов —периода раскрытия. Обычно в са­мом начале периода раскрытия схватки повторяются через каждые 10—15 минут. В дальнейшем паузы между схватками все более сокращают­ся, длительность схваток возрастает, сила их крепнет, тонус тела матки повышается, тонус шейки и нижнего сегмента меняется по мере продвиже­ния плода.

Обычно различают схватки слабые, короткие, нерегулярные, силь­ные, регулярные, тетанические и потужные. Ниже приводятся данные, позволяющие до известной степени судить о характере схваток (табл. 3.)

Таблица 3

Характеристика схваток

Сократительная способность матки в основном определяется ходом обмена веществ. Частота сокращений, сила их и тонус матки во время родов постоянно меняются; интенсивность мышеч­ной работы нарастает crescendo к концу периода изгнания. Сократитель­ная способность матки постепенно угасает после родов.

Нарастание интенсивности схваток весьма вариабильно у различных рожениц, точно так же как и реакция женщин на возникшую регулярную родовую деятельность. Эти индивидуальные различия колеблются от аб­солютно внешне спокойного преодоления многими женщинами тягот на почве все учащающихся и усиливающихся маточных сокращений вплоть до возникновения резкого возбуждения и появления криков и жалоб на нетерпимые болевые ощущения.

Сократительная деятельность матки внешне сравнительно легко мо­жет быть установлена при помещении руки ведущего роды на живот роженицы. Вслед за прекращением паузы рука ощущает постепенное оп- лотнение матки, усиливающееся вплоть до наступления очередной паузы. Эффект сократительной деятельности матки может быть установлен путем повторных вагинальных исследований, при которых выявляется сгла­живание шейки матки и прогрессирующее раскрытие наружного зева.

Автоматизм сокращений матки при родах подготовлен гипертрофией, неогенезом миометрия еще во время беременности.

Возможность связать функцию матки, ее отделов со структурой была полу­чена после того, как работами А. А. Заварзина, С. И. Шелкуноваи др. было доказано образование гладкомышечных клеток из камбинальных клеток ар­териол в филоонтогенезе матки. Путем объемного микроскопирования были вскрыты закономерности развития архитектоники матки и пластических процессов в тканях матки при беременности (Н. П. Лебедев и др.). По Н. П. Лебедеву, мышечные пучки матки женщины в значительной мере образуются при беременности вновь из камбинальных элементов периад- вентициальных пространств сосудов (неомиометрий). Они располагаются веерообразно кругом артерий длин­ными лентами, конусами или муф­тами, следуя за каркасом артери­альных сосудов. Пучки неомиомет­рия переплетаются с производны­ми архимиометрия (из мюллеро- вых ходов) и парамиометрия (из связочного аппарата матки), сохра­няют связь с камбиальным стволом вокруг питающего сосуда (рис. 55, см. цв. вклейку между стр. 384—385). Этим обусловлена функциональ­ная общность всех пучков, проис­ходящих из одного камбиального ствола. Комплекс таких пучков обо­значается термином «метрон».

Ареалы расположения метро­нов соответствуют ходу артериаль­ных ветвей, имеют разное направ­ление в дне, теле, перешейке и шей­ке. Вследствие полой формы матки расположение метронов схематиче­ски представляет собой систему ирисовых диафрагм. В шейке они расположены в 3 — 4 слоя конуса­ми сверху вниз. В перешейке, на передней его стенке, они параллель­ны, в теле матки — многослойны, пронизаны пучками парамиометрия и идут снизу вверх (рис. 56).

В результате такого строения матка может сокращаться в отдель­ных сегментах частью или всеми метронами. Метроны имеют от 6 до / поряд­ковых ветвлений, сохраняя веерное расположение ареалов роста и спле­таясь с косыми пучками парамиометрия и продольными и кольцевыми пуч­ками архимиометрия. В углах дна матки таких ветвей всего 2—3, так же как и в шейке. Соответственно особенностям расположения метронов в каждом функциональном отделе матка имеет более или менее многослой­ное строение мышечных жомов, действующих по механизму ирисовой диафрагмы. Метроны осуществляют любой вид сокращения: ретракцию, дистракцию, стойкое сокращение (спазм) в любом отделе независимо от сегментарной иннервации тела и шейки, так как происходит цепная

реакция с участием ангиорецепторов и включением биохимических и био­физических раздражителей мышц (углекислый газ, медиаторы, гормоны, кристаллоиды и т. д.) (рис. 57, 58, 59).

Схватки — цепной рефлекторный процесс, в который вовлекаются или часть или все метроны с любого иннервируемого пункта полого органа.

Координация работы метронов при схватке осуществляется двумя механизмами иннервации: 1) через ангиорецепторы питающего ствола и собирающих оттекающую кровь вен; 2) через короткие и длинные интеро- рецепторные рефлекторные дуги. Но они еще не изучены. Как ретракция, так и дистракция являются выражением единого процесса сокращения матки, когда происходит приспособление полого мускула к изменившему­ся объему формы плода и его оболочек.

Рис. 57. Схема расположения метронов при ретракции.

Ретракция связана с увеличением многослойности диафрагм и свер­тыванием метронов, с повышением тонуса и уменьшением объема полого мускула вследствие продвижения плода, уменьшения вод.

Ретракционное кольцо — понятие функциональное, означающее уровень, где диафрагмы в известной мере уже свернуты, а некоторые мет­роны вокруг сосудов сложились веерами, затем петлями и т. д. Перера- стяжение нижнего сегмента—такое функциональное явление, которое зависит от максимального развертывания метрона и полного раскрытия диафрагм.

Дистракция—раскрытие диафрагм с развертыванием вееров мет­роном. C ней связано истончение стенки матки и снижение тонуса. Ди­стракция перешейка и шейки есть активный сократительный процесс с низким статическим тонусом, приспособление полого мускула нижнего сегмента и шейки к продвигающемуся объекту родов. Раскрытие диа­фрагм и метронов при дистракции может происходить без участия предле­жащей части и пузыря (аборт, выворот, поперечное положение).

C точки зрения современных данных о взаимосвязи структуры и функции, матка женщины продолжает эволюционное развитие в направ-

Γιtc. 59. Послеродовая матка. Прижизненно сократив­шиеся концевые метроны на передней (а) и бокової!

(6) стенке матки.

Рис. 62. Микроскопическая диагностика отхождения вод (по М. С. Малиновскому).

лении усложнения архитектоники тканей и все большего подчинения центральной нервной регуляции. Это и позволяет осуществлять развитие и охрану плодного яйца во время беременности и родового акта с таким совершенством, какое отличает человека от обезьяны.

Индивидуальные особенности родового акта обусловлены также то­нической функцией матки, мышц брюшного пресса и тазового дна. Топо­графическое положение матки в брюшной полости, членорасположение

Рис. 58. Схема расположения метронов при дистракции.

плода, позиция его, приспособление объема матки к объему плода и его оболочек по ходу беременности и родового акта в значительной степени зависят от тонического напряжения матки. Объем и вес плода и его обо­лочек постоянно уравновешены тонусом и пластическими вязкими свой­ствами живого вещества матки, делающими возможным напряжение матки без видимого сокращения. Тоническое напряжение матки каждый момент поддержано сокращением части мышечных пучков в метроне, по­переменно меняющих свою активность, вследствие чего никогда не воз­никает утомления мышц. Высокий тонус при малой силе схватки говорит о свернутом аппарате метронов. Высокая амплитуда сокращений при низ­ком тонусе говорит о подвижности диафрагмы при развернутых метронах. Тоническая функция матки регулируется посредством симпатической нервной системы, направляемой центральной нервной системой. Оценка

тонической функции матки во время родов затрудняется, так как возмож­на только при помощи специальной аппаратуры. Без учета тонической функции матки нельзя сделать правильной функциональной оценки родо­вого акта.

Сила схватки зависит от числа сокращающихся метронов и диафрагм и количества в них актомиозина, протеинов, гликогена и пр. В теле матки актомиозина в метронах во время родов в 2—3 раза больше, чем в перешей­ке. Поэтому сила сокращения метронов тела больше, чем в перешейке и шейке. Приводимый нами взгляд позволяет полностью объяснить родовой акт, исходя из единства структуры и функции, не прибегая к умозритель­ным теориям, развиваемым за последнее время в зарубежной литературе [Вольф, Горттлер (Gorttler), Мэрфи и др.], некритически излагаемых в современных руководствах (А. И. Петченко, Штеккель, Мартиус и др.). Наш взгляд подтверждается исследованиями Гуггисберга, Дарона, Шле­геля (Schlegel), де Сну (Snoo) и других современных исследователей. Эта точка зрения находит полное подтверждение в тех клинических давно известных фактах, которые не могли быть объяснены классической тео­рией и поправками к ней (Вольф, Н. К. Лемаринье и др.). В 1,86% всех родов Скресци (Scresci) находил высокий тонус покоя — гипертоническую слабость родовой деятельности. Такая слабость приводит к кесареву сечению у 10,7% старых первородящих. Разрыв пузыря способствует усилению амплитуды при гидрамнионе и не дает эффекта при отслойке плаценты у старых первородящих, при двойнях.

При гипотонической слабости заметно действие питуитрина, имеется низкий тонус покоя.

Структурно-функциональные различия мышечных волокон позво­ляют осуществлять игру тонуса и напряжения разных отделов матки путем цепных рефлекторных реакций, охватывающих то большее, то меньшее число метронов и диафрагм соответственно условиям родов. Это важная добавка защитно-приспособительного характера, выработан­ная человеком в ходе эволюции. Мышечная трубка из продольных, коль­цевых и спиральных пучков подобно кишечной трубке или мочеточнику не могла бы осуществлять длительную смену статического тонуса ниж­него сегмента и шейки во время беременности и напряжения во время родов.

Подвижность и многослойность метронов и диафрагм связана не толь­ко с актомиозином гладкомышечных пучков, но и с состоянием эласти­ческого каркаса, оплетающего пучки. Высокая подвижность диафрагм метронов и тонуса наблюдается у рожениц при стремительных родах. Низкий тонус тела и нижнего сегмента при многоводии и многоплодии обусловлен растяжением метронов в процессе адаптации и аккомодации матки к объему плода и околоплодных вод. Поперечные, тазовые предле­жания вызывают сегментарную неравномерность тонуса и подвижности метронов; при нормальной или пониженной подвижности метронов тела матки метроны нижнего сегмента тугоподвижны. При седловидной матке или перегородках матки нарушаются симметричность и равномерность подвижности метронов. Высокий тонус с малой амплитудой сокра­щений говорит о повреждении каркаса метронов (отслойка, разрыв). Низкий тонус при малой амплитуде свидетельствует о нарушении воз­будимости метронов, о пессимуме. Смещение метронов по механизму ири­совых диафрагм легко объясняет спазмы шейки при ущемлении последа, рождении фиброматозного узла, раскрытие шейки при отсутствии пред­лежащей части при поперечном положении, аборте, направление разрывов

легкую возможность пальцевого расширения поперечного разреза в перешейке матки при кесаревом сечении, рост фибромиом, перистальти­

шейки ио ребру матки, косых или поперечных разрывов в перешейке, ческие сокращения, выворот матки и т. важную роль играет функциональная подвижность метронов и диафрагм. При развитии в периартериальных прослой­ках соединительной ткани и гибели эластических волокон после перенесен­ной травмы или воспалительных про­цессов уменьшается развитие камби- нального миометрия, снижается возбу­димость и нарушается процесс цепной передачи сокращений с метрона на ме- трон, с диафрагмы на диафрагму, воз­никает слабость родовой деятельности. Сокращения матки напоминают не столько перистальтическую волну, сколько мертвую зыбь.

Функциональное состояние метро­нов диафрагм объясняет также причины контракционных спазмов и отрывы ниж­ней трети шейки (рис. 60).

Сила схваток и продолжительность родов зависят от состояния тонуса и кристаллической структуры миозина (антомиозина) мышцы матки и попереч­нополосатой мускулатуры (Мэрфи).

Современные способы объективной регистрации тонической и динамиче­ской функции матки при родах несо­вершенны.

д. В каждом из этих состояний

Рис. 60. Схема расположения метро­нов и диадорагии в шейке матки в пе­риод раскрытия.

нижнего сегмента и тонуса мышц таза.

Наблюдающееся в последнее время укорочение продолжительности физиологических родов следует связать с введением в практику методов профилактики слабости родовой деятельности и психопрофилактической

Лоран (Lorand) показал, что рас­крытие шейки может идти без выражен­ных схваток и в то же время сильные схватки могут не сопровождаться рас­крытием шейки и продвижением плода. По Мартиусу, на продолжительности родов сказываются варианты состояния подготовки к родам.

Различают следующие этапы периода раскрытия.

Сглаживание шейки матки. Оно определяется путем внутреннего исследования. Кайма наружного зева к родам истончается. Передний свод влагалища сглаживается. В родах шейка все более уко­рачивается, однако еще определяется в виде как бы соска длиной 2—3 см.

В начале родов у первородящих наружный зев закрыт, верхняя треть шейки входит в состав плодовместилища. У повторнородящих шей­ка короче и цервикальный канал к началу родов уже открыт на 1—1¹∕₂

пальца.

Рис. 61. Родовой канал при полном раскрытии. 1 — место наружного зева; 2 — область внутреннего зева; з — переходная складка между телом и перешей­ком (контракционное кольцо); влагалищная стенка уда­лена; тазовое дно растянуто в добавочную родовую трубку (по Зельгейму).

Полное развертывание гладкомышечных пучков (диафрагм метронов) шейки распознается при внутреннем исследовании как сглаживание шей­ки. По мере растяжения перешейка метроны шейки матки перемещаются из кольцевого в конусное расположение мышечных пучков. При влага­лищном исследовании шейка определяется в виде эластического полушария, в центре которого определяется приоткрытый зев и нижний полюс плод­ных оболочек. После завершения процесса сглаживания влагалищная часть шейки сливается со сводами влагалища, т. е. как бы исчезает. Предлежащая головка прощупывается через передний свод.

Сглаживание шейки у первородящих означает начало развертывания диафрагм метронов в нижней части шейки матки; у повторнородящих сглаживание шейки наблюдается при открытии в I^і/,₂—2 пальца, идет параллельно с раскрытием шейки, развертывание диаф­рагм метронов облегчается цилиндрическим расположе­нием метронов после хотя бы одних родов, облегчаю­щих продвижение нижнего полюса околоплодного пузы­ря и головки при схватках. Раскрытие ма­точного зева опреде­ляют при внутреннем иссле­довании приблизительно в сантиметрах или путем срав­нения имеющегося открытия с величиной поперечных пальцев. При полном рас­крытии диаметр зева равен 10—11 см или ширине пол­ной ладони величины сред­ней руки. Ширина одного пальца равна 1,5—2 см, 2 по­перечных пальцев —3,5 см, трех—5—6 см, четырех—7—8 см. Де Сну показал, что раскрытие зева осуществляется сокращением миометрия и облегчается коллоидным разрыхлением тканей. Вследствие коллоидного набухания соединительной ткани шейки, тазового дна и влагалища весь родовой ка­нал делается отечным, гиперемированным, что облегчает в дальнейшем раскрытие диафрагм метронов, расширение и растяжение всего родового канала при продвижении плода (рис. 61).

При отсутствии предлежащей части раскрытие задерживается и сгла­живание шейки неполно (например, при поперечном положении плода).

Продвигающаяся головка выжимает кровь из набухших венозных лакун шейки, стирает почти всю слизистую до глубокого базального слоя. Образуется внутренний пояс соприкосновения предлежащей части со стенкой матки, что приводит к разделению вод на передние — ниже этого пояса и задние — выше пояса соприкосновения. C момента образования внутреннего пояса соприкосновения и фиксации предлежащей части раскрытие идет быстрее и головка постепенно продвигается во вход ма­лого таза. При достаточном объеме головки образуется, кроме того, на­ружный пояс прилегания или соприкосновения, который имеет большое значение в динамике родов.

Значение внутриматочного давления и око­лоплодного пузыря. В классической теории родового акта для сглаживания шейки и раскрытия зева необходимым условием счита­лось наличие гидравлического давления со стороны плодного пузыря. Точные тонко динамометрические наблюдения (Лоранд) показали, что в биомеханизме раскрытия шейки нижний полюс плодного пузыря не играет роли, так как открытие идет только силой схваток, иногда настоль­ко слабых, что они не улавливаются при наружной гистерографии. Так­же малое значение придается давлению предлежащей части, так как рас­крытие может идти при отошедших водах и отсутствующей предлежащей части (поперечное положение, аборт и т. д.). Однако легкое и плавное раскрытие шейки наблюдается после того, как образовался пояс приле­гания, фиксировалась головка, а предлежащая часть проводной точкой совпадает с проводной линией таза. Если такого совпадения нет, головка подвижна или шейка матки направлена наружным зевом кзади, то сгла­живание шейки и раскрытие зева замедляются, пузырь выпячивается при схватке в виде гриба и может вскрыться еще до полного раскрытия, а деления вод на передние — ниже головки и задние — выше головки н.е происходит.

На высоте схватки внутриматочное давление может превышать 110—120 мм ртутного столба. И. И. Яковлев определяет необходимую для этого силу, равной приблизительно 0,03 кг/см². Во время паузы действия гидравлического клина нет, так как давление внутри пузыря близко к 0.

Для нормального течения родов необходимо образование передних вод и своевременный разрыв оболочек после фиксации головки и сгла­живания шейки. Сохранение плодного пузыря до полного раскрытия оценивается как благоприятное условие для безосложненного завершения родов и выполнения операций. Клиническое значение сохранения плод­ного пузыря до полного раскрытия заключается в том, что плодный пузырь способствует симметричному развертыванию метронов, что пред­охраняет шейку от трещин и разрывов, от ущемления и отека, проникнове­ния инфекции, предохраняет до известной степени плод от асфиксии и внутричерепной травмы. Говорят «пузырь наливается», когда во время схватки при внутреннем исследовании ощущается напрягающийся ниж­ний полюс оболочек. Говорят, что «пузырь готов к разрыву», когда обо­лочки остаются напряженными во время паузы, а раскрытие достигает 4 поперечных пальцев и более.

Разрыв пузыря и отхождение вод (Diruptio vela- mentorumovi). Под действием схваток нижний полюс плодных оболочек постепенно разрывает прилегающий к нижнему сегменту матки спонгиоз- ный слой децидуальной оболочки вместе с капиллярами последней на всем протяжении нижнего сегмента или в одном только участке. Амниальная и хориальная оболочки на высоте схватки разрываются либо в нижнем полюсе, либо высоко в маточном зеве. При этом может происходить сна­чала разрыв только хориальной оболочки, а затем амниальной.

При разрыве оболочек до начала родовой деятельности говорят о преждевременном отхождении вод. К преждевремен­ному разрыву пузыря ведут внезапные рефлекторные сокращения матки (в результате испуга, толчка, напряжения). При разрыве в родах плод­ного пузыря до 3 пальцев открытия говорят оранием отхожде­нии в о д. В. В. Строганов, Е. Г. Щербина и др. предлагали не ожи­дать полного раскрытия, а разрывать пузырь при открытии на 3 пальца, если нет узкого таза. 3. Л. Карась (1938) показал, что ранний разрыв пузыря сокращает период изгнания в среднем на 45—65 минут, а после­довый период — на 5—10 минут. В. Н. Крылов не мог подтвердить этого и получал задержку родового акта. М. С. Малиновский считает, что ран­ний разрыв плодного пузыря у перворожениц должен производиться только по показаниям.

Преждевременный разрыв пузыря удлиняет безводный промежуток, осложняет течение родов. При нем возрастает угроза инфекции, внутри­утробной асфиксии, увеличивается число внутренних исследований и вмешательств с целью вызывания и стимуляции родовой деятельности. Профилактика должна быть направлена на разъяснение вреда позднего коитуса (М. П. Любимова, Л. И. Бубличенко), оздоровление труда и быта беременных. Менее существенной причиной преждевременного разрыва пузыря считается гиалиновое перерождение и понижение прочности под­амнионального слоя, коллоидное набухание соединительной ткани (А. Д. Кудашев). Ненормальная продукция околоплодных вод амнио­нальным эпителием, расширение лимфатической системы подамниональ­ного слоя (Н. И. Викулов, А. И. Лебедев) ведут к многоводию и гидрорее. В этих случаях также возможен неполный разрыв плодного пузыря; разрываются децидуальная и хориальная оболочки, тогда как амнион остается целым. В некоторых случаях пузырь вскрывается высоко, эксцент­рично по отношению к наружному зеву (высокий разрыв пузыря) и пузырь после отхождения вод продолжает существовать (вялый пузырь). Контроль за отхождением вод — необходимое условие для правильного ведения родов.

Запоздалым разрывом пузыря называют его разрыв после полного открытия. Запоздалый и несовершившийся разрыв пузыря (роды «в сорочке») чаще происходит у многорожавших, при широком тазе, при быстрых родах и прочных оболочках. При всех обстоятельствах роды «в сорочке» должны рассматриваться как упущение лица, ведущего роды, так как при них возрастет угроза преждевременной отслойки плаценты, асфиксии и внутричерепного кровоизлияния у новорожденного.

Между степенью раскрытия шейки, местоположением предлежащей части, силой схваток и разрывом пузыря нет постоянной зависимости. Примерно в 60% родов разрыв пузыря совпадает с полным раскрытием, в 20—25 % он происходит при открытии зева на 3 пальца при несглаженной шейке, в 5—10% — до начала родовой деятельности и в 3—5%—при рас­положении предлежащей части в выходе таза.

Количество отходящих передних вод не превышает 100—150 мл. Большое количество отошедших вод говорит о подвижности предлежащей части, отсутствии внутреннего пояса соприкосновения ее с мягкими тка­нями малого таза и иногда имеет неблагоприятное прогностическое зна­чение (асфиксия плода, болезненные «сухие» роды, эндометрит в родах). После отхождения вод необходим особенно тщательный контроль за по­ведением роженицы. При подвижной головке роженица не должна вста­вать с кровати. Каждые 15 минут необходимо выслушивать сердцебиение плода (выпадение пуповины). После отхождения вод следует произвести внутреннее исследование для уточнения биомеханизма родов, продвиже­ния головки и ее способности к конфигурации.

Боли. Болевое чувство при сокращении матки возникает при по­вышении внутриматочного давления не меньше чем на 5 мм ртутного столба. Терпимые боли, в зависимости от индивидуальной выносливости к ним роженицы, лежат в пределах 5—30 мм.

В области внутреннего зева и верхней трети шейки имеются чувст­вительные воспринимающие нервные окончания и тельца, описанные Кайфером. C момента раскрытия шейки и разрыва спонгиозного слоя де­цидуальной оболочки нередко через 5—8 секунд от начала схватки воз­никают боли. Они носят крайне интенсивный характер у пожилых пер­вородящих и у рожениц, имеющих рубцово измененную или ригидную шейку — вследствие замещения эластической ткани коллагеновой. Реже боли зависят от стойкого спазма шейки. Чрезмерно быстрое раскрытие зева усиливает боли периода раскрытия. Поступление болевых импуль­сов в центральную нервную систему отражается отрицательно на тече­нии родового акта.

Предродовая психопрофилактическая подготовка дает нередко без­болезненное течение родов. После разрыва пузыря при полном раскрытии маточного зева интенсивность болей часто падает вследствие прижатия чувствительных телец Кейфера головкой.

Своевременный разрыв пузыря повышает порог чувствительности высших отделов центральной нервной системы. 14% рожениц (Я. С. Кле- ницкий и Е. М. Кленицкая, 1952) после разрыва пузыря почти не испы­тывали родовых болей, а у 60—65% сила болевого ощущения падает. Положительные эмоции в связи с представлением о скором рождении ре­бенка преобладают у женщин сильного типа высшей нервной деятельно­сти, прошедших психопрофилактическую подготовку к родам. У рожениц, с пониженным тонусом коры, с отрицательным отношением к родам от­хождение вод может усилить страх перед родами и вызвать появление более интенсивных болей.

Таким образом, у первородящих вначале происходит сглаживание шейки, после чего наблюдается прогрессирующее открытие наружного- зева. Полностью сглаженная шейка первородящей женщины имеет сразу после завершения процесса сглаживания очень незначительное раскры­тие зева. Обычно в это время оно не превышает в диаметре 1—1,5 см.

Иначе эти процессы протекают у повторнородящих женщин: у них и сглаживание шейки и постепенное раскрытие наружного и внутреннего зева, т. е. всего шеечного канала, протекают одновременно. Этим объяс­няется то, что при еще не сглаженной шейке матки у повторнородящих шеечный канал может быть свободно проходим для 3 или даже 4 пальцев исследующей руки.

Полное открытие маточного зева определяет собой окончание первого периода родов. После полного открытия и разрыва плодного пузыря вслед за непродолжительным ослаблением или даже прекращением родовой деятельности наступает изменение характера сократительной функции— начинаются потуги.

ПЕРИОД ИЗГНАНИЯ

Потуги. Схватки в период изгнания сопровождаются рефлектор­ными сокращениями произвольной поперечнополосатой мускулатуры брюшного пресса и всего туловища и называются потугами. Продолжи­тельность потуги увеличивается до 2 минут, паузы между потугами сокращаются до 2—4 минут. Стенка тела матки утолщается, парамиомет­рий (круглые и крестцовые связки) максимально напрягаются. Матка как бы «становится на дыбы». Брюшная стенка выпячивается. Во время паузы тонус тела матки (тонус покоя) равен 10—12 мм ртутного стол • ба. Предлежащая головка «в короне» разорванных оболочек волосистой ча­стью наносит более сильные раздражения рецепторам шейки, чем плод­ный пузырь или ягодицы, сила сокращений матки возрастает.

Внутриматочное давление на высоте потуги достигает НО мм ртут­ного столба и выше. Давление на шейку предлежащей головки возра­стает с 350—850 г до 1—2 кг (И. И. Яковлев). Головка с окружностью 34—35 см испытывает при потуге давление 11—23 кг (Торпин).

Потребность в кислороде мышц матки, равная в покое 0,004 см³ на 1 г, во время потуги возрастает до 0,007 см³ [Баркрофт (Barcroft)].

Потужная деятельность осуществляется путем рефлекторного воз­буждения корковых центров и образования родовой доминанты. Интеро- рецептивные импульсы накапливают возбуждение центров с каждой схват­кой; в дальнейшем вовлекаются экстроцептивные рефлексы по сигналам всей внешней обстановки, в которой происходит акт родов. Доминантное состояние центров коры головного мозга позволяет для осуществле­ния акта родов мобилизовать множество реакций организма. Слож­ный рефлекторный процесс родов до некоторой степени подобен акту дефекации (А. А. Ухтомский). При потуге рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса, диафрагмы, плечевого пояса, спины, поясницы, тазового дна вызывает ряд подчиненных воле и сознанию роженицы ак­тов, как, например, задержка дыхания, замыкание голосовой щели, натуживание с опорой рук, ног и т. д. Слабыми раздражителями, легким поглаживанием, применением бинта Вербова, переменой положения можно возбуждать потужную деятельность.

Боли при потугах, если роды не обезболиваются, возникают за 2—8 секунд до начала потуги и перестают ощущаться в конце потуги. Они обыч­но отличаются от болей первого периода меньшей интенсивностью, ста­новятся тупыми, так как чувствительные тельца Кейфера сдавливаются головкой. Натяжение связок и фасций вульварного кольца при прорезы­вании головки может вновь усиливать боли.

Дыхание. При потуге роженица производит запирание глотки и голосовой щели и задерживает дыхание на высоте вдоха. Если при схватке наблюдается некоторое уменьшение экскурсии и полезного объ­ема вентиляции, то при потугах дыхание ускоряется, становится глу­боким, учащаясь на 6—8 дыханий в минуту. В зависимости от возраста роженицы, типа высшей нервной деятельности, состояния щитовидной железы и др. основной обмен меняется. Повышается уровень угольной ангидразы (Н. П. Андреева), глютатиона (Н. П. Лебедев) и т. д.

Артериальное давление у роженицы при потугах повы­шается на 10—20 мм ртутного столба, у плода достигает 160—180 мм ртут­ного столба. Между сосудистым руслом матери и плода доказано взаим­ная рефлекторная связь (Н. Л. Гармашева, Г. Г. Хечинашвили, Н. А. Ка­линина, В. К. Пророкова).

При некоторых условиях артериальное давление при потуге может подниматься до 40 мм ртутного столба и выше, что важно учитывать при назначении таких препаратов, как питуитрин, тимофизин, адреналин. Венозное давление также возрастает примерно на 10 мм ртутного стол­ба, что имеет значение при субкомпенсированных пороках сердца (Торпин).

Пульс во время потуг обычно учащается (на 20—36 ударов в минуту). Артерио-венозная разница в норме составляет 105 : 70 —125 : 80 в зависи­мости от возраста и других причин (Д. Я. Дарон и др.). Колебания дав­ления во время схватки не отражаются на кровообращении в межворси­стых пространствах и ретроплацентарном синусе, так как имеются арте­рио-венозные анастомозы, позволяющие выравнивать содержание кисло­рода и углекислоты (Шлегель).

При потуге увеличивается число раскрытых капилляров мышц (с 250 до 2000—3000 на 1 мм² мышцы), возрастает тоногенная дилятация ги­пертрофированных при беременности желудочков сердца, появляется левограмма, конфигурация сердца возвращается к обычной.

Орто-клиностатическая проба у здоровых рожениц, занимавшихся в течение беременности умеренным физическим трудом, указывает на то, что нагрузка сердечно-сосудистой системы при потугах лежит в пределах компенсаторных возможностей организма. Значительное падение ампли­туды пульсового давления отмечено при токсикозах, у астеничек и ожи­релых, а также у изнеженных женщин, не занимавшихся физической тру­довой деятельностью.

style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>Основные особенности периода изгнания. Течение родового акта с началом потужной деятельности обусловлено ха­рактером изгоняющих сил и биомеханизмом продвижения (трансляции) плода. У повторнородящих второй период родов может закончиться в 2—3 потуги; средняя же его продолжительность равна 1—1¹∕₂ часам, у первородящих он длится от 2 до 4 часов.

При переднем виде затылочного предлежания родовой акт харак­теризуется последовательно: 1) вставлением головки во вход в малый таз большим сегментом; 2) сгибанием, опущением и вращением головки до выхода из малого таза; 3) разгибанием головки и рождением ее из половой щели; 4) наружным поворотом головки; 5) вращением плечиков и рожде­нием туловища ребенка.

Функциональная оценка потужнойдеятель- н о с т и. Практическое значение получил счет схваток после отхождения вод. Фрей (Frey) установил, что в период раскрытия у первородящих при своевременном отхождении вод требуется 100—150 схваток до пол­ного раскрытия и 50—75 потуг до рождения плода. При преждевремен­ном отхождении вод требуется на 50 схваток больше в первый период ро­дов, но период изгнания не задерживается. Роды у многорожавших короче на 50 схваток в первый период и на 15—25 потуг во второй период. От­сюда автором сделан важный практический вывод о границах выжида­тельной тактики. Роды, по данным Фрея, следует закончить оперативно: 1) если раскрытия шейки не произойдет в течение 100 регулярных схваток (предвестники и подготовительный период исключаются); 2) если после 50 потуг поступательного движения головки не происходит. Этот метод имеет большое значение для практики малых родовспомогательных уч­реждений, где трудно обеспечить постоянное дежурство квалифицирован­ного врача.

Потуги усиливают ретракцию тела матки и дистракцию нижнего сегмента; при механической задержке продвижения головки появляются симптомы перерастяжения нижнего сегмента и угрожающего разрыва матки. Когда головка опускается на дно таза, потужная деятельность брюшного пресса приобретает неудержимый характер, трудно подавляет­ся волевым усилием. Независимо от глубины стояния головки в малом тазу потугу можно вызывать искусственно, если надавить на мышцы про­межности пальцами или с помощью введения кольпейринтера, проктейрин- тера. В период изгнания перешеек растягивается на 7—11 см, шейка на 5 —7 см и находится на уровне верхнего края симфиза и безымянной линии. Пояс дистракции достигает 12—5 см в ширину. Ретрагированный участок тела матки становится толстым (6—8 см в дне, 5—6 см в теле) и укорачи-

27 Руководство по акушерству, т. 2 вается до 20—22 см. Сторона матки, к которой прикреплена плацента, остается в ретракции и в начале второго периода более выпукла. Позво­ночник плода на рентгенограммах в начале периода изгнания выпрямлен, а в конце периода изгнания резко разогнут, туловище сжато. При ощупы­вании живота выпуклой стороной матки делается сторона спинки. При разгибательных вариантах, короткой и туго обвитой пуповине в начале периода изгнания стенка матки со стороны плаценты более плоска, а со стороны спинки — выпукла.

Эти явления обусловлены неравномерным тонусом, перемещением и сокращением диафрагм метронов, следующих за изменением формы плодного валика вследствие пластических свойств полого мускула и аккомодации.

Продвижение (трансляция) и рождение пло­д а. Биомеханизм вставления головки и продвижения ее через малый таз протекают различно у перво- и повторнородящих. У многорожавших в период раскрытия головка подвижна и умеренно согнута еще до родов при беременности. У перворожениц головка к началу родов фиксирова­на в таком же умеренном сгибании. Вставление невозможно, если не про­исходит дистракции, открытия цервикального канала и перемещения мет­ронов с фиксацией их на новом уровне. В последнем случае играют роль сокращения мышечных волокон парамиометрия и связочного аппарата матки (Н. 3. Иванов). На высоте схватки происходит легкое сгибание и опускание головки. У первородящих вследствие высокого тонуса нижнего сегмента головка фиксирована во входе или стоит малым сегментом в пло­скости входа, а у повторнородящих она остается некоторое время подвиж­ной над входом. Без фиксации головки затрудняется перемещение эла­стических диафрагм матки, так как дистракция зависит от перевеса силы сокращений метронов тела над сопротивлением шейки и фиброзно-мышеч­ных тканей, вплетающихся в области нижней трети шейки из связок и фасций.

Вставление головкииее фасция определяются при по­мощи четвертого приема Леопольда и ощупыванием (per vaginam, per rectum) нижнего полюса головки пальцем для выявления расположения швов и родничков. Фиксированная головка при этом не должна ото­двигаться. Если головка, несмотря на 3—4 часа регулярных схваток, остает­ся подвижной, то врач должен исключить возможности функционально узкого таза, короткой пуповины, слабости схваток. Ориентировочное представление о тонусе нижнего сегмента и возбудимости матки можно получить при внутреннем исследовании, надавливая пальцем исследую­щей руки со стороны боковых сводов или цервикального канала на область внутреннего зева — наружная рука в это время ощущает или напряжение и сокращение нижнего сегмента, или появление схватки, а пальцы внут­ренней (исследующей) руки определяют степень ригидности шейки и напряжение плодного пузыря.

После наступления полного раскрытия зева женщина вступает во второй период родов —период изгнания.

Вслед за отхождением вод обычно отмечается кратковременное пре­кращение родовых схваток (на 15—30 минут). Возобновляющаяся родо­вая деятельность после разрыва плодного пузыря приводит к продвиже­нию плода вниз по родовому каналу. Таким образом, головка плода по­степенно опускается в полость малого таза.

При вступлении головки в узкую часть малого таза тонус матки и сила сокращений максимальны. Роды могут идти силой одних схваток без участия поперечнополосатой мускулатуры (при спинной сухотке, расхож­дении прямых мышц живота). Нами отмечено, что при легком пальцевом, растяжении нижнего сегмента при кесаревом сечении в поперечном на­правлении потуги не возникают. При растяжении раны в продольном направлении или ригидном перешейке возникает потуга и сокращение мышц тазового дна. Этим доказывается рефлекторная связь парамио­метрия и фасциально-мышечного аппарата тазового дна с мышцами брюш­ного пресса и диафрагмой и участие в них нервных клеток Кайфера,. расположенных по бокам матки в области внутреннего зева.

При вступлении головки в узкую часть таза натягиваются последо­вательно mm. piriformis, coccygeus; сокращаются m. sacro-coccygeus с обеих сторон, больше со стороны затылка и теменной кости. Mm. obtu­rator int. натягивается fasc. pelvis и создает эластическую опору mm. Iexa- tores ані.

Мышечная оболочка влагалища напоминает строение вены, состоит из двух продольных и внутреннего циркулярного слоя. Заднебоковые и боковые стенки более мощные. Все слои переплетены между собой, но внутренний продольный слой самый слабый. Он примыкает к membr. elastica и коллагеновой ткани и осуществляет растяжимость стенки.

Во время родов мышечный слой влагалища сливается в одну трубку с влагалищными сводами и влагалищной частью шейки, откуда идут пуч­ки, вплетающиеся в мышечные пучки влагалища. Эта часть его играет большую роль в дистониях на почве ригидной шейки. Вследствие высокой растяжимости и слабости кольцевых волокон влагалище не оказывает заметной роли в динамике родов. Момент вступления головки в узкую часть таза характеризуется зиянием ануса и вульвы. При дальнейшем поступательном движении головки выявляется выпячивание промежности.

При потуге вначале показывается волосистая часть головки, во вре­мя паузы она уходит обратно: происходит «врезывание» головки. В этот момент могут наблюдаться вращения головки, которые Фабр при обвитии пуповины образно назвал симптомом «рыбного клева». В узкой части таза происходит плотное вклинение головки, обозначаемое как прорезывание головки. В выходе головка продвигается в со­стоянии умеренного сгибания до тех пор, пока подзатылочная ямка не оказывается под симфизом, а начало лобного шва —под копчиком. Теменные бугры теперь прощупываются рукой рядом с седалищными буг­рами. Линия головной кривизны (С. Михнов) совпадает с кривизной про­водной линии таза.

Продолжающееся движение головки совершается одновременно с раз­гибанием головки.

Потужная деятельность и вызываемое ею продвижение головки — наиболее трудная часть родовой работы (Бумм). Большое физическое напряжение у большинства рожениц и болевые ощущения, обусловлен­ные усиливающимся давлением головки на сокральное сплетение, пря­мую кишку, мышцы тазового дна, требуют огромной затраты нервно­мышечной энергии. Естественно, если роды были обезболены любым спо­собом, болевые ощущения отсутствуют или резко снижаются в своей интенсивности, однако это не снимает у женщины задачи развития по­тужного напряжения (И. 3. Вельвовский). Неизменное желание изгнать рождающуюся предлежащую часть за пределы нижнего отрезка родового канала вынуждает роженицу еще больше напрячь мышцы брюшного прес¹ са. Нередко можно наблюдать, как при интенсивной потуге как бы набу­хают вены шеи, синеет кожа лица, кожные поверхности всего тела покры­ваются потом. Окончание потуги и связанных с нею тягот дает женщине возможность набраться сил, передохнуть до наступления очередной потуги.

Под воздействием дальнейших потуг головка все более выкатывается из половой щели и в конце концов полностью рождается. После ее рожде­ния быстро изгоняется туловище плода. Вслед за этим из полости матки изливаются задние - воды.

Подробнее отдельные этапы биомеханизма нормальных родов изла­гаются в главе III.

ПОСЛЕДОВЫЙ ПЕРИОД

На протяжении этого периода родов происходит отделение от стенок матки и изгнание из родовых путей последа, т. е. плаценты, пуповины, водной и ворсистой оболочек (secundina). Этот процесс, осуществляемый силой схваток последового периода, подготовлен сложными изменениями в плаценте и децидуальной оболочке, наступающими еще до родов.

В конце беременности в плаценте нарушается в некоторых котиледо­нах синтез протеинов и обмен белков. Использование методики меченых атомов позволило установить, что эти процессы идут всинцитиотрофобла- сте ворсин плаценты. Такая «зрелая» плацента отличается по составу фер­ментов, витаминов, гормонов и органических веществ, включающих свыше 17 биоэлементов, в том числе таких, как мышьяк, серебро, медь, бор, цинк, титан, свинец, никель, алюминий, литий, барий и др. Изменяется состав биогенных аминов (холина, креатина, креатинина и др.). Возрастает принимающая важное участие в выработке гормонов фосфатаза, фибри­нолизин, содержание витамина C_i, появляются антигены (Томсон), умень­шаются нуклеокислоты, появляется тормозящий продукцию продана В-гормон и т. д. Многие детали этих изменений еще не ясны. Вследствие нарушения обмена веществ начинает страдать йе только ткань плаценты (инфаркты, гиалиноз, тромбоз вен), но даже печень матери и плода, [билатеральные, кортикальные некрозы по Мак Артуру (Mac Arthur)]. Так как у человека плацента проделала дальнейшее усложнение функции, то и процесс отделения ее после родов существенно отличается в сравнении с близкими гемохориатами, например человекообразными обезьянами. Усложнению подвергается строение плаценты, включающей губчатые, решетчатые структуры перегородки и погруженную в них сложную лимфа­тическую и кровеносную систему. Усложнены также аппараты осуществле­ния постоянства кровообращения в межворсинчатых пространствах от­падающей оболочки. Краевой венозный синус, хорошо выраженный у обезьян, менее выражен у женщин (И. Ф. Жорданиа). Появляются новые эволюционные приспособления в виде артерио-венозных анастомозов в децидуальной оболочке, венозных клапанов и затворов —перетяжек в артериях плаценты (В. К. Беляев, А. В. Викулов), аргентофильные во­локна в спонгиозном слое отпадающей оболочки и плаценте, хотя роль их еще не ясна (Т. В. Борима,Т. П. Баккал). Отделение плаценты происхо­дит по той же линии губчатого слоя отпадающей оболочки, непосредствен­но к которому прилегают концевые гладкомышечные пучки. Так как кон­цевые вены здесь лишены мышечной оболочки, то такие гладкомышечные пучки при сокращении выполняют роль живых лигатур для сосудов, снабжающих кровью межворсинчатые пространства. Мы относим эти пуч­ки к концевым метронам неомиометрия.

Отделение плаценты и оболочек может наступить еще в первый или второй период родов. Отделение нижнего полюса водной и ворсистой оболочек к моменту разрыва пузыря обычно происходит до уровня пере­шейка, что хорошо видно при кесаревом сечении. Как показывают рент­генографические исследования, при физиологических родах плацента располагается у 47% женщин на передней стенке матки, у 53% —на заднебоковых, причем у 7% — в дне тела матки, у 3% — близко к пере­шейку. В большинстве случаев плацента расположена на стороне проти­воположной позиции. Влияния вида не заметно. Чем ниже располагается плацента в теле матки, тем скорее можно ожидать ее отслойки с нижнего края.

Во всех случаях физиологических родов отделение плаценты происхо­дит после рождения плода.

Физиологическое отделение плаценты проходит по средней линии губчатого слоя, редко по глубокому слою или в детской части плотного слоя отпадающей оболочки.

Клиника последового периода предопределяется характером деци­дуальной реакции и состоянием трофики эндометрия. Слабая децидуаль­ная реакция и дистрофия слизистой ведут к ненормально глубокому за­леганию ворсин, образованию кругом плаценты фибринозно-децидуального вала (placenta marginata Circumvolata), появлению прочных междо­левых перегородок и спаек с хориальной оболочкой, появлению до­бавочных плацент (placenta Succenturiata) и, наконец, к прочному спая- нию и врастанию плаценты в мышечную оболочку (placenta accreta, adhaerens) (М. А. Колосов). Помимо частых абортов, воспалительных процессов и дистрофии, прочность спаяния плаценты может зависеть и от более тонких нарушений, например от недостаточного развития аргенто­фильных волокон (Т. В. Борима), тромбозов и т. д.

Отделение плаценты и оболочек происходит путем сокращения и ретракции матки. Выведение же последа из родовых путей происходит vis a tergo при участии сокращений мышц тазового дна и влагалища и произвольных потуг.

Различают две фазы: фазу отделения плаценты и фазу выведения (рож­дения) последа (H. М. Амбодик, 1786; Г. И. Кораблев).

Первая фаза последового периода — фаза отделения — может про­исходить путем одновременной отслойки плаценты по всей поверхности [Франк (Franc)], путем отслойки с центра [Боделок (Baudeloque, 1806), Шульце (Schultze)] или же с края (Дункан, 1875).

Биомеханизм отделения плаценты изучен на замороженных трупах рожениц [Н. И. Пирогов, Браун (Braun)] и рентгенографически на обезья­нах и женщинах (Варнекроз, В. Г. Сайядян и др.). Эти исследования уста­новили, что в первый и второй периоды родов прилегающие к плаценте мышечные пучки почти не принимают участия в ретракции до тех пор, пока матка не опорожнится от значительной части объема плода и около­плодных вод.

По нашим наблюдениям, только с последними 1—2 потугами периода изгнания начинается ретракция всей толщи мускула матки. В большинстве случаев отделение плаценты происходит в промежутке между последними потугами периода изгнания и первой—второй схватками последнего периода, т. е. в 8—15 минут после рождения плода. Ретракция мышечной стенки над плацентой начинается отдельными метронами, от метронов 4—5-го порядка до концевых. Концевые метроны зажимают при этом артерии и вены, блокируя часть крови в межворсинчатых про­странствах, мышечные же пучки свертываются веерами вокруг сосудов, которые вследствие этого складываются в петли. Поэтому на гистологи­ческих срезах видны конусы вокруг сосудов, впервые описанные Дароном. В зависимости от местных рефлексов из цепных процессов сокращения метронов при накоплении углекислоты в ранее ретрагированных метро- нах отделение плаценты начинается с отслойки отдельных котиледонов в центре плаценты или с периферии. Только в редких случаях (питуитрин, эрготамин, метрергин) оно происходит сразу против всех котиледонов. Соответственно этому клинически наблюдаются различные варианты тече­ния фазы отделения плаценты.

Шультце подметил, что когда первое отделение происходит со стороны центрально расположенных котиледонов, то вслед за схваткой из межвор­синчатого пространства изливается некоторое количество крови, образуя здесь ретроплацентарную гематому. Так как кровь эта не может излиться vis a tergo, то при следующей схватке она содействует полной отслойке, потому что центр плаценты выпячивается в полость матки и ретракция захватывает все большее число мышечных пучков эксцентрично. При этом способе отделения плаценты первая фаза протекает бескровно, а послед рождается так, что плацента остается завернутой внутри водной (наруж­ной) и ворсистой (внутренней) оболочек вместе с излившейся при отделении кровью.

При отделении котиледонов с периферии плацеты (по способу Дункана) в первой фазе последового периода появляется умеренная венозная кро­вопотеря, плацента рождается с вывернутыми оболочками боком, без крови между оболочками.

Все указанные процессы отделения плаценты при нормальном со­стоянии отпадающей оболочки и матки в целом являются физиологиче­скими; они лишь незначительно отражаются на длительности последового периода, величине кровопотери и течении послеродового периода.

Контроль за первой фазой последового периода в современных кли­нических условиях в случае необходимости может быть осуществлен при помощи рентгенографических методов. К последним врачу приходится прибегать лишь в исключительных случаях. В широкой практике для решения вопроса об отделении плаценты пользуются рядом клинических признаков отделения плаценты (см. главу V).

Вторая фаза последового периода — фаза вы­ведения (рождения) последа — происходит под действием сокращения мышц тазового дна и рефлекторной или произвольной потужной деятель­ности, иногда без участия сокращений матки.

Опустившийся во влагалище послед своей тяжестью и объемом вызы­вает раздражение нервных окончаний мышц, стенки влагалища и прямой кишки, вследствие чего появляются указанные выше субъективные ощуще­ния теплоты, позыва на низ, желания потужиться. Для рождения отделив­шегося последа достаточно одной потуги, протекающей безболезненно. Иногда отделившийся послед остается некоторое время в шейке и влага­лище, препятствуя полной ретракции матки, вследствие чего увеличи­вается кровопотеря. Клиническое наблюдение в этой фазе должно быть направлено на своевременное распознавание отделения плаценты, приме­нение бережных и рациональных приемов содействия рождению последа.

Вследствие отделения плода и плаценты организм роженицы во вто­рой фазе последового периода претерпевает важные адаптивные реакции.

Вместе с отделением плаценты прекращается циркуляция плацен­тарных гормонов и метаболитов, уменьшается объем живота, в матке в полной мере осуществляется свертывание метронов, образуется обшир­ная раневая поверхность на плацентарной площадке, где начинаются процессы заживления: тромбирование кровоточащих сосудов, образова­ние грануляционного вала и т. д. Возвращение метронов к обычному веер­ному и конусному расположению вокруг камбиального ствола и питаю­щего сосуда происходит постепенно и последовательно. Прежде всего ■следует установить наблюдение за кровопотерей.

Кровопотеря в последовый период зависит от двух одновременно про­текающих местных рефлекторных процессов: образования мышечного затвора из метронов вокруг разорванных сосудов (миотампонада плацен­тарной площадки) и тромбирования разорванных сосудов (тромботампо- нада плацентарной площадки). Эти процессы обусловливают продол­жительность последового периода и возникновение атонических крово­течений.

Мышечный затвор сосудов плацентарной площадки (миотампонада). Если матка в родах находилась в состоя­нии чрезмерного растяжения (многоводие, многоплодие) или в состоянии утомления (затяжные роды), то после рождения плода мышечный тонус метронов над плацентарной площадкой низкий, сокращения слабы и от­деления плаценты не происходит до восстановления местного обмена веществ, на что иногда требуется несколько часов после рождения после­да. Сокращения постепенно слабеют, но продолжаются. Матка уменьшает­ся в объеме, плотнеет, переднезадний размер становится меньше попереч­ного.

При патологической плацентации (placenta praevia accreta) сокраще­ния метронов под плацентарной площадкой не происходит вовсе вследствие нарушения структуры метронов: аргентофильные волокна могут отсут­ствовать (Т. В. Борима), миотоническая возбудимость может быть пони­жена в результате врастания синцитиальных клеток хориона.

Миотоническое действие эрготамина, адреналина, эзерина, ацетил­холина распространяется до концевых метронов, тогда как питуи.рин на них может не действовать.

Тромбирование сосудов плацентарной пло­щадки (тромботампонада). Свертывание крови по линии отрыва пла­центы идет неравномерно: на сосудах перегородок оно может задерживать­ся. При хорошей свертываемости крови образовавшиеся сгустки не мешают отслойке плаценты и мышечному затвору сосудов. При патологических условиях, при плохой свертываемости крови возникает гипотония на почве местной ишемии метронов. Тогда разлаживаются ретракция и мы­шечный зажим кровеносных сосудов. Матка вследствие пластичности по­степенно увеличивается в объеме, наполнена сгустками, приобретает более округлую форму, «распускается». Если такой процесс не будет пре­рван отделением плаценты и ее изгнанием, то создаются условия для раз­вития атонии матки.

Так же после рождения плаценты оставшиеся и вновь образованные кровяные сгустки могут повести к «дистонии» матки. Дно такой матки может доходить до подреберья без значительного наружного кровотечения.

Физиологическая кровопотеря. Если теряется толь­ко та кровь, которая в физиологических условиях находится впереди мы­шечного затвора, т. е. в капиллярах отпадающей оболочки, такое явление следует признать физиологическим для гемохориального типа плаценты у человека.

По линии отрыва плаценты происходит стекание крови вследствие тяжести вниз, на сосудах образуется кровяной сгусток. Часть жидкой крови изливается наружу. При физиологических родах количество этой гидростатической кровопотери до отделения плаценты не превышает 250 мл. Краевой венозный синус не содержит значительного количества крови.

После ретракции и отрыва ²∕₃ децидуальной оболочки по линии кон­цевых метронов условия изменяются. Концевые метроны, прилегающие к плаценте, испытывают недостаток кислорода и анемизированы вслед­ствие гидростатической кровопотери из разорванных капилляров отпа­дающей оболочки (50—200 мл). В этих метронах по указанной причине понижается тонус, в связи с чем при кровотечении вовремя разрыва шейки, при неотделившейся дольке плаценты или при кровоточащих сосудах междолевых перегородок метроны шейки и над плацентарной площадкой отстают в ретракции. На этом основаны признаки определения задержа­ния долек плаценты (Н. П. Лебедев, И. Ф. Дикаль), паралича плацентар­ной площадки, ущемления плаценты (М. И. Горвиц), неравномерность тонуса стенок матки в последовый период (Лоранд, Фрей).

Физиологическая кровопотеря не превышает 0,5% к весу роженицы. Существует зависимость между кровопотерей при родах, весом ребенка, объемом плаценты и весом роженицы (Н. П. Лебедев, Е. А. Юдина), гидроплазмией и возрастом роженицы (Е. И. Князева).

Механизм отслойки по Дункану (55%) не означает увеличения кро­вопотери в последовый период. Обычно нет разницы между кровопотерей при отделении по Щультце и по Дункану.

Рентгеновские наблюдения В. Г. Сайядяна, Вейбеля (Weibel) показа­ли, что у 30—32% женщин образования ретроплацентарной гематомы не происходит. По механизму Боделока—Шультце отслойка происходит всего в 45% всех физиологических родов. При отслойке по Дункану часть крови стекает вниз и не участвует в отслойке верхних участков плаценты. Обра­зовавшиеся в матке кровяные сгустки висят на стенке, иногда заполняют всю полость матки.

Всегда, абсолютно у всех женщин, послед сразу после рождения должен быть тщательно осмотрен для установления возможных дефектов детского места или оболочек.

После отделения и рождения последа женщина вступает в послеро­довой период.